CC BY
17
КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
В. В. Москалев, В. Т. Долгих, Л. Г. Шикунова*, С. В. Николаев
Омская государственная медицинская академия * ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Correction of Neonatal Hypovolemia
V. V. Moskalev, V. T. Dolgikh, L. G. Shikunova, S. V. Nikolayev
Omsk State Medical Academy * Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности использования раствора гидроксиэтилкрахма-ла (рефортана 6% фирмы Berlin-Chemie AG) и свежезамороженной плазмы для коррекции гиповолемии у новорожденных детей. Материал и методы. У 12 новорожденных с гипокоагуляцией гиповолемия корригировалась свежезамороженной плазмой (10 мл/кг массы тела). 13-ти новорожденным коррекция гиповолемии осуществлялась инфузией рефортана 6% в дозе 10 мл/кг. Допплерэхокардиографически исследовали параметры центральной гемодинамики и допплерографически — регионарный кровоток в передней мозговой и почечной артериях. Результаты. Установлено, что инфузия 6% рефортана и свежезамороженной плазмы со скоростью 10 мл/час в течение часа нормализует параметры центральной гемодинамики и регионарного кровотока. Заключение. Сравнительный анализ результатов исследования позволяет утверждать, что при гиповолемии у новорожденных предпочтительнее использовать 6% рефортан. Свежезамороженную плазму целесообразно инфузировать при нарушениях в системе гемостаза. Ключевые слова: гиповолемия новорожденных, рефортан, свежезамороженная плазма крови.
Objective: to evaluate the efficiency of hydroxyethyl starch solution (6% refortane, Berlin-Chemie) versus fresh frozen plasma used to correct neonatal hypovolemia. Materials and methods. In 12 neonatal infants with hypoco-agulation, hypovolemia was corrected with fresh frozen plasma (10 ml/kg body weight). In 13 neonates, it was corrected with 6% refortane infusion in a dose of 10 ml/kg. Doppler echocardiography was used to study central hemodynamic parameters and Doppler study was employed to examine regional blood flow in the anterior cerebral and renal arteries. Results. Infusion of 6% refortane and fresh frozen plasma at a rate of 10 ml/hour during an hour was found to normalize the parameters of central hemodynamics and regional blood flow. Conclusion. Comparative analysis of the findings suggests that 6% refortane is the drug of choice in correcting neonatal hypovolemia. Fresh frozen plasma should be infused in hemostatic disorders. Key words: neonatal hypovolemia, refortane, fresh frozen plasma.
Развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности у новорожденных при критических состояниях, одними из которых является гиповолемия и гиповоле-мический шок [1, 2]. Ведущую роль в коррекции гиповолемии играет инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на быстрое увеличение объема циркулирующей крови, нормализацию сердечного выброса, доставку и потребление кислорода органами и тканями [3, 4]. В последние годы накоплен положительный опыт применения при гиповолемических состояниях препаратов гидроксиэтилкрахмала [5—8]. Цель настоящего исследования — провести сравнительную оценку эффективности использования раствора гидроксиэтилкрахмала (рефортана 6% фирмы Berlin-Chemie AG — Германия) и свежезамороженной плазмы для коррекции гиповолемии у новорожденных детей.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 25 доношенных новорожденных (13 мальчиков и 12 девочек) с клиническими симпто-
мами гиповолемии, доставленных из родильных домов г. Омска в возрасте от нескольких часов от рождения до 5 суток жизни. Гиповолемия была обусловлена преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (17 новорожденных), геморрагической болезнью новорожденных (8 человек).
До поступления в перинатальный центр они находились в палатах реанимации новорожденных или в отделениях интенсивной терапии родильных домов, где им проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), симптоматическая и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния новорожденных транспортировали в отделение реанимации Городского клинического перинатального центра. Контролем служили 10 новорожденных без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.
Клинико-лабораторное исследование включало регистрацию ЭКГ в 3-х стандартных отведениях, измерение артериального давления: систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДср) с цифровой индикацией на дисплее и регистрацией на полифункциональных мониторах «Omni Care 24C» (США) и «Ginerra» (Италия). В процессе ИВЛ осуществлялся мониторинг насыщения капиллярной крови кислородом (SaO2) с помощью пульсоксиметров «Nonin» (США) и «Fucuda» (Япония). Основным методом респираторной поддержки была конвекционная перемежающаяся ИВЛ с использованием современных режимов с контролем по давлению. Все аппараты ИВЛ укомплектованы увлажнителями MR-410 «Fischer&Paykel» (Новая Зеландия).
Таблица 1
Влияние инфузии свежезамороженной плазмы (I) и рефортана 6% (II) на показатели центральной гемодинамики при гиповолемии у новорожденных детей (М±т)
Показатели Значения показателей на этапах исследования Контроль (III)
До инфузии Время после инфузии, ч
1 3 12 24
ЧСС, мин-1 I 150±3,6* 126±3,1'
II 152±4,4* 120±3,8'
АДс, мм рт. ст. I 50±2,1* 66±2,2Л
II 49±1,7* 68±3,0Л
АДд, мм рт. ст. I 30±1,1* 43±1,4Л
II 30±1,4* 40±2,6Л
АДср, мм рт. ст. I 37±1,2* 50±1,6Л
II 36±1,2* 47±2,5Л
МОК, мл I 510±39* 722±31л
II 474±36* 728±31л
КДО, мл I 6,9±0,9* 11,3±0,7
II 6,5±0,6* 11,1±0,8
ЦВД, см вод. ст. I 2,5±0,2* 3,5±0,3л
II 2,1±0,2* 3,6±0,8л
СИ, л/мин^м2 I 2,2±0,12* 3,2±0,11
II 2,1±0,10* 3,4±0,13
ОПСС, дин»см/с5 I 1972±55* 1454±50
II 1997±54* 1410±39
ФВ, % I 48±2,5* 66±2,9л
II 45±2,7* 68±3,4л
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — _pI—III, _pII — III<0,05; А инфузии.
В I группе (12 новорожденных) с гипокоагуляцией, подтвержденной микрокоагуляционным тестом, гиповолемия корригировалась свежезамороженной плазмой (10 мл/кг массы тела) после пункции и катетеризации подключичной вены по Сельдингеру. Длину катетера рассчитывали таким образом, чтобы конец его находился в области впадения яремных вен в подключичную вену. Скорость инфузии составляла 10 мл/час. 13-ти новорожденным II группы коррекцию гиповолемии осуществляли инфузией рефортана 6% со скоростью 10 мл/час в дозе 10 мл/кг.
Основой наших исследований был неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики и органного кровотока до и в течение суток после инфузионной терапии. Для оценки показателей центральной гемодинамики использовали допплерэхокардиографию (аппараты «EUB-405» и «EUB-545» фирмы Hitachi) в M- и D-режимах, позволявшая определять объем полости левого желудочка в различные фазы сердечной деятельности, ударный (УО, мл) и конечный ди-астолический (КДО, мл) объемы сердца, рассчитать минутный объем сердца (МОК, мл), сердечный индекс (СИ, л/мин^м2), фракцию выброса (ФВ, %) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин^см^с-5).
Допплерографически с помощью аппаратов «EUB-545» и «EUB-405» исследовали кровоток в передней мозговой артерии (ПМА) и в почечной артерии (ПА). Использовалась как качественная (цветное допплеровское картирование), так и количественная (импульсная допплерометрия) оценка периферической гемодинамики с определением максимальной систолической скорости кровотока (Vs), характеризующей сократительную функцию миокарда и эластичность стенок исследуемого сосуда, конечной диастолической скорости (Vd), определяющей состояние периферического сосудистого русла, и средней скорости за один сердечный цикл (Vm). Затем рассчитывали индекс резистентности (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения: RI=(Vs—Vd)/Vs, и пульсационный индекс (PI), характеризующий упруго-эластические свойства сосудов и сопротивление кровотоку: PI=(Vs—Vd)Vm. Результаты обработаны методом вариационной статистики и
127±3,3л 130±3,7л 131±3,8л 124±3,8
121±4,0л 124±4,2л 124±4,0л
64±2,6л 64±2,7л 63±3,1л 69±3,1
70±1,6л 69±2,1л 68±1,8л
41±1,4л 41±1,9л 41±2,0л 41±3,8
40±1,3л 39±1,4л 39±1,4л
48±1,9л 48±2,0л 47±2,9л 48±3,9
47±1,1л 46±1,4л 46±1,5л
715±29л 678±41л 674±44л 740±29
717±23л 699±28л 702±25л
11,5±0,6л 10,8±1,1л 10,5±1,3л 11,4±0,7
11,2±0,5л 10,5±0,7л 10,6±0,5л
5,6±0,4л 5,2±0,4л 5,1±0,4л 5,3±0,3
5,2±0,6л 5,1±0,8л 5,1±0,4л
3,1±0,12л 3,1±0,12л 3,0±0,18л 3,3±0,1
3,3±0,12л 3,2±0,15л 3,2±0,12л
1466±49л 1499±34л 1509±39л 1390±38
1416±41л 1440±39л 1426±45л
64±2,5л 63± 2,6л 63±2,2л 71±2,7
69±3,1л 67±2,8л 67±2,3л
— £><0,05 по сравнению с одноименными показателями до
корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ Exel-XP, Word-XP, Statistics-5,0 на персональном компьютере IBM PC/AT-P-III Intel Celeron-2000 MHz.
Результаты и обсуждение
При поступлении в стационар у новорожденных I группы были признаки умеренно выраженной гиповолемии: отмечалось снижение ударного объема на 43,4%, фракции выброса — в 1,5 раза, а МОК — на 31%, что сопровождалось компенсаторным увеличением ЧСС и повышением ОПСС на 17% (табл. 1). Вследствие уменьшения МОК и дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) снижалось АД, в 2 раза уменьшалось ЦВД.
Нарушалось регионарное кровообращение, в частности, отмечалось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скоростей в передней мозговой артерии на 47,7 и 52,9% , а также в почечной артерии, соответственно, на 48,1 и 59,7% (табл. 2). При этом незначительно (в среднем на 15—18%) увеличивался индекс резистентности и пульсационный индекс обеих исследуемых артерий: ПМА и ПА.
Клинически выявлялось снижение тургора тканей, преренальная олигурия, подтвержденная допплерогра-фически (гипоперфузия почек), умеренно выраженные нарушения микроциркуляции. Нейросонографически наблюдалось снижение мозгового кровотока, особенно в передней мозговой артерии, которое проявлялось умеренным обеднением сосудистого рисунка по всему головному мозгу.
Инфузия свежезамороженной плазмы эффективно корригировала гиповолемические нарушения.
Таблица 2
Влияние инфузии свежезамороженной плазмы (I) и рефортана 6% (II) на кровоток в передней мозговой (ПМА) и почечной (ПА) артерии при гиповолемии у новорожденных детей (М±m)
Показатели Значения показателей на этапах исследования Контроль (III)
До инфузии 1 Время после 3 инфузии, ч 12 24
Уз в ПМА, см/с I 19,6±1,2* 34,5±2,7Л 33,7±2,7Л 32,4±2,0Л 31,7±1,8Л 37,5±1,8
19,4±1,1* 35,3±1,8Л 35,8±2,3Л 33,6±2,2Л 33,1±1,8Л
У( в ПМА, см/с I 4,9±0,7* 9,8±0,5Л 9,5±0,6Л 9,7±1,3Л 9,1±1,1л 10,4±0,7
4,5±0,9* 9,4±1,2Л 9,7±1,1л 8,8±0,9Л 8,4±0,9Л
Я! ПМА, усл. ед. I 0,86±0,02* 0,74±0,03л 0,75±0,02л 0,75±0,03л 0,77±0,03л 0,70±0,01
0,88±0,02* 0,70±0,02л 0,70±0,02л 0,72±0,02л 0,73±0,02л
Р! ПМА, усл. ед. I 1,41±0,04* 1,20±0,04л 1,22±0,03л 1,22±0,01л 1,23±0,02л 1,16±0,06
1,45±0,03* 1,20±0,03л 1,19±0,04л 1,21±0,01л 1,22±0,02л
Уз в ПА, см/с I 23,8±1,3* 41,2±2,2Л 40,3±1,7*А 39,5±1,5*А 38,8±1,7*л 45,9±1,6
22,8±1,5* 40,2±2,0Л 41,0±2,3Л 38,4±2,5*А 37,8±1,9л
У(1 в ПА, см/с I 6,6±0,7* 14,3±1,5Л 13,5±1,1л 13,2±1,1л 12,7±1,2*л 16,4±1,4
5,3±0,7* 14,2±1,2Л 14,8±1,5Л 13,2±1,9Л 12,7±1,7л
И ПА, усл. ед. I 0,83±0,02* 0,72±0,01л 0,72±0,02л 0,73±0,02л 0,74±0,02*л 0,69±0,01
0,85±0,03* 0,70±0,02л 0,70±0,02л 0,71±0,02л 0,72±0,02л
PI ПА, усл. ед. I 1,47±0,03* 1,25±0,02л 1,26±0,03л 1,27±0,02л 1,28±0,03л 1,25±0,04
1,50±0,05* 1,25±0,02л 1,25±0,04л 1,26±0,04л 1,28±0,04л
Таблица 3
Сравнительная оценка летальности в зависимости от общего числа поступивших новорожденных в отделение реанимации и количества трансфузий свежезамороженной плазмы
Год Количество поступивших Количество трансфузий Летальность, %
2000 222 265 12,2
2001 269 234 7,8
2002 245 245 11,8
2003 350 168 10,2
Исследование параметров системной и регионарной гемодинамики, проведенные через 1 час после инфузии плазмы, позволили установить, что абсолютные значения изучаемых показателей достоверно не отличались от одноименных показателей в контроле (табл. 1, 2). Это касается ЧСС, МОК, КДО, АД, СИ. Медленнее происходила нормализация ЦВД: через 1 час оно достигало 66% контрольных значений, а через 3 часа даже на 5,6% оказалось выше, чем в контроле, что может свидетельствовать об отсутствии патологии со стороны сердца.
Одновременно с нормализацией показателей центральной гемодинамики менялись и параметры органного кровотока. Наблюдалось увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока как в передней мозговой, так и почечной артериях (табл. 2) на фоне снижения индекса резистентности и пульсового индекса.
Дальнейшее наблюдение в течение суток после плазмотрансфузии за гемодинамическими показателями выявили их стабильность. Клинически после коррекции гиповолемии отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось повышением 8а02 и увеличением диуреза до 1,5 мл/(кг^час).
Новорожденные II группы при поступлении в стационар также имели симптомы гиповолемии. У них так же, как и у детей I группы, выявлялись нарушения системной и регионарной гемодинамики, а клиническая симптоматика не отличалась от таковой новорожден-
ных I группы (табл. 1 и 2). Инфузия 6% рефортана подобно свежезамороженной плазме быстро устраняла ги-поволемические нарушения гемодинамики. За счет увеличения ударного объема, повышался МОК, возрастала фракция выброса, нормализовалось артериальное давление, повышалось ЦВД. По мере нормализации ОЦК отмечалось снижение ЧСС и уменьшение ОПСС до контрольных значений. Одновременно с нормализацией параметров системной гемодинамики возрастали скорости кровотока в передней мозговой и почечной артериях на фоне снижения индекса резистентности и пульсационного индекса. Дальнейшее наблюдение в течение суток после инфузионной терапии 6% рефорта-ном за основными гемодинамическими параметрами выявило их стабильность — они практически не отличались от контрольных значений.
Кроме того, отмечалось значительное улучшение общего состояния новорожденных, заключавшееся в улучшении микроциркуляции, что подтверждалось повышением 8а02, изменении цвета кожных покровов, увеличении диуреза до 1,5 мл/(кг^час). В этих условиях удавалось снизить параметры ИВЛ с последующим переводом на вспомогательную вентиляцию. В дальнейшем, инфузионную терапию проводили в режиме нормогидратации. Таким образом, 6% рефортан является эффективным средством для устранения дефицита ОЦК, способным длительное время находиться в сосудистом русле, поддерживая стабильность гемодинами-ческих параметров.
Заключение
Проведенные исследования показали, что трансфузия свежезамороженной плазмы и 6% рефортана достаточно быстро и стабильно нормализует параметры системной гемодинамики и регионарного кровотока при гиповолемии у новорожденных. Тем не менее, свежезамороженная плазма при гиповолемии должна применяться по строгим клиническим показаниям и только для восполнения факторов свертывания крови, особенно у новорожденных детей, учитывая их физиологическую иммуносупрессию [2, 9, 10], поскольку методом полимеразной цепной реакции в некоторых образцах плазмы, поступившей из Омской областной станции переливания крови, удавалось выявить наличие ДНК и РНК вирусов гепатита В и С, цитомегало-вируса, герпеса [9]. На основании этого был пересмотрен алгоритм терапии доношенных и недоношенных новорожденных с гиповолемией и гиповолемическим шоком, поступивших в отделение реанимации Омского городского перинатального центра. Несмотря на более чем двукратное снижение потребления свежезамороженной плазмы за 4 года, количество летальных исходов не увеличилось, а даже снизилось, что указывает на отсутствие связи между частотой трансфузи-
Литература
1. Бойд В., Гойтсман Г., Ричард П. Руководство по интенсивной терапии в неонатологии. Пер. с англ. Екатеринбург; 1996.
2. Иморрей Дж. П. Интенсивная терапия в педиатрии. Пер. с англ. М.: Медицина; 1995.
3. Мокеев И. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. М.: Медицина; 1998.
4. Яицкий Н. А, Афанасьев Б. В., Барышев Б. А. и др. Достижения трансфузиологии в коррекции нарушений гомеостаза. Эфферентная терапия 2004; 3: 19—25
5. Житбур Е. Б., Чечеткин А. В., Баранова О. В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике. Terra Medica 1999; (1): 16—18.
6. Randel T., Lindgren L, Hankala A. Y. The effect of dextran infusions on antithrombin III concentration and on platelet function during minor surgery. Ann. Chir. Gynecol. 2000; 24: 243—310.
7. Дутевич И. Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению. Вестн. службы крови России 2003; 3: 18—21.
8. Литманович К. Ю, Селиванов Е. А, Дуткевич И. Г., Солдатенков В. Е. Проблемы безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии. Эфферентная терапия 2004; 3: 37—47.
9. Москалев В. В. Оптимизация инфузионной терапии у новорожденных при гиповолемии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск; 2004.
руемой плазмы и летальностью в отделении реанимации (см. табл. 3). Кроме того, свежезамороженная плазма в большинстве случаев недоступна для экстренного использования — требуется время для размораживания, согревания, определения группы крови донора и реципиента, проведения пробы на совместимость [10]. Степень риска заражения реципиентов ге-мотрансмиссивными инфекциями, вызывающими гепатит, СПИД, сифилис и т. д., опасность развития тяжелых трансфузионных осложнений требуют строгого и глубоко продуманного отношения врача к назначению трансфузии свежезамороженной плазмы, которую следует осуществлять только при наличии абсолютных показаний [10—14].
При использовании коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала, в частности 6% ре-фортана, происходит эффективное увеличение сердечного выброса, что приводит к существенному улучшению снабжения органов и тканей кислородом [15, 16]. Хотя увеличение объема циркулирующей жидкости сопровождается определенным снижением содержания кислорода в артериальной крови вследствие гемодилюции, итоговый баланс этих двух разнонаправленных факторов оказывается положительным [3].
10. Колосков А. В. Современные представления о показаниях к трансфузии свежезамороженной плазмы. Гематология и трансфузиоло-гия 2005; 6: 41—45.
11. Murray D. J., PennellB.J, Weinstein S. L, OlsonJ. D. Packed red cells in acute blood loss: Dilutional coagulopaty as a cause of surgical bleeding. Anesth. Analg. 1995; 80 (2): 336—342.
12. Levi M, de Jonge E, Meijers J. The diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Blood Rev. 2002; 16: 217—223.
13. Contreras M, Ala F.A., Greaves M. et al. Guidelines for the use fresh frozen plasma. British committee for standarts in haematology, working party of the blood transfusion task force. Transfus. Med. 1992; 2 (1): 57—63.
14. Martinowitz U, Goor D, Ramot B, Mohr R. Is transfusion of fresh plasma after cardiac operations indicated? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 100 (1): 92—98.
15. Молчанов И. В, Косаченко В. М, Гольдина О. А. Современные методы применения коллоидных растворов в инфузионно-трансфузи-онной терапии. Вестн. службы крови России 1999; 2: 10—13.
16. Лекманов А. У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК) у детей. Вестн. ин-тенс. тер. 1999; 2: 29—32.
Поступила 18.03.06
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2007, III; 2
31
