CC BY
54
Орипнальы досл1дження / Original Researches
тона, плантарный фасциит, повышенная утомляемость стоп и др. [12—14].
Выводы
В свете сказанного можно сделать выводы о том, что опорные жировые подушки в сочетании со связочным аппаратом играют важную роль в поперечном распластывании переднего отдела стопы. Полученные нами данные показывают, что полноценное возобновление ее рессорной функции возможно путем восстановления их нормальной высоты за счет ограничения широтной экскурсии дистальных отделов плюсневых костей.
Список литературы
1. Ильминский А. В. Комбинированная реконструктивная операция при лечении больных с поперечной распластанностью стоп / Ильминский А. В, Колесник А.И. // Травматология и ортопедия России. — 2007. — № 2. — С. 32-36.
2. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: Ав-тореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2009. — 32с.
3. Минасов Б.Ш. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации Iпальца/Мина-сов Б.Ш., Гутов С.П., Билялов А.Р. // Травматология и ортопедия России. — 2007. — № 2. — С. 85-87.
4. Савинцев А.Ы. Пластическая хирургия деформированных пальцев при поперечном плоскостопии / Савинцев А.М., Малаш Б.М. // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 3. — С. 33-35.
5. Яременко Д.А. Патогенетическое обоснование хирургического лечения больных с поперечнораспластанной деформацией переднего отдела стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — № 1. — С. 79-86.
Ажерел!й О.Б., \ Антонов O.A., \ Якубенко Я.В. Науково~Аосл1Аний iнститут травматологи й ортопед Аонецького нацюнального меличного уиверситету iM. М. Горького
РОЛЬ М'ЯКИХ ТКАНИН ПЕРЕДНЬОГО в1ДД1ЛУ СТОПИ У МЕХАНОГЕНЕ31 II' ПОПЕРЕЧНОГО РОЗПЛАСТУВАННЯ
Резюме. Вивчено та узагальнено результати aHaTOMi4Horo та ультразвукового дослщження м'яких тканин плантарного вщдшу переднього вщдшу стопи. Показана роль опорних жи-рових подушок у патомехашщ поперечно! розпластаносй переднього вщдшу стопи. Отримаш даш про те, що повноцшне вщновлення li ресорно! функци можливе тшьки шляхом об-меження патолопчно! широтно! екскурси дистальних вщдшв плеснових исток.
Kro40Bi слова: розпласташсть переднього вщдшу стопи, м'яи тканини стопи.
6. Engele D.G. Behandlungder Hallux-valgus-Deformitat — mittelfristige Ergebnisse nach korrigierenden Osteotomien Inaugural: Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin. — 2005.
7. Garrido I.M., Rubio E.R., Bosch M. et al. Scarf and Akin osteotomies for moderate and severe hallux valgus: clinical and radiographic results // Foot Ankle Surg. — 2008. — 14 (4). — 194-203.
8. Bojsen-Moller F., Flagstad K.E. Plantar aponeurosis and internal architecture of the ball of the foot // J. Anat. — 1976. — 121 (3). — P. 599-611.
9. Stainsby G.D. Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1997. — 79. — 58-68.
10. Garcia C.A., Goebel S.L., Hastings M.K. et al. Effect of metatarsal phalangeal joint extension on plantar soft tissue stiffness and thickness // Foot (Edinb). — 2008 June. — 18 (2). — 61-67.
11. Маслов Л.Б. Разработка реалистичных моделей упругих элементов опорно-двигательного аппарата человека // Вестник ИГЭУ. — 2008. — Вып. 3. — С. 1-6.
12. Ashman C.J., Klecker R.J. Forefoot Pain Involvingthe Metatarsal Region: Differential Diagnosis with MR Imaging // Radio Graphics. — 2001. — 21. — 1425-1440.
13. Bus S.A., Maas M., Cavanagh P.R., Michels R.J. et al. Plantar Fat-Pad Displacement in Neuropathic Diabetic Patients With Toe Deformity // Diabetes Care. — 2004. — 27. — 2376-2381.
14. Karabay N., Toros T., Hurel C. Ultrasonographic Evaluation in Plantar Fasciitis // The Journal of Foot & Ankle Surgery. — 2007. — 46 (6). — 442-446.
Получено 17.10.11 □
Dzhereley O.B., \AntonovAA, Yakubenko Ya.V. Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk Nationaal Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
THE ROLE OF FOREFOOT SOFT TISSUES IN MECHANICAL ORIGIN OF ITS TRANSVERSE SPREADING
Summary. The results of anatomical and ultrasound forefoot soft tissue examination were studied and summarized. The role of supporting fat pads in pathomechanics of transverse spreading of the forefoot was shown. Data were obtained that valuable renewal of its spring function is possible only by limitation of pathological latitudinal excursion of distal departments of metatarsal bones.
Key words: forefoot spreading, forefoot soft tissues.
■ Оригинальж досл1дження
Original Researches
YAK 617.586-001-005.4:616.718-089.844
МИМИНОШВИЛИ О.И., ШТУТИН A.A., САМОЙЛЕНКО А.Г. Аонецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ИШЕМИЧЕСКИХ РАН С ОБНАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ СТОПЫ
Резюме. Авторами представлен опыт применения раневого покрытия «Промогран» для ингибирования кислых протеиназ, модифицированного культуральной средой 119 для активации факторов роста при лечении гнойно-некротических поражений стопы вследствие хронической артериальной ишемии у 30 больных. Методика позволяет расширить показания к малым ампутациям при ишемических дефектах нижних конечностей с поражением костей и уменьшить количество высоких ампутаций. Ключевые слова: ишемические раны, раневые покрытия.
Среди больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне артериальной недостаточности частота остеомиелита костей стопы составляет 41,4 % [1]. Тактика хирурга в отношении костных поражений при артериальной ишемии, особенно при сопутствующем сахарном диабете, однозначно подразумевает остеонекрэктомию или мини-ампутацию, а у многих хирургов подобный диагноз, например, в отношении пяточной кости или костей предплюсны является показанием к ампутации, как минимум, голени [2, 3].
Арсенал средств, применяемых для местного лечения ран в условиях артериальной ишемии конечностей, достаточно широк, и выбор их зависит от фазы раневого процесса [4]. Так, в I фазе (фаза воспаления) используют: протеолитические ферменты, сорбенты, мази на водорастворимой основе, а также целый ряд многокомпонентных раневых покрытий. Это позволяет добиться скорейшего расплавления некротизированных тканей, очищения от них раневого дефекта и перехода раневого процесса во II фазу (фаза регенерации), которая характеризуется развитием грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. В фазе регенерации главную роль начинают играть эндотелий капилляров и фибробласты. Для III фазы раневого процесса (фаза реорганизации рубца и эпители-зации) характерны возникновение волокнистой основы рубца, контракция краев раны и окончательная эпителиза-ция раны. Однако при дефектах кожного покрова ишеми-ческого генеза в условиях их длительного существования самостоятельное заживление раны, особенно с обнажением костных структур, может затянуться на долгие месяцы и нередко вообще невозможно.
В таких случаях работа хирургов направлена на скорейшую подготовку раны к пластическому закрытию. В последние годы все сильнее проявляется интерес к применению биосинтезированных материалов (коллаген) и
полученных методом биотехнологии ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов). Это связано с развитием биотехнологии, возможностью быстро нарабатывать достаточное количество клеток in vitro [6].
В последнее время результаты большого количества работ подтверждают роль факторов роста (регуляторных пептидов — тканевых гормонов) в эпителизации ран [7]. Многие факторы роста продуцируются фибробластами и стимулируют как пролиферацию, так и миграцию керати-ноцитов, кроме того, они могут ускорять восстановление пораженной дермы. В ряде случаев факторы роста действуют не прямо на эпидермис, а на клетки дермы, стимулируя продуцирование ими других факторов роста и компонентов межклеточного матрикса. Пролиферация клеток усиливается при совместном действии разных факторов роста и особенно в условиях ингибирования кислых протеиназ, активация которых сопровождает длительное существование ишемических ран [8].
Таким образом, возможность применения раневых покрытий на основе использования активации факторов роста патогенетически оправданна.
Целью работы было обоснование применения щадящей остеонекрэктомии и микроампутаций при одновременном использовании комплексных раневых покрытий при длительно незаживающих ранах с обнажением костей стопы на фоне хронической ишемии нижних конечностей в условиях ограничения возможности выполнения реконструктивных сосудистых операций.
Материал и методы
В условиях хирургической клиники им. В.М. Богослав-ского ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины проанализирован опыт лечения 30 больных с ранами при субкомпен-сированной и критической ишемии нижних конечностей с применением предложенного способа модификации в
Том 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
57
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
культивационной среде 119 покрытия «Промогран». В исследование включены 11 пациентов (основная группа) и 19 (контрольная группа) пациентов, лечившихся в клинике с использованием традиционного лечения ран, в том числе и для подготовки к пластическому закрытию (табл. 1). Двадцать три (76,67 %) пациента — люди в возрасте от 55 до 74 лет, у 13 (43,33 %) отмечалась артериальная гипертензия, у 22 (73,33 %) — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 8 (26,67 %) — диабетическая стопа.
Визуализация артерий нижних конечностей при дуплексном сканировании выявила, что в большинстве наблюдений магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, в бедренно-подколенном сегменте — 23 (76,67 %) пациента, однако наблюдалось снижение его скоростных характеристик (магистрально-измененный кровоток). На уровне подколенно-тибиального сегмента магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен у 17 больных (56,67 %). Кровоток по передней и задней боль-шеберцовым артериям определялся у 10 (33,33 %) и не определялся у 20 (66,67 %) пациентов. На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 13 человек (43,33 %), у остальных 17 больных (56,67 %) он отсутствовал. Состояние ран оценивали визуально при перевязках, проводили планиметрию ран, цитологическое исследование, бактериологическое исследование — посевы раневого отделяемого для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, определение количества микробных тел в 1 г ткани раны. Для контроля динамики состояния выполняли общеклинические и биохимические анализы крови. У пациентов контрольной группы местное лечение ран проводили по общепринятым методикам, в зависимости от стадии раневого процесса. По показаниям выполнялись операции, направленные на санацию гнойного очага. Проводили перевязки с ферментными препаратами, мазями на водорастворимой основе, сорбентами. Из физических методов санации использовали ультразвуковую кавитацию. В общем лечении — антибактериальная терапия, реологическая терапия, симптоматическое лечение.
В ранах присутствовала смешанная аэробно-анаэробная флора в 83,33 % случаев, аэробная — в 16,67 %. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге носили поливалентный характер. Критерием готовности раны к применению пластического закрытия ран являлся переход во II фазу раневого процесса: очищение от некротических тканей, отсутствие патогенной микрофлоры в раневом отделяемом (менее 105 в 1 г ткани). Изучалась коллагеноли-тическая активность в сыворотке крови и клеточном гомо-генате.
Результаты и их обсуждение
Все этапы хирургического лечения включали в себя элементы, обеспечивающие возможность выполнения восстановительных операций. Направление разрезов планировали с учетом сложной анатомической структуры стопы: кровоснабжения тканей, локализации и распространенности гнойно-некротического очага, перспектив возможного формирования различных лоскутов для закрытия образующихся раневых дефектов. Хирургическая подготовка раны на стопе к пластическому закрытию ввиду формирования обширных раневых дефектов требовала учета возможности ее афункциональности, риска реинфицирования.
В результате хирургического лечения, заключавшегося в санации гнойных очагов (экзартикуляция пальцев, некр-эктомия, вскрытие и дренирование), удалось достигнуть уменьшения микробной контаминации, однако, учитывая невозможность первично-радикального пособия, в ранах сохранялась достаточно высокая степень обсемененности, что требовало продолжения антибактериальной терапии и интенсификации местного лечения. Применение метода УЗ-кавитации приводило к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную за счет вымывания фибрина, некротически измененных тканей и экссудата из труднодоступных участков раны с минимальной травматизацией здоровых тканей. Такая динамика раневого процесса объясняется еще и тем, что при кавитации происходит улучшение регионарной микрогемодинамики.
На сегодняшний день механизм действия аллогенных клеток до конца не изучен, но их успешное использование при лечении трофических язв вследствие артериальной недостаточности нижних конечностей позволяет предположить, что аллогенные фибробласты могут продуцировать коллагены 1-го и 3-го типов и компоненты внеклеточного матрикса: ламинин, нидоген, тенасцин, хондроитин-4-сульфат протеогликан, фибронектин; некоторые факторы роста, факторы, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию кератиноцитов.
Покрытие «Промогран» вызывает необратимую инактивацию избыточного количества протеаз и в то же время оказывает защитное действие в отношении эндогенных факторов роста. Подготовленный в культуральной среде 119 «Промогран» накладывали как покрытие после проведения некрэктомии и остеонекрэктомии. При нахождении «Промограна» в ране протеазы остаются инактивирован-ными, а тканевые факторы роста вместе с факторами роста фибробластов, содержащимися в культуральной среде, выделяются обратно в рану в активном состоянии. Таким
Таблица 1. Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании
Характеристика Основная группа (п =11) Контрольная группа (п =19) Р
Возраст (лет) 65,7 ± 8,2 64,1 ± 8,9 > 0,05
Язвенные дефекты в анамнезе, % (абс.) 63,64 (7) 73,68 (14) > 0,05
Гнойно-некротические раны пальцев 4 7 -
Флегмона стопы, голени 4 8 -
Некротическая язва резецированной стопы 3 3 -
Некроз культи голени 0 1 -
Орипнальы дослщження / Original Researches
образом, «Промогран» создает благоприятную среду для подготовки хронических ишемических ран и приживления аутодермотрансплантатов.
Вторичной повязкой служило покрытие «Адаптик» и стерильная марлевая салфетка с 1% раствором бетадина. Смену повязки проводили 1 раз в 1—2 дня. Для разгрузки пораженной зоны у пациентов как основной, так и контрольной группы использовалась иммобилизация или разгрузочная повязка (Total Contact Cast).
Основным параметром оценки эффективности избрана скорость очистки раны от некроза в 1 см2 за сутки наблюдения. Скорость очищения ран от некрозов в основной группе по сравнению с группой контроля была достоверно выше и составила —0,14 ± 0,02 см2/сут и —0,07 ± 0,03 см2/сут соответственно при p < 0,05. Срок подготовки к аутодермо-трансплантации в основной группе составил 3—7 суток, в то время как в контрольной группе начало пластического закрытия дефекта отодвигалось в среднем до 8—13 суток.
У пациентов обеих групп до начала лечения отмечен высокий уровень коллагеназной активности как в клеточном гомогенате (в 1-й группе 48,5 ± 17,3 нг/мг, во 2-й группе — 50,1 ± 12,5 нг/мг), так и в сыворотке крови (в 1-й группе 272,1 ± 12,3 нг/мг, 288,5 ± 19,5 нг/мг — во 2-й группе). Через 3 недели лечения обследование показало достоверное снижение коллагенолитической активности в сыворотке крови больных основной группы: 172,1 ± ± 12,3 нг/мг против 291,5 ± 17,5 нг/мг (р < 0,05).
Удалось сохранить нижнюю конечность за счет выполнения усечений на уровне стопы 23 больным (76,67 %): все больные 1-й группы и 12 больных (63,16 %) 2-й группы, причем только у 7 (23,33 %) пациентов послеоперационные раны после малых ампутаций зажили первичным натяжением. У остальных после вскрытия затеков и дистальных ампутаций на уровне стопы образовались незаживающие дефекты тканей с обнажением глубоких субфасциальных структур, потребовавших аутодермотрансплантации. Хорошее приживление более 80 % аутотрансплантатов кожи было у всех, кроме одного пациента в основной группе, а в группе контроля у 8 (42,11 %) потребовались дополнительные оперативные вмешательства по очищению и закрытию ран. Во 2-й группе высокие ампутации в течение года наблюдения выполнены на уровне голени у 2 (10,53 %), на уровне бедра — у 5 (26,32 %). С критической ишемией высокие ампутации произведены у 6 пациентов (31,57 %), а
М1М1ношв1Л1 O.I., Штут1н A.A., Самойленко А.Г. Аонецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
МОЖЛИВОСТ Л^УВАННЯ ХРОЖЧНИХ i0EMi4HMX РАН 3 ОГОЛЕННЯМ KiCTOK СТОПИ
Резюме. Авторами представлено досвщ використання ра-ньового покриття «Промогран» для пригтчення кислих про-тешаз, модиф1кованого культуральним середовищем 119 для активаци фактор1в росту при лшуванш гнойно-некротичних уражень стопи внаслщок хротчно! артер1ально! теми у 30 хворих. Методика дозволяе розширити показання до малих ампутацш при шем1чних дефектах нижтх кшщвок i3 ура-женням исток та зменшити ильисть високих ампутацш.
K™40Bi слова: шем1чт рани, раньов1 покриття.
среди больных без критической ишемии — в одном наблюдении (5,26 %).
Таким образом, использование современных биотехнологий модификации и активных раневых покрытий позволяет расширить показания к малым ампутациям при ишемических дефектах нижних конечностей с поражением костей и уменьшить количество высоких ампутаций.
Список литературы
1. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский. — М.: Медпрактика, 2009. — 187с.
2. Земляной А.Б., Жуков А.О., Оруджева С.А. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Б. Земляной, А.О. Жуков, С.А. Оруджева //Инфекции в хирургии. — 2008. — Т 6, № 4. — С. 5-13.
3. Сергеев С.В. Ампутации по вторичным показаниям / С.В. Сергеев // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. — 2002. — № 1. — С. 19-22.
4. Михальский В. В. Результаты комплексной терапии у больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий в стадии критической ишемии /В.В. Михальский, С.В. Горюнов, А.И. Ульянина // РЫЖ. — 2008. — Т 16, № 29(339). — С. 2019-2021.
5. Б^няк В.В. Технологзащя терапи ранового процесу: перспективи розвитку / В.В. Бщняк, В.В. Дем'яненко, К..С. Волков//Клтчнахгрург1я. — 2009. — № 11—12. — С. 11-12.
6. Константинов Б.А Генно-инженерные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечностей / БА. Константинов, Н.П. Бочков, А.В. Гавриленко и др. // Вестн. РАМН. — 2006. — Т. 9, № 10. — С. 6-11.
7. Воронов Д.А Использование генных индукторов неоанги-огенеза в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: фундаментальные аспекты и клинические результаты /Д.А. Воронов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — № 5. — С. 44-48.
8. Collinson D. Therapeutic angiogenesis in peripheral arterial disease: can biotechnology produce an effective collateral circulation?/ D. Collinson, R. Donnelly//Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2004. — Vol. 28. — P. 9-23.
Получено 11.07.11 □
Miminoshvili O.I., Shtutin A.A., Samoylenko D.G. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
POSSIBILITIES OF TREATMENT OF CHRONIC ISCHEMIC WOUNDS WITH EXPOSURE OF FOOT BONES
Summary. The authors present their experience of Promogran wound dressing use for inhibition of acid proteinases, modified with the cultural medium 119 for activation of growth factors during the treatment of purulent-necrotic lesions of foot due to chronic arterial ischemia in 30 patients. This method makes it possible to broaden indications for minor amputations at ischemic defects of lower extremities with lesion ofbones and to reduce the quantity of major amputations.
Key words: ischemic wounds, wound dressings.
TOM 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
59
