CC BY
195
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
КОСТНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ В СТЕНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Хомерики С.Г.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, ДЗ г. Москвы
Ильченко Анатолий Афанасьевич 111123, Москва, шoccе Энтузиастов, д.86 E-mail: gastroenter@rambler.ru
СО
Характер патологических изменений в стенке желчного пузыря чрезвычайно разнообразен. Однако наиболее общим патологическим признаком является ее гиперплазия. Этим термином принято обозначать группу заболеваний желчного пузыря, характеризующихся избыточной пролиферацией отдельных компонентов его стенки. В связи с этим в литературе чаще встречается термин «гиперпластические холецистозы», объединяющий подобные патологические изменения. Холецистозы относятся к наименее изученной группе заболеваний желчного пузыря. Они не привлекают особого внимания исследователей в связи с отсутствием специфической симптоматики, низкой частотой малигнизации и относительно благоприятным прогнозом. Однако сложность интерпретации патологических изменений в стенке желчного пузыря до операции, даже несмотря на применение современных методов исследования, в большинстве случаев не позволяет уточнить диагноз, что является поводом для холецистэктомии. Предложенная еще в 1960 году ^газ и соавт. классификация гиперпластических холецистозов [1] уже не отвечает современным требованиям. Поэтому по мере накопления знаний перечень заболеваний, включаемых в группу гиперпластических холецистозов, постоянно расширяется. Мы располагаем опытом наблюдения за тремя больными, у которых основой патологических изменений в стенке желчного пузыря явилась метаплазия соединительной ткани с формированием характерных признаков кости. Один из этих случаев предлагается вниманию читателей.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больная Н., 70 лет жаловалась на тупые боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после еды, сухость и горечь во рту, вздутие живота, запоры.
Дважды (в 2005 и 2006 гг.) приступы болей в верхних отделах живота опоясывающего характера с ознобом и субфебрилитетом (без желтухи).
Больна много лет, неоднократно обследовалась стационарно. В анамнезе жизни хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
При обследовании в ЦНИИГ 2006 г.:
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) 8.11.06 — печень не увеличена, эхогенность паренхимы диффузно умеренно повышена, структура однородная, сосудистый рисунок печени не изменен, желчный пузырь 7,0 х 2,5 см, перегибы в дне, шейке, стенка толщиной 2,6-3 мм, в теле по передней стенке гиперэхогенное полиповидное образование 7 мм в диаметре, дающее дистально слабую акустическую тень, в полости пузыря смещаемые конкременты 2-3 мм в диаметре без акустической тени, сократительная функция желчного пузыря не нарушена (коэффициент опорожнения 52%), общий желчный проток не расширен (от 6 до 3 мм в диаметре), поджелудочная железа не увеличена, по эхоструктуре мелкоячеисто-неоднородна (признаки хронического панкреатита). При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) полиповидное образование в области тела аваскулярно. При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) 20.11.06: стенка желчного пузыря толщиной 2,6-4 мм, в шейке участок аде-номиоматоза (микрокиста в толще стенки 1,5 мм в диаметре с дистальным эффектом реверберации), в теле полиповидное образование 7 мм в диаметре с гиперэхогенной стромой, от которого наблюдается слабая тень, в полости желчного пузыря мелкие конкременты без тени (рис. 1).
Результаты ТУС и ЭУС не позволили провести дифференциальный диагноз между холестериновым полипом и полиповидной формой аденомиоматоза, и больной предложена холецистэктомия, от которой она отказалась. По поводу холецистолитиаза
рекомендована литолитическая терапия. Однако, несмотря на проводимую в течение 1-го года терапию УДХК по 2 капсулы на ночь, размеры конкрементов увеличились до 4-6 мм в диаметре, что позволило предположить билирубиновый характер камней. Размеры полиповидного образования в области тела желчного пузыря не изменились. Последующее динамическое наблюдение с помощью ТУС и ЭУС не выявило заметной отрицательной динамики в эхографической картине полиповидного образования (рис. 2). Однако через 3 года отмечено утолщение стенок желчного пузыря, усиление его сократительной функции (гиперкинезия желчного пузыря), что было расценено как прогрессирование аденомиоматозной гиперплазии.
В связи с неэффективностью литолитической терапии, а также выявлением при ЦДК васкуляри-зации полиповидного образования в теле желчного пузыря в 2009 г. больная направлена на плановую холецистэктомию в ЦНИИГ.
При поступлении в хирургическое отделение жалобы на чувство дискомфорта и периодически тупые боли в правом подреберье после погрешности в диете (приступообразных болей после 2006 года не отмечала), горечь во рту.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. ЧСС 72 в 1 мин,
АД 120 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в проекции желчного пузыря, печень у края реберной дуги.
В клиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом — повышение уровня общего холестерина до 8,29 ммоль/л.
ЭГДС — недостаточность кардии, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, антральный гастрит, умеренная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, Фатеров сосочек расположен в типичном месте, без особенностей.
ТУС 05.06.09: общий желчный проток — изогнут в среднем отделе, стенки не утолщены, просвет от 7 мм в средней части до 2,5 мм в диаметре к дистальному отделу, свободен. Желчный пузырь — 7 х 2,5 см, перегибы в дне и шейке, стенка толщиной от 2,7 до 5 мм, участки аденомиоматоза в теле, шейке (микрокисты в толще стенки с реверберацией), в теле по передней стенке пристеночное гиперэхогенное образование 7 мм в диаметре с дистальной слабой тенью, смещаемые конкременты 4-6 мм в диаметре без акустической тени. Сократительная функция желчного пузыря — исходный объем
Рис. 1. ЭУС (2006 г.). Полип желчного пузыря (гиперэхогенное пристеночное образование 7 мм в диаметре, дающее слабую акустическую тень) (А, Б, В, стрелки). Утолщенная до 4 мм стенка в шейке желчного пузыря с участком аденомио-матоза (Г, стрелка)
Рис. 2. УЗИ: 2006, 2007, 2009 гг. Эхографическая картина полипа по передней стенке в теле желчного пузыря без изменений, сохраняется гиперэхогенное пристеночное образование 7мм в диаметре
'09 06 '10 12 21 05 ее ее мо -28 рсб Э'/Н 2 ЕМН 2 '2 ЭОС: 2 ,_ рогт-р 1
■ в
/
V
«вщ ф л
( V 1
]0,ШК01_ПЕС>и 1«в гсаьс. 1 ;сй1_с г ф СШ I 50™> 7. 5Н СО5ТР0ЕНТй0Ь0С1I МЕТ иР ЕХ1Т
Рис. 3. ЭУС и ЦДК, 2009 г. Полип желчного пузыря (гиперэхогенное пристеночное образование 7мм в диаметре, дающее акустическую тень; длинные стрелки А, Б, В). Утолщенная до 4-5 мм стенка в теле желчного пузыря с микрокистой в толще стенки (участком аденомиоматоза; короткие стрелки Б, В). Васкуляризация стромы полипа при ЦДК (Г)
со
СО
пузыря 30 мл, через 40 минут после желчегонного завтрака коэффициент опорожнения 88%, через 1 час — 91% (при норме 50-75%) — гиперкинезия желчного пузыря. При ЦДК 09.06.09 определяется отчетливая васкуляризация гиперэхогенного полипа. Изменения в стенке желчного пузыря расценены как аденомиоматозная гиперплазия и полип желчного пузыря.
ЭУС 10.06.09 — дополнительных сведений не получено (рис. 3).
21.09.2009 лапароскопическая холецистэктомия. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс: в области тела и шейки желчного пузыря, к пузырю фиксирован большой сальник. Желчный пузырь 8 х 3 х 3 см, стенка 3-4 мм, отечна, серозная оболочка тусклая, налета фибрина нет. В просвете пузыря конкременты 0,4 и 0,6 см в диаметре.
Макропрепарат: Желчный пузырь 8 х 3 х 3 см. Серозная оболочка гладкая блестящая. Толщина
стенки от 2,5 мм в области дна до 5 мм в области шейки. В просвете жидкая желчь зеленого цвета и два конкремента черного цвета диаметром 4 и 6 мм. Слизистая оболочка желчного пузыря бархатистая, с зеленоватым оттенком. На слизистой оболочке в области тела располагается полиповидное образование на широком основании каменистой плотности белесоватого цвета, диаметром 7 мм (рис. 4 см. на цветной вклейке).
Гистологическое исследование № 19152-54: Слизистая оболочка вокруг полипа имеет обычное строение. Клетки эпителия высокие цилиндрические, местами десквамированы. В строме отдельных складок слизистой оболочки скопления гомогенных и пластинчатых эозинофильных масс (рис. 5 см. на цветной вклейке). Подслизистый слой отечен, сосуды дилатированы и заполнены эритроцитами. Участки усиленной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Полип представлен костной тканью (рис. 6 см. на цветной вклейке) и состоит из костных пластинок и трабекул с костномозговыми полостями в центре. В лакунах различного размера располагаются остеоциты, рыхлая соединительная ткань и кровеносные сосуды. В отдельных лакунах остатки железистой ткани (рис. 7 см. на цветной вклейке). Поверхность полипа выстлана эпителиальными клетками кубической формы, находящимися в состоянии выраженной дистрофии (рис. 8 см. на цветной вклейке).
Заключение: хронический холецистит, костная метаплазия стенки желчного пузыря, оссифици-рованный полип.
ОБСУЖДЕНИЕ
Метаплазия (от греч. metaplasso — преобразую, превращаю) — стойкое превращение одной разновидности ткани в другую, отличную от первой морфологически и функционально при сохранении ее основной видовой принадлежности. У животных и человека наблюдается метаплазия только эпителиальной и соединительной тканей. Различают прямую метаплазию, при которой замещение ткани происходит путем изменения ее структурных элементов (например, превращение фиброцитов в остеоциты) и непрямую, при которой формирование новой ткани осуществляется путем деления недифференцированных клеток с их последующей дифференцировкой.
Предполагаемые причины метаплазии — патологические стимулы (длительные воспалительные процессы, инфекционные заболевания, авитаминоз А, гормональные сдвиги и т. д.).
Костная метаплазия в стенке желчного пузыря — уникальное явление. В литературе последних лет нам удалось обнаружить описание лишь пяти подобных случаев [2-6]. Возраст больных охватывает достаточно широкий диапазон — от 7 до 58 лет. T.A. Rege, S.O. Vargas [2] обнаружили интрамуральную фасциит-подобную пролиферацию и костную метаплазию в
стенке желчного пузыря у 7-летнего мальчика с холециститом и пигментным холецисто-литиазом, сформировавшиеся на фоне серповидно-клеточной анемии. Это позволяет предполагать, что для развития костной метаплазии в стенке желчного пузыря, видимо, не требуется патологического воздействия на протяжении многих лет.
В анализируемой литературе нам не удалось выявить зависимости частоты костной метаплазии от пола. Заболевание встречается одинаково часто среди как мужчин, так и женщин, в том числе и среди собственных наблюдений — из трех случаев две женщины и мужчина.
Причины костной метаплазии не установлены. Предполагается, что метаплазия, в том числе и костная, является универсальным механизмом защиты в ответ на различные внешние раздражители, когда типичные для данной ткани клетки не обеспечивают адекватную защиту и происходит замещение клетками другого типа, способными лучше противостоять агрессивным воздействиям. Типичным примером подобной трансформации может служить желудочная метаплазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при ацидификации ее содержимого.
Имеются сведения, что изменение рН желчи также способствует метаплазии эпителия желчного пузыря. По данным М.Е. Матвеенко и Д.Н. Личман (1982), в случаях с пилорической метаплазией слизистой оболочки желчного пузыря рН желчи была 6,85 ± 0,12, а без метаплазии — 7,10 ± 0,12. Это позволяет предполагать, что постоянный рефлюкс различного по рН и составу желчи может вызывать подобный тип метаплазии.
Существует мнение, что холецистолитиаз и хронический холецистит каждый в отдельности или в ассоциации способны вызывать формирование костной ткани [5; 7; 8]. Это обосновывается тем, что хронический воспалительный процесс при холецистите способен проникать за пределы lamina propria, вызывать фиброз, увеличивать глубину синусов Рокитанского — Ашоффа, способствовать образованию в них микролитов, что в общей сложности может служить толчком к развитию в стенке желчного пузыря костной метаплазии. Однако в нашем случае формирование костных пластинок происходило в строме структурно почти неизмененных складок слизистой оболочки желчного пузыря, а в окружении полипа были лишь небольшие очаги лимфоцитарной инфильтрации.
Механизмы формирования костной метаплазии остаются неясными. Предполагается, что эпителий желчного пузыря при определенных условиях способен стимулировать фиброцит-остеоцитар-ную трансформацию с формированием костных пластинок в соединительной ткани. Еще в 1930-х годах в эксперименте на животных было показано,
s ID
; i
и
>s
S
V Ü ш т S X
i
О СО
что соединительная ткань брюшной полости, трансплантированная в дно желчного пузыря, способна трансформироваться в костную ткань в течение 46-56 дней [9]. Это послужило основанием для выдвижения гипотезы, что метаплазия костной ткани происходит после дифференциации плюри-потентных мезенхимальных стволовых клеток [10]. Процесс может носить диффузный характер, поражая все отделы желчного пузыря («оссифициро-ванный желчный пузырь»), как это наблюдается при гиалинокальцинозе, или носить очаговый характер («оссифицированный полип»). В нашем наблюдении процесс был ограничен слизистой оболочкой различных отделов желчного пузыря и не распространялся в мышечный слой. В сформировавшемся полипе хорошо были видны остатки эпителиальных образований. Описан случай хрящеподобной метаплазии культи желчного пузыря при фиброзной облитерации внепеченочных желчных путей [11].
Костная метаплазия в желчном пузыре может сочетаться с другими гиперпластическими процессами — холестерозом [6], метастатической аде-нокарциномой [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературы и собственных наблюдений свидетельствует, что при создании определенных условий (хронический воспалительный процесс, механическая травма эпителия при холецистоли-тиазе, вероятно, и при других причинах) в стенке желчного пузыря может происходить образование несвойственных для него тканей, включая костную. Клетками-предшественниками могут быть стромальные фиброциты слизистой оболочки желчного пузыря и мезенхимальные стволовые клетки, дифференциация которых может сопровождаться формированием не только костной ткани, но и другими гиперпластическим процессами, включая аденомиоматоз. По характеру патологических изменений в стенке желчного пузыря костную метаплазию можно отнести в группу гиперпластических холецистозов. Это позволяет дополнить предложенную нами ранее классификацию гиперпластических холецистозов [13] новой патологией — костной метаплазией стенки желчного пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jutras J.A., Longtin J.M., Levesque H.P. Hyperplastic cholecystoses // Amer. J. Roentgenol. — 1960. — Vol. 83. — P. 795-827.
2. Rege T.A, Vargas S.O. Cholecystitis and cholelithiasis associated with an intramural fasciitis-like proliferation and osseous metaplasia // Pediatr. Dev. Pathol. — 2011. — Vol. 14, № 1. — P. 80-83.
3. Nelson J.J., Kahn A.G. Case of bone metaplasia of the gallbladder epithelium // South. Med. J. — 2009. — Vol. 102, № 3. — P. 322-324.
4. Lin M.Y., Shikle J.F. To Pick a 'Bone' with the Gallbladder // South. Med. J. — 2009. — Vol. 102, № 7. — P. 773-774.
5. Yosepovich A., Nass D., ZagatskyM., Kopolovic J. Chronic cholecystitis with bone metaplasia // Pathol. Res. Pract. — 2002. — Vol. 198, №
11. — P. 765-766.
6. Ortiz-Hidalgo C., CarlosM.D., Baquera-Heredia, JavierM.D. Osseous metaplasia in polypoid cholesterosis // Am. J. Surg. Pathol. — 2000. —
Vol. 24, № 6. — P. 895.
7. Jessurun J., Pambuccian S. Infectious and inflammatory disorders of the gallbladder and extrahepatic biliary tract // Surgical pathology of
the gi tract, liver, biliary tract, and pancreas / Odze R.D, Goldblum J.R. (eds.). — Philadelphia: Sanders, 2009. — P. 823-843.
8. Elwood D.R. Cholecystitis // Surg. Clin. North. Am. — 2008. — Vol. 88. — P. 1241-1252.
9. Huggins C.B., Sammet J.F. Function of the gall bladder epithelium as an osteogenic stimulus and the physiological differentiation of connective tissue // J. Exp. Med. — 1933. — Vol. 58. — P. 393-400.
10. Ortiz-Hidalgo C., Baquera-Heredia J. Osseous metaplasia in polypoid cholesterosis // Am. J. Surg. Pathol. — 2000. — Vol. 24. — P. 895-896.
11. Altamirano E., DrutR. Extrahepatic biliary atresia with cartilaginous metaplasia in the gallbladder remnants // J. Clin. Pathol. — 2008. — Vol. 61. — P. 965-966.
12. Cavazza A., De Marco L., Asioli S. et al. Stromal osseous metaplasia in metastatic adenocarcinoma of the gallbladder // Tumori. — 1999. —
Vol. 85, № 2. — P. 133-134.
13. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря. Руководство для
врачей. — М.: МИА, 2011. — 880 с.
CD О
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
КОСТНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ В СТЕНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 4. Слизистая оболочка желчного пузыря бархатистая, зеленоватого цвета. На слизистой оболочке в области тела полиповидное образование каменистой плотности белесоватого цвета, диаметром 7 мм, на широком основании (стрелка)
Рис. 6. Оссифицированный полип желчного пузыря состоит из костных пластинок и трабекул с костномозговыми полостями в центре, дистрофия покровного эпителия. ГЭ. х120
Рис. 5. Формирование костной пластинки в строме складок слизистой оболочки желчного пузыря (стрелки). ГЭ. х300
Рис. 7. Эпителиальные железистые структуры в полости костной пластинки в участке костной метаплазии стенки желчного пузыря. ГЭ. х300
Рис. 8. Клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки желчного пузыря, выстилающие участок костной метаплазии, уплощены и находятся в состоянии выраженной дистрофии. ГЭ. х300
