Научная статья на тему 'Коррекция холинергического дефицита у пациентов с сосудистой деменцией'

Коррекция холинергического дефицита у пациентов с сосудистой деменцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
181
23
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
GALANTAMINE / СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ / VASCULAR DEMENTIA / TREATMENT / РЕМИНИЛ (ГАЛАНТАМИН)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мохова Ольга Игоревна

Данные исследования, представленные в статье, показывают эффективность и безопасность длительного применения реминила (галантамина) у пациентов с сосудистой деменцией умеренной и легкой степени. Пациенты в течение года принимали реминил по схеме с постепенным увеличением до 16-24 мг/сут. Эффективность лечения оценивали: по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), шкале поведенческих расстройств (ШПР BEHAVE-AD), по шкале инструментальной повседневной активности (ШИПА IADL). В результате лечения отмечено достоверное улучшение когнитивных функций по КШОПС (р < 0,001), поведения по ШИПА (р < 0,001), повседневной активности по ШИПА. (р < 0,05). Значимый положительный эффект лечения в отношении поведения и когнитивных функций отмечался при дозе реминила 16-24 мг/сут на 2-м месяце лечения. В результате лечения у части пациентов уменьшились бред и галлюцинации, что позволило снизить дозу нейролептиков. Отмечены хорошая переносимость и отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов при длительном применении реминила в дозе 16-24 мг/сут.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

REMINYL (GALANTAMINE) IN VASCULAR DEMENTIA

Data on the effectiveness of Reminyl (Galantamine) in patients with probable mild and moderate vascular dementia were reviewed in this article. Patients received Reminyl according to the scheme with a gradual increase to 16-24 mg per day. Effectiveness of treatment was evaluated according to the Brief Mental Status Assessment Scale, the Behavior Disorder Scale (BEHAVE AD), and the Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Significant improvement of cognitive function as a result of treatment according to the Brief Mental Status Assessment Scale (p < 0.001), behavior according to the BEHAVE-AD (p < 0.001), daily activity according to the IADL (p < 0.05). Significant positive effect of treatment on behavior and cognitive functions observed at Reminyl dosage of 16-24 mg per day on the second month of treatment. As a result of treatment delusions and hallucinations decreased in some patients thus reducing the dose of neuroleptics. Good tolerability and absence of serious adverse side effects in long-term treatment by Reminyl dosage of 16-24 mg per day were revealed. This study showed the effectiveness and safety of long-term application of Reminyl in patients with vascular dementia.

Текст научной работы на тему «Коррекция холинергического дефицита у пациентов с сосудистой деменцией»

УДК 616.89 - 02 - 053: 615. 214. 2

КОРРЕКЦИЯ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ

О.И. Мохова1

1 Лечебно-реабилитационный центр, Москва

Данные исследования, представленные в статье, показывают эффективность и безопасность длительного применения реминила (галантамина) у пациентов с сосудистой деменцией умеренной и легкой степени. Пациенты в течение года принимали реминил по схеме с постепенным увеличением до 16—24 мг/сут. Эффективность лечения оценивали: по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), шкале поведенческих расстройств (ШПР — БЕИАУЕ-АБ), по шкале инструментальной повседневной активности (ШИПА — 1АБЬ). В результате лечения отмечено достоверное улучшение когнитивных функций по КШОПС (р < 0,001), поведения по ШИПА (р < 0,001), повседневной активности по ШИПА. (р < 0,05). Значимый положительный эффект лечения в отношении поведения и когнитивных функций отмечался при дозе реми-нила 16—24 мг/сут на 2-м месяце лечения. В результате лечения у части пациентов уменьшились бред и галлюцинации, что позволило снизить дозу нейролептиков. Отмечены хорошая переносимость и отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов при длительном применении реминила в дозе 16—24 мг/сут.

Ключевые слова: сосудистая деменция, реминил (галантамин) Key words: galantamine, vascular dementia, treatment

Увеличение лиц пожилого возраста привело к тому, что проблема старения становится одной из актуальных не только в медицине, но и во всем обществе. Значительное увеличение продолжительности жизни приводит к ряду финансовых и медицинских проблем и вносит изменения в качество жизни значительной доли населения в мире, возникают важные проблемы, касающиеся физического и психического здоровья пожилых людей [13].

Слабоумие (деменция) — одно из самых распространенных патологических состояний и од-

1 Мохова Ольга Игоревна, Лечебно-реабилитационный центр, врач неврологического отделения. E-mail: mohovaoi@mail.ru.

на из основных причин инвалидности пожилого населения в экономически развитых странах [1,10]. У пациентов с вероятной сосудистой де-менцией продолжительность жизни значительно меньше, чем у населения в целом; у пациентов с установленной сосудистой деменцией она составляет в среднем 3,1 года, что соответствует продолжительности жизни пациентов с самой частой причиной деменции — болезнью Альцгей-мера [13]. Сосудистая деменция — вторая по частоте деменция после болезни Альцгеймера — примерно 20% всех случаев деменции [1,3,10].

В связи с тем, что прогнозируется увеличение числа инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшем будущем, сосудистая деменция может стать наиболее распространен-

ной причиной старческого слабоумия как сама по себе, так и как фактор, способствующий развитию болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний [12].

Сосудистая деменция — приобретенное выраженное нарушение когнитивных функций вследствие цереброваскулярных расстройств, приводящее к нарушению социальных функций, профессиональных навыков и способности к самообслуживанию [1,4,13].

Мысль о том, что цереброваскулярное заболевание может привести к снижению когнитивных способностей, получила распространение еще с 1672 г., когда Томас Уиллис впервые описал случаи постапоплектической (постинсультной) деменции [13]. В дальнейшем было показано, что бессимптомный инсульт и ишеми-ческое поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), документально подтвержденные методами визуализации головного мозга, тоже связаны с утратой когнитивных функций, поведенческими изменениями и развитием сосудистой деменции. Ранее считалось общепризнанным, что атеросклеротическая демен-ция — единственная причина старческого слабоумия, только в 80-е годы прошлого века было доказано, что наиболее распространенной формой деменции у пожилых людей является болезнь Альцгеймера [2].

Основными факторами риска сосудистой деменции являются: преклонный возраст, инсульт (особенно повторный), артериальная гипертония, включая изолированную систолическую гипертонию в пожилом возрасте, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия, застойная сердечная недостаточность, сердечные аритмии, обструктивное апноэ во сне, аортокоронарное шунтирование, гиперлипидемия, гиперфибрино-генемия, ортостатическая гипотензия, большая хирургическая операция в пожилом возрасте [4,5,9].

Длительное время лечение сосудистой деменции и смешанной деменции, к которой относят сочетание сосудистой деменции и болезни Альц-геймера, было сосредоточено только на устранении факторов риска сосудистой деменции (отказ от курения, лечение артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и др.), поскольку отсутствовали эффективные препараты для улучшения когнитивных функций [10,11].

Ацетилхолинергическая недостаточность рассматривается как важный патогенетический механизм развития не только болезни Альцгеймера, но и сосудистой деменции вследствие ишемичес-кого поражения (обычно по типу лейкоареоза) тех отделов головного мозга, где проходят аце-тилхолинергические пути [2,4,13]. С середины 80-х годов прошлого века ингибиторы ацетил-холинэстеразы (АХЭС) стали использоваться при болезни Альцгеймера, а затем и при сосудистой деменции [1,2,4,13]. С 90-х годов прошлого века получены данные об эффективности этих ингибиторов в лечении смешанной деменции и вероятной сосудистой деменции [8,10].

Одним из современных препаратов этой группы является реминил (галантамина гидробромид), который применяется как при сосудистой деменции, так и при болезни Альцгейме-ра. Реминил усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования пресинаптических никотиновых рецепторов и обратимого ингиби-рования ацетилхолинэстеразы, не влияя на другой холинергический фермент бутирилхолинэс-теразу, которая отвечает за метаболизм в периферической нервной системе [6,11].

Цель работы — исследовать эффективность и безопасность длительного применения реминила у пациентов с вероятной сосудистой деменцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 54 пациента (34 мужчины и 20 женщин в возрасте 56—85 лет) с вероятной сосудистой деменцией, диагноз которой был установлен в соответствии с критериями, разработанными международной ассоциацией N¡N08-AIREN [12] (таблица).

Клиническая характеристика пациентов

Характеристика Легкая деменция Умеренная деменция Все пациенты

Число пациентов 24 30 54

Средний воз- 59 ± 3,6 68 ± 3,9 62 ± 2,9

раст, годы

Мужчины 14 20 34

Женщины 8 12 20

Возраст в начале болезни:

до 60 лет 2 4 6

60—65 лет 13 12 25

старше 65 лет 9 14 23

Всем пациентам проводили соматическое, неврологическое и нейропсихологические исследование, магнитно-резонансную томографию головного мозга. Критерии исключения из исследования: другие вероятные причины деменции (достоверная болезнь Альцгеймера), прием других препаратов из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы, лекарственная индуцированная деменция, нормотен-зивная гидроцефалия, заболевания щитовидной железы, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла, склонность к брадикардии, почечная недостаточность.

Когнитивные функции оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), поведенческие расстройства по шкале поведенческих расстройств (ШПР — БЕИАУЕ-АБ), поведенческие расстройства по шкале инструментальной повседневной активности (ШИПА — 1АБЬ). В течение года все пациенты получали реминил (галанта-мин) по 16—24 мг/сут. В первые 2—4 недели пациенты получали по 4 мг 2 раза в день (период титрования дозы), затем до 16—24 мг/сут в зависимости от индивидуальной переносимости. У 5 пациентов с остро дебютировавшей деменцией, вызванной инфарктом в стратегически значимой для когнитивных функций зоне головного мозга (мозолистое тело, зрительный бугор) реминил был назначен через месяц после инсульта.

%

706050403020100-

40,0

15,0

45,0 ■

□ Отсутствие эффекта О Умеренное улучшение ■ Значительное улучшение

12 мес

Рис. 1. Эффективность лечения реминилом.

Баллы

:______ -♦-Мягкая деменеция

Г ' • ■ Г" -■-Умеренная деменеция

0 дней

12 мес

Рис. 2. Общий балл по краткой шкале оценки психического статуса на фоне лечения реминилом.

Баллы 22j 18 14

Ж 6: 20 дней

-Мягкая деменеция -Умеренная деменеция

4 мес

12 мес

Рис. 3. Поведение больных по шкале поведенческих расстройств на фоне лечения реминилом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В целом при общей оценке результатов в течение одного года терапии реминилом у 45% пациентов отмечалось значительное улучшение, у 40% — умеренное и только у 15% пациентов отсутствовал значимый эффект (без ухудшения симптоматики) (рис. 1).

Данные повторных исследований показали положительную динамику в когнитивной сфере по КШОПС (р < 0,001) как при мягкой, так и умеренной сосудистой деменции. Наиболее значительные изменения отмечены в пространственной и временной ориентировке и при выполнении теста на запоминание 3 слов. Значимый терапевтический эффект отмечен на 2-м месяце терапии при достижении целевой дозы препарата (рис. 2).

Анализ поведения пациентов показал, что на фоне приема реминила улучшаются показатели по ШПР у пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией (рис. 3). При индивиду-

альном анализе результатов отмечено, что у 75% пациентов, получавших реминил, состояние улучшилось, регрессировала продуктивная симптоматика. У 20% пациентов состояние оставалось стабильным в течение года терапии.

У 30% пациентов, принимавших нейролептики с целью коррекции поведенческих расстройств, на фоне лечения реминилом нейролептики были уменьшены в дозе или полностью отменены.

Анализ функциональной активности пациентов на фоне лечения реминилом показал положительные изменения по ШИПА (р < 0,05). На фоне лечения у пациентов улучшались приготовление пищи, использование телефона, работа по дому, решение финансовых вопросов, выход из дома, прием лекарственных средств, безопасное пребывание дома.

Отмечена хорошая переносимость лечения реминилом у пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией. В ходе исследования от-

мечались нежелательные побочные эффекты: тошнота — у 6 пациентов, рвота — у 3, гиперсаливация — у 4 пациентов, нарушение ночного засыпания — у 3, затруднение мочеиспускания — у 2 пациентов. Однако эти изменения постепенно уменьшались при длительном приеме препарата и не потребовали его отмены.

Отмеченные изменения желудочно-кишечного тракта характерны для всех ингибиторов аце-тилхолинэстеразы [2]. Важно отметить, что их интенсивность уменьшается при приеме препарата во время еды, а частота снижается при длительном приеме препарата.

Благоприятные эффекты реминила, продемонстрированные в данном исследовании при хроническом заболевании, каким является сосудистая деменция, благоприятно отражаются на семье пациента, принимающей участие в уходе за больным человеком. Получен положительный эффект реминила в отношении когнитивных и поведенческих нарушений и в группе пациентов, которые перенесли инфаркт головного мозга в стратегически значимых для когнитивных функций зонах головного мозга, что требует дальнейшего изучения.

В настоящее время появились пролонгированные формы реминила (капсулы пролонгированного действия), использование которых позволяет принимать препарат всего один раз в сутки и тем самым избежать ошибки в схеме приема препарата, а также уменьшить нежелательный эффект в виде нарушения ночного засыпания [7].

Своевременно начатое лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы у больных сосудистой де-менцией (до развития тяжелой деменции, грубых поведенческих расстройств и полной зависимости в повседневной жизни от ухаживающих лиц) может задержать когнитивное снижение, развитие поведенческих расстройств, отсрочить госпитализацию пациента в специализированное учреждение и продлить независимость в повседневной жизни [3-6].

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией длительное лечение ремини-лом уменьшает когнитивные и поведенческие расстройства, улучшает повседневную активность пациентов.

2. Положительный эффект в отношении когнитивных нарушений, поведенческих расстройств отмечается при достижении терапевтической дозы реминила уже на 2-м месяце лечения.

3. Уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций у больных сосудистой деменцией на фоне лечения реминилом позволяет снизить дозу нейролептиков.

4. Отмечены хорошая переносимость и отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов при длительном приеме реминила больными с мягкой и умеренной сосудистой де-менцией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаврилова С.И., Жариков Г. Галантамин (реминил) в лечении болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003. № 12. С. 59-65.

2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М., 2007. 360 с.

3. Дамулин И.В. Терапевтические возможности при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Русский мед. журн. 2001. Т. 9. № 7-8.

4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М., 2002. 85 с.

5. Захаров В.В. Современные аспекты фармакотерапии деменции // Неврол. журн. 2006. № 2. С. 3-8.

6. Auchus A.P. Galantamine treatment of vascular dementia // Neurology. 2007. № 69. Р. 448-458.

7. Broday H. Schwalen S. Safety and tolerability of once-daily galantamine prolonged release in patients with mild- to-moderate Alzheimer's disease // Dementia Ger-iatr. Cogn. Disord. 2005. № 20. Р. 120-132.

8. Erkinjuntti T. et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial // Lancet. 2002. № 359. Р. 1283-1290.

9. Hachinski V.C, Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia // Arch. Neurol. 1975. № 32. Р. 632-637.

10. Kurz A. ...Non-cognitive benefits of galantamine (Remi-nyl) treatment in vascular dementia // Acts. Neurol. Scand. 2002. № 106. Suppl. 178. Р. 19-24.

11. Maliecke A. Pharmacokinetic rationalefor switching from donepezil to galantamin // Clin. therapeutics. 2001 № 156. Р. 66-71.

12. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. 1993. № 43. Р. 250-260.

13. Roman G. Vascular dementia: Distinguishing characteristics, treatment, and prevention // JAGS. 2003. № 51. Р. 296-304.

Поступила 02.09.2009

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.