CC BY
26
УДК 616.89 - 02 - 053: 615. 214. 2
КОРРЕКЦИЯ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ
О.И. Мохова1
1 Лечебно-реабилитационный центр, Москва
Данные исследования, представленные в статье, показывают эффективность и безопасность длительного применения реминила (галантамина) у пациентов с сосудистой деменцией умеренной и легкой степени. Пациенты в течение года принимали реминил по схеме с постепенным увеличением до 16—24 мг/сут. Эффективность лечения оценивали: по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), шкале поведенческих расстройств (ШПР — БЕИАУЕ-АБ), по шкале инструментальной повседневной активности (ШИПА — 1АБЬ). В результате лечения отмечено достоверное улучшение когнитивных функций по КШОПС (р < 0,001), поведения по ШИПА (р < 0,001), повседневной активности по ШИПА. (р < 0,05). Значимый положительный эффект лечения в отношении поведения и когнитивных функций отмечался при дозе реми-нила 16—24 мг/сут на 2-м месяце лечения. В результате лечения у части пациентов уменьшились бред и галлюцинации, что позволило снизить дозу нейролептиков. Отмечены хорошая переносимость и отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов при длительном применении реминила в дозе 16—24 мг/сут.
Ключевые слова: сосудистая деменция, реминил (галантамин) Key words: galantamine, vascular dementia, treatment
Увеличение лиц пожилого возраста привело к тому, что проблема старения становится одной из актуальных не только в медицине, но и во всем обществе. Значительное увеличение продолжительности жизни приводит к ряду финансовых и медицинских проблем и вносит изменения в качество жизни значительной доли населения в мире, возникают важные проблемы, касающиеся физического и психического здоровья пожилых людей [13].
Слабоумие (деменция) — одно из самых распространенных патологических состояний и од-
1 Мохова Ольга Игоревна, Лечебно-реабилитационный центр, врач неврологического отделения. E-mail: mohovaoi@mail.ru.
на из основных причин инвалидности пожилого населения в экономически развитых странах [1,10]. У пациентов с вероятной сосудистой де-менцией продолжительность жизни значительно меньше, чем у населения в целом; у пациентов с установленной сосудистой деменцией она составляет в среднем 3,1 года, что соответствует продолжительности жизни пациентов с самой частой причиной деменции — болезнью Альцгей-мера [13]. Сосудистая деменция — вторая по частоте деменция после болезни Альцгеймера — примерно 20% всех случаев деменции [1,3,10].
В связи с тем, что прогнозируется увеличение числа инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшем будущем, сосудистая деменция может стать наиболее распространен-
ной причиной старческого слабоумия как сама по себе, так и как фактор, способствующий развитию болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний [12].
Сосудистая деменция — приобретенное выраженное нарушение когнитивных функций вследствие цереброваскулярных расстройств, приводящее к нарушению социальных функций, профессиональных навыков и способности к самообслуживанию [1,4,13].
Мысль о том, что цереброваскулярное заболевание может привести к снижению когнитивных способностей, получила распространение еще с 1672 г., когда Томас Уиллис впервые описал случаи постапоплектической (постинсультной) деменции [13]. В дальнейшем было показано, что бессимптомный инсульт и ишеми-ческое поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), документально подтвержденные методами визуализации головного мозга, тоже связаны с утратой когнитивных функций, поведенческими изменениями и развитием сосудистой деменции. Ранее считалось общепризнанным, что атеросклеротическая демен-ция — единственная причина старческого слабоумия, только в 80-е годы прошлого века было доказано, что наиболее распространенной формой деменции у пожилых людей является болезнь Альцгеймера [2].
Основными факторами риска сосудистой деменции являются: преклонный возраст, инсульт (особенно повторный), артериальная гипертония, включая изолированную систолическую гипертонию в пожилом возрасте, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия, застойная сердечная недостаточность, сердечные аритмии, обструктивное апноэ во сне, аортокоронарное шунтирование, гиперлипидемия, гиперфибрино-генемия, ортостатическая гипотензия, большая хирургическая операция в пожилом возрасте [4,5,9].
Длительное время лечение сосудистой деменции и смешанной деменции, к которой относят сочетание сосудистой деменции и болезни Альц-геймера, было сосредоточено только на устранении факторов риска сосудистой деменции (отказ от курения, лечение артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и др.), поскольку отсутствовали эффективные препараты для улучшения когнитивных функций [10,11].
Ацетилхолинергическая недостаточность рассматривается как важный патогенетический механизм развития не только болезни Альцгеймера, но и сосудистой деменции вследствие ишемичес-кого поражения (обычно по типу лейкоареоза) тех отделов головного мозга, где проходят аце-тилхолинергические пути [2,4,13]. С середины 80-х годов прошлого века ингибиторы ацетил-холинэстеразы (АХЭС) стали использоваться при болезни Альцгеймера, а затем и при сосудистой деменции [1,2,4,13]. С 90-х годов прошлого века получены данные об эффективности этих ингибиторов в лечении смешанной деменции и вероятной сосудистой деменции [8,10].
Одним из современных препаратов этой группы является реминил (галантамина гидробромид), который применяется как при сосудистой деменции, так и при болезни Альцгейме-ра. Реминил усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования пресинаптических никотиновых рецепторов и обратимого ингиби-рования ацетилхолинэстеразы, не влияя на другой холинергический фермент бутирилхолинэс-теразу, которая отвечает за метаболизм в периферической нервной системе [6,11].
Цель работы — исследовать эффективность и безопасность длительного применения реминила у пациентов с вероятной сосудистой деменцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие 54 пациента (34 мужчины и 20 женщин в возрасте 56—85 лет) с вероятной сосудистой деменцией, диагноз которой был установлен в соответствии с критериями, разработанными международной ассоциацией N¡N08-AIREN [12] (таблица).
Клиническая характеристика пациентов
Характеристика Легкая деменция Умеренная деменция Все пациенты
Число пациентов 24 30 54
Средний воз- 59 ± 3,6 68 ± 3,9 62 ± 2,9
раст, годы
Мужчины 14 20 34
Женщины 8 12 20
Возраст в начале болезни:
до 60 лет 2 4 6
60—65 лет 13 12 25
старше 65 лет 9 14 23
Всем пациентам проводили соматическое, неврологическое и нейропсихологические исследование, магнитно-резонансную томографию головного мозга. Критерии исключения из исследования: другие вероятные причины деменции (достоверная болезнь Альцгеймера), прием других препаратов из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы, лекарственная индуцированная деменция, нормотен-зивная гидроцефалия, заболевания щитовидной железы, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла, склонность к брадикардии, почечная недостаточность.
Когнитивные функции оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), поведенческие расстройства по шкале поведенческих расстройств (ШПР — БЕИАУЕ-АБ), поведенческие расстройства по шкале инструментальной повседневной активности (ШИПА — 1АБЬ). В течение года все пациенты получали реминил (галанта-мин) по 16—24 мг/сут. В первые 2—4 недели пациенты получали по 4 мг 2 раза в день (период титрования дозы), затем до 16—24 мг/сут в зависимости от индивидуальной переносимости. У 5 пациентов с остро дебютировавшей деменцией, вызванной инфарктом в стратегически значимой для когнитивных функций зоне головного мозга (мозолистое тело, зрительный бугор) реминил был назначен через месяц после инсульта.
%
706050403020100-
40,0
15,0
45,0 ■
□ Отсутствие эффекта О Умеренное улучшение ■ Значительное улучшение
12 мес
Рис. 1. Эффективность лечения реминилом.
Баллы
:______ -♦-Мягкая деменеция
Г ' • ■ Г" -■-Умеренная деменеция
0 дней
12 мес
Рис. 2. Общий балл по краткой шкале оценки психического статуса на фоне лечения реминилом.
Баллы 22j 18 14
Ж 6: 20 дней
-Мягкая деменеция -Умеренная деменеция
4 мес
12 мес
Рис. 3. Поведение больных по шкале поведенческих расстройств на фоне лечения реминилом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В целом при общей оценке результатов в течение одного года терапии реминилом у 45% пациентов отмечалось значительное улучшение, у 40% — умеренное и только у 15% пациентов отсутствовал значимый эффект (без ухудшения симптоматики) (рис. 1).
Данные повторных исследований показали положительную динамику в когнитивной сфере по КШОПС (р < 0,001) как при мягкой, так и умеренной сосудистой деменции. Наиболее значительные изменения отмечены в пространственной и временной ориентировке и при выполнении теста на запоминание 3 слов. Значимый терапевтический эффект отмечен на 2-м месяце терапии при достижении целевой дозы препарата (рис. 2).
Анализ поведения пациентов показал, что на фоне приема реминила улучшаются показатели по ШПР у пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией (рис. 3). При индивиду-
альном анализе результатов отмечено, что у 75% пациентов, получавших реминил, состояние улучшилось, регрессировала продуктивная симптоматика. У 20% пациентов состояние оставалось стабильным в течение года терапии.
У 30% пациентов, принимавших нейролептики с целью коррекции поведенческих расстройств, на фоне лечения реминилом нейролептики были уменьшены в дозе или полностью отменены.
Анализ функциональной активности пациентов на фоне лечения реминилом показал положительные изменения по ШИПА (р < 0,05). На фоне лечения у пациентов улучшались приготовление пищи, использование телефона, работа по дому, решение финансовых вопросов, выход из дома, прием лекарственных средств, безопасное пребывание дома.
Отмечена хорошая переносимость лечения реминилом у пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией. В ходе исследования от-
мечались нежелательные побочные эффекты: тошнота — у 6 пациентов, рвота — у 3, гиперсаливация — у 4 пациентов, нарушение ночного засыпания — у 3, затруднение мочеиспускания — у 2 пациентов. Однако эти изменения постепенно уменьшались при длительном приеме препарата и не потребовали его отмены.
Отмеченные изменения желудочно-кишечного тракта характерны для всех ингибиторов аце-тилхолинэстеразы [2]. Важно отметить, что их интенсивность уменьшается при приеме препарата во время еды, а частота снижается при длительном приеме препарата.
Благоприятные эффекты реминила, продемонстрированные в данном исследовании при хроническом заболевании, каким является сосудистая деменция, благоприятно отражаются на семье пациента, принимающей участие в уходе за больным человеком. Получен положительный эффект реминила в отношении когнитивных и поведенческих нарушений и в группе пациентов, которые перенесли инфаркт головного мозга в стратегически значимых для когнитивных функций зонах головного мозга, что требует дальнейшего изучения.
В настоящее время появились пролонгированные формы реминила (капсулы пролонгированного действия), использование которых позволяет принимать препарат всего один раз в сутки и тем самым избежать ошибки в схеме приема препарата, а также уменьшить нежелательный эффект в виде нарушения ночного засыпания [7].
Своевременно начатое лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы у больных сосудистой де-менцией (до развития тяжелой деменции, грубых поведенческих расстройств и полной зависимости в повседневной жизни от ухаживающих лиц) может задержать когнитивное снижение, развитие поведенческих расстройств, отсрочить госпитализацию пациента в специализированное учреждение и продлить независимость в повседневной жизни [3-6].
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией длительное лечение ремини-лом уменьшает когнитивные и поведенческие расстройства, улучшает повседневную активность пациентов.
2. Положительный эффект в отношении когнитивных нарушений, поведенческих расстройств отмечается при достижении терапевтической дозы реминила уже на 2-м месяце лечения.
3. Уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций у больных сосудистой деменцией на фоне лечения реминилом позволяет снизить дозу нейролептиков.
4. Отмечены хорошая переносимость и отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов при длительном приеме реминила больными с мягкой и умеренной сосудистой де-менцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилова С.И., Жариков Г. Галантамин (реминил) в лечении болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003. № 12. С. 59-65.
2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М., 2007. 360 с.
3. Дамулин И.В. Терапевтические возможности при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Русский мед. журн. 2001. Т. 9. № 7-8.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М., 2002. 85 с.
5. Захаров В.В. Современные аспекты фармакотерапии деменции // Неврол. журн. 2006. № 2. С. 3-8.
6. Auchus A.P. Galantamine treatment of vascular dementia // Neurology. 2007. № 69. Р. 448-458.
7. Broday H. Schwalen S. Safety and tolerability of once-daily galantamine prolonged release in patients with mild- to-moderate Alzheimer's disease // Dementia Ger-iatr. Cogn. Disord. 2005. № 20. Р. 120-132.
8. Erkinjuntti T. et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial // Lancet. 2002. № 359. Р. 1283-1290.
9. Hachinski V.C, Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia // Arch. Neurol. 1975. № 32. Р. 632-637.
10. Kurz A. ...Non-cognitive benefits of galantamine (Remi-nyl) treatment in vascular dementia // Acts. Neurol. Scand. 2002. № 106. Suppl. 178. Р. 19-24.
11. Maliecke A. Pharmacokinetic rationalefor switching from donepezil to galantamin // Clin. therapeutics. 2001 № 156. Р. 66-71.
12. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. 1993. № 43. Р. 250-260.
13. Roman G. Vascular dementia: Distinguishing characteristics, treatment, and prevention // JAGS. 2003. № 51. Р. 296-304.
Поступила 02.09.2009
