Коррекция нарушений липидного обмена при нефротическом синдроме у пожилых как модель борьбы с вторичной гиперлипидемией и атеросклерозом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



-Ф-

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011

УДК 616.61:616.12 - 008.1

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ПОЖИЛЫХ КАК МОДЕЛЬ БОРЬБЫ С ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

А.Н. Федосеев1, О.Н. Новикова, В.В. Смирнов, Е.Л. Союстова

Институт повышения квалификации ФМБА России, Клиническая больница № 83

$

-Ф-

Ключевые слова: гиперлипидемия, атеросклероз, нефротический синдром, плазмосорбция, розувастатин

Key words: hyperlipidemia, atherosclerosis, nephrotic syndrome, plas-mosorbcia, rosuvastatin

Частота атеросклеротического поражения кровеносных сосудов увеличивается с возрастом у всех без исключения людей, в связи с чем атеросклероз рассматривается как процесс старения организма. Для современной геронтологии борьба с атеросклерозом чрезвычайно актуальна, поскольку наиболее частые и тяжелые его проявления — кардиальные, церебральные, нефрологичес-кие — в наибольшей мере свойственны старшим возрастным группам населения. По данным па-тологоанатомических исследований, распространенность атеросклеротического поражения арте-

1 Федосеев Анатолий Николаевич, д-р мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней Института повышения квалификации ФМБА России, зав. отд. гемодиализа. Клиническая больница № 83 ФМБА России. Тел.: (495)-344-36-14.

рий у людей пожилого и старческого возраста доходит до 99-100%.

Крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента -не помеха активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что эффективность их лечения у пожилых выше, чем у лиц молодого и среднего возраста [5,7]. Все это делает проблему лечения и профилактики атеросклероза особенно острой.

Современное понимание патогенеза атеросклероза позволяет определить наиболее рациональные методы его лечения [3]. Воздействие на дислипидемию может быть как лекарственным, так и немедикаментозным [2,4]. Заслуживает внимания сорбционная терапия (гемо-, плазмо-,

-Ф-

СРОЧНО В НОМЕР

иммуносорбция, плазмаферез), когда удаляются многие метаболиты, в том числе липопротеиды. Отсюда перспективным представляется применение гиполипидемических препаратов, наиболее эффективными среди которых являются стати-ны, и эфферентных методов лечения атеросклероза у пожилых людей [1,6,8,9].

Нами наблюдались пациенты с нефротичес-ким синдромом, развившимся вследствие гломе-рулонефрита. Гиперхолестеринемия — один из важнейших патогенетических механизмов, поддерживающих прогрессирование заболевания и отражающих тяжесть состояния. Выраженность гиперлипидемии при заболеваниях почек превосходит во много раз таковую при сердечной патологии. Ее коррекция у этой группы больных может служить моделью возможностей медицины в борьбе с атеросклерозом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленными задачами нами наблюдались 77 человек с нефротическим синдромом различной этиологии, 45 (58,4%) мужчин и 32 (41,6%) женщины в возрасте 41—76 лет, средний возраст 64,6 ± 2,9 года.

У всех пациентов причиной нефротического синдрома был хронический гломерулонефрит. «Стаж» его от 2 мес до 2 лет, в среднем 5,2 ± 2,4 мес. У всех пациентов была первично-хроническая форма течения болезни, до включения в исследование они не получали иммуносупрессивную терапию. Диагноз подтвержден морфологически у 48 пациентов — им была выполнена чрескожная пункционная биопсия почки с иммунофлюоресцентной, электронной и иммуно-электронной микроскопией.

При объективном обследовании у больных были отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, в 18,2% случаев отеки достигали степени анасар-ки. В крови отмечалась гипопротеинемия, гипоаль-буминемия. Гиперлипидемия в дебюте нефротического синдрома наблюдалась у 97,4% больных, а в развернутой стадии болезни — в 100% случаев. Потеря белка с мочой — от 2,55 до 9,2 г/сут.

После проведения обследования и уточнения диагноза идиопатического хронического гломерулонеф-рита всем больным назначалась комплексная патогенетическая терапия по схеме Кшса1^$ш1Ш, включавшая в себя: глюкокортикоиды, цитостатики, де-загреганты, антикоагулянты. В зависимости от вида терапии пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 19 пациентов, которым проводи-

лась патогенетическая терапия в сочетании с гиполи-пидемическим препаратом розувастатин 20 мг/сут; 2-ю — 20 больных, получавших патогенетическую терапию с 3 сеансами плазмосорбции; 3-ю — 14 больных, у которых патогенетическая терапия сочеталась с розувастатином в дозе 20 мг/сут и плазмосорбци-ей. Контрольную группу составили 24 человека, получавших патогенетическую терапию. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту и структуре синдрома. У всех оценивали динамику клинических проявлений болезни и лабораторных показателей. Критерием оценки эффективности лечения были динамика концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов в плазме крови. Клинико-лабо-раторная динамика синдрома контролировалась по уровню общего белка, альбумина, протеинурии, выраженности периферических отеков. Анализ течения заболевания проведен на момент начала лечения, на 10-й, 20-й, 30-й день, через 3, 6 и 12 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов 1-й группы с целью коррекции гиперлипидемии использовали розувастатин по 20 мг/сут в дополнение к комплексной патогенетической терапии. До начала лечения у больных 1-й группы общий холестерин составлял 9,3 ± 1,5 ммоль/л; триглицериды — 6,9 ± ± 0,7 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности — 7,9 ± 0,7 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности — 1,28 ± 0,3 ммоль/л; у больных контрольной (4-й) группы — 9,5 ±1,8 ммоль/л;

6.8 ± 0,6 ммоль/л; 7,7 ± 0,6 ммоль/л; 1,25 ± ± 0,4 ммоль/л, соответственно. На фоне терапии достоверные изменения липидного спектра крови отмечены к 20-му дню наблюдения: снижение уровня общего холестерина, триглицери-дов, липопротеидов низкой плотности в 1-й и контрольной группе. В 1-й группе пациентов, принимавших розувастатин, величина этих показателей составила 7,8 ± 1,3 ммоль/л, 5,2 ± ± 0,6 ммоль/л, 6,5 ± 0,6 ммоль/л, а в группе контроля — 8,5 ± 1,5 ммоль/л, 5,8 ± 0,6 ммоль/л,

6.9 ± 0,6 ммоль/л соответственно. Уровень ли-попротеидов высокой плотности в обеих группах достоверно не отличался от исходных показателей. К завершению 3-го месяца лечения у 78,9% пациентов 1-й группы и у 70,8% больных контрольной была получена клинико-лабораторная ремиссия нефротического синдрома. Концентра-

-Ф-

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011

ция общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности в 1-й группе снизилась на 34,4, 60,9 и 36,7%, в то время как в контрольной — на 29,4, 52,9 и 29,9% соответственно. В группе контроля не было достоверных изменений уровня холестерина липопро-теидов высокой плотности, при этом в 1-й группе отмечено дополнительное достоверное его повышение с 1,28 ± 0,3 до 1,4 ± 0,5 ммоль/л. К завершению периода наблюдения показатели липидно-го обмена в обеих группах снизились до нормальных значений, однако нормализация в группе больных, принимавших розувастатин, произошла на 24 ± 3,7 дня быстрее, чем в группе сравнения.

Во 2-й группе пациентов из 20 человек наряду с патогенетической терапией применялась плаз-мосорбция. Ее курс на сорбенте «Симплекс-Ф» состоял из 3 сеансов с интервалом 2-3 дня и предшествовал началу пульс-терапии циклофосфа-ном. На фоне терапии с применением плазмосор-бции отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина с 9,6 ± 1,4 ммоль/л до начала лечения до 7,4 ± 1,3 ммоль/л к 10-му дню, что соответствовало завершению курса плазмо-сорбции. В дальнейшем продолжилось снижение уровня общего холестерина: его уровень к 20-му дню составил 6,7 ± 1,1 ммоль/л, к 30-му дню — 6,3 ± 1,0 ммоль/л, к 3 мес — 5,7 ± 0,6 ммоль/л, к 6 мес — 5,2 ± 0,4 ммоль/л и к завершению наблюдения — 5,1 ± 0,2 ммоль/л. Сеансы плазмо-сорбции привели также к изменению уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (динамика в ходе лечения представлена в таблице). Уровень липопротеидов высокой плотности до и после проведения сеансов плазмо-сорбции достоверно не изменялся, составляя исходно 1,26 ± 0,03 ммоль/л, после курса плазмо-сорбции — 1,25 ± 0,04 ммоль/л (р > 0,05), к месяцу наблюдения — 1,27 ± 0,04 ммоль/л, к 3 мес — 1,29 ± 0,06 ммоль/л и к году — 1,28 ± ± 0,02 ммоль/л.

У пациентов 3-й группы применялась комплексная патогенетическая терапия в сочетании с розувастатином 20 мг/сут и плазмосорбцией. До начала лечения в этой группе: общий холестерин составлял 9,4 ± 1,6 ммоль/л, триглицериды 6,9 ± 0,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 7,8 ± 0,7 ммоль/л, высокой —

1,23 ± 0,04 ммоль/л. После курса плазмосорб-ции уровень общего холестерина снизился до 7,3 ± 1,5 ммоль/л, триглицеридов — до 5,0 ± ± 0,8 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности — до 6,4 ± 0,8 ммоль/л, а содержание липо-протеидов высокой плотности существенно не изменилось и составило 1,24 ± 0,04 ммоль/л.

С 20-го дня наблюдения отмечены статистически значимые отличия показателей липидного обмена у пациентов, получавших стандартную комплексную патогенетическую терапию с плазмосорбцией, и у больных, получавших патогенетическую терапию с плазмосорбцией и розувастатин. Так, к 20-му дню наблюдения продолжалось дальнейшее снижение содержания в плазме атерогенных фракций липопроте-идов (см. таблицу). К 3 мес лечения концентрация общего холестерина в крови больных составляла 5,5 ± 0,6 ммоль/л, триглицеридов — 1,8 ± 0,4 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности — 4,0 ± 0,4 ммоль/л, уровень липопротеидов высокой плотности повысился до 1,38 ± ±0,4 ммоль/л. Достоверные отличия всех показателей у пациентов 2-й и 3-й групп свидетельствуют о более раннем наступлении лабораторной ремиссии синдрома в 3-й группе.

Важной задачей, стоящей перед врачами, занимающимися лечением нефротического синдрома, является не только купирование заболевания с помощью иммуносупрессии, но и достижение ремиссии в более короткие сроки, предупреждение развития гломерулосклероза, со снижением фильтрационной способности почек и формированием хронической почечной недостаточности, а также атеросклеротического поражения сосудов. Исход болезни часто зависит от видов применяемого лечения.

Применяя с целью коррекции гиперлипиде-мии плазмосорбцию и статины, мы рассчитывали добиться коррекции нарушений липидного обмена в более сжатые сроки, чем при применении лишь комплексной патогенетической терапии, что через внутренние патогенетические механизмы должно привести к улучшению клинического течения нефротического синдрома, раннему регрессу отечного синдрома, способствуя наступлению клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

-Ф-

СРОЧНО В НОМЕР

Сравнительный анализ результатов лечения больных с включением розувастатина в комплексной терапию показал более выраженную эффективность в этой группе, проявлявшуюся в динамике липидного спектра крови, сроках наступления ремиссии по сравнению с контрольной группой пациентов.

При сравнении результатов лечения 1-й и 2-й группы констатировано, что при использовании экстракорпорального метода раньше исчезали отеки (на 4,2 ± 0,8 дня быстрее по сравнению с группой контроля) и наступала клинико-лабо-раторная ремиссия. На фоне терапии с исполь-

зованием плазмосорбции во 2-й группе положительная динамика липидного спектра появилась раньше и была более выражена.

Интересна динамика лабораторных показателей у пациентов 2-й и 3-й группы с 20-го дня наблюдения, когда появились статистически значимые отличия между показателями липидного обмена. Очевидно, что к положительному влиянию на клинико-лабораторную динамику экстракорпорального метода лечения добавилось гиполи-пидемическое действие розувастатина. Достоверные отличия всех показателей между пациентами 2-й и 3-й групп, свидетельствующие о более

Динамика показателей липидного обмена

$

Показатель Группа ОХ, моль/л ТГ,моль/л ХС ЛПНП, моль/л ХС ЛПВП, моль/л

Исходный уровень 1-я 9,3 ± 1,5 6,9 ± 0,7 7,9 ± 0,7 1,28 ± 0,3

2-я 9,6 ± 1,4 6,7 ± 1,0 8,1 ± 1,0 1,26 ± 0,3

3-я 9,4 ± 1,6 6,9 ± 0,7 7,8 ± 0,7 1,23 ± 0,4

4-я 9,5 ± 1,8 6,8 ± 0,6 7,7 ± 0,6 1,25 ± 0,4

10 дней 1-я 8,9 ± 1,55 6,2 ± 0,6 7,4 ± 0,6 1,28 ± 0,4

2-я 7,4 ± 1,3*** 5,1 ± 0,9*** 6,5 ± 0,9*** 1,25 ± 0,4

3-я 7,3 ± 1,5*** 5,0 ± 0,8*** 6,4 ± 0,8*** 1,24 ± 0,4

4-я 9,1 ± 1,7 6,4 ± 0,6 7,5 ± 0,6 1,26 ± 0,3

20 дней 1-я 7,8 ± 1,3* 5,2 ± 0,6* 6,5 ± 0,6* 1,27 ± 0,5*

2-я 6,7 ± 1,1*** 4,6 ± 0,8** 6,0 ± 0,8** 1,28 ± 0,5**

3-я 6,2 ± 1,3*** 4,4 ± 0,9** 5,4 ± 0,9** 1,27 ± 0,3**

4-я 8,5 ± 1,5* 5,8 ± 0,6* 6,9 ± 0,6* 1,25 ± 0,6

1 мес 1-я 7,0 ± 1,1** 4,6 ± 0,6** 5,8 ± 0,6** 1,3 ± 0,4**

2-я 6,3 ± 1,0*** 4,0 ± 0,7*** 5,2 ± 0,7*** 1,27 ± 0,4***

3-я 5,8 ± 1,0*** 3,8 ± 0,9*** 4,7 ± 0,9*** 1,32 ± 0,4***

4-я 7,8 ± 1,3** 5,3 ± 0,6** 6,4 ± 0,6** 1,27 ± 0,6**

3 мес 1-я 6,1 ± 0,8*** 2,7 ± 0,5*** 5,0 ± 0,5*** 1,4 ± 0,5***

2-я 5,7 ± 0,6*** 2,2 ± 0,6*** 4,6 ± 0,6*** 1,29 ± 0,6***

3-я 5,5 ± 0,6*** 1,8 ± 0,4*** 4,0 ± 0,4*** 1,38 ± 0,4***

4-я 6,7 ± 1,0*** 3,2 ± 0,6*** 5,4 ± 0,6*** 1,28 ± 0,5***

6 мес 1-я 5,5 ± 0,8*** 2,0 ± 0,4*** 4,4 ± 0,4*** 1,34 ± 0,4***

2-я 5,2 ± 0,4*** 1,7 ± 0,3*** 4,0 ± 0,3*** 1,27 ± 0,3***

3-я 4,8 ± 0,3*** 1,4 ± 0,1*** 3,8 ± 0,1*** 1,35 ± 0,1***

4-я 5,9 ± 0,5*** 2,3 ± 0,5*** 4,7 ± 0,5*** 1,27 ± 0,5***

1 год 1-я 5,3 ± 0,3 1,9 ± 0,4 4,3 ± 0,4 1,3 ± 0,4

2-я 5,1 ± 0,2 1,6 ± 0,1 4,1 ± 0,1 1,28 ± 0,2

3-я 4,7 ± 0,3 1,4 ± 0,1 3,7 ± 0,1 1,27 ± 0,1

4-я 5,8 ± 0,4 2,0 ± 0,2 4,5 ± 0,2 1,28 ± 0,2

-Ф-

Примечание.* — р < 0,05, ** — р < 0,01, *** — р < 0,001. ОХ — общий холестерин. ТГ — триглицериды. ХС ЛПНП и ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности.

4-

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011

ранних сроках наступления лабораторной ремиссии нефротического синдрома в 3-й группе, сохранялись до 1 года.

Положительный клинический эффект плаз-мосорбции в целом в группах нельзя рассматривать только как результат снижения уровня ли-попротеидов плазмы крови. Важную роль, несомненно, играет улучшение реологических свойств крови. Положительным свойством ее по сравнению с другими экстракорпоральными методами является отсутствие адсорбции антиатерогенной фракции — липопротеидов высокой плотности. А в случае комбинации плазмосорбции со стати-нами отмечено увеличение содержания липопро-теидов высокой плотности, что, очевидно, было обусловлено действием розувастатина, поскольку достоверно не отличалось от показателей динамики липопротеидов высокой плотности среди пациентов 1-й группы.

Ни у одного из наблюдаемых пациентов не отмечено осложнений от экстракорпоральных процедур и применения розувастатина. Только в одном случае у пациента 1-й группы зафиксировано кратковременное повышение уровня трансами-наз, прошедшее самостоятельно и не потребовавшее коррекции дозы либо отмены препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего исследования убедительно показали, что розувастатин может с достаточной эффективностью использоваться для лечения вторичной гиперлипидемии у больных с нефро-тическим синдромом. Помимо непосредственного гиполипидемического действия, препарат за счет своих плейотропных свойств оказывает положительное влияние на другие маркеры нефро-тического синдрома: отеки, нарушение белкового обмена, протеинурию, сокращая тем самым сроки наступления ремиссии.

Применение плазмосорбции в комплексной терапии нефротического синдрома приводит к более раннему снижению уровня общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов, уменьшению протеинурии и наступлению кли-

нико-лабораторной ремиссии по сравнению с группой контроля.

Настоящее исследование также демонстрирует преимущества сочетанного действия статинов и плазмосорбции перед монотерапией липидсни-жающим препаратом и плазмосорбцией в комбинации с комплексной патогенетической терапией. Данные методы лечения позволяют использовать их для лечения атеросклероза, развивающегося у пожилых лиц в результате как первичной, так и вторичной гиперлипидемии.

Таким образом, результаты настоящего исследования могут служить моделью эффективного терапевтического воздействия на липидный обмен, нарушение которого в старших возрастных группах коррелирует с атерогенезом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бубнова М.Г. Профилактика атеросклероза: цели ги-полипидемической терапии и реальные возможности розувастатина // Consilium medicum. 2009. № 10. С. 78-83.

2. Ваизова О., Крейнес В., Ольшанский А., Яицкая А. Современные тенденции развития методов экстракорпоральной терапии // Врач. 2008. № 12. С. 18-20.

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). (Приложение 3). 58 с.

4. Седов В.М., Андожская Ю.С. Результаты применения плазмафереза у больных с распространенным атеросклерозом в ближайшем и отдаленном периодах // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009. №3. С. 57-61.

5. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных // Русск. мед. журн. 2003. № 19. С. 1072-1076.

6. Сусеков А.В., Бойцов С.А., Горнякова Н.Б. Завершенные клинические исследования из проекта ГАЛАКТИКА // Болезни сердца и сосудов. 2010. № 2. С. 26-36.

7. Aronow W.S. Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderly // Amer. J. Geriatr. Cardiol. 2002. Vol. 11. №4. P. 247-256.

8. Blumenthal R.S., Kapur N.K. Can a potent statin actually regress coronary atherosclerosis? // JAMA. 2006. Vol. 295. № 13. P. 583-1584.

9. Jones P.H. Comparing HMG—CoA reductase inhibitors // Clin. Cardiol. 2003. Vol. 26 (Supp1). P. 115-120.

Поступила 22.02.2011

4~