CC BY
41
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
®
УДК 617-089-005:616-085.451.13 ГРИЦЕНКО С.Н., КОРОГОД С.Н., ПУХА И.П.1
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии 1Запорожская областная клиническая больница
КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО РАСТВОРА ГЕКОТОН® В КОМПЛЕКСЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. В статье рассматривается вопрос оптимизации инфузионной терапии с включением комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора нового поколения (Гекотон®) для коррекции гиповолемии при обезвоживании у хирургических больных. Проведенное исследование показало, что использование раствора Гекотон® в дозе 400 мл в течение 3 суток в комбинации с кристаллоидами у хирургических больных со 2-й степенью дегидратации позволило корригировать гиповолемию, стабилизировать гемодинамические показатели и устранить признаки обезвоживания на вторые сутки.
Ключевые слова: гиповолемия, обезвоживание, инфузионная терапия, Гекотон®.
Инфузионно-трансфузионная терапия кристал-лоидными и коллоидными растворами повсеместно применяется в практике критической медицины. Многие авторы отмечают положительные свойства коллоидов, например, раствор гидроксиэтил-крахмала (ГЭК) 130/0,42 уменьшает капиллярную утечку [1]. Применение ГЭК при тяжелых травмах ассоциировалось с увеличением внутрисосудистого объема в большей степени, чем при использовании кристаллоидов [2]. В то же время Т.Р. Simon с соавт. считают, что растворы ГЭК при сравнении с кристаллоидами более эффективны для поддержания объема циркулирующей плазмы (ОЦП), среднего артериального давления, системной и тканевой ок-сигенации. Инфузия ГЭК приводит к специфическим нарушениям коагуляционного гемостаза, с изменением вязкости и реологических свойств крови, а также к активации фибринолиза. ГЭК ингибиру-ют повреждающий эффект активированных ней-трофилов в зависимости от степени выраженности воспалительного ответа [3]. При этом ГЭК 130/0,42 оказывал достоверно меньший эффект на коагуляцию, чем ГЭК 200/0,5, особенно на АЧТВ и фактор von Willebrand [4]. Имеются сведения о том, что сбалансированные солевые растворы предпочтительны для объемного восполнения ОЦП, однако в то же время недостаточно доказательств их эффективности и безопасности в сравнении [5].
Но в последнее время появились данные о неблагоприятных результатах использования ГЭК, в частности, у больных с септическим шоком [6]. Имеют-
ся данные об увеличении риска смерти, острого повреждения почек и необходимости применения почечной заместительной терапии при использовании растворов ГЭК для волемической поддержки [7-9]. Использование 6% раствора ГЭК (130/0,42) в сравнении с Рингера ацетатом связано с увеличением смертности в течение 90 дней (р = 0,03) и на 35 % повышает необходимость в почечной заместительной терапии [10]. Однако нет доказательств неблагоприятного воздействия на почки и увеличение смертности (p = 0,079) при использовании тетра-крахмала периоперационно [11]. Кроме того, нет достаточно данных о подобных неблагоприятных эффектах у хирургических пациентов и пациентов с гиповолемией. Исследование CRISTAL показало, что у пациентов с гиповолемией лечение коллоидами обеспечивает снижение 90-дневной летальности по сравнению с применением кристаллоидов. Коллоиды традиционно используются для увеличения внутрисосудистого объема, но сейчас требуются доказательства относительно их клинической целесообразности [12]. Поэтому Комитет по оценке степени фармакологического риска (PRAC) Европейского медицинского агентства (ЕМА), учитывая мнение Jean-Louis Vincent и Daniel De Backer, в 2013 г. рекомендовал использовать растворы ГЭК для лечения гиповолемии вследствие острой кро-вопотери. Выявленное преимущество коллоидов в
© Гриценко С.Н., Корогод С.Н., Пуха И.П., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
отношении выживаемости нуждается в дальнейшем изучении. В то же время нельзя однозначно утверждать о преимуществе кристаллоидов по сравнению с коллоидами. Очевидно, необходимо продолжать исследования, свидетельствующие о положительных свойствах гиперосмолярных растворов и растворов ГЭК. Известны преимущества восполнения внесосудистого дефицита жидкости кристаллоидами и в то же время их недостаточный эффект для устранения внутрисосудистого дефицита [14]. Поэтому в состав инфузионной терапии (волемиче-ской ресусцитации) включен комбинированный, полиэлектролитный, коллоидно-гиперосмолярный раствор нового поколения Гекотон®; действующие вещества: 100 мл раствора содержат гидрокси-этилкрахмала 130/0,4 — 5000 мг, ксилитола 5000 мг, натрия лактата 1500 мг, натрия хлорида 800 мг, калия хлорида 30 мг, кальция хлорида 20 мг, магния хлорида 10 мг; вспомогательные вещества: вода для инъекций.
Цель исследования: оптимизация инфузионной терапии с включением комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора нового поколения Гекотон®, производитель ООО «Юрия-Фарм», для коррекции гиповоле-мии при обезвоживании у хирургических больных.
Критерии включения: лечение гиповолемии у хирургических пациентов; мужчины и женщины в возрасте 35—60 лет; согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения: повышенная чувствительность к действующим веществам; гипергидратация, гиперволемия; почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л); гипокоагуляция, ги-пофибриногенемия, тромбоцитопения; отеки, гипертоническая болезнь III ст.; сердечно-сосудистая декомпенсация, хронические заболевания печени.
Материал и методы исследования
Обследовано и пролечено 37 пациентов.
Клиническое обследование пациентов включало оценку показателей системной гемодинамики: частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин-1), среднего артериального давления (САД, мм рт.ст.), центрального венозного давления (ЦВД, мм рт.ст.). Степень обезвоживания оценивали пробой на ги-дрофильность тканей по П.И. Шелестюку (ПГТШ, минуты) [13]. Состояние гемостаза оценивали по следующим показателям: протромбиновому индексу (ПТИ, %), количеству тромбоцитов крови (х 109/л), фибриногену (г/л), международному нормализованному отношению (МНО, единицы), ак-
тивированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ, секунды). Функцию почек изучали по показателям суточного диуреза и креатинина крови (мкмоль/л). Исследовали показатели общего белка (г/л), амилазы (ед.), гемоглобина (г/л), ге-матокрита (л/л). Динамика показателей отражена поэтапно: 1-й этап — исходные показатели у пациентов и первое применение раствора Гекотон® в составе инфузионной терапии; 2-й этап — через 24 часа, второе использование раствора Гекотон®; 3-й этап — 48 часов, третье использование раствора Гекотон®; 4-й этап — 72 часа; 5-й этап — 96 часов от начала исследования. Статистическая обработка выполнена методом вариационной статистики с оценкой достоверности по 1-критерию Стьюдента с помощью программы 81а118Иеа, версия 6.1.
Результаты исследований и обсуждение
В табл. 1 приведены показатели гемодинамики на этапах исследования. У больных при поступлении имелись проявления обезвоживания и гиповоле-мии: жажда, сухость слизистых и кожных покровов, снижение тургора подкожной клетчатки и суточного диуреза (743,5 ± 61,0 мл). САД регистрировали в пределах референтных значений — 91,9 ± 13,2 мм рт.ст.; тахикардия — ЧСС 91,7 ± 20,1 в минуту, ЦВД с среднем составило 0,92 ± 1,08 мм рт.ст.
В табл. 2 приведены лабораторные показатели. Отмечено снижение гематокрита до 31,9 ± 7,6 л/л, что нехарактерно для обезвоживания и связано с постгеморрагической анемией у пациентов — гемоглобин составил 104,7 ± 10,9 г/л, поэтому использовать гематокрит для оценки степени обезвоживания в исследовании нецелесообразно. Для этого применили пробу на гидрофильность тканей по П.И. Шелестюку, при которой исходно имело место укорочение времени до 22,4 ± 11,7 минуты, что соответствовало 2-й степени обезвоживания (расчетный объем инфузии кристаллоидов по П.И. Шелестюку для устранения обезвоживания — 5,6—8,4 литра в сутки.
Перед введением гиперосмолярного раствора пациентам проводили инфузию 400 мл раствора Рингера. Далее вводили Гекотон® ежедневно в течение 3 суток в рекомендуемой производителем средней суточной дозе 400 мл со скоростью 200 мл в час, с последующей инфузией кристаллоидов в течение суток. К концу первых суток в среднем введено 2433,33 ± 238,80 мл кристаллоидов. При этом САД было в пределах референтных значений — 93,9 ± 9,9 мм рт.ст., ЧСС снизилась до 84,9 ± 12,9
Таблица 1. Гемодинамические показатели больных на этапах исследования
' ' Этапы Показатель """""—^^^ 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
ЧСС, мин-1 91,7 ± 20,1 84,9 ± 12,9 84,6 ± 19,5* 80,8 ± 10,2* 75,8 ± 9,7*
САД, мм рт.ст. 91,9 ± 13,2 93,9 ± 9,9 94,6 ± 8,2 97,9 ± 8,5 97,8 ± 8,1
ЦВД, мм рт.ст. 0,92 ± 1,08 3,99 ± 2,16* 5,11 ± 2,79* 4,40 ± 3,14* 7,16 ± 2,88*
Примечание: здесь и далее: * — p < 0,05, достоверные отличия в сравнении с исходными данными.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Таблица 2. Клинические лабораторные показатели больных на этапах исследования
^^^^^^ Этапы Показатель ^^^^^^ 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Гемоглобин, г/л 104,7 ± 10,9 94,5 ± 7,5 92,8 ± 7,7 92,9 ± 4,9 93,4 ± 6,5
Гематокрит, л/л 31,9 ± 7,6 28,9 ± 7,6 28,9 ± 6,9 27,1 ± 5,1 28,2 ± 5,2
Общ. белок, г/л 56,6 ± 10,8 55,1 ± 10,4 52,2 ± 5,8 55,1 ± 6,2 56,2 ± 6,6
Мочевина, мкмоль/л 4,3 ± 1,9 4,60 ± 2,19 4,6 ± 3,1 4,2 ± 2,6 4,4 ± 2,3
Креатинин, мкмоль/л 110,3 ± 46,1 116,2 ± 47,6 115,4 ± 39,9 117,2 ± 32,1 117,3 ± 32,2
Диурез, мл 743,5 ± 61,0 2051,6 ± 108,0 2089,6 ± 83,0 2246,6 ± 93,0 2154,7 ± 97,0
Амилаза, ед. 19,1 ± 6,9 20,1 ± 8,4 22,7 ± 12,5 18,1 ± 7,5 21,2 ± 8,1
ПГТШ, минут 22,4 ± 11,7 30,6 ± 18,6 38,3 ± 17,0 43,9 ± 27,5* 48,6 ± 23,6*
Таблица 3. Показатели гемостаза больных на этапах исследования
—^^^^^ Этапы Показатель ' ^^^^^ 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Тромбоциты, х 109/л 234,4 ± 135,0 294,4 ± 115,3 229,9 ± 127,4 260,1 ± 118,4 253,1 ± 119,1
МНО 1,09 ± 0,34 1,22 ± 0,37 1,12 ± 0,48 1,23 ± 0,29 1,20 ± 0,32
ПТИ, % 88,5 ± 9,3 83,5 ± 12,4 93,6 ± 22,1 87,7 ± 20,5 90,1 ± 21,4
АЧТВ, секунд 39,6 ± 6,4 37,6 ± 7,7 35,3 ± 2,8 31,3 ± 1,8 34,8 ± 3,6
Фибриноген, г/л 3,8 ± 1,3 3,9 ± 1,2 4,2 ± 1,0 4,5 ± 1,4 4,3 ± 1,6
в минуту, ЦВД повысилось до 3,99 ± 2,60 мм рт.ст. (р < 0,05), суточный диурез возрос и достиг в среднем 2051,6 ± 108,0 мл, что свидетельствовало об устранении проявлений гиповолемии. Время ПГТШ удлинилось до 30,6 ± 18,6 минуты, что соответствовало 1-й степени обезвоживания.
На вторые сутки введено в среднем 2014,29 ± 114,20 мл кристаллоидов. САД составило 94,6 ± 8,2 мм рт.ст., ЧСС не изменилась (84,6 ± 19,5 в минуту) по сравнению с предыдущим этапом, ЦВД возросло в среднем до 5,11 ± 2,79 мм рт.ст. (р < 0,05), суточный диурез не снизился — 2089,6 ± 83,0 мл, а время ПГТШ удлинилось в среднем до 38,3 ± 17,0 минуты (р < 0,05), что свидетельствовало об устранении проявлений обезвоживания.
На третьи сутки объем кристаллоидов сократили до 1455,0 ± 155,6 мл вследствие возможности энтерального восполнения жидкости пациентами. При этом САД составило 97,9 ± 8,5 мм рт.ст., ЧСС снизилась до 80,8 ± 10,2 в минуту (р < 0,05), ЦВД в среднем составило 4,40 ± 3,14 мм рт.ст. (р < 0,05), суточный диурез достаточен (2246,6 ± 93,0 мл), время ПГТШ удлинилось до 43,9 ± 27,5 минуты (р < 0,05).
На четвертые сутки исследуемые показатели находились в пределах референтных значений: САД — 97,8 ± 8,1 мм рт.ст., ЧСС — 75,8 ± 9,7 в минуту (р < 0,05), ЦВД — 7,16 ± 2,88 мм рт.ст. (р < 0,05), суточный диурез — 2154,7 ± 97,0 мл, а время ПГТШ — 48,6 ± 23,6 минуты (р < 0,05).
Изменения показателей концентрации креати-нина и амилазы на этапах исследования недостоверны, что свидетельствовало об отсутствии нарушений функции почек и поджелудочной железы. Проведения заместительной почечной терапии не потребовалось.
В табл. 3 приведены некоторые показатели, характеризующие гемостаз на этапах исследования. На 1-м этапе не выявлено изменений лабораторных показателей гемостаза, которые находились в пределах референтных значений, кроме фибриногена, составившего 3,8 ± 1,3 г/л. На 5-м этапе количество тромбоцитов составило (253,1 ± 119,1)*109/л, МНО - 1,20 ± 0,32, ПТИ - 90,1 ± 21,4 %, фибриноген — 4,3 ± 1,6 г/л, но эти отличия не были достоверными. Также имело место недостоверное снижение показателя АЧТВ (34,8 ± 13,6 с).
Выводы
1. Использование раствора Гекотон® в дозе 400 мл в течение 3 суток в комбинации с кристаллоидами у хирургических больных со 2-й степенью дегидратации позволило корригировать гиповолемию, стабилизировать гемодинамические показатели и устранить признаки обезвоживания на вторые сутки.
2. Не выявлено изменений в исследуемых показателях гемостаза, а также нарушений функции почек, что свидетельствует о безопасности раствора Гекотон®.
3. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинированного инфузионного раствора Гекотон® для периоперационной инфузионной терапии больных хирургического профиля.
Список литературы
1. Simon T.P., Schuerholz T., Haugvik S.P. et al. High molecular weight hydroxyethyl starch solutions are not more effective than a low molecular weight hydroxyethyl starch solution in a porcine model of septic shock//Minerva Anestesiol. — 2013. — 79(1). — 44-52.
2. Zaar M, Lauritzen В., Secher N.H. Initial administration or hydroxyethyl starch vs lactated Ringer after liver trauma in the pig// Br. J. Anaesth. — 2009. — 102(2). — 221-6.
3. Matharu N.M., Butler L.M., Rainger G.E. et al. Mechanisms of the anti-inflammatory effects of hydroxyethyl starch demonstrated in a flow-based model of neutrophil recruitment by endothelial cells// Crit. Care Med. - 2008. - 36(5). - 1536-42.
4. Koz,ek-Langenecker S.A., Jungheinrich C. et al. The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomized clinical trials //Anesth. Analg. - 2008. - 107(2). - 382-90.
5. Myburgh J.A., Mythen M.G. Resuscitation Fluids//N. Engl. J. Med. - 2013. - 369. - 1243-51.
6. Van DerLinden P., James M, Mythen M, WeiskopfR.B. Safety of modern starches used during surgery //Anesth. Analg. - 2013. -116(1). - 35-48.
7. Gattas D.J, Dan A., Myburgh J. et al., CHEST Management Committee. Collaborators (18) Fluid resuscitation with 6% hydroxy-ethyl starch (130 0.4 and 130 0.42) in acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy//Intensive Care Med. - 2013. - 39(4). - 558-68.
8. Gillies M.A., Habicher M, Jhanji S. et al. Incidence of postoperative death and acute kidney injury associated with i.v. 6% hydroxyethyl starch use: systematic review and meta-analysis // Br. J. Anaesth. - 2014. - 112(1). - 25-34.
9. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care// N. Engl. J. Med. —
2012. — 367. — 1901-11.
10. Brunkhorst F.M., Engel C., Bloos F. et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis // N. Engl. J. Med. — 2008. — 358. — 125-39.
11. Van Der Linden P., James M., Mythen M., Weiskopf R.B. Safety of modern starches used during surgery // Anesth. Analg. —
2013. — 116(1). — 35-48.
12. Matharu N.M., Butler L.M., Rainger G.E. et al. Mechanisms of the anti-inflammatory effects of hydroxyethyl starch demonstrated in a flow-based model of neutrophil recruitment by endothelial cells // Crit. Care Med. — 2008. — 36(5). — 1536-42.
14. Стандарти оргатзаци професшно opienmoeanux npomoKonie медичног допомоги хворим з невiдклaднoю xipуpгiчнoю пamoлoгieю оргатв живота / За ред. Березницького Я.С., Фoмiнa П.Д. — К.: Товариство «Дoкmop-Медia», 2010. — 470с.
13. Zampien F.G., Park M, Azevedo L.C. Colloids in sepsis: evenly distributed molecules surrounded by uneven questions // Shock. — 2013. — 39 Suppl 1. — 42-9.
Получено 13.06.14 ■
Гриценко С.Н., Корогод С.Н., Пуха 1.П.1 ДУ «ЗапорЬыка медична академ!я пЬлядипломн! освпи МОЗ Украни», кафедра анестезюлогП та ¡нтенсивно! терапП
1Запор!зыка обласна кл!н!чна л!карня
корещя пповолемп у х|рурпчних хворих ¡3 використанням комб1нованого розчину в комплекс ¡нфу3мно1' терапп
Резюме. У статп розглядаеться питання оптимiзацii ш-фузшно1 терапи з включенням комбшованого, псшелек-тролггного, колощно-пперосмолярного розчину нового поколшня (Гекотон®) для корекци гшоволеми при зневод-ненш в хiрургiчних хворих. Проведене дослщження показало, що використання розчину Гекотон® в дозi 400 мл упродовж 3 дiб у комбшаци з крпсталощами в хiрургiчних хворих з 2-м ступенем дегщратаци дозволило коригувати пповолемш, стабшзувати гемодинамiчнi показники й усунути ознаки зневоднення на другу добу.
Ключовi слова: гiповолемiя, зневоднення, шфузшна те-рап1я, Гекотон®.
Hrytsenko S.N., Korohog S.N., Pukha I.P.1 SI «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of MH of Ukraine», Chair of Anesthesiology and Intensive Therapy
1Zaporizhzhia Regional Clinical Hospital, Ukraine
hypovolemia treatment in surgical patients using combined solution in infusion therapy
Summary. The paper deals with a problem of optimizing of infusion therapy included combined multiple electrolyte, colloid osmotic solution of a new generation (Gecoton®) for hypovolemia treatment the dehydrated patients after surgery. The study demonstrated that Gecoton® used 400 ml during 3 days combined with crystalloid solutions in surgical patients with 2 grade dehydration allowed treat hypovolemia, normalize he-modynamic parameters and reduce dehydration symptoms on the 2nd day.
Key words: hypovolemia, dehydration, infusion therapy, Ge-coton.
