CC BY
65
УДК 616-001.17-089.843-036 ББК 54.5
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА АУТОДЕРМОГРАФТАМИ И АЛЛОДЕРМОГРАФТАМИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Е.В. ЖИЛИНСКИЙ, аспирант кафедры общей хирургии УО "Белорусский государственный
медицинский университет" г. Минск E-mail: [email protected] Д.М. МАЗОЛЕВСКИЙ, врач-комбустиолог-хирург УЗ "Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи" г. Минск Н.А. КУСТИНСКАЯ, студент УО "Белорусский государственный медицинский
университет" г. Минск
Аннотация
Хирургические лечение тяжелообоженнных - достаточно сложная и нерешенная задача. Применение аллографтов в этапном хирургическом лечении пациентов позволяет стабилизировать пациента, уменьшить раневые потери, способствует формированию грануляций и эпителизации поверхностных ожогов. При использовании аллогенной кожи ведет к росту инфекционных осложнений (сепсиса).
Ключевые слова: аллодермопластика, аутодермопластика, дефицит донорских ресорсов, аллокожа, тяжелообоженные.
Актуальность. В последнее десятилетие во всех странах стабильно уменьшается смертность среди тяжелообоженных. Лечение пациентов с дефицитом донорских ресурсов для кожной пластики остается серьезной проблемой. Одномоментное выполнение некрэктомии и аутодермопластики у пациентов имеет ряд сложностей. Большая площадь ран, образующихся в результате некрэктомии и забора аутодермографта, может вызвать послеоперационный шок, привести к значительной кровопотери. В связи с этим, возникает интерес к использованию биологических раневых покрытий, в том числе аллокожи, для временного закрытия ран и подготовки ран к аутодермопластике. [1, 2]
Цель исследования - сравнить результаты применения кожной пластики аллодермографтом или аутодермографтом в лечении тяжелообожженных пациентов
Материалы и методы. Ретроспективный анализ результатов лечения методами ауто- и аллодермопластики у тяжелообожженных пациентов с неблагоприятным и сомнительным прогнозом согласно индексу Франка и правилу Baux. Статистический анализ проведен при помощи программ Statistica 10.0, Excel 2010
Результаты. В ходе исследования были проанализированы результаты лечения 51 умерших тяжелообожженных пациентов с неблагоприятным и сомнительным прогнозом, которым выполнялось пластическое закрытие ран. В группу вошли 24 женщины и 27 мужчин. Средний возраст составил 56,03±5,548 лет. В первую группу вошли 37 пациентов, которым проведена только аутодермопластика, во вторую - 14 пациентов, которым была выполнена аллодермопластика с последующей аутодермопластикой. Характеристики пациентов приведены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристики групп тяжелообожженных пациентов
Характеристика Тяжелообоженные Тяжелообоженные Тяжелообоженные
пациенты, которым пациенты, которым пациенты, которым
выполнялось выполнялось выполнялось
хирургическое аутодермопластика последовательная
закрытие ран (n=51, M+S или Р) (n=37, M+S или Р) аллоаутодермопластика (n=14, M+S или Р)
Возраст пациентов, 56,03±5,548 62,14+6,270 40,0+6,208
года
Продолжительность 19,20±4,840 18,43+6,439 21,21+4,806
жизни после травмы,
день
Повреждающий
агент:
горячая жидкость,% 3,92% 2,70% 11,76%
пламя,% 94,12% 94,60% 88,24%
электричество,% 1,96% 2,70% -
Площадь ожогов 34,20±5,734 28,43+6,062 49,22+9,859
(S),% поверхности
тела
Площадь глубоких 19,29±3,610 16,24+3,807 27,36+7,075
ожогов (S),%
поверхности тела
Частота 76,47% 72,97% 85,71%
термоингаляционной
травмы,%: 1-ой степени,% 34,37% 32,43% 28,57%
2-ой степени,% 3,92% 2,70% 7,14%
3-ей степени,% 41,18% 37,83% 50,00%
Индекс Франка 127,95+11,259 110,60+12,720 134,85+23,650
(ИТП), единицы
Правило Baux 115,53±6,055 114,33+6,937 148
Abbreviated burn 10,47+0,412 10,59+0,483 10,14+0,792
severity index (ABSI)
Пациенты, которым выполнена аллопластика, получили более тяжелую ожоговую травму: общая площадь ожогов составила во второй группе составила 49,22±9,859% поверхности тела, в первой группе - 28,43±6,062% поверхности тела, площадь глубоких ожогов также во второй группе была больше в 1,68 раза чем в первой; и у половины всех пациентов, перенесших последовательную аллоаутодерматопластику, диагностирована тяжелая термоингаляционная травма (ТИТ). Индекс Франка и сумма баллов по правилу Baux были достоверно выше во 2-ой группе. Однако аЬЬгеу1а1её burn severity index (ABSI), используемый в США) был примерно одинаков во всех группах. Выполнение аллодермопластики способствовало стабилизации пациентов и увеличению продолжительности жизни после травмы - 21,21±4,806 дней, по сравнению пациентами, которым выполнялась только аутодермопластика - 18,43±6,439 дней
При анализе основных осложнений ожоговой болезни у пациентов второй группы чаще по сравнению с пациентами, которым выполнялось только аутодермопластика, развивались пневмония, сепсис, ДВС-синдром (Таблица 2). В первой группе сепсис, обусловленный одним микроорганизмом и микс-генерализованная инфекция встречались в равных долях. Во второй группе микс-сепсис наблюдался у 28,57% пациентов, и был обусловлен 3-4 возбудителями (Ps. aerugenosa, Acinebacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp)
Таблица 2
Осложнения ожоговой болезни в группах тяжелообожженных пациентов
Частота осложнений Тяжелообоженные пациенты, которым выполнялось хирургическое Тяжелообоженные пациенты, которым выполнялось аутодермопластика Тяжелообоженные пациенты, которым выполнялось последовательная
закрытие ран (п=51, Р+8) (п=37, Р+8) аллоаутодермоплас тика (п=14, Р+8)
Пневмония,% 96,08±5,327% 94,60+16,058% 100%
Респираторный дистрес-синдром,% 49,02+13,720% 45,95+16,058% 57,14+25,923%
Острая почечная недостаточность^ 98,04±5,327% 97,28+5,225% 100%
Острая печеночная недостаточность^ 90,19+8,161% 86,49+11,016% 100%
Острая сердечнососудистая недостаточность^ 100% 100% 100%
ДВС-синдром,% 96,08+5,327% 94,60+7,286% 100%
Сепсис,% 29,41+12,505% 21,62+13,265% 50,00+26,190%
Эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ,% 23,52+11,642% 21,62+13,265% 28,57+23,664%
Синдром полиорганной недостаточности,% 98,04+3,805% 97,31+5,225% 100%
У пациентов после аллопластики была более выраженная гипоальбуминемия и гипокоагуляция, но необходимо учитывать, что данные пациенты имели большую площадь поражения (таблица 3).
Таблица 3
Лабораторные показатели тяжело обожженных пациентов_
Показатель Пациенты, которым Тяжелообоженные Тяжелообоженные
выполнялось пациенты, которым пациенты, которым
хирургическое выполнялось выполнялось
закрытие ран (п=51, М+8) аутодермопластика (п=37, Р+8) последовательная аллоаутодермопластика (п=14, Р+8)
Эритроциты крови, 1012/л 3,44+0,141 3,49+0,173 3,34+0,237
Лейкоциты крови, 109/л 12,20+3,060 12,96+4,135 10,27+2,491
Тромбоциты, 109/л 117,82+23,130 116,40+24,853 121,35+54,048
Гемоглобин, г/л 104,27+3,930% 105,85+4,386 100,28+8,260
Белок, г/л 51,70+2,161 50,68+2,420 54,24+4,405
Альбумин, г/л 30,16+2,376% 30,84+3,142 28,63+3,134
АЧТВ, сек 33,95+2,708 33,54+2,830 34,99+7,370
МНО 1,35+0,121 1,23+0,074 1,57+0,388
Обсуждение. Единичные случаи успешного лечения с обширными глубокими ожогами есть в каждом специализированном центре. Несмотря на снижение летальности среди пациентов с критическими и субкритическими ожогами, хирургическое лечение пациентов с площадью ожогов более 50% и площадью глубоких ожогов более 25% требует значительных материальных и человеческих ресурсов. Одномоментное выполнение некрэктомии и аутодермопластики у данных пациентов имеет ряд сложностей. Во-первых, при площади глубоких ожогов более 10-15% возникает относительный дефицит донорских ресурсов, а при площади глубоких ожогов более 20% - абсолютный дефицит донорских ресурсов. Во-вторых, площадь одномоментно срезаемых аутодермоптрансплататов небезразлично для больного - опасность возникновения послеоперационного шока, значительная кровопотеря,
увеличение общей площади ран до несовместимой с жизнью. [1, 3]
Хирургическое лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой начинается с первых часов с момента поступления в стационар. Несмотря на шок, пациентам с глубокими циркулярными ожогами шеи, туловища, конечностей должна быть выполнена некротомия (эсхаротомия), при невозможности интубации выполняется трахеостомия. [3, 7]
После выведения пациента из шока, т.е. на 3-5-е сутки после травмы, необходимо начать удаление некротического струпа. Применение флюидизирующих установок и кроватей позволяет высушивать струп и предотвратить его инфицирование, следовательно, позволяет более рационально проводить хирургическое лечение. Некрэктомии у пациентов с критическими ожогами выполняются на площади до 10% поверхности тела тангенциально (некротомами или скальпелем) при должном анестезиологическом обеспечении. Некрэктомия сопровождается значительно кровопотерей (до 8 мл с 1 см раны) и раздражением большого количества болевых рецепторов. Образующие раны имеют большие персперационные потери, поэтому данная операция достаточно опасно для жизни пациента. У пациентов с дефицитом донорских ресурсов выполнение аутодермопластики затруднено, и с целью временного закрытия ран (поверхностных ожогов, некротомных ран) необходимо использовать временные биоактивные покрытия (алло- и ксенокожа, амниотическая мембрана, живой эквивалент кожи, двойной трансцитарный слой) [1].
В Республики Беларусь согласно клиническому протоколу лечение глубоких ожогов осуществляется методом ауто- и аллодермопластики. Аллогенная кожа (кадаверная или от живого донора) применяется в качестве временного раневого покрытия с последующим закрытием ран методом аутодермопластикой, т.е. имеет место последовательная алло-аутодермопластика. Также аллокожа применяется одновременно с аутокожей (комбинированные методы пластик).
При фиксации аллокожи на ранах значительно уменьшаются персперационные потери, уменьшается болевой синдром, создается благоприятный микроклимат в ране (способствует краевой и островковой эпителизации, раннему формированию грануляций). Тем не менее, успех лечения аллогенной кожей зависит от срока существования графта без отторжения. Наиболее часто отторжение аллографта наступает в течении 2-3 недель и требует замены аллопокрытия. [1, 4]
Увеличения срока приживления аллокожи можно достичь иммуносупрессивной терапией и методами, позволяющие уменьшить антигенность аллогенных тканей. У тяжелообоженных пациентов наблюдается выраженная иммуносупрессия, поэтому отторжение аллографта наблюдается позже, чем в группе с ограниченными ожогами. Применение азатиоприма в сочетании с антитимусными глобулинами приводило к увеличению времени существования аллографтов у пациентов с критическими глубокими ожогами [1]. Использование Циклоспорина А позволило увеличить срок приживления аллодермотрансплантата до 3 месяцев [1, 3].
К методам, снижающим антигенность аллокожи, относятся криоконсервация аллокожи в жидком азоте, обработка кожи глицерином, глюкокортикостероидами, отваром травы gui-zhi, 7р2-микроглобулином. Воздействие на аллокожу УФО приводит подавлению активности клеток Лангенгарса и увеличению срока приживления.
К комбинированным методом дермопластики, используемых на современном этапе, относится метод "двойных сеток" (sandwich-grafting) и операция Меек. Метод "двойных сеток" заключается в закрытии ран перфорированными аутодермотрансплататами с коэффициентами перфораций 1:6 -1:10, поверх которых укладывается аллографт, перфорированный 1:2. Использование данной методики оперативного лечения позволило добиться выздоровления пациентов с площадью глубокого ожога 80%. Операция Meek заключается в выполнении обширной некрэктомии и закрытии ран аллокожей, далее через 23 дня при удовлетворительном приживлении аллокожи в ней делают надсечки и пересаживают микроаутодермотрансплататы на расстоянии 1 см друг от друга. Данный метод позволяет увеличить линию краевой эпителизации аутодермотрансплататов в 1000 раз.
[2,4,5]
В качестве донорских ресурсов для методов комбинированных пластик оптимально использовать кожу волосистой части головы. Эпителизация донорских ран происходит быстро за счет большого количества волосяных фолликулов и хорошего кровоснабжения. При этом кожу можно забирать до 10-11 раз [3].
Помимо алогенной кожи с успехом используется метод трансплатации аллогенных клеточных культур с целью укоренения заживления донорских ран и ожогов ШЛ степени (культура аллогенных кератиноцитов и фибробластов). [1]
Помимо преимуществ аллопластики есть ряд неблагоприятных эффектов. Антигены аллографтов способствует возникновению местных иммунологических реакции отторжения, что приводит к более глубокой инвазии микроорганизмов [1,7]. Известен один случай заражения реципиента Н1У-1- и СМУ-инфекцией при выполнении. [1.6]
Выводы. Применение аллопластики в лечении тяжелообожженных пациентов приводит к увеличению продолжительности жизни после травмы, способствует стабилизации состояния. У пациентов, перенесших аллопластику, чаще встречаются инфекционные осложнения (пневмония, сепсис).
Список литературы
1. Calota, D.R. Surgical management of extensive burns treatment using allografts /D.R. Calota, C. Nitescu, I.P. Florescu, I. Lascar // Journal of Medicine and Lift.- 2012.-5(4). - p 486-490.
2. Henderson, J. Skingraft meshing, over-meshing and cross-meshing. / J. Henderson, R. Arya, P.Gillespie // Int J Surg.- 2012.- 10. - p 547-550.
3. Heng, Li Successful treatment of a patient with an extraordinarily large deep burn / Li Heng, Xiao Shi-chu et al. // Med SciMonit. - 2011.-17(4). - p 47-51.
4. Horner, C.W. Estimating the usage of allograft in the treatment of major burns Skingraft meshing, over-meshing and cross-meshing. / C.W. Horner, J. Atkins, L. Simpson et al // Burns.-2011.- 37. - p 590-593
5. Hsieh, S.C. Five years' experience of the modified Meek technique in the management of extensive burns /S.C. Hsieh, J.Y. Schuong, W.S. Huang, T.T. Huangl // Burns.- 2008.-34(3). - p 350-354.
6. Kealey, G.P. Cadaver skin allografts and transmission of human cytomegalovirus to burn patients. / G.P. Kealey, J. Aguiar, R.W. Lewis et al // J Am Coll Surg.- 1996. 182:201-4.
7. Sahin, I. Auto/homografting can work well even if both autograft and allograft are meshed in 4:1 /I. Sahin, D. Alhan., M. Nisanci et al // Ulus Travma Acil Cerr Derg.- 2014.-20(1). - p 33-38.
SKIN PLASTICS USING ALLOGRAFTS AND AUTOGRAFTS IN TREATMENT OF
SEVERELY BURNED PATIENTS
Y. V. ZHYLINSKI, postgraduate student «Belarusian state medical university»
E-mail: [email protected] D.M. MAZOLEUSKI, combustiologist «<Minsk emergency municipal clinics» A.N. KUSTINSKAYA, student «Belarusian state medical university»
Abstract
The surgical treatment of severely burned patients remains a great difficult and discussing issue. Skin allografting in severely burned patients reduces wound evaporation loss, stimulates development of granulations and epithelization of surface burns. There is high level of inflectional complications in patient undergone skin allografting.
Keywords: skin allografting, skin autografting, scarcity of skin sources, alloskin, severely burned patients.
References
1. Calota, D.R. Surgical management of extensive burns treatment using allografts /D.R. Calota, C. Nitescu, I.P. Florescu, I. Lascar // Journal of Medicine and Lift.- 2012.-5(4). - p 486-490.
2. Henderson, J. Skingraft meshing, over-meshing and cross-meshing. / J. Henderson, R. Arya, P.Gillespie // Int J Surg.- 2012.- 10. - p 547-550.
3. Heng, Li Successful treatment of a patient with an extraordinarily large deep burn / Li Heng, Xiao Shi-chu et al. // Med SciMonit. - 2011.-17(4). - p 47-51.
4. Horner, C.W. Estimating the usage of allograft in the treatment of major burns Skingraft meshing, over-meshing and cross-meshing. / C.W. Horner, J. Atkins, L. Simpson et al // Burns.-2011.- 37. - p 590-593
5. Hsieh, S.C. Five years' experience of the modified Meek technique in the management of extensive burns /S.C. Hsieh, J.Y. Schuong, W.S. Huang, T.T. Huangl // Burns.- 2008.-34(3). - p 350-354.
6. Kealey, G.P. Cadaver skin allografts and transmission of human cytomegalovirus to burn patients. / G.P. Kealey, J. Aguiar, R.W. Lewis et al // J Am Coll Surg.- 1996. 182:201-4.
7. Sahin, I. Auto/homografting can work well even if both autograft and allograft are meshed in 4:1 /I. Sahin, D. Alhan., M. Nisanci et al // Ulus Travma Acil Cerr Derg.- 2014.-20(1). - p 33-38.
