CC BY
10Российская оториноларингология №1 (38) 2009
вого теста. Удельный вес обследованных основной группы с нормальными и незначительно повышенными (13-15 мин.) показателями был подвержен небольшим колебаниям на протяжении беременности.
Обсуждение
Мукоцилиарная система, благодаря тесным взаимосвязям с другими физиологическими механизмами слизистой оболочки носа, достаточно тонко реагирует на изменения функционального состояния организма. Это, в частности, подтверждается статистически значимым увеличением сахаринового времени у беременных, по сравнению с контрольной группой.
Проведенные исследования выявили особенности изменений МЦТ в различные периоды беременности. В частности, по мере увеличения сроков гестации наблюдалось замедление МЦТ, особенно заметное в третьем триместре и менее выраженное - в 1-2 триместрах, что может быть проявлением нестабильного (адаптивно-транзиторного) состояния мукоцилиарной системы, связанного с напряжением гомеостатических механизмов слизистой оболочки носа по мере увеличения сроков беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Еремина И. А. Функциональное состояние обонятельного анализатора и верхних дыхательных путей у женщин
при нормально протекающей беременности и токсикозах первой половины беременности в условиях Центральной Сибири и Крайнего Севера: Автореф. дис.канд. мед. наук. /И. А. Ерёмина, Красноярск, 1975. - 24 с.
2. Мукоцилиарный аппарат / Б. А. Шапаренко, Г. В. Лавренова, Л. Н. Филиппенко и др. // Вестн. оторинолар. -1984. - № 4. - С. 74-77.
3. Основные параметры двигательной активности ресничек эпителия верхних дыхательных путей и их значение в диагностике хронических риносинуситов / Г. П. Захарова, В. В. Шабалин, Ю. К. Янов и др. // Рос. оторинолар. -2005. - № 3. - С. 22-27.
4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.
5. Ellegard E. K., Karlsson N. G. Nasal mucociliary transport in pregnancy. /E. K. Ellegard, N. G. Karlsson // Am. J Rhinol. -2000. - Vol. 14, № 6. - Р. 375-378.
6. Hellin Meseguer D. The influence of pregnancy on mucociliary nasal transport. /D. Hellin Meseguer, V. Ruiz Cotorruelo, M. Ruiz Franko // An. Otorrinolaringol. Ibero Am. - 1994. - Vol. 21, № 6. - Р. 595-601.
УДК: 616. 28-008. 1-07
КОРОТКОЛАТЕНТНЫЕ СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ А. Ю. Шидловский
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев (Зав. каф. оториноларингологии - проф. Ю. В. Митин)
ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко АМН Украины», г. Киев
(Директор - чл.-корр. АМН Украины, проф. Д. И. Заболотный)
Многие авторы считают, что в развитии сенсоневральной тугоухости (СНТ) любого гене-за основным является сосудистый фактор. При этом В. И. Бабияк и соавт. [1], отмечают, что обширность региона, снабжающего кровью из системы позвоночных и базилярных артерий, позволила выделить его в отдельное анатомическое образование - вертебрально-базилярный артериальный бассейн, а патологические состояния, обусловленные сосудистыми нарушениями в этом бассейне - как синдром вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности (ВБСН). Довольно часто в повседневной клинической практике встречается сочетание
СНТ и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности, которые взаимно отягощают друг друга. Все это усложняет как диагностику, так и лечение таких больных. При этом известно, что нарушения гемодинамики обуславливают изменения микроциркуляции во внутреннем ухе и в ядрах слухового нерва, что чаще всего приводит к дисфункции звуковоспринимающего аппарата.
Кроме того, по данным А. А. Ланцова и соавторов [6] у больных с СНТ как острой, так и хронической есть те или иные особенности лабиринтной артерии, которые влияют на глубину, степень, а также динамику поражения слухового анализатора. При этом Ю. В. Митин и соавт. [2] у 95 % обследованных больных с СНТ сосудистого генеза выявили патологию магистральных сосудов вертебрально-базилярного бассейна с помощью компьютерной сонографии, которая позволяет производить экстра и интракраниальные сканирования.
Не вызывает сомнений и исключительная ценность метода в клинической практике - регистрация слуховых вызванных потенциалов, прежде всего коротколатентных (КСВП), как для оценки целостности функционального состояния проводящих структур и стволомозговых отделов слухового анализатора, так и в качестве неврологического теста, что дает возможность суждения о функциональной активности определенных структур головного мозга [4, 7, 12, 14, 15, 16].
В ряде работ описано значение временных характеристик КСВП в топической диагностике при СНТ шумового, сосудистого и радиационного генеза [3, 5, 11-13].
Однако в литературе нет работ, где бы рассматривались показатели КСВП у больных с СНТ в сочетании с ВБСН. В то же время в некоторых работах показано, что течение СНТ у таких больных более сложное.
Цель данной работы - изучение временных характеристик КСВП у больных с выраженной ВБСН в сочетании с СНТ.
Материал и методы. Для этого нами было обследовано 36 больных с СНТ в сочетании с выраженной ВБСН в возрасте от 39 лет до 50 (1 группа). Контрольную группу составили 15 молодых практически здоровых нормальнослышащих лиц (2 группа), которые не имели контакта с шумом или радиацией, а также не страдали сосудистыми заболеваниями. Всего обследовано 51 человек (102 уха).
Мы не анализировали результаты обследования больных, которые перенесли черепно-мозговую травму или нейроинфекцию, имели контакт с шумом или радиацией, а также лиц с нарушением функции звукопроведения.
Слуховая функция исследовалась как на тоны (0,125-8) кГц, так и в расширенном (9-12) кГц диапазонах частот. Исследование слуховой функции производили в экранированной звукоизолированной камере, где уровень шума не превышал 30 дБ, с помощью клинического аудиометра АС-40.
Для исключения больных с нарушением среднего уха производили тимпанометрию. Тим-панометрию выполняли на клиническом импедансометре по стандартной методике. У всех больных регистрировалалась тимпанограмма типа «А».
Состояние вертебрально-базилярной системы оценивали по результатам исследования реоэнцефалографии (РЭГ) и УЗДГ сосудов головы и шеи с обязательной консультацией невропатолога, а при необходимости - МРТ, а также рентгенографии, особенно у больных остеохондрозом. Указанные методы дополняют друг друга и в комплексе уточняют причину вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Важную роль при этом играют и данные анамнеза.
Реоэнцефалографию производили с помощью компьютерного реоэнцефалографа.
КСВП регистрировали с помощью анализирующей системы МК-6, в экранированной звукоизолированной камере в зафиксированном полулежачем положении в ответ на щелчки длительностью 100 мкс с частотой следования 21 в 1 с, интенсивностью 80 дБ над субъективным порогом слышимости.
Достоверность полученных результатов оценивали по таблице Стьюдента.
Результаты проведенных исследований позволили установить следующее. По данным пороговой тональной аудиометрии у обследованных больных 1 группы имело место нарушение
Российская оториноларингология №1 (38) 2009
слуховой функции по типу звуковосприятия. Об этом свидетельствовали положительные тесты Бинга и Федеричи, а также отсутствие костно-воздушного интервала по данным тональной пороговой аудиометрии.
По данным речевой аудиометрии (пороги 50 % разборчивости теста числительных по Е. М. Хар-тттаку и 100 % разборчивости словесного теста по Г. И. Гринбергу и Л. Р. Зиндеру) почти у всех больных были умеренно повышены. У большинства больных в области 4 кГц имели место низкие или относительно сниженные пороги дифференциации (ДП) по методу Люшера, что свидетельствует о наличии феномена ускоренного нарастания громкости и поврежедения рецепторного отдела слухового анализатора.
Как известно, основными критериями диагностики ретрокохлеарных нарушений являются удлинение латентных периодов пиков волн (ЛПП) III и V КСВП, а также увеличение меж-пикового интервала I-V. Последний критерий является наиболее надежным, так как увеличение этого интервала является специфическим для поражения центральных слуховых путей, аж до четверохолмия. Наряду с латентностями каждой волны КСВП многие исследователи изучали и межпиковые интервалы (МПИ), которые характеризуются высокой междусубъек-тивной стабильностью [4, 8-10].
Результаты наших исследований по КСВП созвучны с данными K. Maurer, K. Lowitzsch [13], K. Robinson, P. Rudge [16]. Так по данным K. Maurer,K. Lowitzsch [14] вертебрально-базилярная недостаточность вызывала изменения II и V волн КСВП, МПИ I-III, а также уменьшение амплитуды III волны КСВП и увеличение ЛПП Vволны КСВП.
K. Robinson, P. Rudge [16] отмечают, что при сосудистых нарушениях в кохлеарных ядрах изменяется II волна КСВП, а в некоторых случаях она может совсем отсутствовать.
По нашим данным, у изучаемых больных с СНТ в сочетании с выраженной ВБСН II волна КСВП отсутствовала у 2 из 36 обследуемых, с гипоплазией артерии в большой степени по данным УЗДГ сосудов головы и шеи.
У всех остальных больных имело место достоверное удлинение ЛПП II волны КСВП до (2,79±0,04) мс по сравнению с нормой (2,65±0,03) мс; t=2,8; p<0,01 (табл. 1). У этих же больных имело место и уменьшение амплитуды III волны КСВП.
Достоверно увеличенными были в исследуемой группе больных с СНТ в сочетании с ВБСН ЛПП III, IV и V волн КСВП по сравнению с нормой (табл. 1).
Так, ЛПП V волны КСВП в 1 группе больных с СНТ в сочетании с ВБСН был равен (6,03±0,04) мс, а в контрольной группе здоровых лиц - (5,56±0,02) мс; t=10,51; P<0,01 (табл. 1).
Таблица 1
Латентные периоды пиков волн КСВП у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью (1 группа) и у лиц контрольной (2 группа), (M±m)
Группы обследуемых ЛПП волн КСВП, мс
I II III IV V
1 1,63±0,02 2,65±0,03 3,77±0,03 5,03±0,02 5,56±0,02
2 1,67±0,04 2,79±0,04 3,92±0,06 5,24±0,04 6,03±0,04
t/p (1-2) 0,089 P>0,05 2,8 P<0,01 2,24 P<0,05 4,69 P<0,01 10,51 P<0,01
Все это свидетельствуют о нарушениях в стволомозговых структурах слухового анализатора у больных СНТ в сочетании с ВБСН.
Об этом свидетельствуют также и увеличение МПИ 1-У, 1-Ш и Ш-У.
Так, достоверно продолжительным был и межпиковый интервал 1-У КСВП у больных с СНТ в сочетании с ВБСН по сравнению с нормой (соответствующие величины МПИ 1-У КСВП составили (4,35±0,04) и (3,92±0,02) мс; t=9,62; Р<0,01 (табл. 2).
^1683^
Таблица 2
Межпиковые интервалы у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью (1 группа) и у лиц контрольной (2 группа), (М±т)
Группы обследуемых МПИ КСВП, мс
I-III III-V I-V
і 2,14±0,02 1,76±0,03 3,92±0,02
2 2,25±0,03 2,07±0,04 4,35±0,04
t/p (1-2) 3,06 P<0,01 6,2 P>0,01 9,62 P<0,01
Результаты полученных исследований свидетельствуют о наличиии значительной дисфункции в стволомозговых структурах слухового анализатора у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью.
Выводы:
1. У больных СНТ в сочетании с выраженной вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью наблюдаются значительные нарушения и в стволомозговъх структурах слухового анализатора.
2. Для топической диагностики слуховых нарушений у больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью целесообразно использование временных характеристик коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. При этом наиболее информативными показателями КСВП в топической диагностике слуховых нарушений у больных с ВБСН являются не только МПИ 1-V и I-III КСВП, а также ЛПП V, IV и III волн, но и II волны, которая у них составила (2,79±0,04) мс.
4. ЛПП 11 волны КСВП до некоторой степени может служить объективным прогностическим критерием наличия вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности у больных с сенсоневральной тугоухостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И. Нейрооториноларингология /В. И. Бабияк, В. Р. Гофман, Я. А. Накатис. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.
2. Варіанти патології хребцевої артерії /Ю. В. Мітін, В. В. Гонгальський, В. Л. Дідковський та ін. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 3. - С. 373-376.
3. Заболотный Д. I. Стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора при сенсоневральній приглухуватості судинного генезу / Д. I. Заболотний, Т. А. Шидловська, I. А. Ярменчук // Журн. вушн., нос. і горл. хвор. -2002. - № 3. - С. 33-38.
4. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней /Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин - М.: Медицина, 1991. - 640 с.
5. Левковский В. А. Нарушение слуховой функции и его профилактика у рабочих локомотивних бригад железнодорожного транспорта: Автореф. дис.... канд. мед. наук/ В. А. Левковский. - К., 1985. - 25 с.
6. Особенности кровоснабжения внутреннего уха /А. А. Ланцов, В. В. Митрофанов, М. С. Шахова // Вестн. оторинолар. - 1993. - № 4. - С. 50-54.
7. Пудов В. И. Стволомозговые слуховые вызванные в диагностике периферических поражений слуха /В. И. Пудов, Т. И. Терещук, И. Ф. Григорьев. Науч.-практ. конф. отоларингологов и итоговая науч. сессия Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи: Тез. докл. - Л.,1990. - С. 54-56
8. Сагалович Б. М. Сопоставление объективных и субъективных аудиологических показателей в ранней диагностике кохлеарных и ретрокохлеарных нарушений слуха: Метод. рекомендации / Б. М. Сагалович, А. Н. Петровская. - М., 1989. - 15 с.
9. Xечинашвили С. Н. О возможности измерения слуховых порогов при помощи электрофизиологических методик / С. Н. Xечинашвили// Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - С. 118-148.
10. Xечинашвили С. Н. О возможностях и перспективах аудиологической диагностики / С. Н. Xечинашвили. Современные проблемы аудиологии: Мат. Всесоюз. симпозиума аудиологов с междунар. участием. - Телави, Б. и., 1990. - С. 138-139.
11. Xечинашвили С. Н. Исследование слуховой функции /С. Н. Xечинашвили. Руководство по отоларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова (2-е изд., перераб. и доп.). - М.: Медицина, 1997. - С. 48-62.
12. Шидловская Т. В. Сенсоневральна приглухуватість /Т. В. Шидловська, Д. I. Заболотний, Т. А. Шидловська. -К.: Логос, 2006. - 748 с.
13. Maurer K. Brainstem auditory evoked potentials in reclassification of 143 MS patients / K. Maurer, K. Lowitzsch // Clin. Appl. Evoked Potentials in Neurol. - 1982. - N. 4. - P. 481-486.
1693^
Российская оториноларингология №1 (38) 2009
14. Predictive value of intraoperayive brain-stemauditory-evoced responses in surgery for conductive hearing losses /
S. H. Selesnik, J. D. Victor, R. K. Tikoo et al. // Am. Otology. - 1997. - Vol. 18. - N1. - P. 2-9.
15. Rethinking the use of auditory brain-stem response in acoustic newroma screening /J. J. Zappia, C. A. Oconnor,
R. J. Weit et al. // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. - N10. - P 1388-1392.
16. Robinson K. Centrally generated auditory potentials. Evoked potentials in clinical testing / K. Robinson, P. Ruge //
Clinical Neurology and Neurosurgery, London. New York. - 1982. - 3. - P 345-372.
17. Temporal bone pathology of acoustic neuroma correlating with presence of electrochleography and absence of auditory brain-stem response / K. Kaga, S. Iwasaki, A. Tamura et al. // Journal of laryngology and otology. - 1997. - Vol. 1. -№ 10. - P. 967-972.
УДК: 616. 22-066. 52-085
МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСПИДИЯ ХЛОРИДА ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ПАПИЛЛОМАТОЗЕ ГОРТАНИ Н. А. Шумилова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - докт. мед. наук С. А. Карпищенко)
Частота рецидивирующего респираторного папилломатоза среди доброкачественных опухолей дыхательных путей составляет от 20 до 57,5 % [8]. Поражая гортань, растущая опухоль приводит к появлению охриплости и афонии, прогрессирующему сужению просвета дыхательных путей. Актуальность проблемы рецидивирующего респираторного папилломатоза определяется не только тяжестью течения заболевания во многих случаях, но и активным рециди-вированием процесса. Этиологическим агентом папилломатоза гортани служит вирус папилломы человека - в основном, 6-й и 11-й типы.
Клинически различают ювенильный респираторный папилломатоз и папилломатоз взрослых. Папилломы взрослых чаще проявляются как медленно растущее, локализованное образование, они чаще подвергаются озлокачествлению. Ювенильный респираторный папиллома-тоз проявляется обычно у детей в возрасте до 10-14 лет. Считается, что процесс не склонен к озлокачествлению, часто встречаются распространенные формы, поражающие все отделы слизистой оболочки гортани. В детстве респираторный папилломатоз бурно рецидивирует, вызывая не только афонию, но и стеноз гортани, что требует частых повторных операций по удалению папиллом. В ряде случаев ювенильный респираторный папилломатоз подвергается регрессии в пубертатном периоде, однако у части больных частота рецидивирования папилло-матоза гортани остается прежней и после достижения взрослого возраста.
В клинической практике у взрослых больных с папилломатозом гортани достаточно редко встречаются часто рецидивирующие распространенные формы заболевания. По данным литературы, часто рецидивирующий характер опухолевого процесса при папилломатозе гортани при анализе больных всех возрастных категорий встречается в 12 % случаев, а частота диффузного роста папиллом составляет 45 случаев из 232 [11].
Несмотря на небольшую частоту встречаемости часто рецидивирующих распространенных форм папилломатоза гортани у взрослых, подобные больные требуют повышенного внимания. Хирургическое удаление папиллом в таких случаях приходится проводить раз в 1-3 месяца в связи с интенсивным разрастанием папилломатозных масс за этот период времени, прогрессированием осиплости вплоть до афонии и появлением признаков стеноза гортани. По нашим наблюдениям, хирургическая тактика у больных с часто рецидивирующими формами папил-ломатоза гортани не всегда оправдана в связи с кратковременным эффектом, что заставляет искать другие виды лечения с целью уменьшения размеров папилломатозных разрастаний, сохранения функций гортани и улучшения качества жизни таких больных.
