CC BY
20НEBPOЛOГИЯ/NEUROLOGY ^^^■НИИИИ
лекция для врачей
При невропатии лечение комплексом витаминов группы В приводит к снижению экспрессии провоспали-тельных и повышению экспрессии противовоспалительных цитокинов, тем самым способствуя разрешению нейровос-паления. Кроме того, увеличивает содержание СаУ1.2 в макрофагах М2, что предполагает их посредническую роль в улучшении восстановления поврежденного нерва.
Назначаемые вместе, витамины группы В способны воздействовать на разные патогенетические звенья диабетической нейропатии - снижать выраженность проявлений нейропатии и уменьшать воспаление через подавление активности провоспалительных медиаторов (ФНО-а и ИЛ-1^) [7].
Витамины группы В используют при порфирийной, уремической и токсической полинейропатии, невропатической боли на фоне сахарного диабета, компрессионной ради-кулопатии и синдроме запястного канала [8, 9].
Препарат Нейромультивит в составе реабилитационной терапии пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позволяет повысить эффективность стан-
По словам профессора кафедры эндокринологии и диабетологии терапевтического факультета Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, руководителя Московского центра «Диабетическая стопа» Федерального центра экспертизы и реабилитации инвалидов, д.м.н. Ирины Владимировны ГУРЬЕВОЙ, дефицит некоторых витаминов часто проявляется неврологическими расстройствами, в том числе периферическими и центральными нейропатиями. Причем тяжесть и выраженность ней-ропатии зависят от степени и длительности витаминодефи-цита. Около 45% населения страны испытывают недостаток тиамина (В1), дефицит пиридоксина (В6) наблюдается у 13% россиян, и до 30% пациентов с сахарным диабетом не имеют в организме достаточного количества цианокобаламина (В12). Недостаток этих витаминов сопровождается энцефалопатией, периферическими полинейропатиями, анемией, болезнью Альцгеймера у пожилых людей [11].
Витамин В1 поступает в организм из зерновых продуктов, красного мяса. Рекомендуемая суточная доза - 1,2 мг для женщин и 1,1 мг для мужчин. В течение двух-трех недель недостаточного питания наступает дефицитарное состояние, вызывая демиелинизацию, расстройства центральной и периферической нервной системы.
Исследования показали, что у пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа уровень тиамина в сыворот-
дартной терапии, способствуя как купированию боли, так и восстановлению двигательных функций [10].
Витамины группы В не только помогают поддерживать здоровый иммунитет, но и потенциально могут уменьшить симптомы СОУГО-19, модулируя иммунный ответ путем подавления провоспалительных цитокинов, что может приводить к улучшению дыхания, уменьшению проблем желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и уменьшению риска гиперкоагуляции.
Согласно данным исследований, витамины В1, В6 и В12 в терапевтических дозировках влияют на основные элементы развития и хронизации боли, могут оказывать умеренное противовоспалительное действие через подавление активности провоспалительных медиаторов ФНО-а и ИЛ-1^, а также активно участвуют в регенерации периферических нервных клеток и нервных волокон. Возможно применение комбинации НПВП и витаминов группы В, которые усиливают обезболивающее и противовоспалительное действие НПВП, помогая достигнуть более выраженного анальгезирующего эффекта.
ке статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (14,89 ± 4,82 и 7,35 ± 1,90 против 69,56 ± 12,75, р < 0,001).
Витамин В6 содержится в рыбе, говядине, крахмальных овощах, а также секретируется кишечной микрофлорой. Чаще всего используется в пищевых добавках. Является кофактором метаболических процессов и антиоксидантом. Рекомендуемая суточная доза - 1,3 и 1,7 мг для лиц старше 50 лет. При диабетической нефропатии в сочетании с патологией почек дефицит пири-доксина особенно выражен (большая часть выводится с мочой).
Витамин В12 содержится в рыбе, говядине, свинине, а также секретируется кишечной микрофлорой. Всасывание цианокобаламина зависит от присутствия фактора Кастла. Рекомендуемая суточная доза - 2,4 мкг. Недостаточность витамина проявляется неврологически (парестезии в руках и ногах, мышечные судороги, головокружение, атаксия, эректильная дисфункция, когнитивные нарушения), в виде психического расстройства и макроцитарной анемии.
Недостаток поступления витамина В12 ассоциирован с вегетарианской диетой, приемом метформина, блокаторов Н2Г-рецепторов, ингибиторов протонной помпы; в результате бариатрической хирургии; при возрасте старше 65 лет (атрофический гастрит); при ингаляции нитроза оксида, используемого в качестве анестезии стоматологами.
У матерей с низким уровнем витамина В12 при беременности повышается риск инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, повышается уровень лептина [12].
Коррекция недостатка
витаминов группы В
при диабетической полинейропатии
tw£ неврология/neurology
лекция для врачей
Таблица. Абсорбция витамина В12 в зависимости от дозировки
Дозировка В12 Количество абсорбированного витамина
Нормальная абсорбция Мальабсорбция
| Перорально |
1 мкг 0,56 мкг (56%) 0,01 мкг (1,2%)
10 мкг 1,6 мкг (16%) 0,1 мкг (1,2%)
500 мкг 9,7 мкг (2%) 7,0 мкг (1,3%)
1000 мкг =13 мкг (1,3°%) =12 мкг (1,2%)
| Из инъекции |
11000 мкг 150 мкг (15%) | Как в норме |
Повышение уровней кобаламина на каждые 25 пмоль/л было ассоциировано с 6%-ным снижением риска нейропатии [13].
Проведенный в 2017 г. метаанализ показал, что снижение уровня фолиевой кислоты и витамина В12 ассоциируется с увеличением риска диабетической полинейропатии при сахарном диабете 2 типа, особенно среди китайской популяции. Другими словами, следует мониторировать содержание фолиевой кислоты и витамина В12 для прогноза развития диабетической полинейропатии [14].
Дефицитарное состояние определяется при уровне витамина ниже 100 пг/моль. Нормой является значение выше 400 пг/моль. Промежуточные значения (100-400 пг/моль) признаются субклиническим дефицитом, если имеется повышенный уровень метилмалоновой или гомоцистеиновой кислоты [15, 16]. К диагностике субклинических форм также можно отнести исследование ЖКТ на наличие мальабсорбции, определение фактора Кастла, исследование полиморфизма генов метилфо-латного цикла, а также транскобаламина, который может быть причиной недостаточной всасываемости витамина В12 [17].
При необходимости активного устранения дефицита предпочтительнее использовать парентеральный способ введения витаминов (таблица).
Говоря о безопасности приема витаминов группы В, надо отметить следующее:
• В! - пероральный прием безопасен, при дозе более 5 мг в сутки значительно снижается абсорбция, витамин экскретируется с мочой. При парентеральном введении побочные эффекты редки (менее 2%) и связаны с самим фактом инъекции;
• В6 - токсические эффекты (нейронопатия) при приеме мегадоз (более 2000 мг в сутки в течение 2-24 месяцев). Побочные эффекты обратимы при прекращении приема витаминов. В целом прием до 500 мг в сутки в течение до 6 месяцев безопасен;
• В12 - нет убедительных данных ни об увеличении риска рака легких, ни об увеличении риска переломов шейки бедра ввиду не очень корректных исследований в этой области [18].
В заключение можно резюмировать, что при полиней-ропатии высокодозное использование витаминов группы В как медицинского продукта показано и обоснованно. Применение тиамина безопасно, побочные реакции связаны лишь с путем введения. В отношении дозировки пиридоксина имеется благоприятное соотношение «польза/риск». Длительность лечения не должна превышать 6 месяцев, во время лечения следует мониторировать уровень витамина. Такой подход позволит не только предотвратить передозировку витамина В6, но и профи-
лактировать возможную недостаточность, которая встречается при мальабсорбции, несмотря на прием высоких доз. В случаях нарушения почечной функции у пациентов и при диабетической нефропатии уровень витаминов группы В в крови следует мониторировать. Прием низких доз нейротропных витаминов в здоровой популяции достаточно обоснован и безопасен.
Литература
1. Oliveira J.O. Jr., Portella C.S.A. Jr., Cohen C.P. Inflammatory mediators of neuropathic pain // Rev. Dor. Sao Paulo. 2016. Vol. 17. Suppl. 1. P. 52.6.
2. Chiu K. et al., 2011.
3. ШихЕ.В., 2016.
4. Reyes-Garcia G., Medina-Santillan R., Teran-Rosales F. et al. Characterization of the potentiation of the antinociceptive effect of diclofenac by vitamin B complex in the rat // J. Pharmacol. Toxicol. Methods. 1999. Vol. 42. № 2. Р. 73-77.
5. Rajasekaran S, Tangavel C., Sri Vijay Anand K.S. et al. Inflam-maging determines health and disease in lumbar discs-evidence from differing proteomic signatures of healthy, aging, and degenerating discs // Spine J. 2020. Vol. 20. P. 48-59.
6. Clin. Transl. Neurology. 2018 January-June. 1-9.
7. He D.-D, Gao Yu., Wang Sh. et al. Systematic administration of B vitamins alleviates diabetic pain and inhibits associated expression of P2X3 and TRPV1 in dorsal root ganglion neurons and proinflammatory cytokines in spinal cord in rats // Med. Pain Res. Manag. 2020.
8. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
9. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли // Российский журнал боли. 2018. Т. 58. № 4. С. 5-41.
10. Ковальчук В.В., Аманова Э.О., Галкин А.С. и др. Комбинированные препараты: возможность повышения эффективности и безопасности традиционной терапии боли в спине // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 19. Спецвыпуск «Мысли, знания и опыт ведущих ученых-неврологов Санкт-Петербурга».
11. Geller M, Oliveira L., Nigri R. et al. B vitamins for neuropathy and neuropathic pain // Vitam. Miner. 2017. Vol. 6. № 2.
12. Pubmed: ARTICLE-ID: 93980263.
13. Hansen C.S., Jensen J.S., Ridderstrale M. et al. Vitamin B12 deficiency is associated with cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes // J. Diabetes Complication. 2017. Vol. 31. № 1. P. 202-208.
14. Wang D, Zhai J.X., Liu D.W. Serum folate, vitamin B12 levels and diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. A me-ta-analysis // Mol. Cell Endocrinol. 2017. [Epub ahead of print].
15. Stabler S.P., 1995.
16. Snow C.F., 1999.
17. Wolffenbuttel B.H.R., Wouters H.J.C.M., Heiner-Fokkema M.R., van der Klauw M.M. The many faces of cobalamin (vitamin B) deficiency // Mayo Clin. Proc. Innov. Qual. Outcomes. 2019. Vol. 3. № 2. P. 200-214.
18. Calderon-Ospina C.A., Nava-Mesa M.O., Paez-Hurtado A.M. Update on safety profiles of vitamins B1, B6, and B12: a narrative review // Ther. Clin. Risk Manag. 2020. Vol. 16. P. 1275-1288.
