CC BY
0
КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ: ТЕХНИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ И НЕУДАЧИ
В.У. УБАЙДУЛЛАЕВА, Б.А. МАГРУПОВ, Д.А. АЛИМОВ, Ш.Н. САЛОХИДДИНОВ, Х.Ф. МИРЗАКАРИМОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
CORONARY STENTS: TECHNICAL EVOLUTION, PROSPECTS AND FAILURES
V.U. UBAIDULLAEV^ B.A. MAGRUPOV, D.A. ALIMOV, SH.N. SALOKHIDDINOV, KH.F. MIRZAKARIMOV Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
В статье изложена хронология развития стентирования коронарных артерий, ранние и отдаленные последствия стентирования, положительные результаты и неудачи, связанные как с техникой установки стентов, так и с материалом самих стентов. Дана краткая характеристика каждому поколению стентов, с учетом металла изготовления и покрытия.
Ключевые слова: коронарные стенты, виды коронарных стентов, история стентирования, проблемы стентирования.
The article describes the chronology of the development of coronary artery stenting, early and long-term consequences of stenting, positive results and failures associated with both the stent placement technique and the material of the stents themselves. A brief description of each generation of stents is given, taking into account the manufacture of metal and stent coating.
Keywords: coronary stents, types of coronary stents, history of stenting, stenting problems.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol16_iss2/a10
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
За последнее десятилетие коронарное стентирование стало ведущим стандартом в эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца (ИБС). По мере развития и совершенствования данного метода появлялись всё новые и новые варианты стентов, имеющих различные характеристики и индивидуальные особенности. Началом отсчета в интервенционной кардиологии явился 1929 год, когда W. Forssman, врач-интерн медицинского университета, впервые в мире самому себе провел мочеточниковый катетер через локтевую вену в полость правого предсердия, и провел себе первую в истории ангиокардиографию [1]. За эти опыты он был уволен из клиники в городе Эберс-вальд (Германия) и лишен возможности заниматься кардиологией. После смерти W. Forssman в 1979 г. клиника в Эберсвальде близ Берлина стала называться его именем. В 1956 г. W. Forssman, A. Cournand и D. Richards были удостоены Нобелевской премии «за открытие, связанное с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения» [2]. В 1967 г. впервые была представлена методика коронарографии по Judkins. Днем рождения интервенционной кардиологии стало считаться 16 сентября 1977 г., когда Андреас Грюнциг (Gruentzig), немецкий терапевт, работавший в университетской клинике Цюриха (Швейцария), впервые в мире выполнил чрескож-ную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) под местной анестезией у 38-летнего пациента Бахмана. Пациент страдал стенокардией, и при коронарной ангиографии (КАГ) у него был выявлен стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии. Во время процедуры Грюнциг провел через стенозированный участок баллонный катетер собственной конструкции (который был изготовлен им за кухонным столом!), раздул его дважды
до давления 6 атм, в результате чего произошло вдавле-ние атеросклеротической бляшки в стенку сосуда, и он стал проходим для тока крови [3].
Установлено, что баллонная ангиопластика при окклю-зиях КА сопровождается высокой частотой рестенозов [4, 5, 6]. Высокая частота рестеноза, острой окклюзии и остаточного стеноза после ТБКА вызвали необходимость разработки устройств второго поколения - стентов - сетчатых металлических трубок, надетых на баллон, которые в качестве каркаса позволяли удерживать достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозирован-ной артерии. Свое название стенты получили от фамилии английского стоматолога Чарльза Стента [7]. Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 г. в Тулузе (Франция), и практически одновременно с ними U. Sigwart и соавт. в Лозанне (Швейцария) сообщили о результатах стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов. В обоих случаях применялся самораскрывающийся стент Wallstent [8]. Вместе с тем, в связи с высокой частотой возникновения рестеноза, стало ясно, что стентирование не имело преимуществ в плане отдаленных результатов, и одновременно были предприняты огромные усилия по созданию стентов с активным лекарственным покрытием (СЛП), с помощью которых можно было уменьшить частоту внутристентового рестеноза (ВРС). Применение стентов с лекарственным антипролифератив-ным покрытием «Cypher» является высокоэффективным методом лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС и различными, в том числе и морфологически неблагоприятными, вариантами поражения коронарного русла. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, несмотря на увеличение объема и комплекс-
ности выполняемых вмешательств, позволяет добиться значительного снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения - основного фактора, ограничивающего эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения [9].
Первое поколение стентов с лекарственным покрытием состояло из голометаллической основы, перманентного неабсорбируемого полимерного покрытия и активного лекарственного агента, включенного в полимер. Снижение рестеноза стента достигалось высокой концентрацией антипролиферативного или иммунносупрессивного агента [10]. Несмотря на это, всё же регистрировались случаи смерти у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием [11, 12, 13]. Оказалось, что стенты с лекарственным покрытием увеличивали риск позднего тромбоза в связи с замедленным сосудистым заживлением. Также были описаны случаи гиперчувствительности к компонентам стента, что влекло за собой вопрос о долгосрочной биосовместимости нанесенного полимерного покрытия [14, 15]. В первом поколении стентов с покрытием были связаны механические осложнения - отслаивание и возникновение «трещин» полимера, неровное покрытие стента, что приводило к непредсказуемому высвобождению и распространению лекарственного агента.
Ряд проблем был решен при разработке второго поколения стентов с лекарственным покрытием. Улучшенные полимерные покрытия, как постоянные, так и био-деградируемые, а также неполимерные альтернативы вместе с лекарственными агентами были призваны улучшить сосудистое заживление и эндотелизацию после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Второе поколение стентов с лекарственным покрытием включали Endeavor (Medtronic, США), Resolute (Medtronic, США), Xience V (Abbot Vascular, США), Promus (Boston Scientific, США), M-Sure S (Multimedics, Индия) [16]. Для повышения безопасности стентов с лекарственным покрытием второго поколения применяли более биосовместимые или био-рассасываемые полимеры, которые в дальнейшем подвергались резорбции с поверхности стента и аналогично голометаллическому стенту не вызывали хронического воспаления. Некоторые исследования показали, что био-рассасывающийся полимер являлся более эффективным, чем голометаллический стент и, возможно, более безопасным, чем первое поколение стентов с лекарственным покрытием за счет снижения риска очень позднего тромбоза стента [17]. Стенты с лекарственным покрытием второго поколения, имеющие фторированный полимер на кобальт-хромовой основе (Xience V, Abbott Vascular, Promus, Boston Scientific), а также платиново-хромовые стенты (Promus Element, Boston Scientific), покрытые эверолимусом, имели более низкие показатели тромбоза стента по сравнению с первым поколением стентов с лекарственным покрытием и голометаллическими стентами [18]. Таким образом, не только биодеградируемые полимеры были способны нивелировать риск тромбоза стента.
Для предотвращения тромбоза стентов, как с биодегра-дируемым, так и постоянным полимером, требовался прием двойной антиагрегантной терапии [19]. В связи с этим возникла необходимость применения стента с лекарственным покрытием на основе полимера, который полностью и быстро (в течение 1 мес.) исчезнет с поверхности стента и не будет увеличивать время сосудистого заживления и эндотелизации [20]. С этой целью была разработана концепция стентов третьего поколения: металлический каркас, который покрыт биодеградируемым полимером с лекарственным покрытием только со стороны, прилежащим к сосудистой стенке, при этом со стороны просвета сосуда
лекарственный полимер отсутствовал. Данное поколение стентов совместило преимущества стентов с лекарственным покрытием в плане рестеноза и голометаллических стентов в отношении позднего коронарного тромбоза. Дальнейшим развитием концепции уменьшения времени контакта сосудистой стенки и полимера стало создание стента, в котором полимер отсутствовал вовсе, а анти-пролиферативный лекарственный агент был нанесен непосредственно на стент либо содержался в полости страт стента и высвобождался через микропоры на поверхности, контактирующей с сосудистой стенкой [16]. Биорезорбируе-мые сосудистые каркасы также имели свои положительные и отрицательные стороны: наличие металлических страт стента усложняло повторные диагностику и лечение, исключали возможность хирургического вмешательства на сосудах коронарного русла, металлические страты стента перекрывали боковые ветви, а также терялась информативность и возможность компьютерной и магнитно-резонансной томографии [21, 22, 23, 24, 25].
Концепция об иммунном ответе и неадекватной эндотелизации при установке любого типа стента была положена в основу создания стента, который через некоторое время полностью резорбируется, не оставляя металлических структур. Такими стентами стали биоабсорбируемые сосудистые каркасы (англ. Bioabsorbable Vascular Scaffold, BVS), с временным нахождением в сосуде до окончания эндотелизации и ремоделирования [26]. Однако и в этом случае отмечались негативные последствия, а именно: высокая частота повторных реваскуляризаций, уменьшение просвета сосуда, полная резорбция биоабсорбируемого сосудистого каркаса, негативное ремоделирование и увеличение размеров атеросклеротической бляшки по краям имплантируемого каркаса. Все эти явления объяснялись ранней резорбцией биоабсорбируемого сосудистого каркаса и вследствие этого - потерей радиальной устойчивости [26]. Это послужило поводом для создания следующего варианта биоабсорбируемого сосудистого каркаса DREAMS (BVS DREAMS). В конструкции были использованы другие соединения магния и нанесение лекарственного антипролиферативного агента. В биоабсорбируемом сосудистом каркасе DREAMS 2 вместо паклитаксела использовался сиролимус [27]. Помимо DREAM наиболее часто используемым биоаб-сорбируемым сосудистым каркасом в клинической практике являлся ABSORB [16]. Эверолимус-содержащие полилак-тидные биоабсорбируемые каркасы продемонстрировали неменьшую эффективность биоабсорбируемых каркасов по сравнению с кобальт-хромовыми стентами [16]. Данные об использовании биоабсорбируемого сосудистого каркаса крайне ограничены, изучение продолжается, а согласно последним Европейским рекомендациям по реваскуляриза-ции миокарда, рутинная имплантация биоабсорбируемого сосудистого каркаса не рекомендована [28].
Для оценки сравнительных показателей клинической эффективности стентов в зависимости от их особенностей [29] был предложен классификатор стентов (см. табл.).
Материалы, из которых производят стенты-эндопро-тезы, в той или иной мере соответствуют большинству вышеперечисленных требований. Стенты могут быть изготовлены из нержавеющей стали, тантала, сплавов кобальта и никель-титана, титана [30] и, с недавнего времени, сплавов магния [31]. По способу раскрытия все стенты были разделены на две большие группы: раскрываемые баллоном и самораскрывающиеся. Стенты первого типа монтировались на баллоне, при раздувании которого происходила фиксация эндопротеза в зоне сужения. Во вторую группу входили стенты, для установки которых не требовалось раскрытия баллона. Поверхность самораскрывающегося стента была
Таблица. Классификация стентов
Материал каркаса Способ раскрытия Дизайн Наличие лекарственного покрытия Препарат Биодеградируе-мость покрытия
нержавеющая сталь раскрываемый баллоном проволочный есть эверолимус рассасывающееся
тантал самораскрывающийся тубулярный нет зоталимус нерассасываю-щееся
сплав титана кольцевой такролимус
нитинол сетчатый биолимус
сплав кобальта смешанный паклитаксел
платино-иридие-вый сплав новолимус
чистое железо сиролиумс
сплав магния искусственный гликокаклис
Полилактид рапамицин
образована жесткими, но гибкими и упругими элементами, что позволяло устанавливать его без применения баллона. В зависимости от дизайна стенты подразделялись на пять больших групп: тубулярные, проволочные, сетчатые, кольцевые и смешанные. Дизайн эндопротеза напрямую зависел от способа его изготовления. Так, тубулярные (трубчатые) стенты вырезались из монолитной цилиндрической трубки, проволочные изготавливали из единичной проволоки, сетчатые плелись из нескольких проволок, кольцевые готовились из отдельных звеньев. В группу по смешанным дизайном попадали стенты, конструкция которых сочетала в себе свойства сразу нескольких дизайнов [32]. У каждой из структур имелись свои недостатки и преимущества. Трубчатые эндопротезы обладали незначительной продольной гибкостью, поэтому оказывали большое сопротивление радиальным сокращениям артериальной стенки. Проволочные стенты позиционировали как геометрически стабильные конструкции, так как миграций и перекосов при установке данных изделий не было отмечено; это объяснялось тем, что они быстро расширялись до определенного уровня и хорошо адаптировались к сегментам сосудов с уменьшающимся диаметром. Сетчатый стент после имплантации создавал достаточное сопротивление сокращающей силе стенки сосуда и сохранял первоначальный диаметр сосудистого просвета. Кольцевые эндопротезы обладали гибкостью, а также оказывали значительное сопротивление радиальной силе стенки артерии. Одной из слабых сторон такого метода лечения, как стентирование, явилась возможность появления рестеноза, поэтому стали создаваться эндопротезы, покрытые полимером с лекарственными препаратами (drug-eluting stent). Данная конструкция позволяла обеспечивать локальное, дозированное выделение лекарства в месте травмирования стенки артерии [16]. Используемыми препаратами регистрировались: эверолимус, зоталимус, такролимус, биолимус, паклитаксел, новоли-мус, сиролимус, искусственный гликокаклис и рапамицин. Полимерные покрытия выделяющих лекарство стентов делились на биодеградируемые и небиодеградируемые. В состав полимера биорастворимого покрытия входил по-лилактид, мономером которого является молочная кислота, благодаря которой покрытие полностью растворялось не более чем через два года после имплантации [33].
Появление биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов (скаффолдов) поначалу также считали началом новой
эры в интервенционной кардиологии [34]. Однако скаффол-ды оказались тоже неидеальными. Самым критичным недостатком оказалась недостаточная радиальная жесткость материала, что становилось заявленной причиной перелома каркаса скаффолда [35]. Недораскрытие стентов, мальпози-ция страт, пролапс тканей через ячейки стентов приводили к увеличению случаев тромбозов и рестенозов в стенте [36].
Развивающиеся после установки стента в коронарные артерии рестенозы инициировали проведение исследований, направленных на объяснение данного факта. Наряду с врачами и сотрудниками научно-исследовательских институтов инициаторами этих исследований были производители стентов, заинтересованные в устранении причин развития подобных осложнений для увеличения роста потребительского спроса на свою продукцию в условиях жесткой конкуренции [37]. Проведенные исследования показали, что при нанесении лекарственных средств на поверхность металлической основы стента возникали «оголенные» микрозоны с нарушением целостности покрытия, что рассматривалось как один из факторов рестенозов [38]. Нарушение целостности покрытия и стентов могло происходить во время их расправления с формированием микротрещин и отслоением нанесенного лекарственного препарата [39, 40].
Использование полимерного покрытия на поверхности металлических коронарных стентов позволяло уменьшить время реабилитации пациентов и снизить риски повторного оперативного вмешательства. Присутствие дефектов могло вызвать воспаление и некроз окружающих тканей, а также привести к образованию тромбов, поэтому полимерное покрытие должно выдерживать все технологические этапы (опрессовка, стерилизация и расширение) без ущерба для его целостности [41].
С помощью двулучевого растрового электронного микроскопа (РЭМ) было определено, что отклонение по толщине покрытия для различных моделей стентов варьировало от 0,1% до 17% от заявленного производителем. Методом рентгеновской фотоэлектронной спектрометрии (РФЭС) на основании данных, полученных при глубинном профилировании полимерных слоев с лекарственным препаратом, было установлено различие в толщинах покрытий на структурных элементах стента и распределении составляющих его химических элементов. Совместное использование методов РЭМ и РФЭС для анализа поверхности коронарных стентов позволило получить взаимодополняющую
информацию: обнаружены и классифицированы дефекты покрытия (РЭМ), установлен элементный состав покрытия и подложки (РЭМ, РФЭС) определены толщина полимерного слоя (РЭМ, РФЭС) и его химический состав (РФЭС). В покрытии серии стентов на стадиях до и после раскрытия были выявлены дефекты структуры [42]. Однако рестеноз был не единственной проблемой, возникающей при стентиро-вании коронарных артерий. В 2011 г. в научной литературе проводилось бурное обсуждение проблемы продольного укорочения лекарственных стентов. Сначала в июне 2011 г. в журнале «Eurointervention» опубликована статья М. Pitney и соавт. [43], в которой авторы анализируют 14 случаев серьезной деформации стента Endeavor/Driver (Medtronic). Затем в октябре 2011 г. в том же «Eurointervention» опубликована статья C. Hanratt y и S. Walsh [44], описавших несколько случаев продольной деформации уже у стентов Promus Element (Boston Scienti fi c), Biomatrix (Biosensors) и Resolute Integrity (Medtronic). Феномен продольной деформации стентов получил название «concertina effect» по аналогии с похожим на гармошку музыкальным инструментом. Предрасположенность определенных стентов к деформации была наглядно продемонстрирована в серии независимых тестов, проведенных J.A. Ormiston и соавт. и опубликованных в JACC Intervention [45]. В ходе теста на специально оборудованном стенде на стенты в продольном направлении прикладывалось одинаковое усилие в
0.5 Newton (N), приводящее к компрессии или растяжению стента. В результате была показана четкая разница в степени компрессии и растяжимости между различными платформами стентов, наиболее выраженная у Promus Element (Boston Scientific) и Driver (Medtronic). В качестве основной причины продольной нестабильности авторы предположили желание производителей увеличить гибкость и достав-ляемость своих стентов за счет уменьшения числа коннекторов между соседними кольцами стента.
От чего же зависит качество, безопасность стента и отсутствие осложнений при выполнении стентирования коронарных артерий? Каков стандарт современного стента с лекарственным покрытием? Учитывая непрерывное развитие технологий в интервенционной кардиологии и постоянное совершенствование стентов, это непростые вопросы. В настоящее время стандартом в разработке и производстве стентов являются этапы, включающие выбор материала, формы и диаметра балок, формирование синусоида, закручивание синусоида в спираль, лазерная сварка в ключевых точках, электрополировка поверхности, гофрирование для уменьшения профиля. Чтобы какой-либо стент можно было бы считать стандартом, он должен отвечать целому ряду критериев. Такой стент должен занимать лидирующие позиции на рынке, демонстрировать стабильную эффективность и безопасность в нескольких крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, включающих не только простых пациентов, но и пациентов из групп с высоким риском осложнений (диабетики, с протяженными поражениями, сосудами малого диаметра, пациенты с острым коронарным синдромом и т.д.). При этом стент должен демонстрировать высокую степень безопасности не только по результатам рандомизированных исследований с пусть даже и сложными, но всё же отобранными пациентами, но и в крупных регистрах, отражающих «реальную» клиническую практику применения различных стентов в течение нескольких лет.
Литература
1. Forssmann-Falck R. Werner Forssmann: a pioneer of cardiology. Am J Cardiol. 1997; 79(5):65-660. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00833-8
2. Goldring R.M. Cournand and Richards: the Nobel prize. Annals of the American Thoracic Society. 2018; 15(1):S1-S3. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS. 201710-773KV
3. Beymanov A.E., Grigorenko E.A., Mitkovskaya N.P. Interventional Cardiology: From History To Reality. Neotlozhnaya kardiologiya i kardioovaskulyarnye ris-ki [Emergency cardiology and cardiovascular risks]. 2017; 1(1):21-31. https://emcardio.bsmu.by/cate-gory1/article2/full/
4. Rubartelly P., Niccoli L., Verna E., Giachero C., Zimari-no M., Fonntanelli A. et al. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusion: results from the GISSOC trial. Journal of the American College of Cardiology. 1998; 32(1):90-96. https://doi. org/10.1016/S0735-1097(98)00193-4
5. Serruys P.W., De Jaeger P., Macaya C., Rutsch W., Heyndrickx G.R., Emmanuelsson H. et al. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. New England Journal of Medicine. 1994; 331(8):489-495. https://doi.org/10.1056/ NEJM199408253310801.
6. Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y., Molstad P., Emmanuelsson H., Albertson P. et al. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO): randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. Journal of the American College of Cardiology. 1996; 28(6):1444-1451. DOI: 10.1016/s0735-1097(96)00349-x
7. Ambekar S., Nanda A. Charles Stent and the mystery behind the word «stent». Journal of neurosurgery. 2013; 119(3):774-777. DOI: 10.3171/2013.3.JNS122112
8. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. New England Journal of Medicine 1987; 316(12):701-706. https:// doi.org/10.1056/NEJM198703193161201
9. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Голухова Е.З., Бузиашви-ли Ю.И., Никитина Т.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В. Применение стентов с лекарственным антипроли-феративным покрытием в лечении больных ише-мической болезнью сердца. Креативная кардиология. 2007; 1-2:183-199 [Bokeriya L.A., Alekyan B.G., Goluxova Ye.Z., Buziashvili Yu.I., Nikitina T.G., Staferov A.V., Zakaryan N.V. Primeneniye stentov s lekarstven-nim antiproliferativnim pokritiyem v lechenii bolnix ishemicheskoy boleznyu serdsa. Kreativnaya kardiologiya. 2007;1-2:183-199. In Russian].
10. Serruys P.W., Chevalier B., Dudek D., Cequier A., Carrie D., Iniguez A. et al. A bioresorbable everolimus-elu-ting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385(9962):43-54. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61455-0
11. Kim B.K., Hong M.K., Shin D.H., Nam C.M., Kim J.S., Ko Y.G. et al. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol. 2012; 60(15):1340-1348. http://dx.doi. org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.107.693739
12. Valgimigli M., Campo G., Monti M., Vranckx P., Perco-co G., Tumscitz C. et al. Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study (PRODIGY) Investigators. Short-versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation. 2012; 125(16):2015-2026. http://dx.doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.m.071589
13. Gwon H.C., Hahn J.Y., Park K.W., Song Y.B., Chae I.H., Lim D.S. et al. Six-month versus 12-month dual antipla-telet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012; 125(3):505-513. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.059022
14. Schulz-Schupke S., Byrne R.A., Ten Berg J.M., Neumann F.J., Han Y., Adriaenssens T. et al. Intracoro-nary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety And EFficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) Trial Investigators. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J. 2015; 36(20):1252-1263. http://dx.doi.org/10.1093/ eur-heartj/ehu523
15. Gilard M., Barragan P., Noryani A.A., Noor H.A., Majwal T., Hovasse T. et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-elu-ting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(20):777-786. http://dx.doi.org/10.1016/j. jacc.2014.11.008
16. Смирнов К.А., Бирюков А.В., Иванченко Р.Д., Ов-чаренко Д.В., Воронков А.А., Трусов И.С., Нифонтов Е.М. История развития и сравнительная оценка современных стентов для коронарных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019; 23(1 Suppl. 1):S9-S17 [Smirnov K.A., Biryu-kov A.V., Ivanchenko R.D., Ovcharenko D.V., Voron-kov A.A., Trusov I.S., Nifontov Ye.M. Istoriya razvitiya i sravnitelnaya otsenka sovremennix stentov dlya koro-narnix arteriy. Patologiya krovoobrasheniya i kardioxi-rurgiya. 2019; 23(1 Suppl. 1):S9-S17. In Russian]. DOI: 10.21688-1681-3472-2019-1S-S9-S17
17. Stefanini G.G., Byrne R.A., Serruys P.W., de Waha A., Meier B., Massberg S. et al. Biodegradable polymer drug-eluting stents reduce the risk of stent thrombosis at 4 years in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of individual patient data from the ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and LEADERS randomized trials. Eur Heart J. 2012; 33(10):1214-1222. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs086
18. Palmerini T., Biondi-Zoccai G., Della Riva D., Stettler C., Sangiorgi D., D'Ascenzo F. et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012; 379(9824):1393-1402. http://dx.doi. org/10.1016/ S0140-6736(12)60324-9
19. Grines C.L., Bonow R.O., Casey Jr. D.E., Gardner T.J., Lockhart P., Moliterno D., O'Gara P., Whitlow P. Prevention of premature discontinuation of dual anti-platelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovas-
cular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007; 115(6):813-818. http:// dx.doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180944
20. Buszman P., Trznadel S., Milewski K., Rzezniczak J., Przewiocki T., Kosmider M. et al. Novel paclitaxel-elu-ting, biodegradable polymer coated stent in the treatment of de novo coronary lesions: a prospective multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2008; 71(1):51-57. http://dx.doi.org/10.1002/ccd.21392
21. Cademartiri F., Shuijf J.D., Pugliese F., Mollet N.R., Ju-kema W., Maffei E. et al. Usefulness of 64-slice mul-tislice computed tomography coronary angiography to assess in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(22):2204-2210. https://doi. org/10.1016/j.jacc. 2007.02.045
22. Erbel R., Di Mario C., Bartunek J., Bonnier J., de Bruy-ne B., Eberli F.R. et al. Temporary scaffolding of coronary arteries with bioabsorbable magnesium stents: a prospective, non-randomised multicentre trial. Lancet. 2007; 369(9576):1869-1875. http://dx.doi. org/10.1016/ S0140-6736(07)60853-8
23. Eggebrecht H., Rodermann J., Hunold P., Schmermund A., Böse D., Haude M., Erbel R. Images in cardiovascular medicine. Novel magnetic resonance-compatible coronary stent: the absorbable magnesium-alloy stent. Circulation. 2005; 112(18):303-304. http:// dx.doi. org/10.1161/01.CIRCULATIONAHA.104.521641
24. Okamura T., Onuma Y., Garcia-Garcia H.M., Regar E., Wykrzykowska J.J., Koolen J. et al. 3-Dimensional optical coherence tomography assessment of jailed side branches by bioresorbable vascular scaffolds: a proposal for classification. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3(8):836-844. http://dx.doi. org/10.1016/j. jcin.2010.05.011
25. Serruys P.W., Ormiston J.A., Onuma Y., Regar E., Gonzalo N., Garcia- Garcia H.M. et al. A bioabsorbable evero-limus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods. Lancet. 2009; 373(9667):897-910. http://dx.doi. org/10.1016/ S0140-6736(09)60325-1
26. Плечев В.В., Николаева И.Е., Бузаев И.В., Загитов И.Г., Рисберг Р.Ю., Яманаева И.Е. Биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы. Обзор литературы. Интервенционная ангиология. 2018;52/53:21-28 [Ple-chev V.V., Nikolayeva I.Ye., Buzayev I.V., Zagitov I.G., Risberg R.Yu., Yamanayeva I.Ye. Biorezorbiruyemie vnutrisosudistie karkasi. Obzor literaturi. Intervensi-onnaya angiologiya. 2018; 52/53:21-28. In Russian].
27. Ellis S.G., Kereiakes D.J., Metzger D.C., Caputo R.P., Ri-zik D.G., Teirstein P.S. et al. Everolimus-eluting bio-resorbable scaffolds for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015; 373(20):1905-15. http:// dx.doi. org/10.1056/NEJMoa1509038
28. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018; 40(2):87-165. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ ehy394
29. Кузнецова Т.Д. Создание классификатора стентов. Universum: технические науки. 2019; 12-1(69):12-14 [Kuznetsova T.D. Sozdaniye klassifikatora stentov. Universum: texnicheskiye nauki. 2019; 12-1(69):12-14. In Russian].
30. Serruys P.W.J.C, Rensing B.J.W.M. Handbook of coronary stents, fourth edition. Handbook of Coronary Stents, Fourth Edition. 2001; 1-366.
31. Папиров И.И., Шкуропатенко В.А., Шокуров В.С., Пи-калов А.И. Материалы медицинских стентов: Обзор. Харьков ННЦ ХФТИ, 2010; 40 с. [Papirov I.I., Shkuro-patenko V.A., Shokurov V.S., Pikalov A.I. Materiali me-ditsinskix stentov: Obzor. Xarkov NNTS XFTI, 2010; 40 s. In Russian].
32. Калдыбаев Е.Б., Байзаков С.Р., Асылбеков Д.М., Ку-лимбет М.Б. История, дизайн и структура коронарных стентов. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2019; 1:97-100 [Kal-dibayev Ye.B., Bayzakov S.R., Asilbekov D.M., Kulim-bet M.B. Istoriya, dizayn i struktura koronarnix sten-tov. Vestnik Kazaxskogo Natsionalnogo meditsinskogo universiteta. 2019; 1:97-100. In Russian].
33. Кузнецов К.А., Харькова М.В., Карпенко А.А., Лактионов П.П. Стенты госудов: подходы, используемые для повышения их клинической эффективности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24(2):69-79 [Kuznetsov K.A., Xarkova M.V., Karpenko A.A., Lak-tionov P.P. Stenti sosudov: podxodi, ispolzuyemie dlya povisheniya ix klinicheskoy effektivnosti. Angiologiya i sosudistaya xirurgiya. 2018; 24(2):69-79. In Russian].
34. Serruys P.W., Chevalier B., Sotomi Y., Cequier A., Carrie D., Piek J-J. et al. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): A 3 year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet. 2016; [e-pub]. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32050-5
35. Ruiz-Salmeron R.J., Pereira S., de Araujo D. Bioresorbable vascular scaffold collapse causes subacute thrombosis. The Journal of Invasive Cardiology. 2014;26(7):98-99.
36. Grundeken M.J., Garcia-Garcia H.M., Kumsars I., Lesi-ak M., Kayaert P., Dens J., et al. Segmental comparison between a dedicated bifurcation stent and balloon angioplasty using intravascular ultrasound and three-dimensional quantitative coronary angiography: A subgroup analysis of the Tryton IDE randomized trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2017; 89(2):53-63. DOI: 10.1002/ccd.26527
37. Магрупов Б.А., Вервекина Т.А., Убайдуллаева В.У. Стентирование коронарных артерий: взгляд морфолога на проблемы и перспективы. Вестник экс-
тренной медицины. 2015; 4:77-83 [Magrupov B.A., Vervekina T.A., Ubaydullayeva V.U. Stentirovaniye ko-ronarnix arteriy: vzglyad morfologa na problemi i pers-pektivi. Vestnik ekstrennoy meditsini. 2015; 4:77-83. In Russian].
38. Templin C., Meyer M., Müller M.F., Djonov V., Hlu-shchuk R., Dimova I. et al. Coronary optical frequency domain imaging (OFDI) for in vivo evaluation of stent healing: ramparison with light and electron microscopy. European heart journal. 2010; 31(14):1792-1801. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq168
39. Kuriyama N., Kobayashi Y., Nakayama T., Kuroda N., Komuro I. Damage to Polymer of a Sirolimus-Eluting Stent. Circulation. 2006; 114:e586-e587 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.637363
40. Wiemer M., Butz T., Mahmood K., Horstkotte D. Major polymer damage of drug-eluting stents. Circ Cardiovasc Interv. 2008; 2(1):154. doi: 10.1161/CIRCINTERVEN-TIONS.108.794818.
41. Glocker D., Ranade S. (ed.). Medical Coatings and Deposition Technologies. John Wiley & Sons, 2016; 800 р.
42. Рашковский А.Ю., Рыжов А.П., Дмитриева Т.Г. Исследование полимерных покрытий биодегради-руемых стентов. XXVII Российская конференция «Современные методы электронной и зондовой микроскопии в исследованиях органических, неорганических наноструктур и нанобиоматериа-лов». Черноголовка, 2018; 1:426 [Rashkovskiy A.Yu., Rijov A.P., Dmitriyeva T.G. Issledovaniye polimernix pokritiy biodegradiruyemix stentov. XXVII Rossiyska-ya konferensiya «Sovremennie metodi elektronnoy i zondovoy mikroskopii v issledovaniyax organicheskix, neorganicheskix nanostruktur i nanobiomaterialov». Chernogolovka, 2018; 1:426. In Russian].
43. Pitney M., Pitney K., Jepson N., Friedman D., Nguyen-Dang T., Matthews J. et al. Major stent deformation/ pseudofracture of 7 Crown Endeavor. Micro Driver stent platform: incidence and causative factors. Euro Intervention. 2011; 7(2):256-262. doi: 10.4244/EIJ-V7I2A41
44. Hanratty C., Walsh S. Longitudinal compression: a «new» complication with modern coronary stent platforms-time to think beyond deliverability? Euro Intervention 2011; 7(7):872-877. doi: 10.4244/EIJV7I7A135
45. Ormiston J.A., Webber B., Webster M.W. Stent longitudinal integrity bench insights into a clinical problem. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4(12):1310-7. doi: 10.1016/j. jcin.2011.11.002
KORONAR STENTLAR: TEXNIK EVOLYUTSIYA, ISTIQBOLLAR VA MUVAFFAQIYATSIZLIKLAR
V.U. UBAIDULLAEVA, B.A. MAGRUPOV, D.A. ALIMOV, SH.N. SALOHIDDINOV, X.F. MIRZAKARIMOV Respublika shoshilinch tibbiy yordam ilmiy markazi, Toshkent, O'zbekiston
Maqolada koronar arteriyalarni stentlashning rivojlanish xronologiyasi, stent qo'yishning erta va uzoq muddatli oqibatlari, stent qo'yish texnikasi va stentlarning o'zi materiali bilan bog'liq ijobiy natijalar va muvaffaqiyatsizliklar tasvirlangan. Ishlab chiqarish va qoplama metallini hisobga olgan holda stentlarning har bir avlodining qisqacha tavsifi berilgan.
Kalit so'zlar: koronar stentlar, koronar stentlarning turlari, stentlash tarixi, stentlash muammolari.
Сведения об авторах:
Убайдуллаева Владлена Улугбековна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-патологоанатом Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: vlada_1971@bk.ru
Магрупов Боходир Асадуллаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников. E-mail: bokhodir@mail.ru
Алимов Дониёр Анварович - доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: donik78@mail.ru
Салахитдинов Шухрат Нажмитдинович - доктор философии по медицине, старший научный сотрудник, заведующий отделением ангиографии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: sshnsony@gmail.com
Мирзакаримов Хайрулла Файзуллаевич - врач-ординатор отделения анигиографии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: xayrullo89@mail.ru.
Поступила в редакцию: 22.02.2023
Information about the authors:
Ubaydullayeva Vladlena Ulugbekovna - candidate of medical sciences, pathologist. Department of pathological anatomy Republican Research Center of Emergency Medicine E-mail: vlada_1971@bk.ru
Magrupov Bokhodir Asadullaevich - doctor of Medical Sciences. Department of pathological anatomy Republican Research Center of Emergency Medicine E-mail: bokhodir@mail.ru
Alimov Doniyor Anvarovich - Director of the Republican Research Center of Emergency Medicine, Doctor of Medical Sciences. E-mail: donik78@mail.ru
Salakhitdinov Shukhrat Najmitdinovich - Head of the Department of Angiography of the Republican Research Center of Emergency Medicine, PhD. E-mail: sshnsony@gmail.com
Mirzakarimov Khayrulla Fayzullaevich - Department of Anigiography of Republican Research Center of Emergency Medicine.
E-mail: xayrullo89@mail.ru Received: 22.02.2023
