CC BY
33
болевая, температурная чувствительность, грубое прикосновение) симпатические волокна (С-волокна), А-бета механорецепторы (следует от цветкоподобных окончаний и осязательных менисков Меркеля).
Механизмы развития невропатической боли интенсивно изучаются на протяжении последних лет. При различных формах поражения нервной системы на разных уровнях и стадиях патологического процесса участие разных механизмов развития боли может быть неодинаковым. Независимо от уровня поражения участвуют как периферические так и центральные механизмы контроля боли, т.о. периферичекое повреждение нерва индуцирует центральные изменения.
В настоящее время выделено несколько периферических механизмов:
1. Патологическая (эктопическая) нейрональная активность в первичных афференнтах и в спинальном ганглии. Она развивается в результате изменения распределения, концентрации и/или генетических особенностей тетродотоксин-резистентных Na-каналов, специфичных для ноцицепторов.
2. Взаимодействие волокон (эфаптическое или перекрестное возбуждение или распространение возбуждения между демиелинизированными волокнами).
3. Ноцицептивная сенситизация (за счет выброса тканевых и плазменных алгогенов, субстанции Р, нейроки-нина А, кальцитонин-ген-родственного пептида, которые приводят к изменению возбудимости нервных окончаний, генерации нервных импульсов и усилению ноцицептивного потока.).
4. Симпатико-сенсорный спраутинг (при регенерации нерва и повышение чувствительности к норадреналину и др.субстанциям).
Центральные механизмы:
1. Редукция сегментарного и супрасегментарного ингибирующего контроля боли (нейроны заднего рога, околоводопроводное серое вещество и ядра шва ствола и среднеко мозга).
2. Нарушение проекций нейрональных групп и их топографическая реорганизация.
3. Спраутинг А-Р волокон с поверхностью дорсального рога при гибели С-афферентов.
4. Центральная сенситизация, напрямую зависящая от внутриклеточного содержания рецепторов NMDA (возбуждающих аминокислот).
Полученные данные о механизмах боли указывают на роль центральной и периферических уровней нервной систем в формировании хронической невропатической боли, которая при длительном патологическом процессе уже не откликается на стандартное лечение. Учитывая многоуровневую систему нарушений появилась возможность правильно подойти к терапии хронической невропатической боли и учесть механизм развития боли (центральная, периферическая сенситизация или спраутинг симпатических афферентов) для адекватной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. А.М.Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др.: Болевые синдромы в неврологической практике//Изд. М.: МЕДпресс 1999.-С13-85
2. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы болиII Изд.Л.: Наука, 1976,191с..
3. Под ред.проф. А.М. Вейна. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей// Изд. М.:, 1998.-739с.
4. Dych P.J., Thomas Р.К.: Peripherial neuropathy// Vol. I- II, 1984,- W.B.Saunders Company.
5. Melzach R.The management of pain// 1999.- W.B.Saunders Company.- pp.345-355, 815-831, 991-1002, 1523-153.
6. Nicholson B.D., Wolf С J., Attal N. Mechanisms of chronic painII Vienna, Fustria.- 1999.
КОРРЕКЦИЯ ДИСГОМЕОСТАЗА БИОЭЛЕМЕНТОВ, КАК ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ РЕШЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАДАЧ В НЕВРОЛОГИИ А. Н. Селезнёв, С. А. Козлов, А. А. Савин
Кафедра неврологии и нейрохирургии МГМСУ
Как известно, дисгомеостаз биоэлементов (БЭ,) является одним из базисных факторов, определяющих развитие и поддержание большинства патологических процессов на патофизиологическом и патобиохимиче-ском уровнях. Результатом подобных взаимосвязанных каскадных нарушений является формирование довольно широкого спектра заболеваний и синдромов поражения центральной и периферической нервной системы. При этом особую роль играют такие БЭ, как Са2+, Mg2+, Fe2+, Со2+, Mn2+, Cu2+, Zn2+ и др., относящиеся к наиболее важным ингредиентам жизнедеятельности организма, обеспечивающим молекулярные, клеточные и обще органные механизмы адаптации. Перечисленные БЭ входят в состав белков, ферментов, витаминов, гормонов, принимая самое активное участие в поддержании потенциала при возбуждении клетки, транспорте ионов, контролировании уровня внутриклеточных посредников через прямое и опосредованное влияние на различные типы регуляторных систем и особенно на их ферменты, часть из которых выполняет важную функцию антиок-сидантной защиты, и многое др.
То есть, помимо специфического биотического действия, БЭ проявляют свою биологическую активность через неспецифическое участие в разнообразных физиологических и биохимических процессах. Этим объясняется столь широкое использование их в последние годы, как изолированно, так и в комплексе витаминных препаратов. Например, один из них - «Supervites Forte» (USA) - содержит набор из 18 БЭ. Желание по возможности расширить спектр терапевтического действия БЭ, "как-бы объединяя их потенциал в едином ком-плек-се", в то же время не учитывает, что эффекты БЭ, хотя и зависят от их концентрации, но мо-гут быть
противоположными по механизму и направленности действия, в зависимости от точки приложения, степени кровоснабжения и особенностей функционирования того или иного органа, а тем более в условиях его патологии.
Поэтому, динамическое изучение концентраций БЭ в биологических жидкостях орга-низма при различных заболеваниях и синдромах поражения нервной системы является важным аргументом в пользу расширения представлений о всей сложности патогенетичес-ких механизмов, что имеет теоретическое и практическое значение, являясь источником новой информации о существовании жизненно важной для человека физиологической сис-темы гоместаза БЭ. Коррекция его в условиях патологии представляет собой достаточно сложную задачу и не может решаться только простым приёмом БЭ изолированно, а тем более в комплексе. Это связано с возможностью синергического и одновременно антагонис-тического влияния БЭ на ситуационно обусловленные физиологические и биохимические процессы. Например, конкуренция Са2+ с М§2+ и Мп2+ за потенциал зависимые кальциевые каналы цитоплазматических мембран, Си2+ и гп2+ при синтезе про-стагландинов, гп2+ и Ре2+ в процессах свободно-радикального окисления и, наоборот, потенцирующее активность перекисного окисления липидов и гемостаза взаимодействие Са2+ и Ре2+, и многое другое.
Всё это указывает на целесообразность включения в комплексную терапию или на ран-них этапах развития заболевания изолированного использования препаратов, способных не просто устранять дефицит или повышать концентрацию того или иного БЭ, а регулировать их соотношение как в организме в целом, так и в отдельных поражённых его регионах, тем самым непосредственно или опосредованно решать вопросы нормализации универсальных, а нередко и ключевых механизмов патогенеза многих заболеваний центральной и перифери-ческой нервной системы. Эта проблема приобретает особую значимость в связи с резким увеличении числа новых (особенно иностранного производства) лекарственных средств, применяемых при купировании болевого синдрома, эпилепсии, периферической ишемии, побочные эффекты которых нередко остаются для врачей недостаточно ясными, а показания и дозировки в то же время отличаются жёсткостью границ.
Это предопределило внедрение в клиническую практику неврологов, как и врачей других специальностей, одного из средств универсального воздействия на дисгомеостах БЭ - синтезированного в нашей стране комплексона из группы бисфосфонатов — ксидифона — аналога естественного регулятора кальция — пиро-фосфоновой кислоты. Как известно, наиболее широкое применение в клинической практике нашли блокаторы кальция и кальциевых каналов, но, как оказалось, подобная терапия (особенно длительная) может вызывать различные побочные эффекты, объясняемые жёсткостью комплексующих связей этих препаратов с Са2+ и невозможностью создавать условия для его динамического равновесия как в организме в целом, так и отдельных пораженных регионах, Последнее особенно важно при заболеваниях периферической нервной системы. Учитывая это, мы решили использовать кальций комплексообразующий препарат - ксидифон, обладающий динамической устойчивостью связей не только с Са2+, но с другими двух-и трёхвалентными металлами (М§2+, Ре2+ и Ре3+, Со2+, Мп2+, Си2+, 2п1+ и др.), принимающими самое активное участие, в первую очередь, в метаболизме цитоплазматических мембран.
Химическая структура ксидифона, дающая возможность диссоциировать в водном растворе почти полностью, так как константа устойчивости данного препарата с К+ и Ыа+ мала и он существует в растворе при рН-7,0 в виде отрицательно заряжённых ионов - НгО-ЭДФК^и НО-ЭДФК3-, позволила разработать новый способ введения препарата с помощью электрофореза., на основе чего были разработаны оригинальные методы лечения таких проявлений неврологической патологии, как рассеянный склероз (РС), цервикальные компрессионно-рефлекторные синдромы (позвоночной артерии, передней лестничной мышцы и др.), феномен Рейно, болевые синдромы лица, включая невралгию тройничного нерва (НТН), а также такие нейротрофические сим-птомокомплексы в этой области, как синдром Россолимо-Меркельсона-Розенталя (РМР), нейропатия лицевого нерва (НЛН). При этом появилась возможность не только воздействовать на поражённый регион, но и создавать в нём депо данного комплексона, что позволяло дозированно экскрегировать избыточный Са2+ из зоны поражения. Это было подтверждено исследованиями фармакокинетики и фармакодинамики ксидифона в крови и моче методом потенциметрического титрования (с помощью аналитического выражения по методу Грана).
Лекарственный электрофорез 2% раствора ксидифона позволил снизить выраженность болевого синдрома или устранить его не только при различных видах прозопалгии, но и прозопарезах, при которых он одновременно давал возможность восстанавливать двигательные функции мимических мышц и, благодаря способности к связыванию Са2+, предотвращать развитие контрактур, даже в самым тяжёлых или некурабельных случаях. Кроме того, местное использование ксидифона дало возможность значительно уменьшить выраженность отёчного синдрома, как при нейропатии лицевого нерва, так и синдроме РМР — наиболее торпидном к лечению традиционными методами. В то же время известный способ введения ксидифона рег об также стал ещё одной отправной точкой для разработки нового подхода к лечению такого тяжелого страдания, как эпилепсия, что дало возможность снизить частоту и уменьшить выраженность эпилептических припадков, а у больных РС пролонгировать положительную динамику двигательных, координаторных и в большинстве случаев нарушенных тазовых функций (на фоне снижения доз лекарственных средств традиционной терапии, включая применение гормонов). Последней разработкой стал новый способ введения ксидифона на мазевой и кремовой основах (при этом наиболее широко используемой в клинической практике не только неврологов, но и врачей других
специальностей, является крем-мазь «КСЕНИЯ»). Применение ксидифона в подобной лекарственной форме позволяет пролонгировать его лечебный эффект.
Разработанные нами новые подходы к различным способам введения ксидифона предопределили его дифференцированный клинический эффект при указанных выше формах патологии. Оригинальность методов терапии заболеваний нервной системы подтверждены 5-ю авторскими свидетельствами и 2-мя патентами на изобретение. В них отражены не только клинический эффект, но и выявленные нами новые свойства ксидифона: антиагрегантное, антиоксидантное, детоксикационное (при лекарственной, алкогольной и др. видах экзогенной и эндогенной интоксикациях), миорелаксантное, прямое противоотёчное, опосредованное аналгези-рующее и потенцирующее действие противосудорожых препаратов, местных анестетиков (новокаина, лидо-каина), а также ГАМК- и ГОМК- содержащих лекарственных средств (пантогама, фенибута).
Клинические эффекты ксидифона подтверждались положительной динамикой биохимических показателей и, в первую очередь, нормализацией дисгомеостаза Са2+ в крови и моче (исследования проводились с помощью атомно-абсорбционного спектрофотометра "Perking Elmer"), а также снижением активности взаимосвязанного с ним перекисного окисления липидов - ПОЛ ( исследования проводились по методу Grafa, в модификации Юрьевой Э. А., 1984г)) - одного из ведущих механизмов патогенеза указанных выше форм неврологической патологии. Одновременно было выявлено ещё одно свойство ксидифона, сравнимое с действием а -1 — блокаторов. Этот эффект можно объяснить связыванием Са2+ в активных центрах металлопротеидных комплексов а-1-рецепторов, что направляет активность адреналина на бетта - адренергические структуры, и тем самым даёт возможность получить обратный или симпатолитический эффект. Данную способность ксидифона мы использовали при лечении больных с синдромом Рейно, что было подтверждено положительной динамикой клинических проявлений и одновременно показателей лабораторных методов исследования (капил-лярскопии и телетермографии).
Опыт длительного применения ксидифона в клинической практике подтвердил универсальность терапевтического действия данного препарата при различных, казалось-бы далёких друг от друга по этиологии и патогенезу неврологических заболеваний и синдромов. Это можно связать с положительным действием данного комплексона на такие Са-унифицированные патобиохимические процессы, как нарушение системы гемостаза, иммунологии и ПОЛ. По сравнению с другими лекарственными средствами, блокирующими Са2+ и кальциевые каналы, ксидифон, по нашим данным, отличается динамической комплексообразующей устойчивостью при связывании, как с этим, так и с другими БЭ, создавая при этом сбалансированность их регионарной и общей концентраций.
Таким образом, проведенные исследования значительно расширили показания для применения ксидифона в неврологии, при условии повышения эффективности лечения наиболее тяжёлых неврологических заболеваний и синдромов и уменьшения доз ряда наиболее токсичных препаратов, например, финлепсина — широко применяемого при НТН и эпилепсии. В настоящее время проводится дальнейшее изучение новых свойств ксидифона при заболеваниях не только нервной системы, но и при соматической патологии, а также при различных стрессовых состояниях, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит дисгомеостазу Са2+. Это направление является перспективным, значительно расширяющим возможности воздействия на внутриклеточный гомеостаз и стабилизацию цитоплазматических мембран, нарушение которых является ключевым фактором возможного апоптоза клеток.
При этом мы не ограничиваем возможность применения и других методов лечения (иглорефлексоте-рапии, модифицированных приёмов физиотерапии и много др.), включая использование новых препаратов, возможно и обладающих большей терапевтической активностью, но, что особенно важно, имеющих определённую патогенетическую направленность и в то же время не отличающихся органиченным кругом "интересов". Введение же в комплекс лечебных мероприятий ксидифона даёт возможность коррегировать те универсальные механизмы патогенеза, которые жёстко привязаны к дисгомеостазу Са2+ и другим биоэлементам, и тем самым потенцировать или качественно улучшать терапевтический эффект других лекарственных средств.
МЕСТО ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ СРЕДИ ДРУГИХ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ М.Т.Мацкеплишвили, И.Д.Стулин, И.Л.Сурикова
Московский Государственный медико-стоматологический университет
Известно, что основной проблемой ургентной ангионеврологии является быстрая, точная и, по-возможности, экономичная диагностика инсульта. При этом, доказано, надежда на излечение больного в значительной степени зависит как от полноценного притока крови к пораженному участку мозга, так и способности экскреции кислорода поврежденными церебральными тканями.
Современные представления о патогенезе сосудистой патологии головного мозга позволяют выделить две группы патологических изменений, влияющих на течение и прогноз инсульта. Во-первых, это первичные
