CC BY
118
ГИНЕКОЛОГИЯ
КОРРЕКЦИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАТА СИСТЕМЫ ПЕЛВИКС® (ЛИНТЕКС©, РОССИЯ)
В.Е. Радзинский, В.Д. Петрова, В.А. Бабаев, Л.Я. Салимова, О.А. Демина, Ю.А. Березовская, Р. Строни
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
В представленном исследовании проведена оценка эффективности трансвагинальной реконструктивно-пластической операции с использованием синтетического материала системы Пелвикс® (Линтекс©, Россия) для лечения пролапса тазовых органов.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности реконструктивно-пластической операции с использованием системы Пелвикс® для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении пролапса тазовых органов. Однако, несмотря на отсутствие осложнений и рецидивов заболевания, необходимо дальнейшее совершенствование данной методики и анализ отдаленных результатов лечения, учитывая относительно короткий период наблюдения больных и небольшое количество оперативных вмешательств.
Опущение и выпадение половых органов - довольно распространенная патология. В целом они составляют 28-38,9 % среди гинекологических заболеваний. В России опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.
Столь удручающая картина отмечается врачами всего мира (до 40 % в разных возрастных группах). Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов как за счет увеличения продолжительности жизни, так и за счет повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов [2, 12]. Проблема усугубляется тем, что не менее одной трети указанных пациенток -женщины репродуктивного возраста [10].
В структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [2-4].
Следует отметить, что дополнительную группу больных с пролапсом гениталий составляют также и пациентки с пролапсом культи влагалища после радикальных операций на матке. Однако истинное число выпадений и опущений культи недооценивается в литературе и мало исследовано [1, 4, 5, 11]. Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, не имевших ранее пролапса гениталий, составляет 2-5 % [8, 9]. По данным тех же авторов, риск пролапса культи влагалища после радикальных операций на матке возрастает при наличии у пациентки опущения или выпадения тазовых органов до экстирпации, число таких больных достигает 12%.
Снижение уровня половых гормонов усугубляет течение генитального пролапса [1, 2]. Таким образом, несмотря на то, что состояние тазового дна беспокоит пациенток всех возрастных групп, распространенность пролапсов значительно увеличивается среди пожилых и старых женщин. Так, по данным K.M. Luber и соавт. (2003), заболеваемость пролапсами гениталий по обращаемости составляет 1,7/1000 в год женщин 30-39 лет и 18,6/1000 в год -70-79 лет, т. е. старшая возрастная группа страдает пролапсами в 10 раз чаще [12]. В перспективе, в связи с увеличением продолжительности жизни, будет расти и число пролапсов.
Как правило, заболевание развивается постепенно, медленно прогрессируя и неблагоприятно отражаясь на состоянии органов малого таза, вовлеченных в процесс. Это, с одной стороны, приводит к нарушениям генеративной, сексуальной функции и нарушает процессы дефекации и мочеиспускания. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1 % пациенток, нарушение дефекации - у 36,5%, диспареуния - у 53,3% больных.
Современная и качественная коррекция пролапса гениталий возможна только при выполнении своевременной комплексной диагностики дисфункции тазового дна.
К целям лечения пролапсов гениталий относится восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также восстановление нормальной функции смежных органов.
Проблема хирургического лечения генитального пролапса продолжает оставаться в центре внимания клиницистов, так как, несмотря на многообразие различных методов хирургического лечения этих больных, количество рецидивов не уменьшается, что на наш взгляд связано с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных анатомических структур тазового дна [14, 15].
Традиционные методики, не являясь высокоэффективными, приводят к частым рецидивам. По нашим данным [3, 7], частота рецидивов достигает 33,3-
40%. Рецидивы при выполнении передней кольпоррафии без использования инородных материалов достигают 70% [4], задней кольпоррафии - 67% [2, 6].
Наряду с этим постоянно появляются сообщения о функциональной неэффективности тех или иных видов оперативного лечения.
Высокая частота рецидивов пролапса гениталий после реконструктивно-пластических операций - результат недооценки этиологии, факторов риска, механизмов развития пролапсов гениталий, неправильной диагностики и т.д.
До недавнего времени считалось, что опущение стенок влагалища является следствием выпячивания или растяжения тазовой фасции. В настоящее время пролапс стенок влагалища рассматривают как следствие возникновения дефектов в лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасциях, а также отрыва их от стенок таза.
Другая хирургическая концепция - «замещение» дефектов с применением имплантатов - является очередной ступенью в тазовой хирургии в попытке достигнуть более высокой эффективности.
На наш взгляд, современная концепция лечения генитального пролапса должна складываться из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к прочным плотным структурам малого таза (крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).
Концепция «заместительной» хирургии, является передовой и находит свое отражение во внедрении новых методик. Так, операции с использованием синтетических материалов по технологии tension free vaginal mesh являются наиболее патогенетически обоснованными, поскольку создается «неофасция» с фиксацией ее к плотным структурам малого таза, что устраняет имеющиеся дефекты фасции и точек ее фиксации за счет создания новой искусственной прочной структуры, которая препятствует последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.
Рецидивы при использовании синтетических материалов в реконструкции тазового дна варьируют от 5,2 до 8,3%. Разница с результатами без применения синтетических материалов очевидна.
Цель исследования. В представленном исследовании мы оценивали эффективность трансвагинальной реконструктивно-пластической операции с использованием синтетического материала системы Пелвикс® (Линтекс©, Россия) для лечения пролапса тазовых органов.
Описание системы. Система для реконструкции тазового дна Пелвикс® включает в себя имплантат, а также набор инструментов, предназначенных для установки сетки.
Сетка выполнена из материала с полипропиленовыми и поливинилдефторидными мононитями диаметром 0,10 мм и толщиной 72%, переплетенных так, что это создает уникальную структуру, которая в свою очередь способствует увеличению гибкости сетки. Облегченный эндопротез для реконструктивной хирургии тазового дна обладает исключительной мягкостью и высокой объемной пористостью. Благодаря сочетанию высоких показателей биоинертности и особых структурно-механических свойств сетка обеспечивает
образование в зоне имплантации тонкого, нежного и равномерного рубца. Эндопротез обладает высокой устойчивостью к инфекции.
Имплантат для полной реконструкции тазового дна - Пелвикс® полный -имеет шесть рукавов: четыре - для фиксации его передней части, и два - для фиксации задней части (рис. 1). Передняя часть протеза (рис. 2) устанавливается как гамак под мочевым пузырем и фиксируется к сухожильной дуге при трансобтураторном доступе. Рукава проводятся через проксимальную и дистальную часть arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) и выводятся через кожные разрезы наружу. Задняя часть протеза (рис. 3) укладывается на переднюю стенку прямой кишки, рукава проводятся через медиальную часть lig. sacrospinale и выводятся с двух сторон наружу латеральнее и ниже ануса. Передняя и задняя части соединены перемычкой, которая укладывается в куполе влагалища. Протез Пелвикс® полный может быть установлен только после выполнения влагалищной гистерэктомии, тогда как разделив его пополам можно произвести реконструкцию переднего и заднего отделов тазового дна при сохраненной матке.
Рис. 1. Пелвикс® полный
Рис. 2. Пелвикс® передний
Рис. 3. Пелвикс®задний
Контингент обследованных. В период с января 2007 по декабрь 2008 г нами выполнено 19 операций с установкой системы Пелвикс® для реконструкции тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов. У 6 установлен имплантат для полной реконструкции тазового дна, у 9 - для восстановления переднего отдела и у 4 пациенток - для задней реконструкции тазового дна. Возраст пациенток колебался от 46 до 78 лет (средний возраст -57+5 лет).
Влагалищная гистерэктомия была произведена 12 больным. Показания к удалению матки были следующими заболевания: множественная миома - у 4 больных; множественная миома матки в сочетании с аденомиозом - у 2; полное выпадение матки в сочетании с фоновыми заболеваниями шейки матки - у 8.
Все пациентки были амбулаторно обследованы по стандартной схеме. Из специальных исследований проводили уродинамическое исследование и ультразвуковое сканирование, дополненное трехмерной реконструкцией. Степень пролапса определяли клинически, согласно классификации Международного общества контроля мочеиспускания (The International Continence Society), стандартизирующая степень пролапса (POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification) (рис. 4).
Основными жалобами больных были: ощущение инородного тела во влагалище - у 19 (100%), неудобство при ходьбе, меноррагии, затрудненное мочеиспускание, тянущие боли внизу живота выявлены - у каждой второй пациентки, диспареуния - у каждой третьей, запоры - более, чем у половины больных.
Операции были выполнены под регионарной анестезией - у 16 женщин, под эндотрахеальным наркозом - у 3 пациенток. Длительность операции составляла от 45 до 139 минут и зависела от объема оперативного вмешательства (с экстирпацией матки или без, с полной реконструкцией тазового дна или только переднего или заднего отделов).
Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Кровопотеря во время операции составила от 100 до 450 мл (в среднем 120 мл).
Период наблюдения - от 2 месяцев до 2 лет. Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и рецидивов пролапса гениталий не было (рис. 5).
Нами зафиксирован 1 случай диспареунии после установки протеза для реконструкции переднего отдела (Пелвикс® передний).
Рис. 4. Пролапс гениталий IV стадии (POP-Q). Состояние промежности до операции (полное выпадение матки и стенок влагалища)
TDSHIBA L:FURS F TOSHIBA - ОРЕ - Endo-Vaginal 30.10.2008 18:14:40
■ 0* . T
2* ' 1 W ;ЯЧ.Л ж * ' at; PEJ^VI^ posterior * Я/ - 'Sj < _ PELVIX % Ш , "tanteriorl 2DG 93 DR BO
4«>
9СЭ 7.3 22 fps В*
Рис. 5. УЗ визуализация сетчатого имплантата для реконструкции переднего и заднего отделов
тазового дна
Обсуждение: полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности реконструктивно-пластической операции с использованием системы Пелвикс® для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении пролапса тазовых органов. Однако, несмотря на отсутствие осложнений и рецидивов заболевания, считаем необходимым дальнейшее совершенствование данной методики и анализ отдаленных результатов лечения, учитывая относительно короткий период наблюдения больных и небольшое количество оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Адамян Л.В., Блинова М.А. и др. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов // Матер. Междунар. Конгресса: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. - М., 2000. - С. 622-635.
[2] Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и др. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после влагалищной гистерэктомии //Вестник Рос.ассоц. акуш.-гине. - 1998. - №1. - С. 64-66.
[3] Перинеология ./Коллективная монография под ред. В.Е.Радзинского. - М.: Издательство «МИА», 2006. - С.320.
[4] Попов А.А. и др. Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм пролапса гениталий // Матер. II Зщс. Форума «Мать и дитя». - М., 2000. - С. 39-41.
[5] Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., др. Сакроспинальная кольпопексия как профилактика и лечение пролапса гениталий влагалищным доступом. / Матер. IV Рос. Форума «Мать и дитя». - М., 2002. - Ч. 2. - С. 323-324.
[6] Радзинский В.Е., Шалаев О.Н. и др. //Опыт реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов с использованием системы Prolift® // Вестн. Российского университета дружбы народов. - Серия медицина (акуш. и гинек.). - 2007.- N 5. - С. 267-270.
[7] Радзинский В.Е. и др. Первый клинический опыт использования системы ПРОЛИФТ для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов. // Акушерство и гинекология. - М., 2007. - № 2. - С. 6163.
[8] Херт Г. Оперативная гинекология. - М., 2003. - С. 96.
[9] Beer M., Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapsed: a review of the literature // Europ. J. Obstet. Gynaec. Reprod. Biol. - 2005. - Vol. 119. - №2. - P.144-155.
[10] Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction // Obstet. Gynaex. Clin. North. Amer. - 1998. - Vol.25. - №4. - P. 723-746.
[11] Kaytan V. Amrute, Evan R. Eisenberg, Ardeshir R., Kushner L., Badlani H. //Analysis of outcomes of single polypropylene mesh in total pelvic floor reconstruction//Neurourology and Urodinamics, 2007, 26:53-58
[12] Luber K.M., Boero S., Choe J.Y. The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections // Amer. J. Obstet. Gynaec. - 2001. - Vol.184. - №7. - P. 1496-1503.
[13] Marchionni M. et al. True incidence of vault prolapse. Thirteen years of experience// J.Reprod. Med. - 1999. - Vol.44. - №8. - P. 679-684.
[14] Von Theobald P., Labbй E. // Posterior IVS: feasibility and preliminary results in a continuous series of 108 cases// Gynecol Obstet Fertil. 2007 Oct; 35(10):968-74.
[15] Whiteside J.L., Weber A.M., Meyn L.A., Walters M. D. //Risk factors for prolapsed reccurence after vaginal repair// Am J Obstet Gynecol.-2004.-191(5):1533-8.
[16] www.lintex.ru
THE CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE USING THE SYSTEMS
PELVIX (LINTEX, RUSSIA)
V.E. Radzinsky, V.D. Petrova, V.A. Babaev, L.Ya. Salimova, O.A. Demina, Yu.A. Berezovskaya, R. Stroni
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
In the presented research we valued the efficacy of transvaginal reparative- plastic operations using the systems Pelvix (Lintex, Russia) for the treatment of pelvic prolapse. The received results demostrate the efficacies and safeties of the reparative- plastic operations using the systems Pelvix for the reconstruction of pelvic floor as a surgical treatment of pelvic prolapse. Nevertheless, in spite of the complications and recidive; absence, we think it; s necessary the further development of this method and the analysis of the long-term treatments results, considering the short period of patients; observation and the small quantity of operations.
