CC BY
218Кожный зуд у детей
В.П.Адаскевич*
Витебский государственный медицинский университет. 210023, Беларусь, Витебск, пр-т Фрунзе, д. 27 нuladas@hotmail.com
Кожный зуд у детей является мультидисциплинарной проблемой и чаще всего развивается в рамках атопического дерматита. Выраженный кожный зуд сопровождает крапивницу, герпетиформный дерматит Дюринга, мастоцитоз, экзему, а также инфекционные заболевания (чесотка, педикулез, укусы насекомых) и аутоиммунные болезни. Приведены схемы обследования пациентов, дифференциальная диагностика и методы терапии кожного зуда при разных заболеваниях.
Ключевые слова: кожный зуд, детский возраст, диагностика, терапия.
Для цитирования: Адаскевич В.П. Кожный зуд у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 85-90.
Pruritus in children
U.P.Adaskevich*
Vitebsk State Medical University. 210023, Belarus, Vitebsk, pr-t Frunze, d. 27 *uladas@hotmail.com
Skin itch in children is a multidisciplinary problem. Itchy rush most often develops within the scope of atopic dermatitis and frequently accompanies such conditions as urticaria, dermatitis herpetiformis Duhring, mastocytosis, eczema, as well as infectious diseases (scabies, pediculosis, insect bites) and autoimmune disorders. The article deals with algorithms for pediatric patients' examination, differential diagnostics and treatment methods of children's skin itch in various medical conditions.
Key words: skin itch, pediatric patients, diagnostics, therapy.
For citation: Adaskevich U.P. Pruritus in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 85-90.
Проблеме кожного зуда у детей не всегда уделяется должное внимание, хотя она является весьма актуальной, поскольку в значительной мере влияет на качество жизни ребенка и его родителей. Сложность этой проблемы не в последнюю очередь состоит в том, что она междисциплинарная и для ее решения требуется участие не только дерматологов и педиатров, но и аллергологов, неврологов, эндокринологов и даже иногда психиатров. Специфика кожного зуда у детей тесно связана с особенностями структуры и функций кожного покрова, которые, в свою очередь, зависят от возрастной стадии развития ребенка. У новорожденного, например, моторная активность и координация, необходимые для осуществления расчесывающих движений, неполноценны и развиваются только к 6-месячному возрасту. Дети постарше, особенно страдающие атопическим дерматитом (АтД), чаще растирают кожу, чем расчесывают. Кроме того, микрофлора детской кожи значительно отличается от микрофлоры кожи у взрослых. Кожа детей, в частности, слабо колонизируется коринебакте-риями, зато активно поражается стафилококками и стрептококками. Отличия существуют также в высвобождении, активности и функционировании цитоки-нов у детей, хотя точные данные по этим параметрам пока отсутствуют. Все перечисленные факторы могут играть важную роль в патофизиологии и восприятии зуда в разные периоды жизни ребенка, в первую очередь у новорожденных и младенцев.
Существует множество причин зуда в детском возрасте, которые встречаются с разной частотой. Кожный зуд характерен для многих дерматологических и некоторых аллергических заболеваний, он отмечается при вирусных и паразитарных инфекциях и может также провоцироваться психологическими расстройствами или системными заболеваниями, такими как почечная недостаточность, нарушения гепатобилиар-ной системы, дисфункции щитовидной железы, диабет и болезни крови.
Зуд при дерматологических заболеваниях
К наиболее распространенным причинам зуда у детей относятся экземы и дерматиты, в первую очередь АтД, в то время как контактный дерматит случается редко. Среди экзем в качестве причины кожного зуда следует выделить себорейную, которая может встре-
чаться у новорожденных, но причиной зуда чаще всего бывает в подростковом возрасте. Интенсивный зуд является ведущим симптомом АтД, 38% случаев которого начинается до 3-месячного возраста, 85% - в течение первого года жизни и 95% - к 5-му году жизни (рис. 1). Распространенность заболевания варьирует от 9,3% (Япония), 17,2% (США) и 20,1% (Гонконг) в индустриальных странах до 7% (Танзания) - в странах третьего мира. При АтД младенческого возраста зуд поражает лицо, волосистую часть головы и латеральные поверхности конечностей. У детей постарше проявления АтД, сопровождающиеся зудом, представлены экзематозными явлениями на сгибательных участках верхних и нижних конечностей. Здесь интересно отметить, что зуд у детей, особенно в области шеи, может возникать при аллергической астме, еще одном заболевании атопического круга. Это явление описано у 40% детей за 30 мин до начала астматического приступа.
С АтД и экземой нередко может сочетаться строфу-люс, или узловатая почесуха, - дерматоз, который сопровождается интенсивным зудом с развитием волдырей, папул, эритемы, экскориаций и вторичной инфекции и часто провоцируется укусами насекомых, особенно у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Типичные кожные проявления при узловатой почесухе вызываются хроническим интенсивным расчесыванием кожи (рис. 2). В развитии заболевания предполагаются также роль гиперпролиферации сенситивных нервных волокон и увеличение выработки нейропептидов.
Исследования показывают, что такое типично взрослое заболевание, как псориаз, в 31% случаев начинается в детском возрасте, причем примерно в 2% случаев псориаз впервые появляется в возрасте до 2 лет. Заболевание локализуется на волосистой части головы и гениталиях (хотя может распространяться и по всему телу), где очаги могут сопровождаться зудом и расчесыванием (рис. 3). На детский возраст приходится 5% случаев красного плоского лишая, который всегда сопровождается интенсивным зудом (рис. 4). Наиболее распространенной формой в этом возрасте является классическая форма заболевания с вовлечением слизистых оболочек. Хронический простой лишай Видаля у детей встречается редко, это заболевание чаще наблюдается в подростковом периоде (рис. 5). Образование интенсивно зудящих волдырей характерно для крапивницы (рис. 6). Частота заболевания в
индустриальных странах составляет у детей около 3,4% и 15% у подростков. Некоторые формы крапивницы могут встречаться у нескольких членов одной семьи (например, холодовая крапивница, тепловая крапивница). У детей острая крапивница часто провоцируется вирусной инфекцией (в основном верхних дыхательных путей), бактериальной инфекцией, реже -приемом лекарств или системными заболеваниями.
С интенсивным зудом практически всегда ассоциируются буллезные дерматозы, в частности линейный иммуноглобулин А (1§А)-зависимый дерматоз, распространенный у детей в Европе и Северной Америке (рис. 7), а также буллезный пемфигоид, который у 80% больных детей развивается до 8 лет. Сильным зудом и чувством жжения сопровождается герпетиформный дерматит Дюринга, который характеризуется образованием уртикарных бляшек, везикул и экскориирован-ных папул (рис. 8). Болезнь Дарье также часто сопровождается зудом кожи, но как правило зуд чаще беспокоит пациентов с таким диагнозом, начиная с подросткового возраста (рис. 9).
В связи с зудом следует упомянуть еще одно достаточно редкое заболевание, а именно мастоцитоз, который более чем в 90% случаев диагностируется у детей первых 6 мес жизни. Почти исключительно у детей встречается одиночная мастоцитома (рис. 10). Диссе-минированный кожный мастоцитоз (пигментная крапивница) - наиболее частая форма мастоцитоза в детском возрасте, в большинстве случаев развивается в первые месяцы жизни. Буллезная форма мастоци-тоза - самый распространенный вариант пигментной крапивницы в первые 3 года жизни. Склонность к образованию пузырей, однако, уменьшается после первого года жизни. Системный мастоцитоз (инфильтрация тучными клетками внутренних органов) наблюдается в 5-10% случаев, при этом у 41% пациентов возникает зуд. Однако при данной форме заболевания симптом зуда у детей менее выражен по сравнению с зудом у взрослых.
Зудом могут сопровождаться также некоторые гено-дерматозы. В частности, при таком аутосомно-доми-нантном заболевании, как нейрофиброматоз (вторым по частоте встречаемости среди генодерматозов), зуд может возникать в процессе формирования фибром, что объясняется увеличением количества тучных клеток и подтверждается хорошим противозудным эффектом антигистаминных препаратов. Унилатераль-ная локализация зуда на лице описана у детей с нейро-фиброматозом вследствие наличия глиомы. Признаком синдрома Вискотта-Олдрича, редкого рецессивного генодерматоза, кроме тромбоцитопении, пете-хий на коже и рецидивирующих инфекций являются напоминающие АтД экзематозные высыпания, которые могут сопровождаться зудом.
Зуд при вирусных и паразитарных инфекциях
Наиболее частой причиной зуда в детском возрасте является ветряная оспа, клиническая картина которой хорошо известна. В 70% случаев зудом сопровождается также парвовирусная инфекция. Контагиозный моллюск также иногда сопровождается зудом и экзематозными высыпаниями на окружающей коже. С вирусными инфекциями и некоторыми другими заболеваниями могут сочетаться неспецифические экзантемы, приводящие к выраженному зуду. Неспецифическая пруритическая уртикарная экзантема, например, часто является проявлением ювенильного идиопатического артрита. Вирусные инфекции, в том числе вирус Эп-штейна-Барр, а также гепатит, провоцируют развитие синдрома Джанотти-Крости, который встречается преимущественно у детей между 2 и 6 годами жизни и характеризуется сильным зудом.
Следует помнить, что такая паразитарная инфекция, как чесотка, может встречаться уже у новорожденных детей и проявляться в том числе нарушением сна и отказом от кормления. Экскориации отмечаются только у детей старшего возраста, поскольку
Рис. 1. Атопический дерматит.
Рис. 2. Узловатая почесуха.
моторная активность у детей грудного возраста ограничена. К сильному зуду в области волосистой части головы приводит педикулез, который встречается у детей в возрасте от 3 до 13 лет.
Особо следует отметить зуд у детей при ВИЧ-инфекции. Хотя число ВИЧ-положительных детей и детей, страдающих СПИДом, в индустриальных странах относительно невелико, в странах третьего мира их гораздо больше. Наиболее частыми причинами зуда у детей при ВИЧ-инфекции являются ветряная оспа, контагиозный моллюск, себорейный дерматит, лекарст-
венно-ассоциированные реакции, бактериальные инфекции кожи, возможен также зуд без кожных проявлений.
Аногенитальный зуд у детей
Зуд в области вульвы редко диагностируется в детском возрасте, но является достаточно распространенной проблемой у девушек в подростковом периоде (табл. 1). Вульва у девочек тонкая и вследствие отсутствия лобковых волос более подвержена местному раздражению. Вагинальная флора имеет нейтральный
рН и склонна к бактериальной колонизации. В большинстве случаев триггерными факторами зуда в аноге-нитальной области является нарушение личной гигиены или местное применение раздражающих кожу веществ. Кроме того, многие случаи аногенитального зуда соотносятся с АтД и контактным дерматитом, склероатрофическим лишаем, вульгарным псориазом, бактериальным вульвовагинитом. Кандидозная инфекция у девочек практически не встречается, так как отсутствуют вагинальные условия для роста возбудителей. При зуде до подросткового периода следует помнить также о возможности иммунодефицита, диабета, побочных эффектов антибактериальной терапии, предшествующих дерматозов. При зуде ануса необходимо исключить гельминтную инфекцию (например, зуд ануса в ночное время суток при энтеробиозе).
Системные заболевания у детей, ассоциированные с зудом
Холестатический зуд у детей могут вызвать заболевания гепатобилиарной системы, в частности некоторые врожденные аномалии, например атрезия или гипоплазия, кисты, наследственная семейная гипербилиру-бинемия, болезнь Билера (внутрипеченочный холе-стаз) или гемолитическая желтуха.
Причиной уремического зуда может быть терминальная стадия почечной недостаточности в результате поликистоза почек. Гематологический зуд связан с недостаточностью железа, болезнью Ходжкина, лейкозом, истинной полицитемией. Зуд также может ассоциироваться со злокачественными опухолями, в том числе центральной нервной системы.
Следует отметить также такую причину зуда, как побочные кожные реакции на лекарственные препараты. Такие реакции развиваются у 2% детей. Наиболее частые из них - пятнисто-папулезные высыпания. Зуд
может вызвать любой препарат, но у детей причиной кожного зуда чаще всего бывают ампициллин, амокси-циллин, ко-тримоксазол, барбитураты, фенитоин и ацетилсалициловая кислота. Около 25% детей старше 12 лет имеют эпизоды зуда кожи в ходе противоопухолевого лечения с назначением морфина. Трансфузии тромбоцитарной массы также регистрируются в качестве причины зуда у детей.
Особенности обследования и лечения
Особенностью сбора анамнеза у ребенка является необходимость беседы с его родителями или опекунами. Удобно также использовать опросники, которые заполняются родителями. В них должна содержаться информация о начале, продолжительности, характере зуда у ребенка, социальных факторах, лекарственном анамнезе. Обязательным является также тщательный клинический и физикальный осмотр ребенка, при котором применяются необходимые лабораторно-ин-струментальные методы обследования, включая биопсию кожи. При необходимости местной анестезии в процессе обследования детей используют лидокаин: при массе тела менее 5 кг максимальная доза - 2,3 мл и не более 4 мг/кг. Для местной анестезии также применяют крем ЭМЛА (1 г при массе тела менее 5 кг, 2 г -при 5-10 кг). Крем ЭМЛА нельзя использовать у детей младше 3 лет.
Лечение кожного зуда является составной и неотъемлемой частью лечения вызвавшего зуд основного заболевания, в зависимости от которого могут применяться самые различные препараты: глюкокор-тикостероиды (ГКС), антибиотики, противовирусные и противопаразитарные средства. Специфические противозудные препараты применяются с учетом особенностей детского возраста.
При назначении стероидных кремов предпочтительно использовать препараты низкой и средней силы действия (класс 3). Кортикостероиды высокой фармакологической активности у детей применять не следует. Системные побочные эффекты местной терапии в детском возрасте вероятнее всего развиваются в результате трансдермальной резорбции. Возникающие при этом симптомы схожи с симптомами при системном применении стероидов. При этом происходят задержка роста и супрессия функции надпочечников, описанная чаще у детей до 5 лет.
Для лечения АтД легкой и средней степени тяжести у детей старше 2 лет разрешено применение местных иммуномодуляторов (такролимус). В последнее время, однако, имеются сообщения об успешном и безопасном применении такролимуса, в том числе у детей до 2 лет. Для детей старше 3-месячного возраста в некоторых странах разрешено назначать пимекролимус. Местные иммуномодуляторы подавляют зуд при АтД и некоторых других зудящих дерматозах, что происходит не только за счет их противовоспалительного эффекта, но и возможно является результатом прямого воздействия на нервные волокна. Рецидивы и тахифи-
Таблица 1. Дифференциальный диагноз аногенитального зуда в детском возрасте
Дерматозы Инфекционные заболевания Системные заболевания Другие
АтД Бактериальные (непередаваемые половым путем): Streptococcus pyogenicus или pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influencae, Neisseria meningitidis, Shigella, Yersinia Заболевания почек Несоблюдение правил личной гигиены
Контактный дерматит Заболевания печени и желчевыводящих путей Психогенные заболевания
Псориаз аногенитальной области Гематологические заболевания
Склероатрофический лишай Диабет
Красный плоский лишай
Бактериальные инфекции, передаваемые половым путем: Chlamydia, Neisseria
Грибковые
Вирусные: Herpes genitalis, Molluscum contagiosum, Condylomata acuminate
Паразитарные: Trichomonas vaginalis, Sarcoptes scabiei, Askaridas, Enterobiosis
внистил'
Фенистил®капли
Единственные* капли при различных симптомах аллергии
уже с 1-го месяца жизни**
* Начинают работать уже через 30 минут после применения**
* Удобная форма для применения у маленьких детей**
* Обеспечивает детям спокойный сон, не потревоженный зудом*"
*На основе данных ДСМ групп и согласно инструкциям по применению в категории препаратов против аллергии и раздражения в форме капель для приема внутрь за декабрь 2016. "Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Фенистил® Капли П N011663/01 от 01.04.2011. "•Englisch W.Bauer СР. Aizneimittelforschung 1997; 47:1233-1235.
АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер», РФ, 123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10.Тел.: +7 (495) 777-98-50 CHRUS/CHFENI/0043/16
Ф Фенистил'
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таблица 2. Лечение кожного зуда у детей
Возраст, лет <2 2-6 6-12 >12 Показания
Антигистаминные препараты
Цетиризин, мг в день 5 5 5 10 Крапивница АтД Мастоцитоз
Левоцетиризин, мг в день Нет Нет 5 5
Диметинден малеат 2 мг 1,5-2,5 мг в день 1,5-2,5 мг в день До 3 мг/сут
Гидроксизин, мг/сут Нет Нет 25-50 До 75
Дезлоратадин, мг/сут Нет 1,25 2,5 5
Мизоластин, мг/сут Нет Нет Нет 10
Клемастин, гидрогенфумарат, мг/сут <1 До 1,5 До 3 До 7
ГКС (преднизолон или преднизон), мг/кг 1 1 1-3 1-3 АтД (тяжелое течение) Острая крапивница Анафилактические реакции
Циклоспорин, мг/кг Нет данных 5 5 5 АтД Псориаз (в торпидных случаях)
Кромоглициновая кислота 20-40 мг/кг 20-40 мг/кг 20-40 мг/кг До 400 мг/сут Мастоцитоз
лаксия встречаются при этом намного реже. При назначении местных иммуномодуляторов возможно уменьшение частоты применения местных стероидов.
Зуд различной этиологии подавляет также капсаи-цин - алкалоид, экстрагированный из стручкового перца. Практическое применение капсаицина у маленьких детей ограничено из-за необходимости частых аппликаций (3-6 раз в сутки) и возникновения первичных реакций на коже в виде чувства жжения в местах нанесения. Однако имеются сообщения об успешном применении 0,025% капсаицина у детей младше 10 лет в некоторых резистентных к противо-зудной терапии случаях.
Антигистаминные препараты I поколения (диметин-ден малеат) должны назначаться преимущественно детям, которые плохо засыпают или которых беспокоит зуд в ночное время суток. Антигистаминные препараты II (цетиризин) и III (дезлоратадин) поколения не могут применяться во всех возрастных группах (табл. 2). Отмечены хорошая переносимость и эффективность це-тиризина у 800 детей с АтД от 1 года и старше, поэтому данный препарат одобрен для применения в этой возрастной группе. При мастоцитозе можно применять комбинацию антигистаминных препаратов I и II поколения в сочетании с кромоглициновой кислотой (бло-катор дегрануляции тучных клеток).
Системные стероиды применяются при лечении фототоксических реакций и тяжелой формы АтД. Преимущество отдается неметилированным формам стероидов. Запрещено использовать пролонгированные глю-кокортикоиды и кристаллические суспензии у детей до 6 лет, а в возрасте от 6 до 12 лет их можно назначать только по жизненным показаниям. Доза зависит от массы тела ребенка и тяжести заболевания. ГКС, как правило, назначаются 1 раз в день перорально, в тяжелых случаях могут разделяться на 2-4 дозы. Начальная доза составляет 0,5-2 мг/кг, поддерживающая - 0,1-0,5 мг/кг в расчете на преднизолон. Внутривенные инъекции обычно не нужны, за исключением тяжелых случаев.
Циклоспорин для лечения кожных заболеваний не назначается лицам моложе 18 лет. В некоторых исследованиях показана безопасность применения циклоспорина у детей в возрасте от 2 до 16 лет при тяжелых формах АтД в суточной дозе 5 мг/кг.
Фототерапия может применяться у детей старше 10 лет и при тяжелых формах дерматозов, таких как псориаз, АтД. ПУВА-терапия с назначением псоралена перорально противопоказана детям.
В качестве простых методов по ослаблению кожного зуда у маленьких детей можно рекомендовать следующие (лучше всего перед сном):
• Поместить ребенка в слегка теплую ванну на 5-10 мин.
• Похлопывающими движениями убрать лишнюю влагу и нанести тонким слоем увлажняющий препарат или назначенное лекарство.
• Смочить чистую марлевую повязку водой и обернуть ею пораженный участок.
• Накрыть влажную повязку сухой или полотенцем и оставить двойную повязку на ночь, чтобы сохранить влагу в коже.
• Если ребенок расчесывает кожу, для уменьшения травмы следите, чтобы у него были коротко подстрижены ногти, а в случае ночных расчесов надевайте ребенку хлопчатобумажные перчатки или рукавички.
• Применение на несколько минут прохладных влажных компрессов с помощью влажных салфеток или кусочков льда, завернутых в полотенце, может облегчить острый зуд и применяться по необходимости в течение дня.
Лечение кожного зуда у детей - нелегкая задача. Возраст пациента не позволяет использовать в качестве части терапевтической программы такие средства, как мотивация или самодисциплина. Не всегда легко сразу установить правильный диагноз, а ожидания пациента и его родителей по поводу быстрого устранения проблемы зуда, как правило, нереалистичны. Тем не менее большинство случаев зуда успешно устраняется при эффективном лечении основного заболевания.
Литература/References
1. Lammert F, Marschall HU, Glantz A et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000; 33: 1012-21.
2. Ambros-Rudolph CM, Glatz M, Trauner M et al. The importance of serum bile acid level analysis and treatment with ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. A case series from Central Europe. Arch Dermatol 2007; 143: 757-62.
3. Pruritus in pregnancy and childhood - do we really consider all relevant differential diagnoses? Eur J Dermatol 2005; 15: 320-31.
4. Wahlgren CF, Scheynius A, Hagermark O. Antipruritic effect of oral cyclosporin A in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1990; 70 (4): 323-9.
5. Al-Fares SI, Vaughan Jones S, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 197-206.
6. Roger D, Vaillant L, Fignon A et al. Specific pruritic dermatoses of pregnancy. A prospective study of 3192 pregnant women. Arch Dermatol 1994; 130: 734-9.
7. Sener AB, Kusen E, Seckin NC et al. Postmenopausal vulvar pruritus. Colposcopic Diagnosis and Treatment. JPMA 1995; 45: 315-7.
Сведения об авторе
Адаскевич Владимир Петрович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии ВГМУ, президент Белорусской общественной организации дерматовенерологов и косметологов. E-mail: uladas@hotmail.com
