CC BY
9
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(6):3587.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3587
ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)
n
-Ä". iMB
4 buutt v
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Краткосрочные и отдаленные исходы пациентов с COVID-19 и острым повреждением почек
Хрулева Ю. В.1, Ефремовцева М. А.1, Тимофеева Ю. А.1, Вацик-Городецкая М В.2, Кобалава Ж. Д.1
:ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы". Москва; 2ГБУЗ "ГКБ им. В. В. Виноградова ДЗМ". Москва, Россия
Цель. У госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекции (COVID-19, COrona Virus Disease 2019) оценить влияние острого повреждения почек (ОПП) на госпитальные (смерть) и отдаленные исходы (повторная госпитализация или смерть в течение 30 сут.; смерть в течение 180 сут.).
Материал и методы. Выполнен анализ регистра пациентов с COVID-19 для выявления факторов риска (ФР) летальности. Выписанные пациенты были включены в проспективное исследование, при телефонных контактах оценивались сведения об исходах. Результаты. Включено 1 тыс. пациентов. Летальность составила 20,8%, ОПП зарегистрировано у 29,6% пациентов. По данным многофакторного анализа ОПП независимо от других ФР увеличивало риск летального исхода (отношение рисков (ОР) 1,62 с 95% доверительным интервалом (ДИ): 1,08-2,44, p=0,02). В проспективную часть включен 691 пациент. 10% были повторно госпитализированы или умерли в течение 30 сут., независимыми ФР явились возраст >65 лет (ОР 2,72, 95% ДИ: 1,47-5,01, p=0,001) и ОПП в острую фазу COVID-19 (ОР 1,67, 95% ДИ: 1,00-2,80, p=0,05). 6% пациентов умерли в течение 180 сут., ОПП явилось ФР смерти по данным од-нофакторного анализа, единственным независимым предиктором явился возраст >65 лет (ОР 5,96, 95% ДИ: 2,26-15,72, p<0,001).
Заключение. ОПП во время острого периода СОУЮ-19 независимо от других ФР увеличивает риск летальности и риск неблагоприятного исхода в течение 30 сут. после выписки более чем в полтора раза.
Ключевые слова: СОУЮ-19, острое повреждение почек. Отношения и деятельность: нет.
Поступила 01/05-2023 Рецензия получена 07/05-2023 Принята к публикации 06/06-2023
Для цитирования: Хрулева Ю. В., Ефремовцева М. А., Тимофеева Ю. А., Вацик-Городецкая М. В., Кобалава Ж. Д. Краткосрочные и отдаленные исходы пациентов с СОУЮ-19 и острым повреждением почек. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(6): 3587. <^о1:10.15829/1728-8800-2023-3587. ЕРЫ РРОВЕД
Short- and long-term outcomes of patients with COVID-19 and acute kidney injury
Khruleva Yu. V.1, Efremovtseva M. A.1, Timofeeva Yu. A.1, Vatsik-Gorodetskaya M. V.2, Kobalava Zh. D.1
1Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. Moscow; 2V. V. Vinogradov City Clinical Hospital. Moscow, Russia
Aim. To evaluate the impact of acute kidney injury (AKI) on in-hospital (death) and long-term outcomes (rehospitalization or death within 30 days; death within 180 days) in hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Material and methods. The registry of patients with COVID-19 was analyzed to identify risk factors (RFs) for mortality. Discharged patients were included in a prospective study. Outcomes were assessed by telephone contacts.
Results. The study included 1000 patients. The mortality rate was 20,8%, while AKI was registered in 29,6% of patients. According to multivariate analysis, AKI, regardless of other risk factors, increased the risk of death (hazard ratio (HR), 1,62, 95% confidence interval (CI): 1,08-2,44, p=0,02). The prospective part included 691 patients. We revealed that 10% were rehospitalized or died within 30 days, while independent risk factors were age >65 years (HR, 2,72, 95% CI: 1,47-5,01, p=0,001) and AKI in the acute
phase of COVID-19 (HR, 1,67, 95% CI: 1,00-2,80, p=0,05). In addition, 6% of patients died within 180 days, while AKI was the risk factor for death according to univariate analysis; the only independent predictor was age >65 years (HR, 5,96, 95% CI: 2,26-15,72, p<0,001). Conclusion. AKI during the acute period of COVID-19, independently of other risk factors, more than 1,5 times increases the risk of mortality and the risk of adverse outcome within 30 days after discharge. Keywords: COVID-19, acute kidney injury.
Relationships and Activities: none.
Khruleva Yu. V.* ORCID: 0000-0001-9255-901X, Efremovtseva M. A. ORCID: 0000-0003-2555-4248, Timofeeva Yu. A. ORCID: 0000-00025573-9967, Vatsik-Gorodetskaya M. V. ORCID: 0000-0002-6874-8213, Kobalava Zh. D. ORCID: 0000-0003-1126-4282.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: julia-wk@mail.ru
[Хрулева Ю. В.* — к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева, с.н.с. научного центра интегративной и трансляционной медицины, ORCID: 0000-0001-9255-901X, Ефремовцева М. А. — д.м.н., доцент кафедры, ORCID: 0000-0003-2555-4248, Тимофеева Ю. А. — аспирант кафедры, ORCID: 0000-0002-5573-9967, Вацик-Городецкая М. В. — к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации, ORCID: 0000-0002-6874-8213, Кобалава Ж. Д. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой, г.н.с. научного центра интегративной и трансляционной медицины, ORCID: 0000-0003-1126-4282].
Corresponding author: julia-wk@mail.ru
Received: 01/05-2023 Revision Received: 07/05-2023 Accepted: 06/06-2023
For citation: Khruleva Yu. V., Efremovtseva M. A., Timofeeva Yu. A., Vatsik-Gorodetskaya M. V., Kobalava Zh. D. Short- and long-term outcomes of patients with COVID-19 and acute kidney injury. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(6):3587. doi:10.15829/1728-8800-2023-3587. EDN PFOBEA
АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ДИ — доверительный интервал, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, КТ — компьютерная томография, ЛДГ — лактатдегидроге-наза, ОГК — органы грудной клетки, ОПП — острое повреждение почек, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ФР — факторы риска, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, COrona VIrus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019г), SaTO2 — сатурация кислородом крови.
Ключевые моменты Что известно о предмете исследования?
Острое повреждение почек (ОПП) у госпитализированных пациентов с СОУГО-19 встречается часто и ассоциировано с неблагоприятными краткосрочными исходами.
Что добавляют результаты исследования? ОПП при госпитализации пациентов с СОУГО-19 независимо увеличивает риск смертельного исхода в стационаре и повторной госпитализации или смерти в течение 30 сут. от любой причины. Перенесенное ОПП увеличивает риск смерти у данной группы больных в течение 180 сут. после выписки.
Key messages What is already known about the subject?
Acute kidney injury (AKI) in hospitalized patients with COVID-19 is common and associated with poor short-term outcomes.
What might this study add? AKI during hospitalization of patients with COVID-19 independently increases the risk of inhospital death and readmission or all-cause death within 30 days. AKI increases the risk of death in this group of patients within 180 days after discharge.
Введение
Изначально новая коронавирусная инфекция (COVID-19, COrona Virus Disease 2019) рассматривалась как преимущественно респираторная инфекция, смерть от которой связана с прогрессиро-ванием дыхательной недостаточности. В настоящее время признается мультисистемный характер заболевания с множеством внелегочных проявлений. Одним из самых распространенных вариантов вне-легочного поражения при COVID-19 является повреждение почек.
В зарубежных исследованиях была продемонстрирована высокая частота острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов с COVID-19 (17-43%) [1], а у пациентов в критическом состоянии частота ОПП составляла >50% [1]. По данным исследований из Российской Федерации, частота ОПП составляет от 17,6 до 29% среди госпитализированных пациентов с COVID-19, среди умерших пациентов — от 20,6 до 61% [2-6]. Аутопсийные исследования пациентов с COVID-19 показали, что большинство из них имеют признаки ОПП [7], а в некоторых исследованиях показана роль острой почечной недостаточности как основной причины смерти во время COVID-19 [8].
ОПП является фактором риска (ФР) тяжелого течения COVID-19, чаще встречается среди пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [9].
Отечественные данные о прогностическом влиянии ОПП на краткосрочные исходы ограничены [4, 10], в некоторых исследованиях была отмечена корреляция ухудшения функции почек с неблагоприятным прогнозом, однако не была выделена группа пациентов с ОПП [11, 12]. Несмотря на большое количество публикаций, не до конца ясно место ОПП среди других предикторов летальности. Более того, в большинстве крупных отечественных исследований, изучавших ФР летального исхода у госпитализированных пациентов с СОУГО-19, вклад ОПП не оценивался.
В настоящее время, учитывая большое количество пациентов, перенесших СО"УГО-19, активно обсуждается долгосрочная прогностическая роль СО"УГО-19, изучаются предикторы развития постковидного синдрома [13]. Ранее было продемонстрировано увеличение риска смерти среди больных после острого периода СО"УГО-19 по сравнению с пациентами, сопоставимыми по возрасту, полу и частоте сопутствующих заболеваний, но без СО"УГО-19 [14], а также увеличение риска смерти у пациентов с ОПП и СО"УГО-19 после выписки [15]. Более того, по данным крупного российского регистра, оценивающего динамику частоты сопутствующих заболеваний госпитализированных пациентов с СО"УГО-19, наиболее выраженный рост доли пациентов был с почечной дисфункцией [16]. Таким образом, описанная ранее достаточно высокая частота ухудшения функции почек во время острого периода СО"УГО-19 и большое количество
Таблица 1
Клинико-демографические показатели исследуемой когорты
Параметры при поступлении Когорта (n=1000) Без ОПП (n=704) С ОПП (n=296) p*
Мужчины, % 48,9% 348 (49) 141 (48) 0,3
Возраст, годы, Ме (025;075) 67 (55;78) 63 (52;73) 74 (54;82) <0,0001
ИМТ, кг/м2, М+8Б 30±6 29,7+5,7 30,5+6,8 0,1
Ожирение, п (%) 400 (48) 272 из 591 (46) 128 из 237 (54) 0,04
Сахарный диабет, п (%) 261 (26) 162 (23) 99 (33) 0,001
Артериальная гипертония, п (%) 714 (71,4) 458 (65) 256 (86) <0,001
Анамнез онкологического заболевания, п (%) 97 (10) 46 (7) 51 (17) <0,001
ХБП, п (%) 131 (13) 64 (9) 67 (23) <0,001
ИБС, п (%) 176 (17,6) 98 (14) 78 (26) <0,001
ФП, п (%) 151 (15,1) 83 (12) 68 (23) <0,001
Индекс Чарльсона, баллы, Ме (025;075) 3 (2;5) 3 (1;4) 5 (3;6) <0,0001
8аЮ2 <94%, п (%) 443 (44,3) 277(39) 166 (56) <0,0001
САД, мм рт.ст., М+8Б 126+16 126,9+15 124,1+18 0,01
КТ 3, п (%) 216 (21,6) 144 (20) 72 (24) 0,2
КТ 4, п (%) 24 (2,4) 15 (2) 10 (4) 0,2
Креатинин сыворотки, мкмоль/л, Ме (025;075) 91 (78;115) 86 (74;101) 126 (95;166) <0,0001
СКФ СКО-ЕР1, мл/мин, Ме (025^75) 65 (48;82) 71 (58;87) 44 (30;62) <0,0001
Натрий сыворотки, ммоль/л, Ме (025;075) 138 (135;141) 138 (135;141) 138 (134;141) 0,2
Калий сыворотки, ммоль/л, Ме (025;075) 4,13 (3,76;4,57) 4,12 (3,8;4,5) 4,2 (3,7;4,7) 0,3
СРБ, мг/л, Ме (025;075) 73 (29;125) 64 (23;112) 101 (54;157) <0,0001
АСТ, Е/л, Ме (025;075) 34 (25;51) 33 (24;47) 38 (26;55) 0,002
АЛТ, Е/л, Ме (025;075) 24 (16;41) 25 (17;41) 22 (15;39) 0,009
АСТ/АЛТ, %, Ме (025^75) 1,38 (1,03;1,86) 1,29 (0,98;1,72) 1,64 (1,24;2,27) <0,0001
Общий билирубин, мкмоль/л, Ме (025;075) 10,2 (7,5;14) 10 (7,3;13) 11 (7,8;15) 0,04
Альбумин сыворотки, г/л, Ме (025;075) 34 (30,8;37) 35 (32;38) 32 (28;36) <0,0001
ЛДГ, Ед/л, Ме (025;075) 364 (264;542) 325 (248;451) 442 (306;603) <0,0001
Ферритин, нг/мл, Ме (025;075) 497 (243;677) 459 (209;657) 604 (389;703) 0,002
Прокальцитонин, нг/мл, Ме (025;075) 0,24 (0,05;0,84) 0,1 (0,05;0,3) 0,6 (0,2;5,2) <0,0001
Лейкоциты крови, 10x9, Ме (025;075) 6,1 (4,5;8,3) 5,9 (4,5;7,8) 7 (4,9;9,8) <0,0001
Лимфоциты, 10x9, Ме (025^75) 1 (0,7;1,4) 1,1 (0,8;1,4) 0,8 (0,6;1,2) <0,0001
Гемоглобин, г/л, Ме (025;075) 130 (118;143) 132 (121;144) 125 (111;140) <0,0001
Тромбоциты, 10x9, Ме (025^75) 194 (152;255) 196 (154;259) 190 (142;241) 0,02
Б-димер, нг/мл, Ме (025;075) 311 (164;597) 262 (144;477) 480 (250;1016) <0,0001
Фибриноген, г/л, Ме (025;075) 5,9 (4,9;6,9) 5,7 (4,9;6,8) 6,1 (4,8;7,1) 0,2
Примечание: * — при сравнении групп с ОПП и без ОПП. АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМТ — индекс массы тела, КТ — компьютерная томография, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ОПП — острое повреждение почек, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СРБ — С-реактивный белок, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, Sa№2 — сатурация кислородом крови.
переболевших пациентов, обусловливают актуальность изучения вклада ОПП на отдаленные исходы.
Цель исследования — у госпитализированных пациентов с COVID-19 и поражением легких оценить влияние ОПП на госпитальные (смерть в стационаре) и отдаленные исходы (повторная госпитализация или смерть в течение 30 сут. после выписки; смерть в течение 180 сут. после выписки).
Материал и методы
Работа была проведена в два этапа и включала ретроспективный анализ регистра и проспективную часть.
Для изучения предикторов госпитальной летальности был выполнен ретроспективный анализ регистрового
исследования госпитализированных в городскую больницу г. Москвы пациентов с СОУГО-19 с апреля по июнь 2020г. Проведение работы одобрено локальным этическим комитетом. Включались пациенты >18 лет с подтвержденной лабораторно СОУГО-19, пневмонией по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) и данными о динамике уровня креа-тинина за время госпитализации. Критериями невключения были: однократное измерение креатинина сыворотки, госпитализация <48 ч, повторная госпитализация, острая хирургическая патология, перевод в другой стационар или потребность в постоянной заместительной почечной терапии.
Для изучения предикторов отдаленных исходов выжившие после госпитализации с СОУГО-19 пациенты
наблюдались проспективно. При телефонных контактах оценивали отдаленные исходы: первичную конечную точку (повторная госпитализация или смерть в течение 30 сут.) и вторичную конечную точку (смерть в течение 180 сут. после выписки).
Для выявления и оценки тяжести ОПП использовались критерии KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012. Исходный уровень сывороточного креа-тинина определялся как минимальное значение креатини-на сыворотки во время госпитализации или, при наличии, последнее значение креатинина сыворотки за предыдущие 6 мес. до госпитализации. Всем пациентам при поступлении проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Степень поражения легких по КТ ОГК оценивалась в соответствии с временными отечественными рекомендациями Минздрава.
Антропометрические данные при поступлении были доступны у 828 из 1000 включенных пациентов, лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин, прокальцитонин и D-димер — у 378, 340, 222, 814 пациентов, соответственно.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов программного обеспечения Stata 13.0 for Mac OS (StataCorp, College Station, TX, USA). Непрерывные переменные описаны как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD) для нормально распределенных данных или значения медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75) для распределения, отличного от нормального. Качественные показатели представлены в виде частоты и процентов.
60% -
p<0,001 p<0,001 p=0,001 p<0,001 p<0,001
50%
Госпитализация Проведение ИВЛ Вазопрессорная Тромбозы Летальность
в ОРИТ поддержка
■ С ОПП (п=296)
Без ОПП (п=704)
Рис. 2 Краткосрочные исходы (%) у пациентов с СОУГО-19 в зависимости от наличия ОПП.
Примечание: ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ОПП — острое повреждение почек, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Рис. 1 Схема отбора пациентов в исследование.
Примечание: COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, COrona
Virus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019г).
Таблица 2
Результаты однофакторного логистического и многофакторного регрессионного анализа Кокса предикторов летальности у пациентов с СОУГО-19
Параметр Однофакторный логистический анализ Многофакторный регрессионный анализ Кокса
ОШ 95% ДИ Р ОР 95% ДИ р
Возраст >65 лет 3,88 2,70-5,63 <0,0001 1,07 0,68-1,69 0,8
Сахарный диабет 1,59 1,13-2,25 0,005 0,80 0,56-1,15 0,2
Артериальная гипертония 3,99 2,51-6,62 <0,0001 2,06 1,10-3,86 0,03
Анамнез онкологического заболевания 2,26 1,39-3,61 0,0003 0,67 0,40-1,09 0,1
ХБП 2,46 1,62-3,71 <0,0001 1,47 0,98-2,20 0,06
ИБС 2,36 1,62-3,43 <0,0001 1,03 0,81-1,48 0,9
Анамнез инсульта 2,08 1,33-3,22 0,0005 0,69 0,45-1,06 0,09
Индекс Чарльсона >5 баллов 6,06 4,18-8,76 <0,0001 2,26 1,45-350 <0,001
Sat02 <94% при поступлении 1,98 1,44-2,73 <0,0001 0,89 0,64-1,26 0,5
Госпитализация в ОРИТ 13,04 9,02-18,87 <0,0001 3,12 2,11-4,62 <0,001
ОПП 10,73 7,47-15,48 <0,0001 1,62 1,08-2,44 0,02
Лейкоциты крови max >10*109 13,95 9,41-20,88 <0,0001 2,68 1,76-4,09 <0,001
Лимфоциты min <1,2х109 10,14 5,11-22,84 <0,0001 2,19 0,91-5,29 0,08
Гемоглобин min <120 г/л 3,15 2,27-4,38 <0,0001 0,72 0,51-1,02 0,06
Тромбоциты min <150*109 2,36 1,70-3,27 <0,0001 0,93 0,67-1,29 0,7
СРБ max >100 мг/л 7,27 4,69-11,58 <0,0001 1,72 1,00-2,93 0,05
АСТ max >40 Е/л 2,85 1,99-4,11 <0,0001 0,96 0,68-1,34 0,8
АСТ/АЛТ max >1,6 6,24 4,43-8,81 <0,0001 3,19 2,23-4,56 <0,001
Общий билирубин max >21 мкмоль/л 3,38 2,32-4,91 <0,0001 1,09 0,8-1,34 0,4
Альбумин сыворотки min <35 г/л 11,65 5,66-27,76 <0,0001 1,23 0,53-2,84 0,6
D-димер max >250 нг/мл 12,95 5,72-36,18 <0,0001 2,19 0,84-5,70 0,1
Гематурия при поступлении 3,56 2,36-5,31 <0,0001 0,88 0,60-1,30 0,5
Лейкоцитурия при поступлении 2,57 1,78-3,71 <0,0001 1,30 0,88-1,90 0,2
Протеинурия при поступлении 1,83 1,28-2,65 0,0006 1,23 0,88-1,71 0,2
Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, СРБ — С-реактивный белок, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОПП — острое повреждение почек, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ХБП — хроническая болезнь почек, Sat02 — сатурация кислородом крови.
Средние значения непрерывных переменных сравнивали с помощью независимых ^тестов. Соотношение качественных переменных сравнивали с помощью критерия х2. Предикторы летальности, повторной госпитализации или смерти в течение 30 сут. и смерти в течение 180 сут. после выписки были изучены с помощью пошагового многофакторного регрессионного анализа Кокса. Были рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) при помощи однофакторного логистического анализа, отношения рисков (ОР) с 95% ДИ в регрессионном анализе Кокса. Значимыми считали различия при уровне р<0,05.
Результаты
На момент начала исследования в регистр было включено 1409 пациентов, госпитализированных с СОУГО-19 и поражением легких. Из них критериям невключения соответствовало 409 человек (рисунок 1).
Данные о включенных в исследование пациентах (п=1000) представлены в таблице 1. Средняя длительность госпитализации составила 11 (9; 15)
сут., максимальная длительность госпитализации — 60 сут. Хотя бы один день в ОРИТ провели 248 (25%) пациентов. Летальность составила 20,8%.
Частота ОПП в исследуемой когорте составила 29,6%. Первая стадия ОПП была зарегистрирована у 167 больных (56%), вторая стадия — у 76 (26%), третья — у 53 (18%).
Больные с ОПП по сравнению с пациентами со стабильной функцией почек были старше, чаще имели сопутствующие заболевания и более высокий индекс Чарльсона. У пациентов с ОПП были выше уровни провоспалительных маркеров, отношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к алани-наминотрансферазе (АЛТ) и уровень Б-димера. Обращало на себя внимание, что у пациентов с ОПП при поступлении чаще наблюдалось снижение сатурации кислорода крови (8аЮ2) <94%, несмотря на то, что по тяжести поражения легких по КТ ОГК группы не различались.
У пациентов с ОПП были значимо хуже краткосрочные исходы (рисунок 2). Летальность у пациентов с ОПП была выше в >5 раз.
Рис. 3 Достижение первичной комбинированной конечной точки на основании построения кривых Каплана-Мейера в зависимости от наличия ОПП в острую фазу COVID-19 (p=0,001). Примечание: ОПП — острое повреждение почек, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, COrona Virus Disease 2019 (коро-навирусная инфекция 2019г).
Рис. 4 Достижение вторичной комбинированной конечной точки на основании построения кривых Каплана-Мейера в зависимости от наличия ОПП в острую фазу COVID-19 (p=0,001). Примечание: ОПП — острое повреждение почек, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, COrona Virus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019г).
Таблица 3
Результаты однофакторного логистического и многофакторного регрессионного анализа Кокса предикторов риска повторной госпитализации или смерти в течение 30 сут. после выписки (п=691)
Параметр Однофакторный логистический анализ Многофакторный регрессионный анализ Кокса
ОШ 95% ДИ Р ОР 95% ДИ р
Возраст >65 лет 3,60 1,99-6,79 <0,0001 2,72 1,47-5,01 0,001
Мужской пол 1,20 0,71-2,08 0,5
Ожирение 0,64 0,34-1,17 0,1
ИБС 2,71 1,45-4,92 0,0004 1,61 0,93-2,79 0,09
ХБП 1,66 0,74-3,39 0,2
ФП 2,02 0,98-3,91 0,03
Артериальная гипертония 2,20 1,14-4,62 0,01 1,09 0,55-2,20 0,8
Сахарный диабет 1,05 0,56-1,90 0,9
Онкологическое заболевание 1,71 0,70-3,74 0,2
Госпитализация в ОРИТ 0,93 0,37-2,06 0,9
Поражение легких >50% по КТ ОГК (максимальное значение за время госпитализации) 0,65 0,32-1,22 0,2
ОПП во время госпитализации 2,30 1,27-4,06 0,002 1,67 1,00-2,80 0,05
Примечание: ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КТ — компьютерная томография, ОГК — органы грудной клетки, ОПП — острое повреждение почек, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек.
При многофакторном анализе выявлены независимые предикторы летальности. Наличие ОПП независимо увеличивало риск летального исхода более чем в 1,5 раза (таблица 2).
Из выживших 792 пациентов, в проспективную часть были включены 691 (87%). Умерли или были повторно госпитализированы в течение 30 сут. (достигли первичной конечной точки) после выписки 68 человек (10%), из них 12 пациентов умерли. Самыми частыми поводами для госпитализации являлись: осложнения СОУГО-19 — 21 чел. (31%),
острый коронарный синдром или нарушение мозгового кровообращения 10 чел. (15%), тромбоз вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии — 5 чел. 7%). Пациенты перенесшие ОПП чаще достигали первичной конечной точки (45 из 555 чел. (8%) без ОПП, 23 из 136 чел. (17%) с ОПП (р=0,002)). По данным анализа кривых Каплана-Мейера, частота достижения первичной конечной точки была выше за исследуемый период в группе пациентов, перенесших ОПП в острую фазу СОУГО-19 (рисунок 3).
Таблица 4
Результаты однофакторного логистического и многофакторного регрессионного анализа Кокса смерти в течение 180 сут. после выписки (п=691)
Параметр Однофакторный логистический анализ Многофакторный регрессионный анализ Кокса
ОШ 95% ДИ Р ОР 95% ДИ р
Возраст >65 лет 8,50 3,26-28,05 <0,0001 5,96 2,26-15,72 <0,001
Мужской пол 1,26 0,64-2,56 0,5
Ожирение 0,46 0,18-1,09 0,06
ИБС 2,89 1,32-6,01 0,002 1,44 0,73-2,82 0,3
ХБП 0,87 0,22-2,52 0,8
ФП 2,85 1,23-6,15 0,004 1,52 0,75-3,08 0,3
Артериальная гипертония 2,24 0,95-6,08 0,05
Сахарный диабет 1,74 0,83-3,50 0,09
Онкологическое заболевание 2,79 1,05-6,56 0,01 1,72 0,78-3,76 0,2
Госпитализация в ОРИТ 0,75 0,19-2,17 0,6
Поражение легких >50% по КТ ОГК (максимальное значение за время госпитализации) 0,83 0,36-1,78 0,6
ОПП во время госпитализации 2,82 1,36-5,69 0,001 1,79 0,94-3,40 0,08
Примечание: ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КТ — компьютерная томография, ОГК — органы грудной клетки, ОПП — острое повреждение почек, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек.
Для изучения предикторов первичной конечной точки была выполнена пошаговая многофакторная регрессия Кокса. Возраст >65 лет и перенесенное ОПП в острую фазу СОУГО-19 независимо от других ФР увеличивали риск наступления первичной конечной точки более чем в 2,5 и 1,5 раза, соответственно (таблица 3).
При анализе случаев смерти в течение 180 сут. после выписки (вторичной конечной точки), выявлено, что 41 (6%) пациент умер. Самыми частыми причинами смерти явились: сердечно-сосудистая смерть вследствие инфаркта миокарда или инсульта у 12 (29%) пациентов, у 7 (17%) — тромбоэмболия легочной артерии, у 5 (12%) — прогрессирование объема поражения легких по КТ и тяжести дыхательной недостаточности, которая была расценена клиницистами в рамках СОУГО-19. В группе больных без ОПП летальность была значимо ниже и составила 4,5%, среди пациентов с ОПП — 11,8% (р=0,001). По данным анализа кривых Каплана-Мейера, частота достижения вторичной конечной точки была выше у пациентов, перенесших ОПП в острую фазу СОУГО-19 (рисунок 4).
Возраст >65 лет независимо от других ФР увеличивал риск смерти в течение 180 сут. после выписки практически в 6 раз (таблица 4).
Обсуждение
В настоящей работе в группе госпитализированных пациентов, у которых был лабораторно подтверждена СОУГО-19 и выявлено поражение легких по КТ ОГК, было показано, что наличие ОПП увеличивало риск летального исхода более
чем в 1,5 раза независимо от пола, возраста, частоты сопутствующих заболеваний, динамики лабораторных показателей. Наши данные согласуются с результатами ранее опубликованных работ отечественных и зарубежных авторов [2, 4, 17, 18].
В настоящем исследовании показано, что наличие ОПП является независимым ФР летальности даже после поправки на госпитализацию в ОРИТ. Несмотря на значительное количество публикаций о прогностической роли ОПП у пациентов с COVID-19, большинство авторов не проводили анализ в зависимости от госпитализации в ОРИТ, являющейся общепризнанным ФР неблагоприятного исхода при COVID-19 [19, 20]. Включение в модель предикторов летальности госпитализации в ОРИТ является преимуществом настоящей работы.
Обращает на себя внимание, что среди выявленных нами независимых предикторов летальности (таблица 2), двумя наиболее значимыми факторами оказались госпитализация в ОРИТ и отношение АСТ к АЛТ >1,6. По данным нескольких крупных многоцентровых исследований, повышение печеночных трансаминаз ассоциировано с более тяжелым течением COVID-19 [21, 22]. В отечественной работе было отмечено более частое повышение АЛТ, нежели АСТ [23]. Однако в нашей работе и метаанализе нескольких исследований [24] было показано, что повышение АСТ чаще встречается у пациентов с COVID-19, нежели АЛТ, и ассоциировано с неблагоприятными исходами. В работе Medetalibeyoglu A, et al. (2020) было продемонстрировано повышение риска неблагоприятного исхода при повышении АСТ/АЛТ при COVID-19 [25].
Кроме того, ранее была показана связь повышения АСТ с риском развития различных видов ОПП при COVID-19, что подчеркивает связь ОПП с тяжестью состояния и риском летального исхода вне зависимости от времени манифестации нарушения функции почек [26]. Несмотря на значительный объем данных о прогностической роли АСТ и соотношения АСТ/АЛТ при COVID-19, причина этой связи до конца не ясна и требует дальнейших исследований.
Частота случаев смерти от любой причины через 30 и 180 сут. после выписки среди пациентов, переболевших COVID-19, составила 1,7 и 6%, соответственно. В российском регистре, где оценивались отдаленные исходы у госпитализированных пациентов с COVID-19, частота смерти в течение 12 мес. составила 5,9% [27]. В другом российском регистре, в который включены данные >9 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, оценивалась частота летального исхода в постгоспитальном периоде в течение 3 мес. (1,88%), 4-6 мес. (0,52%) и 12 мес. (3,08%) [15]. В вышеуказанных работах использовались другие временные промежутки, нежели в нашей работе, однако частота смертельных исходов в настоящем исследовании была несколько выше. В крупном метаанализе, включившем 43 исследования из разных стран, частота случаев смерти от всех причин после выписки по поводу COVID-19 была выше, чем в настоящей работе и составила 7,87% в течение 30 сут., 7,63% в течение 90 сут. и 7,51% в течение года [28].
В ходе проспективного наблюдения за выжившими пациентами нами было показано увеличение риска неблагоприятных исходов у пациентов с перенесенным ОПП в острую фазу COVID-19. Риск повторной госпитализации и смерти в течение 30 сут. после выписки был выше даже после коррекции по анамнезу артериальной гипертонии, сахарного диабета, пребыванию в ОРИТ и тяжелому поражения легких по КТ ОГК. Наши данные согласуются с данными российского регистра, где была продемонстрирована прогностическая роль перенесенного ОПП на летальный исход в течение 3 мес. после выписки [15]. Данные о проспективном наблюдении пациентов, выживших после ОПП в острую фазу COVID-19, ограничены несколькими исследованиями и сконцентрированы на изучении динамики функции почек. В исследовании из Испании, посвященном изучению отдаленных исходов среди пациентов в течение 6 мес.
Литература/References
1. Robbins-Juarez SY, Qian L, King KL, et al. Outcomes for Patients With COVID-19 and Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney Int Rep. 2020;8:1149-60. doi: 10.1016/j. ekir.2020.06.013.
после острого периода COVID-19, было выявлено, что почечная недостаточность de novo являлась ФР повторной госпитализации [29]. Однако в ранее указанной работе не оценивалось влияние ухудшения функции почек на смерть после выписки. В другом исследовании из Европы, изучавшем исходы через 6 мес., продемонстрировано увеличение риска смерти у пациентов с почечной недостаточностью [30], что согласуется с данными, полученными в настоящей работе. Стоит отметить, что в двух последних исследованиях наличие острой почечной недостаточности оценивалось на основании сформулированного диагноза, а не клинико-лабораторных данных, что является ограничением этих работ. Насколько известно, исследований, в которых изучали риск смерти или повторной госпитализации после выписки у пациентов с ОПП и COVID-19 и опубликованных на момент написания статьи, в литературе нет.
На основании полученных данных, рекомендуем регулярную оценку уровня креатинина сыворотки крови, отношения АСТ/АЛТ у госпитализированных пациентов с COVID-19. Пациенты >65 лет и перенесшие ОПП после выписки по поводу COVID-19 на амбулаторном этапе нуждаются в пристальном диспансерном наблюдении в связи с высоким риском неблагоприятных исходов.
Ограничениями исследования явились отсутствие данных по диурезу, что могло снизить частоту диагностированного ОПП, и о терапии на госпитальном и амбулаторном этапах (не оценивалось в связи с наблюдательным дизайном исследования).
Заключение
Таким образом, в настоящем исследовании выявлено, что у госпитализированных пациентов с COVID-19 наличие ОПП было сопряжено с повышенным риском внутрибольничной смерти в >1,5 раза, и являлось независимым предиктором летальности даже после включения в модель факта госпитализации в ОРИТ. Перенесенное ОПП независимо от других ФР увеличивало риск повторной госпитализации и смерти в течение 30 сут. от любой причины в >1,5 раза. Повышение риска смерти сохранялось у пациентов, перенесших ОПП, в течение 180 сут. после выписки.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
2. Chebotareva NV, Berns SA, Myasnikov AL, et al. Prevalence, risk factors and prognostic significance of acute renal injury in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Clinical pharmacology and therapy. 2021;1:30-5. (In Russ.)
Чеботарева Н. В., Берне С. А., Мясников А. Л. и др. Частота, факторы риска и прогностическое значение острого повреждения почек у госпитализированных больных c COVID-19: ретроспективное когортное исследование. Клиническая фармакология и терапия. 2021;30(1):30-5. doi:10.32756/0869-5490-2021-1-30-35.
3. Gromova GG, Verizhkova LN, Zhdanova NV, et al. Kidney injury in COVID-19. Clinical nephrology. 2021;3:17-22. (In Russ.) Громова Г. Г., Верижникова Л. Н., Жбанова Н. В. и др. Повреждение почек при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Клиническая нефрология. 2021;3:17-22. doi:10.18565/nephrology. 2021.3.17-22.
4. Akhkubekova ZA, Aramisova RM, Timmoeva LA, et al. Analysis of Hospital Mortality Due to COVID-19 Among Residents of the Kabardino-Balkarian Republic. Trudnyj Pacient. 2021;19(6):18-21. (In Russ.) Ахкубекова З. А., Арамисова Р. М., Тиммоева Л. А. и др. Анализ госпитальной смертности от COVID-19 среди жителей Кабардино-Балкарской республики. Трудный пациент. 2021;19(6):18-21. doi:10.224412/2074-1005-2021-6-18-21.
5. Stolyarevich ES, Frolova NF, Artyukhina LY, et al. Kidney damage in Covid-19: clinical and morphological manifestations of renal pathology in 220 patients died from Covid-19. Nephrology and Dialysis. 2020;22(Special_Issue):46-55. (In Russ.) Столяре-вич Е. С., Фролова Н. Ф., Артюхина Л. Ю. и др. Поражение почек при Covid-19: клинические и морфологические проявления почечной патологии у 220 пациентов, умерших от Covid-19. Нефрология и диализ. 2020;22 (Спецвыпуск):46-55. doi:10.28996/2618-9801-2020-Special_Issue-46-55.
6. Sakaeva ER, Shutov AM, Efremova EV, et al. Acute kidney injury in COVID-19 patients. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal. 2022;4:49-57. (In Russ.) Сакаева Э. Р., Шутов А. М., Ефремова Е. В. и др. Острое повреждение почек у пациентов с COVID-19. Ульяновский медико-биологический журнал. 2022;4:49-57. doi:10.34014/2227-1848-2022-4-49-57.
7. Kovylina MV, Astahova OI, Zairat'yanz OV, et al. Acute kidney injury in COVID-19: clinical and morphological verification based on autopsy data. Urology. 2020;6:5-10. (In Russ.) Ковылина М. В., Астахова О. И., Зайратьянц О. В. и др. Острое повреждение почек при COVID-19: клинико-морфологические сопоставления на основании данных аутопсийных исследований. Урология. 2020;6:5-10. doi:1018565/urology.2020.6.5-10.
8. Demidova TYu, Lobanova KG, Perekhodov SN, et al. Clinical and laboratory characteristics of patients with COVID-19 and concomitant type 2 diabetes. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(1):2750. (In Russ.) Демидова Т. Ю., Лобанова К. Г., Переходов С. Н. и др. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с COVID-19 и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(1):2750. doi:10.15829/1728-8800-2021-2750.
9. Yang X, Jin Y, Li R, et al. Prevalence and impact of acute renal impairment on COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020;1:356. doi:101186/s13054-020-03065-4.
10. Kichigin VA, Abyzov AS, Oreshnikov EV, et al. Prognostic significance of clinical and laboratory findings in the new corona-virus infection COVID-19. Acta medica Eurasica. 2022;3:20-8. (In Russ.) Кичигин В. А., Абызов А. С., Орешников Е. В. и др. Прогностическая значимость клинических и лабораторных показателей при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Acta medica Eurasica. 2022;3:20-8. doi:10.47026/2413-4864-2022-3-20-28.
11. Boytsov SA, Pogosova NV, Paleev FN, et al. Clinical characteristics and factors associated with poor outcomes in hos-
pitalized patients with novel coronavirus infection COVID-19. Kardio I ogiia. 2021;61(2):4-14. (In Russ.) Бойцов С. А., Погосо-ва Н. В., Палеев Ф. Н. и др. Клиническая картина и факторы, ассоциированные с неблагоприятными исходами у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Кардиология. 2021;61(2):4-14. doi:1018087/ cardio.2021.2.n1532.
12. Lizinfeld IA, Pshenichnaya NYu, Bunyaeva OV, et al. Clinical and laboratory predictors of poor outcome in COVID-19 patients. Epidemiology and Infectious Diseases. 2022;1:5-14. (In Russ.) Лизинфельд И. А., Пшеничная Н. Ю., Буняева О. В. и др. Клинические и лабораторные предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2022;1:5-14. doi:10.17816/EID87621.
13. Kim OT, Drapkina OM, Rodionova YuV. Russian-language publication activity of medical researchers in during the COVID-19 pandemic: "post-COVID-19 syndrome". Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(6):3299. (In Russ.) Ким О. Т., Драпкина О. М., Родионова Ю. В. Публикационная активность исследователей по медицинским специальностям на русском языке во время пандемии COVID-19: "постковид-ный синдром". Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(6):3299. doi:1015829/1728-8800-2022-3299.
14. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ. 2021;372:n693. doi:101136/bmj.n693.
15. Arutyunov GP, Tarlovskaya EI, Arutyunov AG, et al. Clinical features of post-COVID period. Results of an International Register "Dynamics Analysis of Comorbidities in SARS-CoV-2 Survivors (ACTIV SARS-CoV-2)" (12-month follow-up). Russian Journal of Cardiology. 2023;28(1):5270. (In Russ.) Арутюнов Г. П., Тар-ловская Е. И., Арутюнов А. Г. и др. Клинические особенности постковидного периода. Результаты международного регистра "Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)". (12 месяцев наблюдения). Российский кардиологический журнал. 2023;28(1):5270. doi:10.15829/1560-4071-2023-5270.
16. Lukyanov MM, Martsevich SYu, Pulin AA, et al. Dynamics of age characteristics and prevalence of concomitant cardiovascular and non-sardiovascular diseases in patients hospitalized with COVID-19 during epidemic wave: data from TARGET-VIP registry. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(8):3106. (In Russ.) Лукьянов М. М., Марцевич С. Ю., Пулин А. А. и др. Динамика возрастных показателей, частоты коморбидных сердечнососудистых и некардиальных заболеваний среди больных, госпитализированных по поводу COVID19, в течение эпидемической волны (данные регистра ТАРГЕТВИП). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(8): 3106. doi:1015829/1728-8800-2021-3106.
17. Jewell PD, Bramham K, Galloway J, et al. COVID-19-related acute kidney injury: incidence, risk factors and outcomes in a large UK cohort. BMC Nephrol. 2021;1:359. doi:101186/s12882-021-02557-x.
18. Hansrivijit P, Qian C, Boonpheng B, et al. Incidence of acute kidney injury and its association with mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. J Invest Med. 2020;7:1261-70. doi:101136/jim-2020-001407.
19. Schuijt MTU, van Meenen DMP, Martin-Loeches I, et al. Association of Time-Varying Intensity of Ventilation with Mortality in Patients with COVID-19 ARDS: Secondary Analysis of the provent-COVID Study. Front Med. 2021;8:725265. doi:10.3389/ fmed.2021.725265.
20. Patel U, Malik P, Usman MS, et al. Age-Adjusted Risk Factors Associated with Mortality and Mechanical Ventilation Utilization Amongst COVID-19 Hospitalizations-a Systematic Review and Meta-Analysis. SN Compr Clin Med. 2020;10:1740-9. doi:10.1007/s42399-020-00476-w.
21. Piano S, Dalbeni A, Vettore E, et al. Abnormal liver function tests predict transfer to intensive care unit and death in COVID-19. Liver Int. 2020;10:2394-406. doi:101111/liv.14565.
22. Lv Y, Zhao X, Wang Y, et al. Abnormal Liver Function Tests Were Associated With Adverse Clinical Outcomes: An Observational Cohort Study of 2,912 Patients With COVID-19. Front Med. 2021;8:639855. doi:10.3389/fmed.2021.639855.
23. Lukmanova AM, Isanbaeva AR, Sakhautdinova GM. Cytolytic syndrome in patients with COVID-19. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2022;(7):115-22. (In Russ.) Лукманова А. М., Исанбаева А. Р., Сахаутдинова Г. М. COVID-19 и печень: внимание на синдром цитолиза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;7:115-22. doi:10.31146/1682-8658-ecg-203-7-115-122.
24. Wijarnpreecha K, Ungprasert P, Panjawatanan P, et al. COVID-19 and liver injury: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 ;7:990-5. doi:10.1097/MEG.0000000000001817.
25. Medetalibeyoglu A, Catma Y, Senkal N, et al. The effect of liver test abnormalities on the prognosis of COVID-19. Ann Hepatol. 2020;6:614-21. doi:10.1016/j.aohep.2020.08.068.
26. Khruleva YV, Arisheva OS, Efremovtseva MA, et al. Acute kidney injury and elevated transaminase levels in hospitalized patients with COVID-19. Nephrology and dialysis. 2022;1:90-8. (In Russ.)
Хрулева Ю. В., Аришева О. С., Ефремовцева М.А. и др. Острое повреждение почек и повышение трансаминаз у госпитализированных пациентов с COVID-19. Нефрология и диализ. 2022;1:90-8. doi:10.28996/2618-9801-2022-1-90-98.
27. Smirnov AA, Loukianov MM, Martsevich SYu, et al. Clinical and anamnestic characteristics, cardiovascular pharmacotherapy and long-term outcomes in multimorbid patients after COVID-19. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2022;18(5):502-9. (In Russ.) Смирнов А. А., Лукьянов М. М., Марцевич С. Ю. и др. Клинико-анамнестические характеристики, кардиоваскулярная фармакотерапия и отдаленные исходы у мультимор-бидных пациентов, перенесших COVID-19. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2022;18(5):502-9. doi: 10. 20996/1819-6446-2022-09-06.
28. Ramzi ZS. Hospital readmissions and post-discharge all-cause mortality in COVID-19 recovered patients; A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2022;51:267-79. doi:10.1016/j.ajem.2021.10.059.
29. Romero-Duarte Á, Rivera-Izquierdo M, Guerrero-Fernández de Alba I, et al. Sequelae, persistent symptomatology and outcomes after COVID-19 hospitalization: the ANCOHVID multicentre 6-month follow-up study. BMC Med. 2021;1:129. doi:10.1186/ s12916-021-02003-7.
30. Günster C, Busse R, Spoden M, et al. 6-month mortality and readmissions of hospitalized COVID-19 patients: A nationwide cohort study of 8,679 patients in Germany. PloS One. 2021;8:e0255427. doi:101371/journal.pone.0255427.
