CC BY
222
4
УДК 616.8-00:616.34-002-022-07-08
Б. Н. ЗЫРЯНОВ И. А. ГРИШЕЧКИНА Л. В. АНДЕС А. С. ГОЛОВИЗНИНА Д. Е. ДОСАНОВА Ч. А. СЕЙТКАСЫМОВ
Омская государственная медицинская академия
Городская больница № 2, г. Омск
КОРРЕКЦИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА У ПАЦИЕНТОВ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОМОЩЬЮ ЗУБНОЙ ПАСТЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ
ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТ_
Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний. К часто встречающейся стоматологической патологии при сахарном диабете относятся гингивит и пародонтит. Применение зубной пасты с этилметилгидро-ксипиридина сукцинатом привело к статистически достоверному улучшению показателя выраженности гингивита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 65 лет.
Ключевые слова: сахарный диабет, пародонт, профилактика, зубная паста, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
Конец второго — начало третьего тысячелетия ознаменовались бурным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом (СД). Неинфекционной эпидемией XXI века именуют это заболевание, которым, по прогнозам экспертов Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), к 2030 году в мире будут болеть 552 млн человек (в 2011 г. этот показатель составил 366 млн) [1]. Подавляющее большинство больных — это пациенты с СД 2 типа. По обращаемости в лечебные учреждения в РФ на январь 2011 года зарегистрировано 3,357 млн больных СД [1]. Социальная значимость СД определяется его осложнениями. Общепризнанно, что СД стал серьезной проблемой для здравоохранения, которая затрагивает лиц любого возраста и приводит к длительной утрате здоровья и ранней гибели больных.
В связи со сложившейся ситуацией во многих странах мира вопросам организации помощи больным СД отводится особая роль [2]. Органы и ткани полости рта у таких больных находятся под постоянной углеводной нагрузкой вследствие повышения содержания глюкозы в ротовой жидкости [3, 4]. Одни из ранних симптомов заболевания — сухость
во рту и гипосаливация [5 — 7], усугубляющиеся развитием атрофических изменений в слюнных железах. В основе этих изменений могут лежать метаболические и аутоиммунные нарушения. Так, у 43,3 % больных СД 1 типа выявляются антитела к тканевому антигену околоушных слюнных желез [6, 8, 9].
К наиболее частой стоматологической патологии при СД относятся гингивит и пародонтит [5, 10—12]. Наличие СД увеличивает риск развития пародонти-та в 2,3 — 3,4 раза.
У больных СД отмечается прямая зависимость выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта от длительности течения заболевания, наличия осложнений и возраста больного [4, 6, 8]. При недостаточной компенсации диабета нередко отмечаются грибковые поражения слизистой оболочки полости рта — кандидоз, кан-дидозный глоссит, ангулярный грибковый хейлит (микотическая заеда) [4, 6].
К характерным признакам гингивита при СД относятся гиперемия, отек, колбообразное вздутие десневых сосочков; имеет место тенденция к некрозу десневого края [4, 6, 7]. При СД зачастую развивается хронический генерализованный пародонтит
Таблица 1
Состояние гигиены полости рта у пациентов с нарушением и без нарушения углеводного обмена при заболеваниях гингивитом и пародонтитом
Группы Показатели (уровни) Пациенты с СД 2 типа (n = 20) Пациенты без СД 2 типа (n = 27)
абс., чел. % абс., чел. %
Индекс РМА
Гингивит отсутствует 0 0 20,0 74,1
Легкая степень 1,0 5,0 1,0 3,7
Средняя степень 7,0 35,0 6,0 22,2
Тяжелая степень 12,0 60,0 0 0
Индекс Грина — Вермильона
Хороший уровень гигиены полости рта 0 0 10,0 37,0
Удовлетворительный 19,0 95,0 17, 63,
Плохой 1 5,0 0 0
Индекс CPITN
Нет изменений 0 0 4, 14,8
Код 1 0 0 23, 85,2
Код 2 8,0 40,0 0 0
Код 3 9,0 45,0 0 0
Код 4 3,0 15,0 0 0
№
с большой подвижностью зубов и гноетечением из пародонтальных карманов.
Состояние тканей пародонта также зависит от тяжести и длительности течения СД. Кроме этого, СД 2 типа вызывает снижение секреции ротовой жидкости (ксеростомию) [5, 10] и изменение ее состава, что влечет за собой преобразование свойств этой жидкости (минерализующее, очищающее, защитное) и ведет к преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией [12, 13]. С другой стороны, наличие пародонтита опосредованно приводит к повышению уровня гликемии посредством увеличения резистентности организма к инсулину. Все вышеотмеченное обусловливает необходимость тесного взаимодействия эндокринолога и стоматолога.
На сегодняшний день количество штаммов микрофлоры полости рта при заболеваниях пародонта существенно увеличилось [13—15], особенно у лиц с СД 2 типа [10]. Это требует разработки универсальных гигиенических средств гигиены полости рта. Данные средства должны обладать местным иммунокорригирующим и антиоксидант-ным действием, а также широким антимикробным спектром на микрофлору полости рта. Основными компонентами паст, рекомендованных больным с СД, являются хлоргексидин и триклозан, которые сегодня широко используются всемирно известными производителями средств гигиены и косметики («Колгейт», «Блендамед», «Сигнал», «Аквафреш» и др.). Эффективность многих из этих паст у пациентов с СД 1 и 2 типа подтверждена рядом отечественных и зарубежных исследователей [16—18]. Однако микроэкология полости рта у современного человека постоянно меняется, особенно у больных с СД 2 типа: наблюдаются редукция орального иммунитета, рост «окислительного стресса», рост и изменение микробной мозаики [13, 14]. Данные факторы позволяют предложить пациенту для гигиены полости рта универсальное средство с полинаправленным механизмом действия, в том числе для повышения качества этиотропной стоматологической профилактики у лиц с СД 2 типа.
Цель исследования — оценка гигиенического состояния органов и тканей полости рта при сахарном диабете 2 типа у лиц среднего и пожилого возраста для разработки рекомендаций по совершенствованию гигиены полости рта в системе комплексной профилактики заболеваний пародонта у этой категории больных.
Материал и методы исследования. На базе дневного терапевтического стационара Омской городской клинической больница № 1 им. А. Н. Кабанова и эндокринологического отделения городской больницы № 2 было проведено исследование «случай — контроль». Были осмотрены пациенты в возрасте от 45 до 65 лет с декомпенсированным СД 2 типа (n = 24), а также пациенты, имевшие аналогичную сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, остеоартроз и т. д.), но без СД 2 типа (n = 27).
В первую группу вошли больные из эндокринологического отделения городской больницы № 2, госпитализированные в связи с декомпенсацией СД 2 типа. Степень компенсации СД определяли по уровню гликозилированного гемоглобина (средние значения HbAcl составили 9,55 ± 1,26 %). Во вторую группу были включены пациенты, проходившие профилактическое лечение и обследование в дневном стационаре Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова, имевшие нормальные показатели при прохождении глюко-зотолерантного теста. Все пациенты дали информированное согласие на проведение исследования в условиях дневного стационара и в рамках стоматологического приема.
В ходе обследования у пациентов определяли индексы РМА в модификации Парма, индекс гигиены полости рта по Грину — Вермильону и CPITN, отражающие наличие и степень выраженности гингивита и пародонтита, интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ), а также распространенность гингивита и пародонтита в этих группах. Из 20 больных СД 2 типа для оценки эффективности зубной пасты «Мексидол дент фито» были отобраны
Таблица 2
Показатели гигиены полости рта у пациентов с нарушением углеводного обмена и без нарушения при заболеваниях пародонта
Индекс Средние значения показателя Критерий Вилкоксона (Z) P
Пациенты с СД 2 типа (n = 20) Пациенты без СД 2 типа (n = 27)
РМА 56,49 ± 21,96 % 21,3 ± 14,64 % 3,84 0,00012
Грина — Вермильона 2,27 ± 0,66 2,16 ± 0,60 3,62 0,00023
CPITN Ме - 3,0; UQ - 2; PQ - 4 Me - 1,0; UQ - 0; PQ - 1 3,47 0,00050
10 пациентов-добровольцев с заболеванием пародонта (гингивит), согласившихся на регулярный уход за полостью рта и повторный визит к стоматологу и применявшие эту пасту утром, вечером и после еды в течение 21 дня. Все больные пользовались зубными щетками с мягкой щетиной фирмы «Орал-би». Затем через 21 день в динамике у них повторно определяли индексы Грина — Вермильона и РМА. Паста в соответствии с инструкцией была рекомендована при хроническом генерализованном катаральном гингивите средней и тяжелой степени.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 8.0 и MS Excel. Учитывая количественный и качественный характер переменных, а также малый объем выборки и нормальное ее распределение, определенное с помощью критерия Пирсона, при сравнении использовали критерий Вилкоксона.
Результаты и их обсуждение. У пациентов с декомпенсацией СД (табл. 1) преобладал гингивит тяжелой и средней степени воспаления по сравнению с группой контроля. У пациентов без нарушения углеводного обмена в 74,4 % случаев гингивит отсутствовал, а у остальных он соответствовал легкой или средней степени воспаления. Показатели индекса CPITN в первой группе больных свидетельствовали о преобладании степени выраженности пародонтита, определяемой как рецессия
11 или III типа, а у пациентов без СД 2 типа выявлялась преимущественно рецессия в пределах прикрепленной десны. Заболевание пародонтитом у лиц с СД 2 типа было значительно выше, чем у пациентов без СД 2 типа (табл. 1).
Следует отметить неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у пациентов с СД 2 типа и удовлетворительный и хороший индекс гигиены полости рта у пациентов без СД 2 типа (табл. 2), что подтверждается математическим анализом (p < 0,001). При сравнении пациентов с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена по показателям индексов РМА, CPITN и Грина — Вермильона были выявлены статистически достоверные различия всех показателей (p < 0,001). Индекс КПУ у лиц с СД 2 типа оказался равен 26,40 ± 1,10, а у лиц без СД 2 типа — 17,78 ± 0,98 (р < 0,001).
Анализ исследования динамики индексов РМА и Грина — Вермильона до и после трехнедельного применения пасты «Мексидол дент фито», содержащей этилметилгидросиперидина сукцинат, у 10 пациентов с СД 2 типа показал следующее. Средние значения индекса РМА у этих пациентов до начала проведения гигиены полости рта с применением зубной пасты «Мексидол дент фито» составляли 82,57 ± 7,3 %, а на 21-й день — 64,40 ± 4,5 % (р < 0,05). Средние показатели индекса Грина — Вермильона у них до применения пасты составляли 2,47 ± 0,65, а после ее применения —
1,8 ± 0,44. При сравнении динамики индексов РМА (Z = 2,79; р = 0,05) и Грина - Вермильона (Z = 2,81; p = 0,05) с помощью критерия Вилкок-сона для связанных выборок были получены статистически достоверные различия.
В обычной практике при лечении пародонтита гигиенический уход за полостью рта недостаточно эффективен, так как стоматологи применяют в основном стандартные методы, не учитывающие специфику изменений в полости рта при СД (аппликации с уролексаном, оксигенотерапия и т. д.) [10], а также изменения, происходящие в организме больного (уровень компенсации диабета). Эндокринологи же не соблюдают частоту направлений пациентов на профилактический осмотр к стоматологу и редко уделяют должное внимание правилам ухода за полостью рта. В связи с этим в настоящее время возникает необходимость активной лечебно-профилактической помощи и постоянного диспансерного наблюдения как у врача-стоматолога, так и у эндокринолога [6, 7, 9-11]. Разработаны общие рекомендации по взаимодействию этих двух специалистов [10, 11], однако на сегодняшний день требуется более детальная разработка их принципов взаимодействия. Пациенты с СД 2 типа обязаны не только придерживаться рекомендаций, способствующих поддержанию целевых уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина, но и соблюдать адекватную гигиену полости рта [11].
Персональная гигиена полости рта, наряду с использованием зубной щетки и других предметов (флоссы, флоссеты, суперфлоссы, эрайзеры, ирригаторы и др.), должна включать средства гигиены полости рта (зубные пасты, ополаскиватели, спреи, дезодоранты и др.), обладающие антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Это объясняется тем, что у пациентов с декомпенсированным СД присутствуют выраженные изменения в полости рта воспалительного характера.
Основу зубных паст серии «Мексидол» составляет лекарственное средство — антиоксидант этилметил-гидроксипиридина сукцинат (мексидол). Клиническая эффективность мексидола обусловлена его иммуномо-дулирующим, антиоксидантным, антигипоксическим, цитопротекторным и непрямым противовоспалительным действием. Травяные экстракты пихты и подорожника, содержащиеся в зубной пасте «Мексидол дент фито», позволяют усилить ее антибактериальный эффект на широкий спектр микроорганизмов полости рта [19]. Другие пасты этой серии, такие как «Мек-сидол дент» и «Мексидол дент актив», в сравнительных исследованиях уже доказали свое положительное влияние на состояние местного иммунитета полости рта [20], процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность ротовой жидкости [21] при хроническом генерализованном пародонтите.
Заключение. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа статистически достоверно выше выражена распространенность гингивита и пародонтита и регистрируется достоверно худший уровень гигиены полости рта по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений углеводного обмена. Предлагаемая зубная паста «Мексидол дент фито» обладает полинаправленным (иммуномодулиру-ющим, антиоксидантным, антимикробным, противовоспалительным) действием. Ее применение одновременно с обучением правильному гигиеническому уходу за полостью рта приводит к статистически достоверному улучшению индексов РМА и Грина — Вермильона у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В связи с этим необходимо более активное взаимодействие эндокринологов и стоматологов в плане совместного обучения пациентов гигиене полости рта в школах сахарного диабета. Стоматологам следует проводить у этих больных профессиональную гигиену полости рта при обязательной ее санации. Рекомендуются пациентам с сахарным диабетом 2 типа наблюдение у иммунолога и периодическая комплексная оценка биохимических анализов.
Библиографический список
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова // Сахарный диабет. — 2011. — № 3. — Режим доступа : http:// www.endocrincentr.ru/files/SD1/SD2011 3pr.pdf (дата обращения: 22.07.2014).
2. Викторова, И. А. Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа в амбулаторных условиях : клинические рекомендации и реальная практика / И. А. Викторова, И. А. Гри-шечкина, Д. С. Киселева // Справочник врача общей практики. — 2013. - № 8. - С. 14-20.
3. Трухан, Л. Ю. Возможные осложнения со стороны органов и тканей полости рта при лекарственной терапии болезней органов пищеварения / Л. Ю. Трухан, Д. И. Трухан, И. А. Викторова // Материалы IX Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции. — Красноярск, 2009. — C. 337 - 340.
4. Трухан, Д. И. Гастроэнтерологические нарушения у пациентов с сахарным диабетом / Д. И. Трухан, Л. В. Тарасова, Л. Ю. Трухан // Справочник врача общей практики. - 2013. -№ 8. - С. 51-59.
5. Грудянов, А. И. Заболевания пародонта / А. И. Грудя-нов. - М. : МИА, 2009. - 336 с.
6. Трухан, Д. И. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Д. И. Трухан, И. А. Викторова, Л. Ю. Трухан. - М. : Практическая медицина, 2012. - 208 с.
7. Трухан, Л. Ю. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов (продолжение) / Л. Ю. Трухан, Д. И. Трухан, И. А. Викторова // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 8. - C. 9-15.
8. Трухан, Л. Ю. Изменения органов и тканей полости рта у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от HLA-фенотипа / Л. Ю. Трухан, Д. И. Трухан // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2011. - № 11. - C. 23-24.
9. Трухан, Л. Ю. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при эндокринных заболеваниях / Л. Ю. Трухан, Л. В. Тарасова, Д. И. Трухан // Dental Tribune. - 2013. -№ 6. - С. 19.
10. Изменения в пародонте при сахарном диабете / М. А. Звигинцев [и др.] // Гомеостаз и окружающая среда : материалы VIII Всерос. симпозиума с междунар. участием, 10-14 марта 1997 г. - Красноярск, 1997. - С. 264-265.
11. Соловьева, А. М. Итоги «круглого стола» экспертов по проблеме «Связь стоматологического и общего здоровья» / А. М. Соловьева // Институт стоматологии. — 2012. — № 2. — С. 22-24.
12. Файзулина, Д. Б. Состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом / Д. Б. Файзулина, Г. Г. Мингазов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2009. — Т. 4, № 5. — С. 69 — 74.
13. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. — М. : Медицина, 1991. — С. 226 — 261.
14. Зырянов, Б. Н. Кариес зубов у коренного и пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области, механизмы развития и профилактика (клинико-патогенетическое исследование) / : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Омск, 1998. — 47 с.
15. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированными с грибами рода Candida, на фоне различной общесоматической патологии / А. С. Комлева [и др.] // Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 10. — С. 74 — 78.
16. Богомолов, М. В. Пародонтит как неспецифическое осложнение сахарного диабета. Подходы к профилактике / М. В. Богомолов // Русский медицинский журнал. — 2011. — Т. 19, № 13. — С. 828 — 831.
17. Леонтьев, В. К. Первичная профилактика стоматологических заболеваний / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. — М. : Медицина, 2006. — 415 с.
18. Хромова, Е. А. Оценка эффективности применения зубной пасты «Синквель актив» и ополаскивателя «Синквель сенситив» при лечении повышенной чувствительности зубов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Е. А. Хромова, Б. Т. Мороз // Институт стоматологии. — 2009. — № 4. — С. 78—79.
19. Лемецкая, Т. И. Использование мексидола в комплексном лечении гингивита и пародонтита : учеб.-метод. пособие для врачей / Т. И. Лемецкая, Ю. А. Петрович, Т. В. Сухова. — 2005 [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://medi. ru/doc/a070193.htm (дата обращения : 22.07.2014).
20. Влияние лечебно-профилактической зубной пасты «Мексидол дент актив» на состояние местного иммунитета полости рта у лиц с хроническим катаральным гингивитом / А. В. Стволыгин [и др.] // Аллергология и иммунология. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 365.
21. Влияние геля «Метрогил дента» и лечебной зубной пасты «Мексидол дент актив» на показатели состояния паро-донта и перекисного окисления липидов у лиц с хроническим генерализованным катаральным гингивитом / Л. Н. Казарина [и др.] // Стоматология. — 2007. — Т. 86, № 4. — С. 19 — 22.
№
ЗЫРЯНОВ Борис Николаевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), профессор кафедры стоматологии последипломного образования Омской государственной медицинской академии (ОмГМА). ГРИШЕЧКИНА Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ОмГМА. АНДЕС Людмила Викторовна, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением городской больницы № 2 г. Омска. ГОЛОВИЗНИНА Алена Сергеевна, студентка гр. 370 стоматологического факультета ОмГМА. ДОСАНОВА Динара Иерсаиновна, студентка гр. 370 стоматологического факультета ОмГМА. СЕЙТКАСЫМОВ Чингис Асылбекович, студент гр. 370 стоматологического факультета ОмГМА. Адрес для переписки: zyryanov@omsk-osma.ru
Статья поступила в редакцию 18.09.2014 г. © Б. Н. Зырянов, И. А. Гришечкина, Л. В. Андес,
А. С. Головизнина, Д. Е. Досанова, Ч. А. Сейткасымов
