CC BY
47экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-76-80
Коррекция симптомов нарушенного мочеиспускания у мужчин препаратом Диунорм®
ПРОСПЕКТИВНОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С.В. Шкодкин1'2, А.В. Полищук2,3, С.В. Чирков2,4, О.В. Чурикова2,5, Н.А. Кравцова6
1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», ул. Некрасова, 8/9, Белгород, 308007, Россия
2 ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», ул. Победы, 85, Белгород, 308015, Россия
3 Медицинский центр «Клиника Фомина», Преображенская 119, Белгород, 308000, Россия
4 ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя Луки Крымского», Комсомольский просп., 81, корп. 3, Старый Оскол, 309504, Россия
5 Медицинский центр ООО «Промедика», ул. Щорса, 36А, Белгород, 308004, Россия
6 Консультативно-диагностический центр «Энергия жизни», ул. Лермонтова, 47А, г. Белгород, 308027, Россия Контакт: Шкодкин Сергей Валентинович, shkodkin-s@mail.ru
Аннотация:
Введение. Симптомы нарушенного мочеиспускания (СНМ) являются социально значимой проблемой в глобальном масштабе.
Материалы и методы. В клиническое исследование включено 57 мужчин с жалобами на СНМ. Пациенты рандомизированы по приему препарата для терапии СНМ. Основную группу наблюдения составили 42 первичных пациента в возрасте от 41 до 67 лет, для терапии у которых был использован препарат Диунорм' в дозе 400 мг 1 раз в день. В контрольную группу вошли 15 пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, в качестве инициальной терапии которым был назначен оригинальный Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки. Длительность наблюдения в обеих группах составила 90 дней. Эффективность терапии оценивали на основании шкал опросников, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей и урофлоуметрии.
Результаты и обсуждение. Консервативная терапия СНМ в обеих группах сопровождалась субъективным снижением симптоматики согласно суммарному баллу по шкале IPSS (p<0,0001). Подобная динамика в исследуемых группах имела место в отношении снижения частоты ноктурии (p<0,01). Анализ опросника IIEF-5 и УЗИ не выявили каких-либо изменений в группах наблюдения на протяжении 3 месяцев (p>0,05). Зарегистрирован достоверный рост максимальной скорости мочеиспускания у пациентов, принимавших Диунорм'. Величина прироста составила в среднем 29,3±21,0% (р<0,001).
Выводы. Препарат Диунорм' достоверно и сопоставимо с тамсулозином снижает выраженность СНМ и частоту ноктурии у первичных относительно молодых пациентов, не вызывая при этом эякуляторных расстройств.
Ключевые слова: симптомы нарушенного мочеиспускания, симптомы нижних мочевых путей, СНМП, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ.
Для цитирования: Шкодкин С.В., Полищук А.В., Чирков С.В., Чурикова О.В., Кравцова Н.А. Коррекция симптомов нарушенного мочеиспускания у мужчин препаратом Диунорм'. Экспериментальная и клиническая урология 2020(4):76-80. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-76-80
PROSPECTIVE COMPARATIVE OBSERVATIONAL COHORT RESEARCH
S.V. Shkodkin12, A.V. Polischuk23, S.V. Chirkov2-4, O.V. Churikova25, N.A. Kravtsova 6
1 OGBUZ «Belgorod Regional Clinical Hospital of St. Joasaph», st. Nekrasova, 8/9, Belgorod, 308007, Russia
2 FGAOU VO «Belgorod State National Research University», st. Pobedy, 85, Belgorod, 308015, Russia
3 Medical Center «Clinic Fomina», Preobrazhenskaya 119, Belgorod, 308000, Russia
4 OGBUZ «Starooskolskaya district hospital of St. Luke of Crimea», Komsomolsky prospect, 81, bldg. 3, Stary Oskol, 309504, Russia
5 Medical Center LLC «Promedica», st. Shchorsa, 36A, Belgorod, 308004, Russia
6 Consulting and Diagnostic Center «Energy of Life», st. Lermontov, 47A, Belgorod, 308027, Russia
Contacts: Sergei V. Shkodkin, shkodkin-s@mail.ru Summary:
Introduction. Lower urinary tract symptoms are a socially significant problem on a global scale.
Material and methods. The clinical study included 57 men with complaints of LUTS. Patients were randomized to receive LUTS medication. The main observation group consisted of 42 primary patients aged 41 to 67years. For therapy in whom the drug Diunorm® was used at a dose of400 mg once a day. The control group included 15 patients aged 50 to 64 years. As an initial therapy, Tamsulosin 0.4 mg was prescribed once a day. The observation period last 90 days in both groups. The effectiveness of therapy was assessed on the basis of questionnaire scales, ultrasound and uroflowmetry.
Results and discussion. Conservative therapy of LUTS in both groups was accompanied by a subjective reduction in symptoms according to the total score on the IPSS scale (p <0.0001). A similar dynamics in the study groups took place in relation to a decrease in the frequency of nocturia (p <0.01). Analysis of the IIEF-5 questionnaire and ultrasound did not reveal any changes in the observation groups for 3 months (p> 0.05). A significant increase in the maximum urination rate was recorded in patients taking Diunorm®. The growth rate was on average 29.3 ± 21.0% (p <0.001).
Conclusion. The drug Diunorm® reliably and comparable to tamsulosin reduces the severity of LUTS and the frequency of nocturia in primary relatively young patients, without causing ejaculatory disorders.
Key words: lower urinary tract symptoms, LUTS, benign prostatic hyperplasia, BPH.
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-76-80
Correction of symptoms of impaired urination in men with the drug Diunorm
®
For citation: Shkodkin S.V., Polischuk A.V., Chirkov S.V., Churikova O.V., Kravtsova N.A. Correction of symptoms of impaired urination in men with the drug Diunorm'. Experimental and Clinical Urology 2020(4):76-80, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-76-80
экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
ВВЕДЕНИЕ
Естественный рост населения Земли и увеличение продолжительности жизни ведут к росту в популяции мужчин старшей возрастной группы, что делает проблему симптомов нарушенного мочеиспускания (СНМ) социально значимой [1]. Затраты на медикаментозную терапию в долгосрочной перспективе крайне велики, а используемые в настоящее время медикаментозные препараты, а тем более хирургические опции не лишены побочных эффектов и осложнений [2]. Это является причиной продолжающихся исследований по поиску альтернативных вариантов медикаментозной терапии [2].
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность препарата Диунорм® капсулы, в профилактике и лечении нарушенного мочеиспускания у мужчин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное клиническое исследование проведено как проспективное сравнительное наблюдательное когорт-ное на 57 мужчинах с жалобами на СНМ. Пациенты рандомизированы по приему препарата для терапии СНМ. Основную группу наблюдения составили 42 первичных пациента в возрасте от 41 до 67 лет (51,4±7,9 года), для терапии у которых был использован препарат Диу-норм® на регулярной основе по одной капсуле (400 мг) 1 раз в день. В контрольную группу вошли 15 пациентов в возрасте от 50 до 64 лет (58,4±3,9 года), в качестве инициальной терапии которым был назначен оригинальный Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки в соответствии с существующей рутинной клинической практикой. Длительность наблюдения в обеих группах составила 90 дней. В данное исследование пациенты включены по следующим критериям: объем предстательной железы до 50 см3; объем остаточной мочи менее 50 мл; максимальный поток по урофлоурограмме более 10 мл/сек; интравезикальная простатическая протрузия менее 10 мм; суммарный балл по ¡РББ 8-25 баллов; ПСА менее 4 нг/мл; отсутствие воспалительных изменений в анализе мочи и отрицательная урокультура.
Критериями исключения на момент 1 визита стали: трудовой распорядок с постоянной или периодической работой в ночное время; получаемая ранее терапия СНМ; необходимость оперативного лечения или применение любого другого вида неотложного лечения интеркуррентных заболеваний с целью предотвращения прогрессирования заболевания и нанесения вреда здоровью пациента; отсутствие ноктурии среди СНМ, предъявляемых пациентом; регулярный прием лекарственных средств, приводящих к изменению параметров мочеиспускания в течение периода исследования или изменению исследуемых показателей за исключением
альфа-1-адреноблокаторов (АБ); перенесенные операции на предстательной железе или мочеиспускательном канале; наличие опухоли мочевого пузыря сейчас или в анамнезе; хронический алкоголизм или наркомания; психические заболевания; острая или хроническая почечная недостаточность любой степени выраженности; гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемого препарата; нарушение пациентом протокола исследования. Все пациенты на момент включения в исследование подписали информированное согласие.
На первичном визите и до включения в исследование, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, больные заполняли шкалы опросники: Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS), Международный индекс эректильной функции (The international index of erectile function, IIEF-5), дневник мочеиспускания, который пациент вел в течение 3-х суток. Среди лабораторных методов использованы анализ мочи по Нечипоренко, бактериология мочи и определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА). Инструментальная диагностика включала выполнение урофлоуметрии и ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря из трансабдоминального и предстательной железы из ректального доступа. При УЗИ регистрировали исходный объем (мл) и толщину передней стенки мочевого пузыря (мм), объем остаточной мочи (см3), объем предстательной железы (см3) и величину интравезикальной простатической протрузии (мм). Аналогичный лабораторно-инструментальный контроль проведен на сроках 45 и 90 суток.
В настоящем исследовании изучена эффективность препарата Диунорм®, который представляет собой натуральный комплекс природного происхождения. Стандартная капсула 400 мг содержит: Каланхоэ перистого (Bryophyllum pinnatum) экстракт - 120 мг, Валерианы лекарственной экстракт (Valeriana officinalis L.) - 160 мг, Солодки голой экстракт (Glycyrrhizia glabra) - 120 мг.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Трое пациентов контрольной группы на сроках 14-е, 21-е и 45-е сутки отказались от приема тамсуло-зина в связи с эякуляторными расстройствами, что составило 20% от исходно включенных в исследование. Дальнейший анализ проведен для 12 пациентов контроля, закончивших исследование. Все 42 пациента основной группы наблюдения остались комплаентны на протяжении всего периода наблюдения (р<0,01). У пациентов обеих групп наблюдения не отмечено как манифестации симптоматической инфекции мочевы-водящих путей, так и бессимптомной бактериурии, что потребовало бы коррекции терапии и исключения Н
из протокола. Также не было отмечено существенной динамики по уровню ПСА, что, видимо, исключает влияние исследуемого препарата на метаболизм тестостерона. Однако для окончательного вывода стоит увеличить сроки наблюдения в основной группе до 12 месяцев.
Консервативная терапия СНМ в обеих группах сопровождалась субъективным снижением симптоматики согласно суммарному баллу по шкале ¡РББ. Так, в основной группе наблюдения данный показатель составил 16,3±1,4, 11,6±1,5 и 7,2±0,8 балла на 0, 45 и 90 сутки исследования, соответственно. Таким образом, отмечено его снижение на 28,4±11,6% и 55,2±6,2% относительно исходного значения (р<0,0001) (рис. 1). Суммарный балл по шкале 1Р8Б в группе контроля на аналогичных сроках наблюдения: 19,4±4,1, 16,1±3,6 и 12,3±5,6 балла. Это обеспечило следующие проценты снижения: 16,8±8,8% и 40,3±15,7% соответственно (р<0,0001) (рис. 1). И хотя относительные скорости снижения суммарного балла по шкале 1Р8Б в группах наблюдения достоверно не различались, абсолютный показатель по шкале 1Р8Б к выходу из эксперимента был ниже в основной группе наблюдения, составив 7,2±0,8 балла против 12,3±5,6 балла в контроле (р<0,05) (рис. 1). Однако полученные нами данные могут быть связаны с исходно более низким значением 1Р8Б в основной группе наблюдения и эффектом малой выборки, что требует дополнительного набора пациентов и повторного анализа по анализируемому показателю.
Рис. 1. Динамика снижения суммарного балла по шкале IPSS в группах наблюдения.
Fig. 1 The dynamics of the decrease in the total score on the IPSS scale in the observation groups.
Еще одним из положительных моментов, с нашей точки зрения, является прогрессивное снижение частоты ноктурии в основной группе наблюдения на протяжении всего исследования. Средняя частота ночных мочеиспусканий при включении в исследование в этой группе составила 2,5±0,8 за ночь, через 1,5 месяца данный показатель уменьшился на 46,6±33,1% до 1,3±0,8 (р=0,0039) (рис. 2). Через 3 месяца приема Диу-
норма частота ночных мочеиспусканий относительно исходных значений уменьшилась на 68,5±23,5% до 0,7±0,5 (р=0,0001) (рис. 2). Подобная динамика имела место и у пациентов, принимающих тамсулозин. Частота ночных мочеиспусканий при контрольных обследованиях на 45-е и 90-е сутки снизилась на 36,1±24,5% и 49,3±33,0%, соответственно (р<0,001) (рис. 2), хотя механизмы воздействия на ноктурию у используемых препаратов различны, что мы попытаемся обсудить ниже.
Рис. 2. Динамика ноктурии в группах наблюдения Fig. 2. Dynamics of nocturia in observation groups
Стоит отметить, что сонографические показатели в обеих исследуемых группах не претерпели статистически достоверных колебаний за весь период наблюдения. Объем предстательной железы в основной группе на контрольных точках исследования составил 41,5±4,1 см3, 40,2±3,9 см3 и 38,7±4,2 см3 и не отличался от аналогичного показателя в контроле - 45,0±6,7 см3, 41,1±4,4 см3 и 40,0±4,0 см3 (р>0,05). Однако стоит остановиться на некоторых тенденциях. Так, в основной группе отмечен статистически недостоверный рост емкости мочевого пузыря с 299,3±64,5 мл при обращении пациента за помощью до 356,7±68,1 мл через 3 месяца терапии, что в среднем составило 31,1±19,4%. При этом в основной группе наблюдения не зарегистрировано роста объема остаточной мочи и снижения уроф-лоуметрических показателей, что говорит об отсутствии влияния «Диунорма» на контрактильную функцию детрузора. Более того, применительно к объему остаточной мочи для основной группы получено недостоверное снижение показателя, который составил на 0-ые, 45-е и 90-е сутки 29,5±9,8 мл, 21,0±9,2 мл и 12,7±7,7 мл, чего не наблюдалось в контроле 46,9±12,4 мл, 37,5±16,7 мл и 29,2±17,4 мл соответственно (р<0,05). А для максимального потока зарегистрирован достоверный рост у пациентов, принимавших Диунорм, что составило 13,4±0,7 мл/сек, 15,2±0,9 мл/сек и 16,9±0,7 мл/сек на контрольных точках. Таким образом, максимальная скорость мочеиспускания в основной группе увеличилась на 1,8 и 3,5 мл/сек через 1,5 и
экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
3 месяца соответственно. Общий рост за весь период наблюдения в среднем составил 29,3±21,0% (р<0,001) (рис. 3).
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0
■ контрольная группа, п=12 ■ основная группа, п=42
Рис.3. Динамика увеличения максимальной скорости потока мочи Qmax в группах наблюдения
Fig. 3. The dynamics of the increase in the maximum flow Qmax in the observation groups
Анализ опросника IIEF-5 не выявил какой-либо динамики в группах наблюдения на протяжении 3 месяцев (p>0,05). Однако при оценке эякуляторной функции в контрольной группе еще 4 пациента пожаловались на анэякуляцию. Таким образом, с тремя пациентами, покинувшими исследование по этим же причинам, частота расстройств эякуляции на фоне приема тамсулозина составила 46,7%, что достоверно больше, чем в основной группе наблюдения (р<0,0001), при этом в 42,9% из них это стало причиной отказа от приема препарата.
Рандомизация в протоколе проводилась по желанию пациента после ознакомления с возможными вариантами лечения. Обращает внимание тот факт, что, несмотря на ограничительные по возрасту критерии включения, в основную группу вошла более молодая часть пациентов 51,4±7,9 лет против 58,4±3,9 лет в контроле. И хотя различия не являются статистически достоверными (р>0,05), можно заключить, что «молодые» пациенты не спешат прибегнуть к всесторонне исследованному фармакологическому препарату взамен на средство растительного происхождения.
В нашем исследовании в основной группе наблюдения отмечена более выраженная, хотя статистически не достоверная, тенденция по купированию ноктурии по сравнению с контролем (рис. 2).
Естественно, окончательные выводы о возможных преимуществах терапии препаратом Диунорм
будет возможно сделать при увеличении числа наблюдений. Однако на этом этапе мы склонны ассоциировать положительное влияние на ноктурию не только с воздействием на гладкую мускулатуру детрузора за счет блокады М3-холинорецепторов и прямым миорелакси-рующим действием, что показано в исследованиях [3-5] по экстракту Каланхоэ перистого (Bryophyllum pinna-tum). Частота ночных микций может быть снижена вследствие нормализации сна и снижении диуретического эффекта. В ряде исследований было показано, что экстракт Валерианы (Valeriana officinalis L.), включающий масла изовалериановой и валериановой кислот и тритерпеновые гликозиды, способен улучшать высвобождение и нарушать обратный нейрональный захват гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [6], а также выступать агонистом серотониновых и аденозиновых рецепторов в центральной нервной системе [7, 8]. Это способствует нормализации сна, снижая вероятность спонтанных пробуждений [9, 10]. Экстракт Солодки голой (Glycyrrhiza glabra) в качестве действующих веществ содержит глицирризиновую кислоту, бета-сито-стерин, ликвиритин, ликохалкон А, у которых описаны минералокортикоидные эффекты и повышение секреции Na-уретического пептида [11, 12]. Это достоверно снижает экскрецию воды и натрия из организма [13].
Вышеописанные механизмы реализуют также снижение симптоматики по шкале IPSS. Достаточно позитивным моментом можно считать увеличение максимальной скорости потока мочи на фоне увеличения емкости мочевого пузыря в основной группе наблюдения, что, как уже отмечали выше, говорит о сохранности сократительной функции детрузора.
ВЫВОДЫ
Комплекс Диунорм достоверно и сопоставимо с альфа-блокатором тамсулозином снижает выраженность СНМ и частоту ноктурии у первичных молодых пациентов, не вызывая при этом эякуляторных расстройств. Мы не призываем экстраполировать полученные результаты на всех мужчин с СНМ, однако, в группе «молодых» пациентов с наличием ноктурии и желанием избежать анэякуляции данный подход может быть эффективным инструментом коррекции расстройств мочеиспускания. □
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;(380):2163-96. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61729-2.
2. Dahm P, Brasure M, MacDonald R, Olson CM, Nelson VA, Fink HA, Rwabasonga B, Risk MC, Wilt TJ. Comparative Effectiveness of Newer Medications for Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Urol 2017 Apr;71(4):570-581. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.09.032.
3. Schuler V, et al. Bryophyllum pinnatum inhibits detrusor contractility in porcine bladder strips - A pharmacological study towards a new treatment option of overactive bladder. Phytomedicine 2012;19(10):947-951.
4. Fürer K, et al. Inhibition of porcine detrusor contractility by the flavonoid fraction of Bryophyllum pinnatum - A potential phytothera-peutic drug for the treatment of the overactive bladder syndrome. Phytomedicine 2015;22(1):158-164.
5. Bachmann S., et al. Potential of Bryophyllum pinnatum as a Detrusor Relaxant: An in Vitro Exploratory Study. Planta Med 2017; 83(16):1274-1280.
6. Santos M.S., et al. Synaptosomal GABA release as influenced by valerian root extract--involvement of the GABA carrier. Arch Int Pharmaco-dyn. Thérapie 1994.
7. Dietz B.M., et al. Valerian extract and valerenic acid are partial agonists of the 5-HT5areceptor in vitro. Mol Brain Res 2005;138(2):191-197.
8. Müller C.E., et al. Interactions of valerian extracts and a fixed valerian-hop extract combination with adenosine receptors. Life
Sci 2002;71(16):1939-1949.
9. Ziegler G. et al. Efficacy and tolerability of valerian extract LI 156 compared with oxazepam in the treatment of non-organic insomnia--a randomized, double-blind, comparative clinical study. Eur J Med Res 2002; 71(16):1939-1949.
10. Herrera-Arellano A., et al. Polysomnographic Evaluation of the Hypnotic Effect of Valeriana edulis Standardized Extract in Patients Suffering from Insomnia. Planta Med 2001;67(08):695-699.
11. Isbrucker R.A., Burdock G.A. Risk and safety assessment on the consumption of Licorice root (Glycyrrhiza sp.), its extract and powder as a food ingredient, with emphasis on the pharmacology and toxicology of glycyrrhizin. Regul Toxicol Pharmacol 2006;46(3):167-192.
12. FORSLUND T., et al. Effects of licorice on plasma atrial natriuretic peptide in healthy volunteers. J Intern Med 1989.
13. Best R., Finney R. The anti-inflammatory and antidiuretic actions of fractions obtained from xanthoglabrol. J Pharm Pharmacol 1961; 13(Suppl):107-110.
Сведения об авторах:
Шкодкин С.В. - д.м.н. доцент, профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет », врач уролог урологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»; Белгород, Россия; shkodkin-s@maii.ru, РИНЦ AuthorlD 482598
Полищук А.В. - ассистент кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», уролог медицинского центра «Клиники Фомина»; Белгород, Россия; urobeigorod@rambier.ru, РИНЦ AuthorlD 1069331
Чирков С.В. - аспирант кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», уролог поликлиника №3 ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя Луки Крымского»; Белгород, Россия; stiietsv@iist.ru
Чурикова О.В. - соискатель кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», врач-уролог медицинского центра ООО «Промедика»; Белгород, Россия; ovchurikova3l0390@gmaii.com
Кравцова Н.А. - врач-уролог медицинского центра «Энергия жизни»; Белгород, Россия; nataiill76@yandex.ru
Вклад авторов:
Шкодкин С.В. - сбор клинических данных, статистическая обработка данных,
написание текста статьи, 40%
Полищук А.В. - сбор клинических данных, 15%
Чирков С.В. - сбор клинических данных, 15%
Чурикова О.В. - сбор клинических данных, 15%
Кравцова Н.А. - сбор клинических данных, планирование исследования, 15%
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Все пациенты на момент включения в исследование подписали информированное согласие.
Финансирование: Исследование проведено при финансовой поддержке фармкомпании SH PHARMA.
Статья поступила: 28.08.20
Принята к публикации: 02.10.20
Information about authors:
Shkodkin S.V - MD, PhD, Department of Hospital Surgery Professor of the Medical Institute Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Belgorod National Research University», urologist Belgorod Regional Clinical Hospital of Svyatitelya Ioasafa; Belgorod, Russia; shkodkin-s@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2495-5760
Polischuk A.V. - assistant Department of Hospital Surgery Professor of the Medical Institute Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Belgorod National Research University», urologist medical center «Fomin Clinic»; Belgorod, Russia; urobelgorod@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-5164-7128
Chirkov S.V - post-graduate student Department of Hospital Surgery Professor of the Medical Institute Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Belgorod National Research University», urologist St. Luke of Crimea distrct hospital, Stariy Oskol, Belgorod region; Belgorod, Russia; stiletsv@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-5828-1664
Churikova O.V. - post-graduate student Department of Hospital Surgery Professor of the Medical Institute Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Belgorod National Research University», urologist medical center «Promedica»; Belgorod, Russia; ovchurikova310390@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1410-5017
Kravtsova N.A. - urologist of the medical centre «Energy of Life», natali1176@yandex.ru
Authors' contributions:
Shkodkin S.V. - collection of clinical data, statistical data processing, writing the text of the
article, 40%
A.V. Polishchuk - collection of clinical data, 15%
Chirkov S.V. - collection of clinical data, 15%
Churikova O.V. - collection of clinical data, 15%
Kravtsova N.A. - collection of clinical data, study planning, 15%
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
All patients signed informed consent at the time of inclusion in the study.
Financing. The study was carried out with the financial support of the pharmaceutical company SH PHARMA.
Received: 28.08.20
Accepted for publication: 02.10.20
уникальное решение для пациентов, \
страдающих ноктурией и \
аналогов в России нет (
source of healing
№ свидетельства госрегистрации RU.77.99.11.003.E.004613.10.18
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-82-88
Морфологическая характеристика ткани гиперплазированной предстательной Железы при хроническом простатите
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
И.А. Абоян, А.Н. Толмачев, С.И. Лемешко
1 МБУЗ КДЦ «Здоровье»; пр. Ворошиловский, 61/23, г. Ростов-на-Дону, 344002, Россия Контакт: Толмачев Андрей Николаевич, tolmachev_a79@mail.ru Аннотация:
Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - широко распространенное полиэтиологическое заболевание мужчин, характеризующееся разрастанием периуретральной железистой ткани предстательной железы (ПЖ). Немаловажное значение в запуске пролиферативных процессов в ткани ПЖ и их прогрессировании имеют инфекционно-воспалительные процессы в ткани, которые приводят к значительному ухудшению течения метаболических процессов в железе и ускоряют процессы пролиферации. Это ведет к прогрессивному росту гиперплазированной ткани ПЖ. Цель работы. Сравнительный анализ морфологических изменений гиперплазированной ткани ПЖ при хроническом простатите и различных видах оперативного лечения ДГПЖ.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ морфологических изменений ткани ПЖ при хроническом простатите и ДГПЖ. Морфологическое исследование проводилось на материале, полученном при различных операциях, выполненных по поводу ДГПЖ. Материал получен от 276 пациентов. Пациенты были разделены на три группы: I группа (n=50) - больные, которым хирургическое лечение проводилось в объеме чрезпузырной аденоэктомии, II группа (n=76) - пациенты, которым выполнялась трансуретральная резекция ПЖ (ТУР ПЖ) и III группа (n=150) - мужчины, которым выполнялась энуклеация ПЖ с использованием гольмиевого лазера. Фрагменты удаленной ткани ПЖ фиксировались нейтральным 10% формалином. Проводка выполнялась в автоматическом режиме на тканевом процессоре Donatello фирмы DIAPATH. Микроскопическое исследование проводилось с использованием светового микроскопа «Axioskop 40» фирмы ZEISS (окуляр х 10, объективы х 5, х 10, х 20, х 40,100).
Результаты. Изучена морфология резецированной ПЖ при ДГПЖ и при ее сочетании с хроническим бактериальным воспалением. Морфологическая картина характеризуется пестротой и варьирует от острого гнойного воспаления до выраженного хронического лимфоплазмоцитарного воспаления вокруг ацинусов. Изучены особенности морфологических изменений ПЖ после чрезпузырной аденомэктомии, ТУР ПЖ и лазерной энуклеации. Показано, что на фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса и грубого рубцового процесса в ПЖ нарушается анатомия органа, а также архитектоника сосудов, что может приводить к снижению эффективности хирургического лечения.
Обсуждение. При анализе морфологической картины у большинства пациентов с ДГПЖ при гистологическом исследовании отмечается лимфоплазмоцитарная реакция разной степени выраженности, которая вызывает анатомические нарушения, ухудшение микроциркуляции в органе, что существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений, требующих длительной консервативной терапии, а иногда и повторных оперативных вмешательств. Выводы. На фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса и грубого рубцового процесса в ПЖ нарушается анатомия органа, а также архитектоника сосудов, что может приводить к снижению эффективности хирургического лечения. При сравнительном исследовании морфологических характеристик при различных типах оперативных вмешательств выявлено, что наименее выраженные изменения были обнаружены после лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, морфологические изменения, хирургическое лечение, чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция, лазерная энуклеация.
Для цитирования: Абоян И.А., Толмачев А.Н., Лемешко С.И. Морфологическая характеристика ткани гиперплазированной предстательной железы при хроническом простатите. Экспериментальная и клиническая урология 2020(4):82-88. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-82-88
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-82-88
Morphological features of hyperplastic prostate tissue in patients with chronic prostatitis
COMPARATIVE STUDY
I.A. Aboyan, A.N. Tolmachev, S.I. Lemeshko
MBUZ CDC «Health» Rostov-on-Don; 61/23 Voroshilovsky pr., Rostov-on-Don, 344002, Russia
Contacts: Andrey N. Tolmachev, tolmachev_a79@mail.ru
Summary:
Introduction. Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a common disease wich is characterized by the proliferation of periurethral prostate glandular tissue. Infectious and inflammatory processes in the prostate play an important role in proliferation and hyperplasia, causing a significant deterioration in prostate metabolism and proliferation acceleration. This leads to progressive growth of the hyperplastic tissue in the prostate gland (PG).
Yhe aim of study was to perform a comparative analysis of morphological changes in prostate hyperplastic tissue in patients with chronic prostatitis, who underwent various types of surgical treatment for BPH.
Materials and methods. A comparative analysis of morphological changes in prostate tissue was performed, using a material from 276 patients with chronic prostatitis and BPH, who underwent various types of surgical treatment. The patients were divided into three groups: group I (n = 50) - patients who underwent surgical transvesical adenomectomy, group II (n = 76) - patients who underwent transurethral resection of the prostate (TURP) and group III (n = 150) - men who underwent holmium laser enucleation of the prostate. Fragments of the removed prostate tissue were fixed with neutral 10% formalin. The tissue samples were numerated automatically, using DIAPATH Donatello processor. Microscopic examination was carried out using a light microscope ZEISS «Axioskop 40» (eyepiece x 10, objectives x 5, x 10, x 20, x 40, 100).
Results. Morphological features of resected prostate from patients with BPH and from patients with its combination with chronic bacterial inflammation were
экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
analyzed. The morphological picture varies from acute purulent inflammation to pronounced chronic lymphoplasmacytic inflammation around the acini. The features of morphological changes in the prostate after transvesical adenomectomy, TURP and laser enucleation were also studied. It was shown, that against the background of a chronic infectious and inflammatory process as well as a gross cicatricial process in the prostate, the organ anatomy, as well as the architectonics of vessels are disrupted, which can lead to a decrease in surgical treatment effectiveness.
Discussion. In the majority of patients with BPH histological examination reveals a lymphoplasmacytic reaction of varying severity, which causes anatomical abnormalities and microcirculation deterioration. This condition significantly increases the risk of postoperative complications, requiring long-term conservative therapy and sometimes another surgical intervention.
Conclusions. Against the background of a chronic infectious and inflammatory process, a gross cicatricial process in the prostate, its anatomy as well as vessel architectonics become disrupted, leading to a decrease in the effectiveness of surgical treatment. In the comparative study of morphological characteristics after various types of surgical procedures, it was revealed that the least significant changes were detected after laser enucleation of prostatic hyperplasia.
Key words: benign prostatic hyperplasia, prostatitis, morphological changes, surgical treatment, transvesical adenomectomy, transurethral resection, laser enucleation.
For citation: Aboyan I.A., Tolmachev A.N., Lemeshko S.I. Morphological features of hyperplastic prostate tissue in patients with chronic prostatitis. Experimental and Clinical Urology 2020(4):82-88. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-82-88
ВВЕДЕНИЕ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - широко распространенное полиэтиологическое заболевание среди стареющих мужчин, связанное с доброкачественным увеличением предстательной железы (ПЖ), характеризуется разрастанием периуретраль-ной железистой ткани, обуславливающим обструкцию нижних мочевых путей [1].
Широкую распространенность ДГПЖ подчеркивает тот факт, что при гистологическом анализе ткани ПЖ гиперплазия регистрируется у 40% мужчин в возрасте 50 лет, более 50% - у мужчин 60 лет, и 90% - в возрасте 80 лет. Поэтому распространенность и клинические проявления ДГПЖ варьируют от 11,3% в возрастной группе 40-49 лет, 10 -15% среди мужчин после 50 лет, до 81,4% среди мужчин в возрасте 80 лет [2].
Немаловажное значение в запуске пролиферативных процессов в ткани ПЖ и их прогрессировании имеют ин-фекционно-воспалительные процессы в ткани [3, 4]. Ухудшение кровоснабжения гиперплазированной ПЖ ведет к развитию неспецифического воспалительного процесса, который по современным представлениям может играть важную патогенетическую роль в развитии хронического простатита [4, 5], что, в свою очередь, ведет к прогрессированию ДГПЖ и снижению эффективности медикаментозной терапии [5-7].
Хроническое воспаление ПЖ традиционно считалось заболеванием молодых мужчин, однако среди пациентов старшего возраста данная нозология довольно широко распространена [8]. Так, у мужчин в возрасте до 50 лет частота подтвержденного простатита всего только в два раза выше, чем у мужчин старше 50 лет [9, 10]. При этом среди мужчин старшей возрастной группы достаточно часто простатит сочетается с ДГПЖ. Результаты обширного исследования показали, что 57,2% больных хроническим простатитом имели ГПЖ, а 38,7% пациентов с ДГПЖ - хронический простатит [11]. При исследовании биоптатов гиперплазированной ПЖ гистологические признаки хронического простатита выявили в 81% случаев, из них в 80% признаки воспаления были умеренными, а в 20% - сильно выраженными [12]. По данным G.
Gandaglia и соавт. у 40-70% пациентов с ДГПЖ выявляется хронический простатит, который приводит к развитию симптомов нарушения функции мочевых путей (СНМП) [13].
Ряд исследователей указывает на роль воспаления в увеличении ПЖ и развитии ДГПЖ. Наличие хронического воспаления в ткани ПЖ приводит значительному ухудшению течения метаболических процессов в железе и ускоряет процессы пролиферации в ткани железы, что ведет к прогрессивному ее росту [14, 15, 16]. Во многом это связано с секреторной активностью клеток воспаления, инфильтрирующих гиперплазированную ПЖ, в частности Т-лимфоцитов [17]. Часто при гистологическом исследовании биоптата или удаленной ПЖ в гиперплази-рованной ткани железы выявляют гистиолимфоцитар-ную инфильтрацию. Некоторые представители лимфо-цитарного звена характеризуются способностью стимулировать клеточную пролиферацию за счет секреции комплекса провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов 6, 8, 21, а также факторов роста, в том числе фактор роста фибробластов. Показано, что при наличии инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ продукция этих факторов значительно возрастает, что может существенно ускорять процессы пролиферации в ткани ПЖ [16, 18, 19].
Доказана связь между воспалением ПЖ, выявленным при гистологическом исследовании, и увеличением ее объема, а также усилением тяжести СНМП вплоть до развития острой задержки мочи [3, 20, 21].
В связи с этим мы посчитали целесообразным провести сравнительный анализ морфологических изменений гиперплазированной ткани ПЖ при хроническом простатите при различных методах хирургического лечения ДГПЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Морфологическое исследование проводилось на материале, полученном при резекции ПЖ у больных с ДГПЖ. Материал получен от 276 пациентов. Пациенты были разделены на три группы: I группа (п=50) - больные, которым хирургическое лечение проводилось Н
в объеме чрезпузырной аденоэктомии, II группа (n=76) -пациенты, которым выполнялась трансуретральная резекция ПЖ (ТУР ПЖ) и III группа (n=150) - мужчины, которым выполнялась энуклеация ПЖ с использованием гольмиевого лазера. Все три группы в зависимости от результатов гистологического исследования затем были разделены на подгруппы по наличию или отсутствию хронического воспаления в железе.
Фрагменты удаленной ткани ПЖ фиксировались нейтральным 10% формалином. Проводка выполнялась в автоматическом режиме на тканевом процессоре Donatello фирмы DIAPATH.
Из залитых в парафин по стандартной методике парафиновых блоков изготавливались парафиновые срезы толщиной 5 микрон и окрашивались гематоксилином и эозином в гистостейнере LST94 Linear Slide Stainer фирмы HESTION.
Микроскопическое исследование проводилось с использованием светового микроскопа «Axioskop 40» фирмы ZEISS (окуляр х 10, объективы х 5, х 10, х 20, х 40, 100). Проводилась оценка общего состояния ткани железы, размера железы, состояния ацинарного эпителия, изменений стромы, наличия и степени выраженности воспалительных инфильтратов, их клеточного состава.
При микроскопическом исследовании резецированной ткани шейки мочевого пузыря, проведенной и окрашенной аналогичным образом, оценивалось состояние уротелия, стромального и железистого компонентов, воспалительной инфильтрации.
С целью определения морфологических изменений в воспаленной ткани гиперплазированной ПЖ и их влияния на результаты оперативного лечения при использовании различных методов операций мы провели анализ удаленной ткани железы, а также в случае развития осложнений, потребовавших повторных вмешательств, ткани уретры и шейки мочевого пузыря.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Морфология резецированной предстательной железы
При анализе морфологической картины резецированной гиперплазированной ткани ПЖ, если гиперплазия ПЖ сочеталась с хроническим бактериальным воспалением, регистрировалась выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация ткани ПЖ. При гистологическом анализе обнаруживалось, что ПЖ деформированы и (или) частично разрушены клетками воспалительного инфильтрата. Отмечались лимфо-ги-стиоцитарные инфильтраты вокруг измененных ацинусов. Практически у всех исследованных пациентов фиксировалась деформация ПЖ (рис. 1).
На этом фоне отмечались очаги фиброза и склероза стромы. Мозаичность инфекционно-воспали-тельных инфильтратов и склеротических изменений существенно отягощало состояние микроциркулятор-
Рис.1. Лимфоплазмоцитарный инфильтрат вокруг предстательной железы. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 1. Lymphoplasmacytic infiltrate around the prostate. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
ного русла. Кроме того, фиксировалось преобладание Рубцовых процессов в ткани ПЖ, с общим выраженным нарушением анатомического строения долек органа (рис. 2).
Рис. 2. Склеротические процессы в ткани ПЖ с выраженным нарушением анатомического строения долек органа на фоне хронического воспаления. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 2. Sclerotic processes in the prostate tissue with a pronounced violation of the anatomical structure of the lobules of the organ against the background of chronic inflammation. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
Также на фоне склеротических изменений и хронического воспаления отмечалось нарушение сосудистой архитектоники органа, а в некоторых участках на фоне выраженного воспаления - ее полное отсутствие. Ишемизированная ткань, в сочетании с хроническим воспалением, возможно, является причиной таких грозных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря. При этом на фоне фрагментации капиллярной сети встречались бессосудистые зоны. Чаще всего данной фрагментации и редукции подвержены сосуды микро-циркуляторного русла с малым диаметром, которые отвечают за питание ткани ПЖ. Вследствие поражения питающих капилляров усугубляется развитие как фиб-
экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
85
роза ткани ПЖ, так и нарушение гемодинамики органа, которая имеет главенствующее значение не только в патогенезе гиперплазии ПЖ, но и существенно влияет, на результаты ее хирургического лечения (рис. 3).
Рис.3. Хроническое воспаление и гиперплазия ткани предстательной железы. Фрагментации капиллярной сети и бессосудистые зоны. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 3. Chronic inflammation and hyperplasia of the prostate tissue. Fragmentation of the capillary network and avascular zones. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Таким образом, у большинства пациентов с ДГПЖ при гистологическом исследовании отмечается лимфо-плазмоцитарная реакция разной степени выраженности, которая вызывает анатомические нарушения, ухудшение микроциркуляции в органе, особенно при длительно существующем воспалительном процессе, способствующем склерозированию органа и обеднению сосудистого русла, что существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений, требующих длительной консервативной терапии, а иногда и повторных оперативных вмешательств. Эти изменения могут иметь различную степень негативного влияния при использовании разных методов оперативного лечения.
А
К
'•/Л •. 'ф'отв
. ■ .mm
. s. : -. •' «а»
. • л-: •:'./■ ïm^j. л: ». -V --с—\
at«.!-. ■■■.... . \ у , л
Рис. 4. Резко выраженное хроническое воспаление с развитием грануляционной ткани, отек и склероз стромы после чрезпузырной аденомэктомии у пациента с ДГПЖ, ассоциированной с хроническим бактериальным простатитом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Fig. 4. Severe chronic inflammation with the development of granulation tissue, edema and sclerosis of the stroma after transvesical adenomectomy in a patient with BPH associated with chronic bacterial prostatitis. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
Гистологическое изучение материала ткани ПЖ, полученной при трансуретральной резекции, выполненной по поводу развившихся осложнений после чрезпузырной аденомэктомии на фоне хронического воспаления, показало, что в ней выявляли массивные воспалительные инфильтраты с развитием грануляционной ткани. При этом отмечалось наличие развитие хронического продуктивного воспаления, развивающегося вокруг ацинусов и протоков. Также отмечалась гистоструктурная перестройка ткани ПЖ, с преобладанием склеротических и дегенеративно-дистрофических изменений (рис. 4).
Морфологические изменения предстательной железы после чрезпузырной аденомэктимии
При морфологическом исследовании резецированной ткани ПЖ после чрезпузырной аденомэктомии на фоне хронического воспаления отмечается кистоз-ное расширение сохранившейся ткани ПЖ в периферической зоне, атрофия ацинарного эпителия и очаговая плоскоклеточная метаплазия, выраженный склероз стромы, выраженное хроническое воспаление и полнокровие (рис. 5).
Рис. 5. Кистозное расширение оставшейся ткани ПЖ в периферической зоне, очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 5. Cystic expansion of the remaining prostate tissue in the peripheral zone, focal squamous metaplasia of the epithelium. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
В ткани железы отмечается железистая и стро-мальная гиперплазия, плоскоклеточная, уротелиаль-ная и базальноклеточная метаплазия с его частичной десквамацией, склероз стромы, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы (рис. 6).
Таким образом, на фоне сочетанного состояния гиперплазии ПЖ и хронического воспаления морфологическая картина характеризуется пестротой и варьирует от острого гнойного воспаления с большим количеством воспалительных инфильтратов, микроабсцессов до выраженного хронического лимфоплаз-моцитарного воспаления вокруг ацинусов; а выполняемая чрезпузырная аденомэктомия, даже на фоне проводимой сочетанной антибактериальной терапии, способствует отеку и склерозу ткани ПЖ, нарушению гемодинамики и архитектоники органа. Данные Н
Рис. 6. Чрезпузырная аденомэктомия при гиперплазии ПЖ, ассоциированной с хроническим бактериальным простатитом. Изменения в области простатической части уретры. Хроническое воспаление. Гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия и десквамация уротелия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Fig. 6. Transvesical adenomectomy for prostatic hyperplasia associated with chronic bacterial prostatitis. Changes in the area of the prostatic urethra. Chronic inflammation. Hyperplasia, squamous cell metaplasia and desquamation of the urothelium. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
обстоятельства снижают доступность воздействия противовоспалительных и антибактериальных фарма-копрепаратов при их назначении таким больным. Кроме того, эта ситуация способствует развитию ин-фекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Морфологические изменения предстательной железы после ТУР ПЖ
При анализе резецированной ткани после ТУР ПЖ на фоне сопутствующего хронического воспаления, в области операции выявляли зону коагуляционного некроза с геморрагической инфильтрацией в сочетании с воспалительной инфильтрацией стромы, что, возможно, является предпосылкой развития в послеоперационном периоде склероза шейки мочевого пузыря (рис. 7).
Рис. 7. Край резекции ПЖ при проведении ТУР ПЖ у пациента с ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом. Зона коагуляционного некроза и воспалительная инфильтрация по краю резекции. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Fig.7. Edge of prostate resection during TUR prostate in a patient with BPH in combination with chronic prostatitis. The area of coagulation necrosis and inflammatory infiltratior along the resection margin. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Кроме того, в резецированной ткани отмечались эктазия просвета сосудов, полнокровие, отек стромы, и, самое важное, дезорганизация коллагена (рис. 8).
Рис. 8. Ткань ПЖ после ТУР гиперплазированной ПЖ с сопутствующим хроническим простатитом. Эктазия просвета сосудов, полнокровие, отек стромы, дезорганизация коллагена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200 Fig. 8. Prostate tissue after TUR of hyperplastic prostate with concomitant chronic prostatitis. Ectasia of the lumen of blood vessels, plethora, edema of the stroma, disorganization of collagen. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Коагуляционные тромбы в просвете сосудов мик-роциркуляторного русла вызывают ишемию ткани ПЖ. Коагуляционный некроз и ишемия ткани в сочетании с хроническим воспалительным процессом приводит в дальнейшем к фиброзной трансформации. Степень фиброза может варьировать от умеренной до резко выраженной и находится в прямой зависимости от степени ишемии и коагуляционного некроза (рис. 9).
Рис. 9. Трансуретральная резекция ПЖ. Выраженный фиброз стромы, полнокровие, гипертрофия мышечных волокон и элементы хронического воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100 Fig. 9. Transurethral resection of the prostate. Severe stromal fibrosis, plethora, hypertrophy of muscle fibers and elements of chronic inflammation. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
При оценке резецированной ткани ПЖ, когда ДГПЖ не сопровождалась воспалительным процессом, признаки нарушения процессов микроциркуляции в ткани железы в виде эктазии просвета сосудов, стаза эритроцитов и формирования тромбов, были выражены меньше, чем в предыдущей группе. Коагуляционные тромбы в просвете сосудов микроциркуляторного русла обнаруживались преимущественно в зоне оперативного вмешательства (рис. 10).
Однако после трансуретральной резекции в ПЖ, даже при отсутствии фонового инфекционно-воспали-тельного процесса в ткани ПЖ, на фоне коагуляционного
экспериментальная и клиническая урология № 4 2020 www.ecuro.ru
Рис. 10. Край резекции ПЖ после трансуретральной резекции гиперплазированной ПЖ. Коагуляционный некроз, геморрагическая инфильтрация и тромбы в сосудах в крае резекции простаты. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200 Fig. 10. Prostate resection margin after transurethral resection of the hyperplastic prostate. Coagulation necrosis, hemorrhagic infiltration and blood clots in the vessels at the edge of the prostate resection. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
некроза отмечаются признаки асептического воспаления. Данное обстоятельство, при сочетании с нарушенной гемодинамикой, превалировании в ткани ПЖ стромального компартмента и снижении удельного веса железистой ткани также может служить предпосылкой и для развития склероза шейки мочевого пузыря (рис. 11).
Рис. 11. Край резекции ПЖ при ТУР гиперплазированной ПЖ без хронического воспаления. Преобладание стромального компонента, коагуляционный некроз по краю резекции. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200 Fig. 11. The edge of prostate resection during transurethral resection of the hyperplastic prostate without chronic inflammation. The predominance of the stromal component, coagulation necrosis along the edge of the resection. Staining with hematoxylin and eosin. . Magnification 200
Морфологические изменения после лазерной энуклеации предстательной железы
Наиболее благоприятная морфологическая картина регистрируется при лазерной энуклеации гиперплазированной ткани ПЖ. При оценке удаленной ткани на фоне хронического воспаления ПЖ отмечались гипертрофия мышечных волокон и умеренные склеротические изменения. Кроме того, была выявлена умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз, полнокровие, десквамация уротелия. Признаки воспаления были минимальные. При этом не отмечали наличия коагуляционного некроза и нарушения микроцирку-ляторного русла. На наш взгляд, к важным факторам
благоприятного прогноза можно отнести также отсутствие большого количества тромбов, способствующих развитию ишемии ткани железы, в просвете сосудов микроциркуля-торного русла. Поэтому процессы миграции в этой зоне клеток фиброблатического звена минимальны (рис. 12).
Рис. 12. Лазерная энуклеация ткани ПЖ у пациента с сопутствующим хроническим простатитом. Склеротические изменения. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 12. Laser enucleation of prostate in a patient with concomitant chronic prostatitis. Sclerotic changes. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
При наличии в ткани ПЖ только гиперплазии, без инфекционно-воспалительной реакции, дистрофические процессы минимальны. Практически в резецированной ткани не отмечали воспалительных изменений, нарушения микроциркуляции, ишемии ткани и процессов склерозирования. Отмечалась умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря и незначительный межмышечный склероз (рис. 13).
Рис. 13. Лазерная энуклеация ПЖ. Гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз. Признаки воспаления минимальные. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200.
Fig. 13. Laser enucleation of the prostate. Hypertrophy of muscle fibers in the tissue of the bladder neck, intermuscular sclerosis. The signs of inflammation are minimal. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства пациентов с ДГПЖ при гистологическом исследовании отмечается лимфоплазмоцитарная реакция разной степени выраженности, которая вызывает анатомические нарушения, ухудшение микроциркуляции в органе, особенно при длительно существующем воспалительном процессе, способствующем склерозированию органа и обеднению сосудистого русла, что существенно Н
повышает риск развития послеоперационных осложнений, требующих длительной консервативной терапии, а иногда и повторных оперативных вмешательств. Эти изменения могут иметь различную степень негативного влияния при использовании разных методов оперативного лечения. Также на фоне склеротических изменений и хронического воспаления отмечалось нарушение сосудистой архитектоники органа, а в некоторых участках на фоне выраженного воспаления - ее полное отсутствие. Ишемизированная ткань, в сочетании с хроническим воспалением, является причиной таких осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря. При этом на фоне фрагментации капиллярной сети встречались бессосудистые зоны. Чаще всего данной фрагментации и редукции подвержены сосуды микроцир-куляторного русла с малым диаметром, которые отвечают за питание ткани ПЖ. Наиболее благоприятная морфологическая картина регистрируется при лазерной энуклеации гиперплазированной ткани ПЖ. При оценке удаленной
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Урология 2017; (3 прил.): 4-18. [Pushkar D.Yu., Rasner P.I. Lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Urologiia=Urology 2017;(3 прил.): 4-18. (In Russian)]
2. Урология. Национальное руководство [под ред. Н.А. Лопаткина]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. с. 1024 [Urology. National guide [ed. ON. Lopatkin]. M .: GEOTAR-Media, 2013.1024 p. (In Russian)]
3. Gandaglia G, Zaffuto E, Fossati N, Cucchiara V, Mirone V, Montorsi F, et al. The role of prostatic inflammation in the development and progression ofbenign and malignant diseases. Curr Opin Urol 2017;27(2):99-106. https://doi.org/: 10.1097/M0U.0000000000000369.
4. Magri V Boltri M, Cai T, Colombo R, Cuzzocrea S, De Visschere P,et al. Multidisciplinary approach to prostatitis. Arch Hal Urol Androl 2019;90(4): 227-248. https://doi.org/10.4081/aiua.2018.4.227.
5. Ficarra V, Rossanese M, Zazzara M, Giannarini G, Abbinante M, Bartoletti R, The role of inflammation in lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign prostatic hyperplasia (BPH) and its potential impact on medical therapy. Curr Urol Rep 2014;(12):463. https://doi.org/10.1007/s11934-014-0463-9.
6. Gunes M, Gecit I, Pirincci N, Cecen K, Taken K, Ceylan K, et al. Do the medical treatment reduces the rate of surgical treatment in suspected cases of chronic prostatitis before prostatectomy? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(1):119-122
7. Taoka R., Kakehi Y. The influence of asymptomatic inflammatory prostatitis on the onset and progression of lower urinary tract symptoms in men with histologic benign prostatic hyperplasia. Asian J Urol 2017;4(3):158-163. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2017.02.004.
8. Pontari MA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in elderly men: toward better understanding and treatment. Drugs Aging 2003;20(15):1111-25. https://doi.org/10.2165/00002512-200320150-00004.
9. Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DG, Jacobsen SJ. Prevalence of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: the olmsted county study of urinary symptoms and health status among men. Urology 1998;51(4):578-84. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(98)00034-x
10. Кузьмин И.В., Шабудина Н.О., Аль-Шукри СХ. Пептиды предстательной железы в лечении больных с симптомами нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология 2015;(18):16-20. [Kuzmin I.V, Shabudina N.O., Al-Shukri S.Kh. Prostatic peptides in treatment of patients with lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Effektivnaya farmakoterapiya. Urologiya i nefrologiya = Effective pharmacotherapy. Urology and nephrology 2015;(18):16-20. (In Russian)]
11. Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, Walker Corkery E, Giovannucci E, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002;167(3):1363-1366
12. De Nunzio C., Giglio S., Stoppacciaro A., Gacci M., Cirombella R., Luciani E., et al. Autophagy
Сведения об авторах:
Абоян И.А. - д.м.н., профессор, главный врач МБУЗ КДЦ «Здоровье»; Ростов-на-Дону, Россия; Aboyan@center-zdorovie.ru, РИНЦ AuthorlD 693098
Толмачев А.Н. - врач-уролог МБУЗ КДЦ «Здоровье»; Ростов-на-Дону, Россия; tolmachev_a79@mail.ru
Лемешко С.И. - к.м.н. врач-морфолог КДЛКДЦ «Здоровье»; Ростов-на-Дону, Россия; РИНЦ AuthorlD 819280
Вклад авторов:
Абоян И.А. - разработка идеи работы и дизайна исследования, 40% Толмачев А.Н. - написание текста статьи, 30% Лемешко С.И. - написание текста статьи, 30%
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки. Статья поступила: 27.08.20 Принята к публикации: 30.10.20
ткани на фоне хронического воспаления ПЖ отмечались гипертрофия мышечных волокон и умеренные склеротические изменения. Кроме того, была выявлена умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз, полнокровие, десквама-ция уротелия. Признаки воспаления были минимальные.
ВЫВОДЫ
На фоне хронического инфекционно-воспалитель-ного процесса и грубого рубцового процесса в ПЖ нарушается анатомия органа, а также архитектоника сосудов, что может приводить к снижению эффективности хирургического лечения. При сравнительном исследовании морфологической характеристики ПЖ при различных типах оперативных вмешательств, выявлено, что наименее выраженные изменения были выявлены после лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы. □
deactivation is associated with severe prostatic inflammation in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Oncotarget 2017;8(31):50904-50910. https://doi.org/10.18632/oncotarget.15144.
13. Gandaglia G, Zaffuto E, Fossati N, Cucchiara V, Mirone V, Montorsi F, et al. The role of prostatic inflammation in the development and progression ofbenign and malignant diseases. Curr Opin Urol 2017;27(2):99-106. https://doi.org/10.1097/M0U.0000000000000369.
14. Gandaglia G., Briganti A., Gontero P., Mondaini N., Novara G., Salonia A., et al. The role of chronic prostatic inflammation in the pathogenesis and progression of benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int 2013;112(4):432-441. https://doi.org/10.1111/bju.12118
15. Спивак Л.Г., Платонова Д.В. Эффективность и безопасность применения препарата Витапрост® Плюс у пациентов с хроническим бактериальным простатитом, а также у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до и после трансуретральной резекции для профилактики осложнений. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология 2017;(24):10-14. [Spivak L.G., Platonova D.V. The efficacy and safety of vitaprost® plus drug application in patients with chronic bacterial prostatitis and in patients with benign prostatic hyperplasia before and after transurethral resection in terms of prevention of complications. Effektivnaya farmakoterapiya. Urologiya i nefrologiya = Effective pharmacotherapy. Urology and nephrology 2017;(24):10-14. (In Russian)]
16. Xu D, Chen P, Xiao H, Wang X, DiSanto ME, Zhang X. Upregulated Interleukin 21 receptor enhances proliferation and epithelial-mesenchymal transition process in benign prostatic hyperplasia. Front Endocrinol 2019;10:4. https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00004.
17. Bardan R., Dumache R., Dema A., Cumpanas A., Bucuras V. The role of prostatic inflammation biomarkers in the diagnosis of prostate diseases. Clin Biochem 2014;47(10-11):909-15. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2014.02.008.
18. Практическая урология: руководство для врачей [под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева]. М.: Медфорум, 2015. 352 с. [Practical urology: a guide for doctors [ed. P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva]. M .: Medforum, 2015. 352 p. (In Russian)]
19. Ren X, Wu C, Yu Q, Zhu F, Liu P, Zhang H. Correlation of IL-8 and IL-6 in prostatic fluid with serum prostate-specific antigen level in patients with benign prostatic hyperplasia complicated by prostatitis. Nan Fang Yi Ke Da XueXue Bao 2016;36(1):135-139.
20. Gunes M., Gecit I., Pirincci N., Cecen K., Taken K., Ceylan K., et al. Do the medical treatment reduces the rate of surgical treatment in suspected cases of chronic prostatitis before prostatectomy? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(1):119-122.
21. Magri V, Boltri M, Cai T, Colombo R, Cuzzocrea S. Multidisciplinary approach to prostatitis. Arch Ital Urol Androl 2019;90(4):227-248. https://doi.org/10.4081/aiua.2018.4227
Information about authors:
Aboyan I.A. - Dr. Sc, Professor, Chief Physician of MBUZ CDC «Health»; Rostov-on-Don, Russia; Aboyan@center-zdorovie.ru
Tolmachev A.N. - urologist, MBUZ CDC «Health»; Rostov-on-Don, Russia; tolmachev_a79@mail.ru
Lemeshko S.I. - PhD, doctor-morphologist MBUZ CDL CDC «Health»; Rostov-on-Don, Russia;
Authors' contributions:
Aboyan I.A. - development of work idea and research design, 40% Tolmachev A.N. - writing the text of the article, 30% Lemeshko S.I. - writing the text of the article, 30%
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Financing. The study was performed without external funding. Received: 27.08.20 Accepted for publication: 30.10.20
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-89-94
Обоснование оптимально! схемы ударно-волновой терапии при васкулогенных эректильных дисфункциях
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
К.А. Бурдин, П.С. Кызласов, А.Т. Мустафаев, А.Г. Мартов
Кафедра урологии и андрологии Медико-биологического университета инновации и непрерывного образования Государственного научного центра федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агенства России. ул. Маршала Новикова д. 23, Москва, 123098, Россия
Контакт: Кызласов Павел Сергеевич, dr.kyzlasov@mail.ru Аннотация:
Введение. Ударно-волновая терапия (УВТ) я достаточно успешно применяется для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Однако вопрос оптимальной схемы УВТ для лечения эректильной дисфункции остается нерешенным и является предметом обсуждений как среди врачей, так и среди производителей медицинской техники.
Цель. Разработать и обосновать наиболее эффективную схему УВТ при лечении эректильной дисфункции, основываясь на анализе 28 научных клинических исследований.
Метриалы и методы. Для решения задачи мы проанализировали 28 научных клинических исследований, содержащих данные о схемах применения УВТ в лечении васкулогенной ЭД в клинических условиях.
Результаты. После проведения исследования мы разработали и обосновали схему УВТ при лечении васкулогенной ЭД. Схема состоит из курса длительностью 9 недель (3 - терапия, 3 - перерыв, 3 - терапия), содержит 12 процедур (по 2 процедуры в неделю); импульсы подаются на 5 точек, по 500 импульсов (2500 за процедуру); общее количество импульсов на курс - 30000.
Выводы. Предложен дифференцированный подход к выбору схемы УВТ при лечении васкулогенной ЭД. Консервативная тактика предполагает использование медикаментозных препаратов (прежде всего ИФДЭ-5). Тем не менее, УВТ может и должна применяться в рамках предложенной тактики. Оптимальная установлена путем математического анализа литературных данных. 4
Ключевые слова: ударно-волновая терапия, васкулогенная эректильная дисфункция, дифференциальный подход, медикаментозные препараты, терапевтический перерыв лечения.
Для цитирования: Бурдин К.А., Кызласов П.С., Мустафаев А.Т., Мартов А.Г. Обоснование оптимальной схемы ударно-волновой терапии при васкулогенных эректильных дисфункциях. Экспериментальная и клиническая урология 2020(4):89-94, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-89-94
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-89-94
Justification of the optimal scheme of shock wave therapy for vasculogenic erectile dysfunction
CLINICAL STUDY
K.A. Burdin, P.S. Kyzlasov, A.T. Mustafaev, A.G. Martov
Department of Urology and Andrology, Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education, State Scientific Center of the Federal State Budgetary Institution «Burnazyan Federal Medical Biophysical Center» Federal Medical and Biological Agency of Russia. Marshala Novikova st., 23, Moscow, 123098, Russia
Contacts: Pavel S. Kyzlasov, dr.kyzlasov@mail.ru Summary:
Introduction. Shock wave therapy (SWT) has been used quite successfully to treat erectile dysfunction (ED). However, the question of the optimal SWT regimen for the treatment of erectile dysfunction remains unresolved and is the subject of discussion among both physicians and manufacturers of medical equipment. Purpose of the study. Develop and substantiate the most effective SWT regimen for the treatment of erectile dysfunction, based on the analysis of 28 scientific clinical studies. Metrials and methods. To solve the problem, we analyzed 28 scientific clinical studies containing data on the use of shock wave therapy in the treatment of vasculogenic ED in a clinical setting.
Results. In the field of research, we developed and substantiated the SWT scheme for the treatment of vasculogenic ED. The scheme consists of a 9-week course (3 - therapy, 3 - break, 3 - therapy), contains 12 procedures (2 procedures per week); impulses are applied to 5 points, 500 impulses each (2500 per procedure); the total number of impulses per course is 30,000. Conclusions. Thus, we have proposed a differential approach to the choice SWT regimen for the treatment of vasculogenic ED. Conservative tactics involves the use of medications (primarily PDE-5). Nevertheless, SWT can and should be applied within the framework of this tactic, and the optimal scheme is established mathematically by analyzing the literature data. Within the framework of a differentiated approach, we have determined the optimal schemes for conducting shock wave therapy in the treatment of vasculogenic erectile dysfunction.
Key words: shock wave therapy, vasculogenic erectile dysfunction, differential approach, medications, therapeutic interruption of treatment.
For citation: Burdin K.A., Kyzlasov P.S., Mustafayev A.T., Martov A.G. Justification of the optimal scheme of shock wave therapy for vasculogenic erectile dysfunction. Experimental and Clinical Urology 2020(4):89-94, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-89-94
