CC BY
78
В помощь врачу
В.В. Черников
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Коррекция иммунного статуса у детей с часто рецидивирующими респираторными инфекциями с помощью комплексной пероральной вакцины
Контактная информация:
Черников Владислав Владимирович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, Научный центр здоровья детей Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-01-67, e-mail: vladfirst1@gmail.com Статья поступила: 17.05.2011 г., принята к печати: 15.06.2011 г.
В последнее время на рынке лекарственных средств появляются все новые препараты, позиционирующиеся производителями как иммуномодуляторы. Однако в подавляющем большинстве эти препараты не проходят лицензирование и не имеют доказательств своей эффективности. Применение неспецифического рибосомального модулятора (Рибомунил) является наиболее изученным, с хорошей доказательной базой эффективности и безопасности. В статье представлено описание действия препарата на иммунную систему ребенка с целью повышения сопротивляемости организма к наиболее распространенным возбудителям инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей.
Ключевые слова: дети, респираторные инфекции, рецидивирующее течение, иммуномодуляторы, лечение.
Нарушения в одном или нескольких звеньях системы иммунобиологического надзора приводит к развитию рецидивирующих инфекций. Первыми барьерами, защищающими респираторный тракт от проникновения инфекции, являются слизистые оболочки и секретируе-мые ею вещества. При развитии воспаления слизистая оболочка становится проницаемой, в связи с чем инфекционные агенты легко проникают через нее в кровь, где в защиту уже вовлекаются другие неспецифические факторы — цитокины и комплимент [1]. Эти компоненты
вместе со специфическими иммунными механизмами (антитела, лимфоциты) и составляют систему иммунобиологического надзора, которую условно подразделяют на следующие основные звенья:
• гуморальный иммунитет (В лимфоциты);
• клеточный иммунитет (Т лимфоциты);
• фагоцитарная система;
• система комплемента.
Нарушения гуморального иммунитета предрасполагают к рецидивирующим гнойным инфекциям (отит, сину-
92
V.V. Chernikov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Correction of immune status in children with frequently recurrent infections with complex peroral vaccine
The market of drugs proposes some new medicines which are labeled by manufacturers as immunomodulating agents. Most of them are not licensed and they have no any evidence of their efficacy. In opposite, non-specific ribosomal modulator (Ribomunyl) is the well-studied drug with good database on its efficacy and safety. The article presents a description of drug’s effect on the immune system of a child for increase of organism’s resistance to the most widespread causative agents of infections of ENT-organs and airways.
Key words: children, respiratory infections, recurrent course, immunomodulators, treatment.
сит, пневмония, менингит). Возбудителями их служат различные микроорганизмы, такие как пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка. Их фагоцитоз возможен только после опсонизации антителами. Функцию опсонинов могут выполнять антитела или комплемент. Антитела взаимодействуют с антигенами патогенов фрагментами Fa и Fb, а фрагмент Fc может быть связан специфическими рецепторами фагоцитов [2]. Компоненты комплемента (С1, С2, С3 и С4) последовательно вступают во взаимодействие с бактериями, покрытыми антителами. Отсутствие специфических антител значительно замедляет опсонизацию, захват и разрушение патогенных микроорганизмов.
Нарушения клеточного иммунитета во многом обусловливает развитие осложнений после вирусных заболеваний. В процессе клеточного иммунитета активируются макрофаги, натуральные киллеры, антиген-специфичные цитотоксические Т лимфоциты, и в ответ на антиген выделяются цитокины [3]. Факторы клеточного иммунитета действуют преимущественно против микроорганизмов, которые выживают в фагоцитах, и микроорганизмов, поражающих другие клетки. Система клеточного иммунитета особенно эффективна в отношение клеток, инфицированных вирусами.
Важным защитным фактором при вирусных инфекциях является интерферон — низкомолекулярный водорастворимый белок, продуцируемый клетками, пораженными вирусом. Блокируя образование вирусных рибосом, интерферон препятствует размножению вируса и заражению здоровых клеток. Действие интерферона проявляется по отношению к разным вирусам и не имеет специфического характера.
Особенностью становления иммунной системы у детей раннего возраста является, с одной стороны, утрата материнского, а с другой — дефицит формирования приобретенного иммунитета, т. е. недостаточный иммунологический опыт. Новорожденные получают защитные иммуноглобулины (^) трансплацентарно от матери, однако с 1-го мес жизни происходит прогрессивное снижение их уровня и минимальная концентрация достигается к 4-6 мес жизни. Затем отмечается постепенное повышение эндогенных антител, которые к 5-летнему возрасту ребенка достигают значений, характерных для взрослых. ^М и 1§А не проникают через плацентарный барьер и, следовательно, имеют эндогенное происхождение, однако их концентрация увеличивается медленно и достигает показателей взрослого человека также к 5-6-летнему возрасту. Именно в этот период времени дети наиболее восприимчивы к различным инфекциям, в первую очередь респираторным.
Острая респираторная инфекция (ОРИ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов верхних дыхательных путей и симптомами интоксикации различной степени. Основными возбудителями ОРИ в 95% случаев являются различные вирусы: гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, рино-, реовирусы и др. В процессе развития вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией, которая в основном характеризуется активацией условнопатогенной микрофлоры. Наибольшее значение при этом
имеют инфекционные агенты, вызывающие развитие тонзиллита (Streptococcus pyogenes), отита и пневмонии (Streptococcus pneumoniae), бронхита микоплазменной этиологии. В последнее время отмечается рост инфицирования гемофильной палочкой типа b — причиной эпи-глоттитов, менингитов, осложненных пневмоний. Несмотря на профилактическую работу, инфекционная заболеваемость среди детей растет в основном за счет ОРИ. Удельный вес этих инфекций в структуре первичной заболеваемости детского населения составляет ~60% [4]. На болезни органов дыхания приходится значительная доля заболеваний, лечение которых проводится в амбулаторно-поликлинических условиях (Т. Максимова, 2008). Однако частота госпитализаций с данной патологией составляет ~35% [5]. В структуре детской смертности на долю инфекционных заболеваний приходится до 40% общего числа умерших детей в возрасте до 1 года. Так, например, ежегодно в мире от гемофильной инфекции погибает более 500 тыс. детей, от пневмококковой инфекции — около 1 млн [6].
В подавляющем большинстве случаев частые ОРИ у детей обусловлены эндогенными и/или экзогенными факторами риска. Среди эндогенных факторов выделяют морфофункциональную незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. К экзогенным факторам относят: материально-бытовые условия, низкий уровень социальной культуры, пассивное курение, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и др. [7].
Дети с нормальным иммунитетом болеют острыми респираторными инфекциями (ОРИ) до 6 раз в год, однако при иммунодефицитном состоянии подобные инфекции протекают дольше и полного выздоровления зачастую не происходит, что обусловливает развитие хронических заболеваний. Тяжело протекающие ОРИ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития ребенка. Частые ОРИ представляют не только медицинскую проблему, но имеют серьезные социальные и экономические последствия. Установлено, что в 95% случаев причиной дополнительных затрат из семейного бюджета является наличие в семье часто болеющего ребенка. Более 70% родителей таких семей отмечают ухудшение качества своей жизни, 42% — снижение качества работы как по дому, так и на производстве. Ежегодно создаются и внедряются в практику врача новые лекарственные и иммунобиологические препараты, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей. В настоящее время зарегистрировано около 600 препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом, более чем из 50 стран [8].
Одной из наиболее эффективных мер профилактики инфекционных болезней в настоящее время считается специфическая иммунопрофилактика. Многочисленные исследования доказали высокую эффективность и безопасность пневмококковых вакцин (7 и 23-валентных), вакцины против гемофильной инфекции типа b, зарегистрированных на территории Российской Федерации. Однако, учитывая разнообразие инфекционных агентов, вызывающих инфекции дыхательных путей, невоз-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 3
В помощь врачу
можно проведение специфической иммунопрофилактики с помощью существующих вакцин. Так, например, антигенный дрейф, а также мутации фрагментов РНК вируса гриппа способны повышать восприимчивость населения, что в свою очередь может приводить к подъему заболеваемости до эпидемии и пандемии.
В связи с этим становится понятным, что максимальный профилактический эффект достигается при умелом сочетании вакцинации против основных возбудителей респираторных и бактериальных инфекций и препаратов неспецифической иммунопрофилактики. К группе таких препаратов относят так называемые бактериальные вакцины, представляющие собой:
• бактериальные лизаты (оказывают «вакцинирующее» действие);
• мембранные фракции (стимулируют неспецифическую резистентность организма);
• препараты, состоящие из бактериальных рибосом, стимулированные мембранными фракциями (оказывают как «вакцинирующее» действие, так и стимуляцию неспецифической резистентности организма).
Одним из таких препаратов является Рибомунил (Пьер Фабр, Франция). Препарат относится к группе перо-ральных вакцин и обладает свойствами специфического и неспецифического иммунокорректора. Данный препарат представляет собой рибосомально-протео-гликановый комплекс из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae, S. рneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae). Входящие в состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, которые при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Действие препарата обусловлено стимуляцией клеточного и гуморального иммунитета. Мембранные протеогликаны стимулируют механизмы неспецифического иммунитета: повышают фагоцитарную активность макрофагов, полинуклеарных лейкоцитов, эффективность факторов неспецифической резистентности. Значительно увеличивается продукция специфических сывороточных IgG и IgM к возбудителям, рибосомы которых представлены в препарате. Достоверно повышается и уровень секреторного IgA, интерлейкина (ИЛ) 1, а также интерферонов а и 7. Этим объясняется профилактический иммунитет иммуномодулятора в отношении респираторных вирусных инфекций. Таким образом, его применение приводит к созданию эффективного поствакцинального иммунитета, длительность которого зависит от факторов внешней и внутренней среды, а также возраста ребенка.
Показаниями к применению препарата являются: профилактика и/или лечение рецидивирующих инфекций ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, фарингит, ларингит, ангина) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония, инфекционно-зависимая бронхиальная астма). Рибосомально-протеогликановый комплекс показан для проведения неспецифической профилактики рецидивирующих инфекций у пациентов из групп риска — часто и длительно болеющих детей; перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически
неблагоприятных регионах; у больных с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой.
Перед назначением препарата не требуется определения состояния иммунного статуса. Рибосомальный иммуномодулятор практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний, совместим с другими вакцинами и иммуномодуляторами, не имеет выявленных лекарственных взаимодействий и разрешен к применению с 6-месячного возраста. Ранний возраст является наиболее активным в плане проведения специфической иммунопрофилактики против инфекционных заболеваний, однако в последнее время возникает множество так называемых ложных медицинских отводов, а также отказа родителей от вакцинации в связи с широкой «антипрививочной кампанией» в средствах массовой информации. В связи с этим данный препарат наиболее актуален в раннем возрасте для увеличения сопротивляемости организма респираторным и бактериальным инфекциям, которые могут оказать необратимые последствия. Актуальным считается также и расширение Национального календаря профилактических прививок, прежде всего за счет вакцинации детей раннего возраста против пневмококковой, гемофильной, ротавирусной инфекций. Немаловажное значение приобретает развитие системы информированности населения о мерах предупреждения инфекций с привлечением средств массовой информации, Интернет-сайтов и других средств с целью пропаганды достижений вакцинопрофилактики и основ здорового образа жизни [9].
Следует учитывать, что при использовании иммуномодулирующих препаратов формируется специфический, но не длительный иммунитет, сохраняющийся около 3-4 мес после курса препарата. В связи с этим рибосо-мальный комплекс рекомендуется применять в период наибольшего подъема заболеваемости по соответствующим схемам: основной курс в осенний период (сентябрь-октябрь) и поддерживающий курс в осенне-весеннее время (октябрь-ноябрь и апрель-май).
Применение Рибомунила в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить необходимость применения антибиотиков, бронхолитиков и увеличить период ремиссии. Все это приводит к снижению как общей стоимости лечения, так и непрямой экономии за счет уменьшения производственных потерь, связанных с уходом родителей за больным ребенком. Так, на основании ряда клинических исследований, К. Вап2 и соавт. установили, что сбережения на 1 пациента с рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов в результате профилактического лечения рибосомальным иммуномодулятором составили от 49,5 до 310$ [10].
Российскими и зарубежными учеными доказано повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа при одновременном применении «перораль-ной вакцины». Лечение рибосомально-протеогликановым комплексом в комбинации с вакцинацией против гриппа приводит к снижению заболеваемости ОРИ более чем в 2 раза и сокращает риск развития и обострения хронических заболеваний. Была установлена эффективность
■
\Ш\
,% - V VV NYV
РИЬОМУНИЛ
гранулы
яге,прйго.<«»"»-Р»с™0ра д/1Я приема внутрь
А пакетика , доза а 1 пакетик.
сносов '«"ЇЇЇГ
1ИУ°" из 1 »°ЯОЙ
I I
РИБОМУНИЛ
ТАБЛЕТКИ
4 таблетки 0,75 мг
1 поза а 1 таблетко
№1ШШ И И_Н О ФШ1А1Ш1КЛ УЩМЩШМУ! ОЩЯХ Ш Ф1АИУ1</1 иуМ[
УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА РЕЦИДИВОВ БОЛЕЗНИ
СОКРАЩЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
119435, Москва, Саввинская наб., д. 11 Тел.: (495) 789 95 33; Факс: (495) 789 95 34 Pierre Fabre www. pierre-fa bre-russia. ru
препарата у пациентов с аллергической патологией. У детей с явлениями бронхиальной астмы (БА) важной проблемой становятся частые рецидивирующие респираторные инфекции, которые вызывают обострение основного заболевания [11]. По данным Научного центра здоровья детей РАМН (А. А. Алексеева и соавт.), проведение рибосомальной иммунизации в комплексной терапии у детей со среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы достоверно повышало уровень ИЛ 2, содержание интерферона у, а также отмечено снижение ИЛ 4 и ФНО а. Отмечалась активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Полученные результаты позволили рекомендовать данный препарат для детей, страдающих БА, с целью профилактики и лечения ОРИ, что позволит уменьшить частоту обострений основного заболевания и улучшит контроль над болезнью [12].
К нам обратились родители ребенка (возраст 4 года 3 мес) с жалобами на частые вирусные инфекции за последний год (7-8 раз в год), периодические высыпания на коже при употреблении в пищу определенных продуктов. Из анамнеза известно, что наследственность у ребенка отягощена: у мамы пищевая аллергия, у отца — риноконъюктивальный синдром на цветение в весеннее время. С рождения и до 6 мес ребенок нахо-
у дился на грудном вскармливании. При нарушении диеты
ш
мамой, а в дальнейшем — при введении в рацион продуктов прикорма у ребенка отмечалась гиперемия щек, о сухость кожных покровов. Явления купировались после
о приема антигистаминных средств, использовалась мест-
т ная увлажняющая терапия. С 3-летнего возраста ребе-
нок стал посещать детский сад, после чего начал часто болеть респираторными инфекциями — до 7-8 раз в год. Заболевания протекают с выраженными катаральными явлениями, подъемом температуры до фебрильных цифр,
сопровождаются ринофарингитами, ларинготрахеитами. При обследовании у ребенка выявлено: клинический анализ крови, клинический анализ мочи — без воспалительных изменений; биохимический анализ крови — в пределах возрастной нормы; иммунологический анализ крови — снижение концентрации секреторного ^ до 0,12 г/л (норма — 0,27-1,6); УЗИ брюшной полости, Rg-грамма органов грудной полости в прямой проекции — патологии не выявлено. Пациент был расценен как часто болеющий ребенок. Родителям были даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенной диеты ребенком, при обострении кожного процесса — прием антигистаминных препаратов, ежедневный туалет носа солевыми растворами. Ребенку назначен препарат Рибомунил в дозировке 0,75 мг в сутки однократно, в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь по схеме: в первый месяц — ежедневно 4 дня в нед в течение 3 нед, в последующие 5 мес — первые 4 дня каждого месяца. Данная форма препарата выбрана как наиболее удобная и легкая в применении для детей раннего и дошкольного возраста, а также более экономичная. Через 6 мес наблюдения ребенку проведено повторное иммунологическое исследование крови, по результатам которого отмечалась нормализация показателя ^ — 0,8 г/л. Со слов родителей, за прошедший период времени отмечалось лишь 2 эпизода респираторной инфекции, которые протекали легче, по сравнению с эпизодами до начала терапии, и не давали осложнений.
Таким образом, накопленный опыт и доказательная база эффективности и безопасности рибосомального иммуномодулятора позволяет считать обоснованным его назначение как в моно-, так и комплексной терапии с целью неспецифической иммунопрофилактики при респираторных заболеваний в условиях реальной клинической практики.
96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аллергология и иммунология / под ред. А. А. Баранова, Р. М. Хаитова. 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с.
2. Parham P The Immune System, Garland Science Publishing, New York. — NY., 2005.
3. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д. Б., Ройтт А. Иммунология = Immunology, 7th edition, Elsevier, 2006. — 1. — Москва: Логосфера, 2007. — 568 с.
4. Здравоохранение в России 2009 / Статистический сборник. — М.: Госкомстат России, 2009. — С. 60.
5. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ. — М., 2006. — 156 с.
6. WHO Weekly Epidemiological Record. 12 January 2007 // World Health Organization. — 2007; 82 (1/2): 93-104.
7. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей: Пособие для врачей / под ред. Л. С. Балеевой,
Н. А. Коровиной, В. К. Таточенко. — M.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. — 56 с.
8. Российский реестр лекарственных средств 2011.
9. Законодательные аспекты иммунопрофилактики инфекционных заболеваний // Педиатрическая фармакология. — 2011; 8 (1): 127-129.
10. Banz K., Bergemann D., Tomas A. M. Economic evaluation of immunoprophylaxis in children with recurrent ear, nose and throat infection // Pharm. Economics. — 1994; 6 (5): 464-477.
11. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Вознесенская Н. И. Современные возможности иммунотерапии у часто болеющих детей с аллергией // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 27-32.
12. Алексеева А. А., Намазова-Баранова Л. С., Торшхоева Р. М. и др. Рибосомальный комплекс в профилактике и лечении острых респираторных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2010; 9 (6): 127-130.
