CC BY
20
Шевченко Ю.Л., Зайниддинов Ф.А., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С.
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДИКОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДИКОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Шевченко Ю.Л., Зайниддинов Ф.А., ЭС!: m2588VBPNMSC.2020.37.95.023
Борщев Г.Г.*, Ульбашев Д.С.
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
CORONARY BYPASS SURGERY IN COMBINATION WITH INDIRECT MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH IHD
Shevchenko Yu.L, Zainiddinov F.A. Borshchev G.G.*, Ulbashev D.S.
St. George thoracic and cardiovascular surgery clinic Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow
Abstract. This article provides a clinical case use of the YurLeon III in the surgical treatment of the patient with diffuse distal coronary bed lesion to stimulate the extracardiac myocardial perfusion.
Keywords: ischemic heart disease, neoangiogenesis, indirect revascularization, coronary bypass surgery, gated-SPECT, YurLeon III.
Резюме. В данной статье приведено клиническое наблюдение применения методики ЮрЛеон III в хирургическом лечении пациента ИБС с диффузным дистальным поражением коронарного русла с целью стимуляции экстракардиального кровоснабжения миокарда.
Ключевые слова: ИБС, коронарное шунтирование, неоангиогенез, непрямая реваскуляри-зация, синхро-ОФЭКТ, ЮрЛеон III.
Введение
ИБС занимает главенствующее место среди причин заболеваемости и смертности, несмотря на современное развитие методов профилактики и лечения [1-3]. Совершенствование медикаментозной терапии в последние десятилетия привело к значительному снижению летальности и улучшило качество жизни пациентов с ИБС. Однако главную роль в лечении этой патологии занимает хирургический метод [1]. Несмотря на все достижения в лечении пациентов с ИБС, существует довольно большая группа больных для которых консервативные методы оказались безрезультативными, а хирургическая рева-скуляризация в полном объеме технически не возможна: диффузное поражение коронарных артерий, дистальная окклюзия, малый диаметр, а так же пациенты с возвратной, прогрессирующей стенокардией, у которых повторная операция невыполнима [4-6]. Для лечения этой категории пациентов Ю.Л. Шевченко в 2007 г. предложил реинновационную методику по стимуляции экстракарди-
* е-mail: glebcenter@mail.ru
ального неоангиогенеза — ЮрЛеон [1; 4-7]. Этот метод показал свою клиническую эффективность и безопасность [8; 9]. В настоящий момент уже существуют различные модификации данной методики: ЮрЛеон I, ЮрЛеон II. В 2017 г. разработана и предложена для лечения больных ИБС диффузным дистальным поражением коронарного русла, с целью стимуляции экстракардиального кровоснабжения, следующая модификация — ЮрЛеон III. Проблема поиска новых современных методов лечения данной группы пациентов остается актуальной на современном этапе развития медицины и представляет большую социальную значимость.
Клиническое наблюдение
Пациент С., 71 года, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 24.11.2019 г.
При поступлении предъявлял жалобы на одышку, боли в области сердца давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся в покое и при приеме нитратов.
Из анамнеза известно, в сентябре 2019 г. появились давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Длительно отмечает повышение артериального давления. Госпитализирован в кардиологическое отделение стационара по месту жительства, где была проведена коронарография, на которой выявлено множественное атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий. Консультирован кардиохирургом рекомендована операция: аорто-коронарное шунтирование.
Коронарография: стеноз ствола ЛКА 70%, стеноз проксимальной трети ПМЖВ 90%, стеноз средней трети ПМЖВ 60%, стеноз средней трети ДВ 80%, стеноз ОВ 60%, стеноз ПКА 90% (Рис. 1).
Эхокардиография: МЖП 1,2 см, З ст. 1,3 см, КДО 179 мл, КСО 78 мл, ФВ 57% (Simpson). Гемодинамически значимой патологии на митральном, три-куспидальном и легочном клапанах не выявлено.
Синхро-ОФЭКТ: Наличие дефекта перфузии в области задней, заднебоко-вой стенок (частично базальные и сред-
Шевченко Ю.Л., Зайниддинов Ф.А., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДИКОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
ние сегменты). Общий дефект перфузии — 15%.
Признаки стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области задней стенки (все уровни) с распространением на заднебоковую стенку и верхушку ЛЖ. Зона ишемии на достигнутом уровне нагрузки около 20% (Рис. 2).
На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (Стеноз ствола ЛКА 70%, стеноз проксимальной 1/3 ПМЖВ 90%, стеноз средней 1/3 ПМЖВ 60%, стеноз средней 1/3 ДВ 80%, стеноз ОВ 60%, стеноз ПКА 90%).
Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III стадии, риск 4.
Осложнения основного заболевания: ХСН НА ФК II по NYHA.
При рассмотрении возможности выполнения открытой реваскуляриза-ции миокарда отмечено, что ПКА диф-фузно атеросклеротически изменена, непригодна для шунтирования, поэтому решено выполнить маммаро-коронар-ное шунтирование передней межжелудочковой артерии и аорто-коронарное аутовенозное шунтирование огибающей артерии в условиях ИК, кровяной холодо-вой кардиоплегии и с целью стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда, особенно в зоне кровоснабжения ПКА — задняя и боковая часть ЛЖ, принято решение выполнить программу ЮрЛеон III.
Этапы проведенной операции: после срединной стернотомии, выделения левой внутренней грудной артерии, вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения проводилось коронарное шунтирование по стандартной методике. Перед окончанием операции, с целью индукции асептического перикардита, выполнялась механическая обработка эпикарда и перикарда, особенно в зоне поражённой правой коронарной артерии с использованием скальпеля (наносили поверхностные экскориации (насечки) на эпикарде и перикардиальной поверхности) (Рис. 3 А) и стерильной абразивной перчатки (Рис. 3 Б, В); далее проводилась частичная перикардэктомия (Рис. 4 А) и сердце окутывалось перикардиальным жиром (Рис. 4 Б), устанавливался отдельный тонкий перикардиальный дренаж, подключенный к стерильному резервуару и системе активной аспирации. На вторые сутки полученное дренажное отделя-
Рис. 1. Коронарография пациента С. 71 год. А — бассейн ПКА; Б, В, Г — бассейн ЛКА.
Рис. 2. Синхро-ОФЭКТ пациента до операции.
Шевченко Ю.Л., Зайниддинов Ф.А., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С.
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДИКОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Рис. 3. А — нанесение поверхностных эскориаций на эпикарде с помощью скальпеля; Б, В — механическая обработка эпикарда и перикарда с помощью стерильной абразивной перчатки.
Рис. 5. А — частичная перикардэктомия; Б — укутывание перикардиальным жиром сердца.
А
Рис. 6. А—пробирки со стерильным дренажным аспиратом после центрифугирования. Б — введение аспирата (субстанции с факторами, стимулирующими неоангиогенез) в полость перикарда (2 сутки после операции).
емое центрифугировалось для отделения разрушившихся форменных элементов крови и их фрагментов (Рис. 6 А); после удаления установленных для контроля гемостаза дренажей вводился полученный раствор через заранее подготовленный дренаж с последующим удалением его и герметизацией дренажного отверстия (Рис. 6 Б).
Во время операции и в послеоперационном периоде у пациента не зарегистрировано ишемических изменений, жизнеугрожающих нарушений ритма, кровотечения. В первые послеоперационные сутки инотропная терапия допа-мином в дозе 4 мг/кг/мин. На этом фоне гемодинамика оставалась стабильной, АД 100-110 и 70-80 мм рт. ст. На вторые сутки был переведен из реанимации в отделение сердечно-сосудистой хирургии. В отделении получал стандартную терапию антикоагулянтами, ингибиторами АПФ, антиагрегантами, р-адреноблокаторами, статинами. Послеоперационный период без особенностей.
Синхро-ОФЭКТ после операции: Сцинтиграфические признаки гиберни-рованного миокарда в области задней стенки, частично верхушечные и средние сегменты. Положительная динамика в виде уменьшения общей зоны гипопер-фузии с 15% до 7%. ФВ 59% (Рис. 7).
В послеоперационном периоде выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, смещения фиксированного перикардиального жира обнаружено не было (Рис. 8).
Шевченко Ю.Л., Зайниддинов Ф.А., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДИКОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
В удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки после операции.
Через год после операции пациент осмотрен стационарно. Отмечена положительная динамика: отсутствие приступов стенокардии.
Синхро-ОФЭКТ через 1 год после операции: Сцинтиграфические признаки умеренного диффузного снижения перфузии в области боковой стенки ЛЖ без четкой дифференциации локальных зон гипоперфузии. Общая зона гипопер-фузии не более 5%. Убедительных данных за наличие стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ на момент исследования не получено. ФВ ЛЖ — 60%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Положительная динамика в виде улучшения перфузии в области задней стенки (Рис. 9).
Заключение
С 2017 г. в НМХЦ им. Н.И. Пирого-ва выполняются комбинированные операции — КШ с методикой ЮрЛеон III. К настоящему моменту прооперировано 450 пациентов по данной методике. Стимуляция экстракардиального не-оангиогенеза в отдаленные сроки увеличивает перфузию и сократимость миокарда, повышает качество жизни пациента в послеоперационном периоде.
Коронарное шунтирование, дополненное методикой ЮрЛеон III, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с
ИБС, особенно с диффузным поражением коронарного русла, и позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение миокарда в отдаленные сроки после операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Шевченко Ю.Л., Симоненко В.Б., Борщев Г.Г. Экстракардиальная реваскуляризация миокарда при диффузном поражении коронарного русла, как компонент комплексного лечения больных ИБС // Клиническая медицина. — 2018. — №96(11). С. 10-18. [Shevchenko YUL., Simonenko VB., Bor-shchev GG. Extracardial revascularization of the myocardium in diffuse lesions of the
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
coronary bed, as a component of complex treatment of patients with coronary heart disease. Clinical medicine. 2018; 96(11): 10-18. (In Russ).]
Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Скопин А.И. Сердечно-сосудистая хирургия. Искусственное кровообращение в Российской Федерации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2019. — №61(4). — С. 255-264. [Bokeriya LA, Milievskaya EB, Skopin AI. Cardiovascular surgery. Artificial blood circulation in the Russian Federation. Thoracic and cardiovascular surgery. 2019; 61(4): 255-264. (In Russ).] doi: 10.24022/0236-2791-201961-4-255-264.
Бойцов С.А., Проваторов С.И. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики // Вестник Росздравнадзора. — 2018. — №5. С. 12-18. [Bojcov SA, Provatorov SI. Cardiovascular diseases in Russia Russian Federation: main components of mortality and directions of prevention. Bulletin Of Roszdravnadzor. 2018; 5: 12-18. (In Russ).]
Beck CS. The development of a new blood supply to the heart by operation. Ann Surg. Nov. 1935; 102(5): 801-13. Beck С. Revascularization of the heart. Ann. Surg. 1948; 4: 854-864. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. Новосибирск: Наука, 1980. — 292 с. [Mysh GD, Nepomnyashchih LM. Myocardial ischemia and revascularization of the heart. Novosibirsk: Nauka. 1980; 292 р. (In Russ).] Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г. Экстракар-диальная реваскуляризация у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования — существующий фактор кровоснабжения миокарда // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №2(2). С. 9-14. [Shevchenko YuL., Viller AG. Extracardial revascularization in patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery is an existing factor of myoca-rdial blood supply. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2007; 2(2): 9-14. (In Russ).]
Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Борщев Г.Г., Литвинов А.А. Роль экстра- и интракарди-ального коллатерального кровообращения у пациентов с хронической формой ИБС // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2018. — №13(4). — С. 10-18. [Shevchenko YuL, Viller AG, Borshchev GG, Litvinov AA. The role of extra- and intracardial collateral circulation in patients with chronic form of IHD. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2018; 13(4): 10-18. (In Russ).] doi: 10.25881/BPNMSC.2018.77.39.002. Борщев Г.Г. Экстравазальная реваскуля-ризация миокарда в комплексном лечении пациентов с ИБС: исторические предпосылки и современные реалии // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — №2. — С. 4-8. [Borshchev GG. Extravascular myoca-rdial revascularization in complex treatment of patients with coronary artery disease: historical background and current realities. Medical Bulletin of the South of Russia. 2015; 2: 4-8. (In Russ).] doi: 10.21886/2219-8075-2015-2-4-8.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Юдаев С.С., Землянов А.В.*
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Резюме. Представлен вариант этапного хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной и позвоночной артерий у пациентки с инсульт-связанной Б-образной извитостью левой позвоночной артерии и гемодинамически-значимой Б-образной извитостью правой внутренней сонной артерии.
Ключевые слова: патологическая извитость, позвоночная артерия, внутренняя сонная артерия, кинкинг, койлинг.
DOI: 10.25881/BPNMSC.2020.15.29.024
STAGE-BY-STAGE SURGICAL TREATMENT OF PATHOLOGICAL TORTUOSITIES OF THE INTERNAL CAROTID AND VERTEBRAL ARTERIES
Shevchenko Yu.L., Batrashov V.A., Yudaev S.S., Zemlyanov A.V.*
St. George thoracic and cardiovascular surgery clinic Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow
Abstract. A variant of of the staged surgical treatment of pathological tortuosity of the internal carotid and vertebral arteries in a patient with stroke-related S-shaped tortuosity of the left vertebral artery and hemodynamically significant S-shaped tortuosity of the right internal carotid artery is presented.
Keywords: pathological tortuosity, vertebral artery, internal carotid artery, kinking, couling.
Патологические извитости (ПИ) внечерепных отделов сонных артерий вносят значительный вклад в развитие ишемических осложнений головного мозга. По данным А.В. Покровского пато-
логические извитости встречаются в 5% от общего числа обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24% пациентов, которым ангиография выполнялась при наличии
симптомов атеросклеротического поражения сонных артерий [1].
ПИ сонных артерий называют состояния, характеризующиеся удлинениями общих и/или экстракраниальных
е-mail: spartak_5_94@mail.ru
7
*
