CC BY
65
тельной ретракции сухожилий мышц, из-за которой становится затруднительной (а порой и невозможной) их реинсерция, нарастает гипотрофия мышц манжеты и их дегенерация, в связи с чем удержать сухожилие во вновь созданной реинсер-ционной бороздке в области большого бугорка плечевой кости не представляется возможным, так как развивается несостоятельность транссухожильных швов.
Преимущества использования комбинированного шва вращательной манжеты плеча с возможностью его блокирования состоят в профилактике развития неполноценности сухожильного шва, а также в предупреждении излишней травматизации мягких тканей при пластике манжеты плеча.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аскерко, Э.А. Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной
манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - М., 2012. - 48 с.
2. Аскерко Э.А, Дейкало В.П, Цушко В.В. // Новости хирургии. - 2012. - №1. - С.100-104.
3. BediA, Maak T., Walsh C. et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2012. - Vol.21, N2. - Р.218-227.
4. Laron D, Samagh SPLiuX. et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2012. - Vol.21, N2. - Р.164-174.
5. Lehmann L.J., Mauerman E, Strube T. et al. // Int. Orthop. - 2010. - Vol.34, N3. - Р.377-383.
6. Ito J, Morioka T // Int. Orthop. - 2003. - Vol.27, N4. - P.228-231.
Поступила 01.04.2013 г.
Костная пластика в свете концепции биологического остеосинтеза шейки бедренной кости
Карев Д.Б.1, Горбачев А.Е.2, Карев Б.Д.1
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Гродно, Беларусь
Karev D.B.1, Gorbachyov A.E.2, Karev B.D.1
1Grodno State Medical University, Belarus 2Regional Clinical Emergency Hospital, Grodno, Belarus
Bone grafting in the light of the concept of biological fixation of the femoral neck
Резюме. Описан металлокостнопластический остеосинтез, выполненный у 67 пациентов трудоспособного возраста с переломами шейки бедренной кости. Методика заключалась в децентрированном парном расположении имплантов в шейке бедренной кости, сочетающих элементы компрессионного (винты) и нейтрального (кортикальный аутотрансплантат из малоберцовой кости) остеосинтеза. Костный трансплантат выполнял фиксационную, заместительную и дренирующую роль. За счет этого достигались оптимальные условия для репаративно-го остеогенеза в шейке бедренной кости. Результаты лечения прослежены в сроки от 9 месяцев до 3 лет. Положительные исходы отмечены у 94% пациентов.
Ключевые слова: шейка бедра,«биологический»остеосинтез, костная пластика, кортикальный аутотрансплантат, компрессирующие винты. Summary. The authors describe metalloboneplastic osteosynthesis performed in 67 patients of working age with femoral neck fractures. Technique was decentered doubles location of implants in the neck of the femur, which combines elements of compression (screws) and neutral (cortical graft from the fibula) osteosynthesis. Bone graft fixation performed, substitution and draining role. This achieves the optimum conditions for reparative osteogenesis in the femoral neck. Results of surgical treatment were followed in a period of 9 months to 3 years. Positive outcomes were observed in 94% of patients.
Keywords: femoral neck,«biological»osteosynthesis, bone grafting, cortical autograft, compressive screws.
Лечение пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости остается актуальной и недостаточно решенной проблемой современной травматологии и ортопедии. В США ежегодно происходит 250000 переломов шейки бедра. У лиц трудоспособного возраста данная патология составляет от 25 до 33,2%, наблюдается тенденция к ее «омоложению» [17, 20, 25]. Анатомо-функциональные особенности проксимального отдела бедренной кости являются одной из причин неудовлетворительных исходов остео-синтеза в 27- 47,5% случаев [10, 15].
Многолетние исследования доказали бесспорность преимущества раннего хирургического лечения [11, 26]. У паци-
ентов моложе 60 лет предпочтение отдается остеосинтезу [14, 21]. Продолжаются поиски возможности снижения травма-тичности оперативного вмешательства [7, 13, 23, 29]. Неоднозначны взгляды на целесообразность костной пластики при выполнении первичного остеосинтеза [1б, 19, 22, 28]. Изучаются причины аваскуляр-ного некроза головки бедренной кости после остеосинтеза, возникающего на фоне нарушения кровоснабжения [2, 5, 8, 12, 27].
В клинике тотальная ишемия головки бедра при переломе шейки никогда не наступает, так как сосуды связки головки всегда остаются интактными, а сосуды более толстой свободной части каудаль-ной сети не затрагиваются в большинстве
случаев. Их анастомозы обеспечивают кровоснабжение при выполнении репозиции, оперативного вмешательства и консолидацию перелома после остеосинте-за, выполненного спустя несколько суток после травмы. В связи с этим сохранение целостности центральных структур шейки и головки бедренной кости является одним из основных условий «биологического» остеосинтеза, предусматривающего децентрированное расположение парных немассивных фиксаторов в наиболее прочных костных структурах шейки и головки бедренной кости.
Продолжается дискуссия относительно причин формирования аваскулярного некроза головки бедренной кости после перелома шейки. Ряд авторов видит
Интраоперационная визуализация: введены компрессирующие винты по верхней и передне-нижней спицам
проблему в компрессии сосудистой сети внутрисуставной гематомой [24]. Однако внутрисуставное давление может только ограничить кровоснабжение, нарушая венозный отток из головки бедренной кости [18]. При выраженном смещении отломков капсула сустава разрывается, и внутрисуставное давление не может расти. В то же время частота позднего аваскулярного некроза наиболее высока именно в группе пациентов с переломами типа Гарден Ш-М [9]. Объясняется это тем, что нарушение кровоснабжения имеет еще внутрикостный компонент, вследствие чего повышается внутрикостное давление и развивается микроскопический компартмент-синдром [4]. Поэтому выполнение остеосинтеза должно обеспечивать отток аккумулированной крови из головки бедренной кости.
Переломы шейки бедренной кости в 85% случаев имеют оскольчатый характер, с формированием костного дефекта преимущественно по нижнему ее контуру [28], что предполагает использование костнопластического материала, имеющего определенные прочностные свойства, с заместительной целью, в качестве фиксатора с канюлированными винтами. При правильной обработке желобоватый кортикальный трансплантат может обеспечить дренирование аккумулированной крови из головки бедренной кости.
Цель исследования - разработать методику «биологического» костнопластического остеосинтеза в лечении пациентов трудоспособного возраста с переломами шейки бедренной кости и изучить результаты ее применения.
Исследование основано на наблюдении за 67 пациентами в возрасте от 31 до 64 лет (29 мужчин, 38 женщин) с переломами шейки бедренной кости, которым в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Гродненского государственного медицинского уни-
верситета выполнен «биологический» металлокостнопластический остеосин-тез по предложенной нами методике в 2008-2011 гг.
В 36 (53,7%) случаях травма носила бытовой характер, 3 (4%) травмы были получены на производстве, 28 (42%) -на улице. У 37 пациентов отмечен перелом левого бедра, у 30 - правого.
При анализе рентгенограмм в 65 (97%) случаях отмечены трансцервикаль-ные переломы, в 2 (3%) - субкапитальные. Исходя из классификации Паувелс по углу наклона плоскости, у 43 (64%) пациентов переломы отнесены к I степени, у 24 (36%) - II [6]. При оценке переломов по степени смещения по Гарден к повреждениям III степени отнесено 64 (96%) наблюдения, IV степени - 3 (4%). У 57 (85%) пациентов переломы носили оскольчатый характер.
Показания к оперативному вмешательству: трансцервикальные переломы P1-2 и G3-4; субкапитальные переломы P1-2
и G2-3.
Методика операции
Оперативное вмешательство начинали с закрытой репозиции фрагментов шейки бедренной кости, которая включала следующие этапы:
- под крестец укладывали валик высотой 15 см, ноги пациента фиксировались в ЦУГ-аппарате ортопедического стола;
- проводилась наружная ротация и тракция конечности с коррекцией смещения отломков шейки по ширине и длине;
- после этого выполнялась двух-, трехкратная внутренняя и наружная ротация с конечной фиксацией конечности в положении внутренней ротации 30-40 градусов, - при этом в случае наличия осколков шейки бедренной кости происходила коррекция их положения. Состояние достигнутой репозиции определяли
при рентгенологическом исследовании в двух стандартных проекциях электронно-оптическим преобразователем.
В вертельной области бедра осуществляли линейный наружный доступ. Вводили три спицы параллельно друг другу в шейку и головку бедренной кости, располагая их так, чтобы в поперечном сечении образовался равнобедренный треугольник, обращенный вершиной к большому вертелу. Первую спицу вводили максимально по верхнему контуру шейки бедра, затем две - вдоль дуги Адам-са, контролируя их расположение рентгенологически.
По верхней и передне-нижней спицам с помощью полого сверла формировали каналы. Первым вводили компрессирующий винт по верхнему контуру шейки бедра, обеспечивающий вальгусное расположение фрагментов. Затем вводили дистальный винт, с помощью которого достигали компрессии в зоне перелома (рис. 1). Длина винтов рассчитывалась таким образом, чтобы основание шляп-
Интраоперационная визуализация: расположение трех фиксаторов в подвертельной области бедра в виде треугольника
№7^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б3
кой упиралось в кортикальный слой подвертельной области, центральный конец винта располагался в субхон-дральной зоне головки бедра, где губчатая кость имеет наибольшую плотность, достигая толщины 0,5-0,9 см. Резьбовая часть винта располагалась только на протяжении центрального фрагмента, в головке бедра, вне плоскости излома, для предотвращения резорбции кости вокруг фиксатора и осуществления компрессии в зоне перелома [3].
Следующий этап: забор кортикального костного аутотрансплантата путем пристеночной парциальной резекции малоберцовой кости оперируемой конечности (рис. 2).
Оперативное вмешательство включало обнажение средней трети малоберцовой кости из наружного доступа, с последующим вертикальным ее распилом, соосно длинной оси кости в кососагит-тальной плоскости.
Преимущества данной методики:
- скелетированию подвергалась только наружная поверхность малоберцовой кости, на всем остальном протяжении надкостница оставалась неповрежденной;
- отсутствовала необходимость инвазии в межкостный промежуток, где расположены венозные сплетения;
- парциальная резекция давала возможность получить достаточный по размерам трансплантат, не нарушая анатомическую непрерывность малоберцовой кости;
- треугольная конфигурация обеспечивала впоследствии стабильность трансплантата в шейке и головке бедра;
- желобоватая форма костномозгового канала на протяжении трансплантата, обеспечивала дренирование аккумулированной крови из головки.
Полученный аутотрансплантат вводили в третий канал по ходу дистальной задней спицы (рис. 3). Таким образом,
фиксаторы располагались в виде равнобедренного треугольника, вершиной обращенного к большему вертелу (рис. 4).
Схематически оперативное вмешательство представлено на рис. 5.
«Биологическая» фиксация короткого проксимального фрагмента бедренной кости предлагаемого способа «биологического» костнопластического остеосинтеза исключает ротационные и ангулярное (варусное) смещения за счет трех имплантов. Компрессия зоны перелома достигалась на двух параллельно введенных винтах, расположенных на максимально отдаленном расстоянии друг от друга и от центра шейки (не нарушающих кровообращение центральной зоны) в оптимальных по прочности структурах проксимального фрагмента бедра, с опорой на наружный кортикальный слой вертельной области и субхондральную зону головки бедренной кости. Костный кортикальный трансплантат, расположенный по нижнему контуру шейки, кроме дополнительной фиксации, обеспечивал костно-пласти-ческое закрытие дефекта при оскольча-том характере перелома, дренирование аккумулированной крови из головки бедра и создавал оптимальные условия для репаративного остеогенеза.
Послеоперационное ведение пациентов основывалось на результатах экспериментальных стендовых исследований прочностных характеристик при остео-синтезе винтами [1] и заключалось в раннем восстановлении пассивных движений в оперированном суставе, при этом статическая нагрузка на конечность производилась в отсроченном режиме.
Иммобилизация оперированной ноги осуществлялась с помощью де-ротационного сапожка. На 2-е сутки пациента присаживали в постели, на 3-4-е сутки проводилась его «вертика-лизация» и обучение ходьбе с помощью костылей.
Динамический рентгенологический-контроль тазобедренного сустава выполняли через 6, 12, 24, 36 и 48 недель. Через 12 недель с момента операции при отсутствии в зоне перелома резорбции, разобщения костных фрагментов и миграции конструкций (что свидетельствовало о положительной динамике в плане консолидации) больному разре-
шали дозированную нагрузку на передний отдел стопы. Спустя 24 недели при наличии признаков консолидации перелома разрешали ходьбу с нагрузкой на оперированную конечность; сначала с одним костылем, затем, при отсутствии болевого синдрома и трофических нарушений, - с ортопедической тростью, далее - без нее.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 9 месяцев до 3 лет у 67 пациентов. Использовалась трехуровневая система градации: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». Оценивали результаты, исходя из клинических проявлений, характеризующих степень нарушения функции и ее компенсации, что, на наш взгляд, немаловажно, так как последнее является для пациентов определяющей составляющей качества жизни после травмы и проведенного оперативного вмешательства и отражает выраженность адаптационно-компенсаторных возможностей организма и, следовательно, уровень развития приспособительных реакций.
Хорошие результаты лечения отмечены у 60 пациентов (89,5%), удовлетворительные - у 3 (4,5%), неудовлетворительные - у 4 (6 %). Среди неудовлетворительных результатов 1 случай связан с технической погрешностью в выполнении остеосинтеза, когда во время вмешательства не была достигнута репозиция и в течение 6 недель наступила миграция винтов. Конструкции удалены, выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. У 2 прооперированных неудовлетворительный результат обусловлен повторной травмой - падение на область
Пациент С., рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции:трансцервикальный перелом Р^3
4i Обмен опытом
тазобедренного сустава: в одном случае наступил перелом трансплантата и миграция винта, в другом случае на фоне миграции винтов кнаружи произошло варусное смещение проксимального фрагмента бедра. Обоим пациентам выполнено тотальное цементное эн-допротезирование тазобедренного сустава. У 1 больной с субкапитальным переломом, Гарден IV, миграция винтов отмечена через 12 недель после вмешательства. Основной причиной считаем анатомические характеристики перелома (субкапитальный, Гарден IV). Вероятнее всего, в дальнейшем в таких случаях следует выполнять первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В группе удовлетворительных результатов у всех 3 пациентов отмечена консолидация перелома шейки бедра без признаков аваскулярного некроза головки (срок наблюдения 2-3 года). У 1 пациента сохраняется болевой синдром в оперированной конечности, обусловленный варикозной болезнью, у 2 пациентов болевой синдром обусловлен
остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Клинический пример (рис. 6-9)
Пациент С., 43 года, в результате падения с 3-метровой высоты получил трансцервикальный перелом P2G3 правого бедра (рис. 6).
Через 5 суток после травмы произведен внесуставной остеосинтез перелома двумя винтами с костной аутопластикой кортикальным аутотрансплантатом из малоберцовой кости (рис. 7).
Контрольный осмотр через 12 недель после операции: жалоб нет. Ходит с костылями с дозированной нагрузкой на передний отдел стопы (до 30% массы тела). Объем активных и пассивных движений в суставах оперированной конечности соответствует контрлатеральной. На рентгенограмме линия перелома прослеживается, структура головки и шейки соответствует норме, «линия» аутотран-сплантата на рентгенограмме в прямой проекции прослеживается четко; в шейке и головке 2 металлических винта без признаков миграции (рис. 8).
Контрольный осмотр через 1 год после операции: жалоб нет. Ходит с полной опорой на конечность, ее уко-рочениия и хромоты нет. Объем активных и пассивных движений в суставах оперированной конечности соответствует контрлатеральной. На рентгенограмме линия перелома не прослеживается, структура головки и шейки соответствует норме. Контуры
аутотрансплантата на рентгенограмме в прямой проекции «теряются» на уровне перелома и в головке бедра не прослеживаются, что косвенно свидетельствует о его трансформации и отсутствии перспективы развития аваскулярного некроза; в шейке и головке 2 металлических винта без признаков миграции (рис. 9).
Выводы:
1. Субкортикальный остеосинтез двумя компрессирующими винтами в сочетании с костной аутопластикой кортикальным трансплантатом обеспечивает устойчивое положение отломков.
2. Данный метод позволяет совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции, соблюдая принцип - ранняя функция, поздняя или отсроченная нагрузка.
3. Децентрированное субкортикальное парное расположение немассивных фиксаторов в шейке бедренной кости, сочетающее в себе элементы компрессионного и нейтрального остеосинтеза, позволило достичь положительных результатов у 94% пациентов.
4. Определяющим в результатах лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости наряду с «анатомическими» характеристиками перелома, сроками с момента травмы является соблюдение технологии оперативного вмешательства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гнетецкий С.Ф. Субкортикальный остеосинтез переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста (клин.-эксперим. ис-след.): автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2003. -21 с.
2. Карев Д.Б. // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. -2005. - №4. - С.72-76.
3. Карев Д.Б., Карев Б.А., Болтрукевич С.И., Горбачев А.Е. // Новости хирургии (Витебск). - 2009. -№3.- С.96-102.
№7^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
4. Arnoldi C.C., Linderholm H. // Clin. Orthop. -1977. -Vol.129. - P.217-222.
5. BachillerFG., CaballerA.P, Portal L.F// Clin. Orthop. Relat. Res. - 2002. - N399. - P.87-109.
6. Bartonickek J. // J. OrthopTrauma. - 2001. - N15. -P.358-360.
7. Bonnaire FA., Weber AT // Injury. - 2002. - N33. -P.24-32.
8. Cho M.R. [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2007. -N21. - P.158-164.
9. Drake J.K., Meyers M.H. // Clin. Orthop. - 1984. -Vol.182. - P.172-176.
10. Estrada LS. [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. -2002. - N399. - P.110-118.
11. Jain R. [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2002. -N84. -P.1605-1612.
12. Haidukewych G.J. [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2004. - N86. - P.1711-1716.
13. Kaplan T. [et al.] // Ulus. Travma Acil. Cerrahi Derg. -2012. - N18 (1). - P.65-70.
14. Kerboull L. [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - N418. - P.112-118.
15. Leonardsson O. [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 2010. - N92. - P.406-412.
16. Lin SQ., Penq LP,, Yao ZC. // Zhongguo Gu Shang. - 2010. - Vol.23 (9). - P.675-678.
17. Manninger J. [ et al.] // An atlas. - Wien: SpringerVerlag, 2007. - 310 c.
18. Maruenda J.I., Barrios C, GomarF// Clin. Orthop. -1997. - Vol.340. - P.172-180.
19. Mathews V, Cabanela ME. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - N419. - P.57-64.
20. Miyamoto RG. [et al.] // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2008. - N16. - P.596-607.
21. Ossendorf C. [et al.] // Patient Saf. Surg. - 2010. -N4(1). - P.16.
22. Roshan A, Ram S. // Clin. Orthop. Relat. - Res. -2006. - N447. - P.152-157.
23. Selvan VT [et al.] // Injury. - 2004. - N35 (2). - P136-141.
24. StiömqvistB, Nilsson LT., EgundN. // J. Bone Joint Surg. - 1988. - Vol.70B. - P.192-194.
25. Thorngren K, Berglund-Roden M, Dolk T. // Acta Orthop. Scand. 1990. - Vol.237, N61. - P.53-54.
26. Tian, W, Ciu Z, Kan S. // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2009. - Vol.23 (4). - P.440-443.
27. Upadhyay A. [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. -2004. - N86. - P.1035-1540.
28. Zahid M. [et al.] // J. Orthop. Surgery. - 2012. - N20 (2). - P.191-195.
29. Zdero R, Keast-Butler O, Schemitsch E.H. // J. Trauma. - 2010. - Vol.69 (6). - P.1537-1544.
Поступила 05.03.2013 г.
тжмтш щщмтнтт гтжтгж
Как устранить причину болей в позвоночнике и суставах?
Какие проблемы с позвоночником и суставами чаще всего приводят пациента к врачу? Остеохондроз, грыжа межпозвонковых дисков, спондилолистез, плечелопаточный периартроз, артроз, артрит. Заставляют обратиться за помощью - боль и ограничение объема активных и пассивных движений, когда оставшегося объема не хватает, чтобы выполнить необходимые действия в повседневной жизни. Во всех случаях перед медиками стоят три первостепенные задачи:
1) быстро и максимально полно устранить боль;
2) восстановить объем движений, необходимый для выполнения повседневных функций;
3) устранить причину недуга (предупредить обострение).
Сложно сказать, какая из задач важнее. Если не
устранить боль, то адекватное лечение вообще невозможно. Если не устранить причину - то через короткое время наступит повторное ухудшение (рецидив). Поэтому все три задачи надо решать комплексно, а это возможно только если медицинский специалист обладает набором эффективных технологий (методики и материально-техническое оснащение для их реализации) и если пациент активно сотрудничает, выполняет все рекомендации и принимает на себя ответственность за свое здоровье.
Какие технологии есть в арсенале врачей?
Чтобы правильно оценить их роль и эффективность, надо знать основы функционирования органов опоры и движения.
Позвоночник и суставы должны обеспечивать две важные функции: стабилизацию и движение. Стабилизация -
ограничение избыточной степени свободы движения, то есть удержание правильного взаимного расположения позвонков или суставных поверхностей между собой. Пассивная стабилизация обеспечивается связками и костями в крайних положениях, например при максимальном сгибании и разгибании. Активная стабилизация, которая необходима во всех промежуточных положениях, в покое и в движении - мышцами. Стабилизацию в шейном и поясничном отделе позвоночника в норме обеспечивает система глубоких мышц, основной функцией которых является не движение, а именно стабилизация. При возникновении боли, например после длительных нагрузок, неправильных поз или после травмы, глубокие мышцы перестают правильно функционировать. Следствием выключения глубоких мышц становится напряжение поверхностных (двигательных) мышц, которые не предназначены для длительных статических нагрузок. Как следствие появляется их перенапряжение, спазм, боль. В результате сдавливаются сосуды и нервы, проходящие между мышцами и костями, появляются сильные боли. Большинство мероприятий по снятию боли воздействуют только на эти самые следствия, а не на причину боли. А причина боли -это неактивность глубоких мышц, отсутствие активной стабилизации правильными мышцами.
Мануальная терапия, вытяжение (тракция) с помощью различных аппаратов могут расслабить напряженные мышцы, изменить взаимное расположение между позвонками или суставными поверхностями. А что произойдет после этого, если нет активной стабилизации? Растянули, а ре-
