CC BY
149
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Коррекция метаболических нарушений и пищевого поведения у пациентов с ожирением на фоне приема комбинации препаратов Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) и метформин в рамках Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера»
О.И. Липчина
ООО «Вера», Тверь
$
Распространенность ожирения и избыточной массы тела во всем мире за последние 10 лет выросла в среднем на 75% и составляет 1,7 млрд человек. Сочетание метаболических, гемодина-мических нарушений и их клинические проявления при абдоминальном типе ожирения объединены понятием «метаболический синдром».
В рамках проведения Всероссийской программы безопасного снижения веса «ПримаВера» в Твери была проанализирована эффективность применения препарата Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) в комбинации с метформином для лечения ожирения и коррекции углеводного и липидного обмена.
Ключевые слова:
ожирение,
метаболический
синдром,
сибутрамин,
ПримаВера,
Редуксин®,
метформин
Correction of metabolic disorders and eating pathology in patients with obesity receiving combination of Reduksin® (sibutramine+MCC) and Metforminum as part of All-Russian observational program «PrimaVera»
O.I. Lipchina Limited liability company «Vera»
The prevalence of obesity and overweight has grown by an average of 75 percent over the past decade and now is estimated as 1.7 billion people. The combination of metabolic and hemodynamic abnormalities with abdominal obesity type is known as "metabolic syndrome". The aim of this study is to evaluate the effect of Reduxine® and met-
formin combination therapy over weight, glucose Keywords:
and lipids metabolism in obese patients who are obesity,
participating in All-Russia Non-interventional Pro- metabolic
gram of Reduxine Safety Monitoring for Weight Re- syndrome,
duction in Patients With Alimentary Obesity in the sibutramine,
Routine Clinical Practice - «PrimaVera» in the city PrimaVera,
of Tver. Reduxin®,
metformin
44
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
т
О.И.Липчина
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ НА ФОНЕ ПРИЕМА КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ РЕДУКСИН® (СИБУТРАМИН+МКЦ) И МЕТФОРМИН В РАМКАХ ВСЕРОССИЙСКОЙ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ «ПРИМАВЕРА»
Распространенность ожирения и избыточной массы тела во всем мире за последние 10 лет выросла в среднем на 75% и составляет 1,7 млрд человек. В России, по результатам выборочных исследований, предположительно не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Сочетание метаболических, гемодинамических нарушений и их клинические проявления при абдоминальном типе ожирения объединены понятием «метаболический синдром». Многие исследователи рассматривают его как прелюдию сахарного диабета типа 2 (СД2): у пациентов с метаболическим синдромом риск развития СД2 в 5-9 раз превышает таковой у лиц без этого синдрома.
Начальным и обязательным звеном лечения ожирения как однозначного признака метаболического синдрома является коррекция пищевого поведения. Данные пациенты нуждаются в медикаментозной коррекции пищевого поведения, так как раздраженный метаболитами нарушенных гликемического и липидемического профилей центр голода, находящийся в гипоталамусе, не обеспечивает адекватный контроль над пищевым поведением, что проявляется перееданием. Метаболический синдром - обратимое состояние, т.е. при соответствующей работе можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений. Пациентам с метаболическим синдромом требуется комплексное лечебное воздействие, целями которого являются уменьшение выраженности ин-сулинорезистентности как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных компонентов при наличии показаний.
Целям улучшения лечения ожирения и возможностей контроля массы тела отвечает Всероссийская наблюдательная неинтервенционная ПРограмма мониторинга безопасности применения препАрата Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) для снижения Веса при терапии больных с алиментарным ожирЕнием в клинической пРАктике - «ПримаВера». Программа проводится по всей России с октября 2012 г. по настоящее время под руководством Эндокринологического научного центра.
Основные цели в нашей работе были направлены на коррекцию массы тела, воздействие на инсулинорезистент-ность, восстановление углеводного и жирового обмена.
Для решения поставленных задач в рамках Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» на базе лечебно-диагностического центра «Вера», оснащенного собственной лабораторией (Тверь), было обследовано 50 пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение. Когорту пациентов составили женщины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 33±3 года). Клиническое обследование пациентов проводили по общим правилам,
оно включало опрос, осмотр, физикальные методы, клинический анализ крови, мочи, биохимические анализы крови с определением уровня холестерина и фракций. Нормальным считался уровень холестерина 4,4-5,6 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) - 0,9-1,8 ммоль/л, уровень холестерина липо-протеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 1,7-3,87 ммоль/л, уровень триглицеридов (ТГ) - 0,45-1,86 ммоль/л. Уровень инсулина определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА), нормальным считался уровень 2-25 ммоль/л. Также исследовали уровни сахара и гликированного гемоглобина. Пациентов обследовали утром натощак, для анализов проводился забор крови из вены.
Для характеристики массы тела и роста использовался общепринятый индекс массы тела и роста или индекс Кетле.
Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле представлено в табл. 1.
Повышение уровня инсулина имели все обследуемые женщины (100%) при этом умеренное повышение уровня инсулина в крови (26-30 мкЕд/мл) было выявлено у 20 (40%) обследованных, повышение уровня инсулина >30 мкЕд/мл наблюдалось у 30 (60%) пациентов.
Нарушенная гликемия натощак (5,6-6,1 ммоль/л) была выявлена у 5 (10%) обследованных.
Повышенный уровень общего холестерина был выявлен у 28 (56%) обследованных, при этом дислипидемия диагностирована у всех пациенток (100%).
Повышение уровня ХС ЛПНП было выявлено у 19 (38%) пациенток, повышение уровня ХС ЛПОНП - у 15 (30%) пациенток, повышение уровня ТГ - у 16 (32%) обследованных женщин.
Индивидуальный стиль питания пациентов исследовали с помощью тщательного сбора анамнеза и ведения пищевого дневника. Также использовали голландский Опросник пищевого поведения DEBQ. При анализе полученных данных было выявлено, что экстернальное пищевое поведение, для которого характерна повышенная реакция больного не на внутренние гомеостатические стимулы (уровень глюкозы, свободные жирные кислоты), а на внешние стимулы (накрытый стол, реклама пищевых продуктов, прием пищи «за компанию») встречалось практически у всех обследуемых пациентов (47 человек, или 94%). Эмо-циогенный тип пищевого поведения (или эмоциональное переедание) встречалось у 15 (30%) обследуемых женщин. При этом стимулом к приему пищи становился не голод, а эмоциональный дискомфорт («тревожно», «неспокойно», «грустно», «одиноко»), прием пищи становился «лекарством» именно от эмоционального дискомфорта. Ограничительный тип пищевого поведения, когда периоды пищевого самоограничения сменялись периодами пере-
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле
1 ИМТ, кг/м2 1 Количество пациентов 1 % от общего количества пациентов 1 Средняя масса тела, кг 1
25-25,9 3 6 75±5
30-34,9 40 80 85±2
35-39,9 5 10 95±3
40 и более 2 4 110±3
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
45
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле через 6 мес терапии
1 ИМТ, кг/м2 1 Количество пациентов 1 % от общего количества пациентов 1 Средняя масса тела, кг 1
25-25,9 31 62 73±3
30-34,9 19 38 80±2
едания с новым интенсивным набором массы тела, выявлен у 5 (10%) обследуемых. Сочетание экстернального и эмоциогенного типов пищевого поведения наблюдалось у 12 (24%) обследуемых.
Основными задачами терапии ожирения являлись предотвращение рецидивов нарастания массы тела и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также СД2.
Для коррекции пищевого поведения использовался препарат Редуксин® (сибутрамин+МКЦ). Редуксин® ускоряет наступление чувства насыщения, снижает чувство голода, увеличивает скорость метаболизма и терморегуляцию. Фармакологическое действие сибутрамина состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и нора-дреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие такого двойного механизма действия препарат оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса, т.е. усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи и увеличивает ее расход вследствие усиления термогенеза. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости.
Микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ), входящая в состав Редуксина, является энтеросорбентом, обладает сорб-ционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикаци-онным действием.
Редуксин® назначали в соответствии с инструкцией в дозе от 10 до 15 мг 1 раз в сутки в первой половине дня (до 12.00) в течение 6 мес. На фоне лечения пациенты отмечали снижение аппетита, уменьшение количества потребляемой пищи, повышение насыщаемости. При этом происходила нормализация пищевого поведения.
Известно, что снижение массы тела способствует улучшению параметров метаболического контроля. При этом при отсутствии компенсации метаболических нарушений только за счет снижения веса рекомендовано назначение препарата, который позволяет воздействовать на оба патофизиологических механизма нарушений углеводного и других обменов - массу тела и инсулинорезистентность. В связи с этим для коррекции метаболических нарушений пациенткам в дополнение к терапии сибутрамином был рекомендован метформин.
Метформин назначали 1 раз в сутки в дозе 850 мг (19 пациенток, или 38%), при хорошей переносимости - 2 раза в сутки по 850 мг утром и вечером до еды (31 пациентка, 62%).
Лечение проводилось также в течение 6 мес. Все пациенты находились под наблюдением, ежемесячно им проводили контроль массы тела, артериального давления и пульса и лабораторных показателей.
Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле через 6 мес терапии представлено в табл. 2.
Таким образом, величина снижения массы тела на фоне терапии достигала 10-16 кг за 6 мес. При этом нормализация пищевого поведения наблюдалась у всех обследуемых (100%).
При анализе метаболических показателей установлено, что на фоне лечения комбинацией Редуксина с метфор-мином нормализация уровня инсулина была достигнута у 46 (92%) обследуемых, средний уровень инсулина составил 14±2 мкЕд/мл.
При анализе уровня холестерина и его фракций дислипи-демия корригировалась у всех пациенток (100%). Повышение уровня общего холестерина наблюдалось у 9 (18%) пациенток, средний уровень составил 5,8 ммоль/л, повышение ХС ЛПНП -у 5 (10%), средний уровень - 4,1 ммоль/л, повышение уровня триглицеридов - у 7 (14%) средний уровень - 1,89 ммоль/л. Нарушенная гликемия натощак была скорригирована у всех пациенток (5; 100%), уровень сахара при исследовании натощак в венозной крови составлял 4,5-5,1 ммоль/л.
Таким образом, у пациентов с ожирением на фоне лечения комбинацией Редуксина с метформином наблюдается нормализация массы тела, происходит коррекция пищевого поведения, что является показателем предотвращения нарастания массы тела после отмены препаратов, а также восстанавливается углеводный и липидный обмен. Коррекция метаболических нарушений способствует уменьшению выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза метаболического синдрома, позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.
В настоящее время на российском рынке появился новый комбинированный препарат Редуксин'Мет, который содержит в своем составе метформин (850 мг) и Редуксин® (10 и 15 мг) в форме нефиксированной комбинации. Применение подобной комбинации в одной упаковке позволит не только эффективно корректировать метаболические нарушения, но и повысить приверженность к проводимой терапии. Таким образом, современные возможности фармакотерапии позволяют врачу эффективно бороться с проблемой ожирения даже у таких трудных пациентов, как пациенты с метаболическим синдромом, а расширение спектра используемых препаратов - создавать эффективные стратегии лечения как ожирения, так и ассоциированных заболеваний.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Липчина Ольга Ивановна - врач-эндокринолог ООО «Вера» (Тверь) Тел.: (+7) 4822-79-07-78, (+7) 4822-34-92-30
46
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
норадреналина и дофамина). Активность центральных 5КТ-серотониновых и адренергических рецепторов повышается, что способствует увеличению чувства насыщения, снижению потребности в пище и увеличению термопродукции. Целлюлоза микрокристаллическая является энтеросорбентом, обладает сорбционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Показания к применению: снижение массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более илисинде ксом массы тела 27 кг/м2 иболееприналичиисахарногодиабета2типаидислип идем и и. Противопоказания: установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или к другим компонентам препарата, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания, синдром Жиль де ля Турегга (генерализованные тики) одновременный прием ингибиторов МАО или применение в течение 2-х недель до приема препарата Редуксин* и 2-х недель после окончания его приема других препаратов, действующих на центральную нервную систему, ингибирующих обратный захват серотонина, снотворных препаратов, содержащих триптофан, а также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств; сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время):ишемическая болезнь сердца; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзирующие заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения); неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 145/90 мм рт.сг.), тиреотоксикоз, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, феохромоцитома, закрьггоугольная глаукома,фармаколо-гическая, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет и старше 65 лет.
С осторожностью при наличии: хронической недостаточности кровообращения, глаукомы, кроме закрытоуголь-ной глаукомы, холелитиаза, артериальной гипертензии (контролируемой и в анамнезе), неврологических нарушений,
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата РЕДУКСИН* (Перед применением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией)
включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсии, нарушений функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторных и вербальных тиков в анамнезе, склонности к кровотечению, нарушения свертываемости крови, при приеме препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов. Способ применения и дозы: Редуксин* принимается внутрь 1 раз в сутки. Начальная доза - 10 мг/сут, при плохой переносимости возможен прием 5 мг/сут. Капсулы принимают утром. Если в течение 4-х недель приема снижение массы тела менее 2 кг, то доза увеличивается до 15 мг/сут. Лечение препаратом Редуксин* не должно продолжаться более 3 месяцев, если масса тела за это время снизилась менее чем на 5%. Лечение не следует продолжать, если масса тела пациента стала вновь увеличиваться на 3 кг и более. Длительность лечения - не более 1 года. Лечение препаратом Редуксин* должно осуществляться в комплексе с диетой и физическими упражнениями под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Побочное действие: чаще всего побочные эффекты возникают в первые 4 недели лечения. Их выраженность и частота с течением времени ослабевают и носят в целом нетяжелый и обратимый характер. Очень часто или часто возникает сухость во рту, бессонница, головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии,а также изменение вкуса, тахикардия, ощущен ие серд цебиен ия,повышениеартериальногодавления, вазоди лата ция, потеря аппетита и запор,тошнота и обострение геморроя, повышенное потоотделение.
Взаимодействие с другими леюрственными средствами: ингибиторы микросома л ьного окисления повышают в плазме крови концентрации метаболитов сибутрамина с повышением частоты сердечных сокращений и клинически несущественным увеличением интервала QT. Одновременное применение нескольких препаратов, повышающих содержание серотонина в плазме крови, может привести к развитию серьезного взаимодействия (например, «серота ни нового синдрома»).
Форма выпуска: при производстве на ООО «ОЗОН» капсулы желатиновые твердые. По 7,10,14 или 15 капсул в контурной ячейковой упаковке в пачке из картона или по 7,10,14,15,28,30,60,90,120,150,160 или 180 капсул в полимерном контейнере в пачке из картона. При производстве на ФГУП «Московский эндокринный завод» капсулы желатиновые твердые. По 7,10,14 или 15 капсул в контурную ячейковую у па ковку. 1,2,3,4,6,8,9,10,12,15,16, Шили 20 контурных ячейковых упаковок в пачке из картона.
Условия хранения: в защищенном от света месте при температуре не выше 25 "С, в местах, недоступных для детей. Си бутрами н относится к «Сп и ску сил ьнодейству ю щих веществ», утвержден ному Поста новлен ием П равител ьства РФ от 29.12.2007 г. №964. Срок годности: 3 года. Условия отпуска из аптек: по рецепту.
жология. Спецвыпуск. Май 2013. S. Инструкция го медицинскому применению препарата
1. По данным «IMS Health» по итогам периода январь-октябрь 2013 г. 2. А.С. Аметов «Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidis», Эффективная $ Редуксин® № ЛС-002110.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛ ЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
ЩЕШЭ)
Общество с ограниченной ответственностью гПРОМОМЕД РУС».
Представительство в РФ: 129090, г. Москва, Проспект Мира 13, стр. 1, оф. 106 ■ Тел.: +7 (495) 640-25-28
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Маслова О.В., Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.
2. Метаболический синдром: пособие для терапевтов и кардиологов / под. ред. Е.И. Соколова. М. : РКИ Соверо пресс, 2005. (in Russian)
3. Оганов Р., Мамедов М., Колтунов И. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза // Врач. 2007. № 3. С. 3-7.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М. : Медиа Медика, 2004.
5. Мамедов М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. М. : Верваг фарма, 2006.
REFERENCES
1. Maslova O.V., Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Kazakov I.V. Epidemiology and prognosis of diabetes prevalence in the Russian Federation. Sakharnyy [Diabetes mellitus]. 2011; 1: 15-8. (in Russian)
2. Sokolov E.I., eds. Metabolicheskiy sindrom: posobie dlya terapevtov i kardiologov. Moscow : RKI Sovero press, 2005. (in Russian)
3. Oganov R., Mamedov M., Koltunov I. Metabolic syndrome: the journey from scientific concept to clinical diagnosis. Vrach [Doctor]. 2007; 3: 3-7. (in Russian)
4. Chazova I.E., Mychka V.B. Metabolic syndrome. Moscow: Media Medica, 2004. (in Russian)
5. Mamedov M.N. Metabolic syndrome - more than risk factor combinations: principles of diagnosis and treatment. Moscow : Vervag farma, 2006. (in Russian)
#
48
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
