CC BY
23УДК: 616.447-089.87 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-80-84
КОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ КАК СЛЕДСТВИЕ ПЕРВИЧНОГО
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Котова И. В., Белошицкий М. Е., Игнатюк В. Г.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 125315, ул. Щепкина 61/2, г. Москва, Россия
Для корреспонденции: Котова Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, e-mail: kotovaira777@gmail.com For correspondence: Irina V. Kotova, doctor of medical Sciences, senior researcher of the Department of surgical endocrinology of the Moscow Regional Scientific and Clinical Institute named after M. F. Vladimirsky, e-mail: kotovaira777@gmail.com
Information about authors: Kotova I. V., https://orcid.org/0000-0002-4806-8632 Beloshitsky M. E., https://orcid.org/0000-0001-8150-1461 Ignatuk V. G., https://orcid.org/0000-0003-2024-3678
РЕЗЮМЕ
На основании данных литературы и собственных исследований проведен анализ костных изменений в челюстях, обусловленных первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Представлены современные принципы диагностики ПГПТ у больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых клиниках с рецидивирующими эпулидами и кистами челюстей.
Различно выраженные опухолевые поражения челюстей наблюдались у 23 из 751 больных. У 19 из них -нижней челюсти, у 4 - верхней. Опухолевидные образования у 15 были обусловлены паратиреоаденомой, у 7 - гиперплазией ОЩЖ, у 1 - раком ОЩЖ. Единственным клиническим проявлением гиперпаратиреоза у 5 было опухолевидное образование верхней челюсти, у 1 - нижней. У ряда больных с ПГПТ, которым проводились ортопантомограмма, рентгенограмма черепа или рентгено-компьютерная томография (РКТ) черепа, обнаружены изменения костной структуры челюстей. У 26 из них определялась зернистая и груботрабекулярная перестройка костной ткани, у 9 - диффузное разряжение костей лица, у 10 - очаговая остеоклазия, у 21 - резорбция замыкающих пластинок зубных альвеол, у 19 - субпериостальная резорбция коркового слоя нижней челюсти.
Установлено, что дифференцировать на патоморфологической основе остеобластокластому и гиперпаратиреоидную остеодистрофию практически невозможно. При выявленном ПГПТ, в первую очередь, проводится операция на околощитовидных железах (ОЩЖ), а потом определяется тактика лечения эпулидов челюстей.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз; клиника; лечение BONE CHANGES IN JAWS AS A RESULT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM
Kotova I. V., Beloshitsky M. E., Ignatyuk V. G.
Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia
SUMMARY
An analysis of bone changes in the jaws caused by primary hyperparathyroidism (PHPT) was performed based on the research and our own studies. Presented are the modern principles for the diagnosis of PHPT in patients undergoing treatment in maxillofacial clinics with recurrent epulids and jaw cysts.
Variously expressed tumor jaw lesions were observed in 23 of 751 patients. 19 of them have the lower jaw, and 4 have the upper jaw tumors. Tumorous masses in 15 patients were caused by parathyroid adenoma, in 7 - by hyperplasia, in 1 - by cancer. The only clinical manifestation of hyperparathyroidism in 5 patients was a tumor-like mass of the upper jaw, in 1 - the lower one. Changes in the bone structure of jaws were found in PHPT patients who underwent orthopantomography, x-ray or computed tomography of the skull. In 26 of them, grainy and coarse-grained bone reconstruction was determined, in 9 - diffuse rarefaction of facial bones, in 10 - focal osteoclasia, in 21 - resorption of the closing plates of the dental alveoli, in 19 - subperiosteal resorption of the cortical layer of lower jaw.
It was found that almost impossible to differentiate osteoblastoclastoma and hyperparathyroid osteodystrophy on a pathomorphological basis. In case of detected PHPT, first of all, the operation is performed on the parathyroid glands, and then the treatment strategy for jaw epulids is determined.
Key words: primary hyperparathyroidism; sings; surgical treatment
Патологические изменения околощитовидных желез (ОЩЖ) очень долго не ассоциировались с изменениями в костях, как причинно-следственные отношения. В 1915 г. австрийский хирург Б. 8сЫаидепЬаи1ег выдвинул предположение, что гиперплазия ОЩЖ - причина, а не следствие патологических изменений в кости [1;2] и предложил
удалять ОЩЖ при остеодистрофии. В то же время J. Erdheim авторитетно считал, что у больных с остеомаляцией гиперплазия ОЩЖ имеет компенсаторный характер. Поэтому предложение F. Schlaugenhaufer не нашло у них поддержки. В 1924 г. А.В. Русаков на большом количестве секционного материала убедительно доказал патогенетическую
2020, том 23, № 2
связь остеодистрофии с аденомой ОЩЖ, анализируя патологоанатомическую и патофизиологическую картину заболевания, то есть первичность поражения ОЩЖ и вторичность костных изменений.
Однако для того, чтобы соотнести первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) и изменения в челюстях хирургам-эндокринологам и челюстно-лицевым хирургам потребовалось немало времени. Диагностика кист и эпулидов челюстей, обусловленных ПГПТ, - одна из наиболее сложных проблем костной патологии. Во время визита к стоматологу не принято предъявлять жалобы на изменения в опорно-двигательной, нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочеполовой системах [3;4], характерные для ПГПТ. Обнаруженные в челюстях образования нередко ошибочно принимаются за остеобластокластому. В связи с этим проводятся многократные хирургические вмешательства, которые оказываются не эффективными [5].
Угол и тело нижней челюсти - наиболее типичная локализацией опухоли гиперпаратиреоидного генеза [6], поражающей половину или всю толщу челюсти. Иногда гиперпаратиреоидная опухоль, напоминает центральную или гигантоклеточную гранулемы челюсти. Частое рецидивирование, а также одновременное поражение опухолью верхней и нижней челюстей или одной из них в нескольких местах, является характерным отличием гиперпаратиреоидной опухоли (или «коричневой опухоли гиперпаратиреоза») от центральной и периферической гигантоклеточной гранулемы [7]. Большое количество многоядерных гигантских клеток, которые обычно образуют группы - характерная картина гиперпаратиреоидной опухоли при гистологическом исследовании. В окружающей костной ткани часто встречаются признаки повышенной остеокластической резорбции и остео-кластического костеобразования. Видна богато васкуляризированная фиброзная ткань с полями костеобразования: поля свежих и старых кровоизлияний. Как правило, цитологическое и гистологическое исследования не позволяют проводить дифференциальную диагностику между гиперпа-ратиреоидной опухолью и гигантоклеточным поражением челюстей, так как имеют схожую, а иногда идентичную картину [8-10].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 1987-2018гг в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ по поводу ПГПТ оперирован 751 больной в возрасте 14-78 лет. Из них аденома ОЩЖ гистологически верифицирована у 542 больных, первичная паратиреоидная гиперплазия - у 181, карцинома - у 28. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения были изучены дважды - в 2004г. у 96 больных, оперированных
в 1987-2003гг, в 2011 г - у 179, оперированных в 2000 - 2010 гг.
Больным проводились определение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), общего и ионизированного кальция (Са++), ультразвуковое исследование шеи (УЗИ), с 2003 г. - сцинтиграфия шеи с 99тТс-8е81аш1Ы/99шТс-М1Б1 (отечественный аналог - 99шТс-технетрил), однофотонно-эмисси-онная компьютерная томография (ОФЭКТ), рентгенография костей, ортопантомограмма (проводилась всем в 2000-2017 гг, с 2018 г - выборочно), остеоденситометрия (всем - с 2001 г).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Различно выраженные опухолевые поражения челюстей наблюдались у 23 больных. У 19 из них - нижней челюсти, у 4 - верхней. Рентгенологические признаки гиперпаратиреоидной остеоди-строфии кистей, стоп, черепа, ребер, позвоночника выявлены у 17. Единственным клиническим проявлением гиперпаратиреоза у 5 было опухолевидное образование верхней челюсти, у 1 - нижней. У 6 был выявлен холелитиаз, у 4 - нефролитиаз, у 3 сочетались холелитиаз и нефролитиаз, у 2 отмечалась язва желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
Опухолевидные образования, диагностированные у 23 больных, у 15 из них они были обусловлены паратиреоаденомой, у 7 - гиперплазией ОЩЖ, у 1 - раком ОЩЖ. Неоднократным хирургическим вмешательствам на нижней челюсти подвергались 16 больных (1 - четыре раза, 3 - трижды, 6 - дважды, 5 - один раз), на верхней челюсти - 1 (дважды).
Больной, у которой опухоль локализовалась на верхней челюсти, после двух операций, при гистологическом исследовании верифицировали периферическую форму остеобластокластомы (рис. 1,2,3). Уровень ПТГ исследовался многократно. Только один раз он повысился до 78 пг/мл. При этом уровень Са++ находился на верхней границе нормальных значений. Онкологами ставился вопрос о проведении лучевой терапии, после которой больная могла бы потерять глаз. На консилиуме при участии челюстно-лицевых хирургов, онкологов и хирургов-эндокринологов принято решение о проведении операции на ОЩЖ. Во время операции удалены 2 гиперплазированные ОЩЖ, гистологический диагноз - гиперплазия ОЩЖ. Больная находится под динамическим наблюдением в течение 17 лет, рецидива опухоли верхней челюсти не отмечается.
Как правило, при внешнем осмотре для больных с опухолями нижней челюсти характерна асси-метрия лица в связи с деформацией в области тела и угла нижней челюсти. Осмотр полости рта выявляет сглаженность преддверия полости рта в области расположения опухоли, отмечаются дефор-
Рис. 1. Больная П., 16 лет. КТ черепа. В проекции
верхнечелюстного синуса слева отмечается затемнение негомогенной структуры, заполняющее весь объем синуса.
Рис. 3. Та же больная. Этап удаления опухоли верхнечелюстного синуса. Гистологическое исследование - «коричневая опухоль», обусловленная ПГПТ.
мация и увеличение размеров нижней челюсти (с язычной и вестибулярной сторон) в этой области.
Альвеолярный отросток утолщен, а иногда и полностью деформирован. Покрывающая «коричневую опухоль гиперпаратиреоза» слизистая оболочка чаще в цвете не изменяется, но при большой деформации и утолщении костной ткани возможно наличие травматических язв за счет повреждения слизистой зубами-антагонистами. Образование, как правило, безболезненное, плотной, иногда плотно-эластичной консистенции при пальпации. У больных с опухолью челюсти гиперпаратиреоид-ного генеза часто отмечаются подвижность зубов различной степени, иногда - частичная или полная адентия. Может наблюдаться генерализованный пародонтит с оголением шеек зубов. Жалобы, клиническая и рентгенологическая картина опухоли, являющейся следствием гиперпаратиреоза, имеют большое сходство с клиникой при истинных
Рис. 2. Та же больная. Стереолитографическая модель черепа. В области верхнечелюстного синуса слева определяется новообразование, с деформацией нижнеглазничного края.
гигантоклеточных опухолях от 1,2 до 7 см в диаметре. Контуры их неровные, не всегда определяется четкое отграничение от окружающей костной ткани, структура неоднородная, крупноячеистая, с наличием множественных костных перегородок, реже - картина остеолиза. Часто эти образования вызывают вздутие кости, корковый слой их источен, в ряде случаев не определяется.
При сопоставлении рентгенологического исследования других частей скелета и клинико-ла-бораторных данных этих больных диагностирован ПГПТ. После операций по поводу ПГПТ у них наблюдалась положительная динамика. Процесс восстановления костной ткани был длительным, но в ряде случаев дефект практически полностью замещается костной тканью. На рис. 4-5 представлена положительная динамика костно-деструктивных изменений нижней челюсти через пять лет после операции по поводу ПГПТ. Большая киста нижней челюсти практически полностью заместилась костной тканью.
У 2 больных (у 1 - эпулид верхней челюсти, у 1 - нижней челюсти) отмечалось незначительное повышение уровня С++ и ПТГ (до 82-97 пг/мл), при сцинтиграфии ОЩЖ у обоих фиксировались слабые очаги накопления РФП. После операции при гистологическом исследовании у 1 пациентки выявлены участки жировой клетчатки и тимуса, у другого за паратиреоаденому был принят увеличенный лимфатический узел. Больные находятся под динамическим наблюдением.
Важным дифференциально-диагностическим критерием является то, что опухолевидные образования, выявленные на ортопантомограммах, сочетались с другими рентгенологическими проявлениями ПГПТ, в то время как эпулиды одонто-генной природы развиваются на фоне нормальной структуры нижней челюсти.
2020, том 23, № 2
Рис. 4-5. Больная Т., 47 лет. Положительная динамика изменений костей нижней челюсти через 5 лет
после операции по поводу ПГПТ.
У ряда больных с ПГПТ, которым проводились ортопантомограмма, рентгенограмма черепа или РКТ черепа, обнаружены изменения костной структуры челюстей. У 26 из них определялась зернистая и груботрабекулярная перестройка костной ткани, у 9 - диффузное разряжение костей лица, у 10 - очаговая остеоклазия, у 21 - резорбция замыкающих пластинок зубных альвеол, у 19 - суб-периостальная резорбция коркового слоя нижней челюсти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все больные с клиническим или рентгенологическим диагнозом костных опухолей любой локализации, в особенности с эпулидами челюстей, должны быть обязательно обследованы с целью исключения ПГПТ.
Дифференцировать на патоморфологической основе остеобластокластому и гиперпаратиреоид-ную остеодистрофию практически невозможно.
Оголение шеек зубов, различной степени подвижность всех зубов, генерализованное снижение высоты альвеолярного отростка без выраженных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки являются наиболее характерными проявлениями ПГПТ в челюстно-лицевой области.
Всем больным, у которых выявлены эпулиды и кисты челюстей необходимо проведение определения уровня ионизированного кальция, ПТГ в крови, УЗИ области шеи, сцинтиграфии или ОФЭКТ ОЩЖ с Технитрилом. Всем больным с ПГПТ необходимо проведение ортопантомограммы с целью выявления изменений в верхней и нижней челюстях, характерных для ПГПТ.
При выявленном ПГПТ, в первую очередь, проводится операция на ОЩЖ, а потом определяется тактика лечения эпулидов челюстей. В большинстве наблюдений операция в области верхней и нижней челюстей не показана.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калинин А. П., Нурманбетов Д. Н., Лукьян-чиков В. С. Первичный гиперпаратериоз. Бишкек: Илим; 1992.
2. Dos Santos B., Koth V. S., Figueiredo M.A., Salum F. G., Cherubini K. Brown tumor of the jaws as a manifestation of tertiary hyperparathyroidism: A literature review and case report. Spec. Care Dentist. 2018;38(3):163-171. doi:10.1111/scd.12284
3. Черенько С. М. Современное состояние проблемы диагностики и лечения первичного ги-перпаратиреоза. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб, 15-18 июля 2003;(2):121-128.
4. Clark O. H. Diagnosis of primary hyperparathyroidism. In Textbook of endocrine surgery / Ed. O.H.Clark, Q-Y. Duh. - Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997:297- 331.
5. Popovik-Monevska D, Bozovik-Dvojakovska S, Popovski V. Brown Tumour in the Mandible and Skull Osteosclerosis Associated with Primary Hyperparathyroidism - A Case Report. Open Access Maced J Med Sci. 2018;1:406-409. doi:10.3889/ oamjms.2018.086
6. Zia S., Rauf M., Shah S. Primary Hyperparathyroidism Presenting as Aneurysmal Bone Cyst of Tibia and Giant Cell Lesion of Mandible. J. Coll Physicians Surg Pak. 2019;.29(12):1232-1233. doi:10.29271/jcpsp.2019.12.1232
7. Wilt D. C., Kim B., Zaid W. The Use of Virtual Surgical-Guided Osteoplasty for Maxillofacial Brown Tumors. J. Craniofac Surg. 2019:30(6):551-553. doi:10.1097/SCS.0000000000005507
8. Pacheco-Pereira C., Almeida F. T., Chavda S. Dental imaging of trabecular bone structure for
systemic disorder screening: A systematic review. Oral Dis. 2019;25(4):1009-1026. doi:10.1111/odi.12950
9. Akbunar A. T., Orhan B., Alper E. Bone-scanlike pattern in patients with osteomalacia and primary hyperparathyroidism. Nucl. Med. Commun. 2000;21(2):181-185. doi: 10.1097/00006231200002000-00010
10. Talukder S., Behera A., Bhadada S. K., Mitra S. Giant Mediastinal Parathyroid Adenoma Presenting as Bilateral Brown Tumour of Mandible: A Rare Presentation of Primary Hyperparathyroidism. BMJ Case Rep. 2017 Oct 23;2017:bcr2017220722 doi:10.1136/bcr-2017-220722
REFERENCES
1. Kalinin A. P., Nurmanbetov D. N., Lukyanchikov V. S. Primary hyperparathyroidism. Bishkek: Ilim, 1992. (In Russ.).
2. Dos Santos B., Koth V. S., Figueiredo M. A., Salum F. G., Cherubini K. Brown tumor of the jaws as a manifestation of tertiary hyperparathyroidism: A literature review and case report. Spec. Care Dentist. 2018;38(3):163-171. doi:10.1111/scd.12284
3. Cherenko S. M. Current state of the problem of diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism. Modern aspects of surgical endocrinology: XI (XIII) Russian Symposium with international participation on surgical endocrinology. SPb, July 15-18, 2003;(2):121-128. (In Russ.).
4. Clark O. H. Diagnosis of primary hyperparathyroidism. In Textbook of endocrine
surgery / Ed. O.H.Clark, Q-Y. Duh. - Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997:297- 331.
5. Popovik-Monevska D, Bozovik-Dvojakovska S, Popovski V. Brown Tumour in the Mandible and Skull Osteosclerosis Associated with Primary Hyperparathyroidism - A Case Report. Open Access Maced J Med Sci. 2018;1:406-409. doi: 10.3889/oamjms.2018.086
6. Zia S., Rauf M., Shah S. Primary Hyperparathyroidism Presenting as Aneurysmal Bone Cyst of Tibia and Giant Cell Lesion of Mandible. J. Coll Physicians Surg Pak. 2019;.29(12):1232-1233. doi:10.29271/jcpsp.2019.12.1232
7. Wilt D. C., Kim B., Zaid W. The Use of Virtual Surgical-Guided Osteoplasty for Maxillofacial Brown Tumors. J. Craniofac Surg. 2019:30(6):551-553. doi:10.1097/SCS.0000000000005507
8. Pacheco-Pereira C., Almeida F. T., Chavda S. Dental imaging of trabecular bone structure for systemic disorder screening: A systematic review. Oral Dis. 2019;25(4):1009-1026. doi:10.1111/odi.12950
9. Akbunar A. T., Orhan B., Alper E. Bone-scanlike pattern in patients with osteomalacia and primary hyperparathyroidism. Nucl. Med. Commun. 2000;21(2):181-185. doi:10.1097/00006231-200002000-00010
10. Talukder S., Behera A., Bhadada S. K., Mitra S. Giant Mediastinal Parathyroid Adenoma Presenting as Bilateral Brown Tumour of Mandible: A Rare Presentation of Primary Hyperparathyroidism. BMJ Case Rep. 2017 Oct 23;2017:bcr2017220722 doi:10.1136/bcr-2017-220722
