CC BY
44
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Коронарная болезнь сердца и сахарный диабет: особенно уязвимый пациент
Атрощенко Е.С.,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий лабораторией ишемической болезни сердца РНПЦ«Кардиология», академик Нью-Йоркской академии наук
Атрощенко И.Е.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Соловей С.П.,
кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник лаборатории ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология»
Atroschenko E.S.1, Atroschenko I.E.2, Solovey S.P.1
Republican Scientific Practical Centre «Cardiology», Minsk, Belarus
2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Coronary heart disease and diabetes mellitus:
very vulnerable patient
Резюме. В обзорной статье, посвященной особенно уязвимой категории пациентов - лицам с сочетанием коронарной болезни сердца (КБС) и сахарного диабета (СД) 2-го типа\, показано, что такие больные уязвимы в плане поражения сердца, сосудов и имеют особенности гематологических нарушений, что в итоге существенно повышает риск коронарной смерти. Установлено, что на стадии преддиабета самыми эффективными мерами, улучшающими прогноз жизни таких пациентов, являются изменение стиля жизни и применение метформина. У лиц, страдающих СД и КБС, большинство сахароснижаю-щих лекарств увеличивают риск коронарных осложнений, снизить который возможно за счет вторичной профилактики КБС.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, сахарный диабет, первичная (немедикаментозная) и вторичная профилактика риска коронарной смерти и осложнений коронарной болезни сердца. Summary. In scientific review regarding the most vulnerable patients - with combination of coronary heart disease (CAC) and diabetes mellitus (DM), which have vulnerability in atherosclerotic plagues in different arteries, in their heart and their blood we shaw that only nonpharmacologic measures (lifestyle) and metformin sire effective when the patients have prediabetic status, but if they have the combination of CHD and DM only pharmacology prevention of the most important risk factors of CHD and pathology of target organs is the single right strategy
Keywords: coronary heart disease, diabetes mellitus, pharmacologic and nonpharmacologic prevention of risk coronary complications.
Сахарный диабет (СД) сегодня -эпидемия вселенского масштаба: в мире им страдают около 371 млн человек. В США, например, число пациентов с СД за период с 1980 по 2000 г. увеличилось с 5,6 до 20,9 млн человек (или с 2,5 до 6,9% населения) (http://www. cdc.gov/diabetes/statistics/prevalence_ national.htm). В «Рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2012 г.» Европейского общества кардиологов (ЕОК) отмечается, что «кардиоваскулярные болезни являются основными причинами летальности и смертности больных с СД 2-го типа» [58]. Пациенты с СД в 2-4 раза чаще других страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы [10]. В крупномасштаб-
ном (n = 74 914) норвежском исследовании HUNT [18] продолжительностью 18 лет было установлено, что риск коронарной смертности у женщин с СД в 2,71 раза выше, чем у их сверстниц без СД, а у мужчин - в 2 раза выше. 60% больных с СД погибают от болезней системы кровообращения [25, 37, 49], которые развиваются у 80% лиц, страдающих СД [15]. Поэтому эксперты американской национальной программы NCEP (National Cholesterol Education Program: 54) расценивают СД 2-го типа по риску развития жизненно опасных осложнений как эквивалент коронарной болезни сердца (КБС).
Прогноз на будущее неутешителен: если сейчас в США, например, СД страдают 8,3% взрослого населения (или 25,8
млн граждан (CDC: [16]), из них 27% лиц старше 65 лет, то к 2050 г. с этим заболеванием будет жить каждый третий взрослый американец. Согласно данным ADA [10], в 2007 г. СД обошелся стране в 174 млрд долларов. Как же все это начиналось?
Исторический экскурс Первые упоминания о СД относятся к 1500 г. до н.э., когда древние египтяне столкнулись с крайне редким для того времени заболеванием, которое проявлялось обильным диурезом и быстрой потерей веса. Термин «diabetes mellitus» впервые ввел греческий врач Aretaeus (около 80-138 гг. до н.э.), основываясь на сладковатом вкусе мочи пациентов, а не M. Dobson в 1776 г., когда была уста-
новлена высокая концентрация глюкозы в моче.
Спустя много лет подтверждением возрастающей актуальности проблемы СД стал тот факт, что с 1993 г. 10 ученых за ее изучение были награждены Нобелевской премией.
Научные основы разработки подходов к терапии СД заложены с середины XIX столетия, когда C. Bernard показал, что содержание глюкозы в плазме регулируется не только абсорбцией карбоги-дратов пищи, но и печенью, играющей ведущую роль в продукции глюкозы из ее предшественников. Позже были идентифицированы энзимы, ответственные за синтез и распад гликогена, роль обратимой белковой фосфорилации с помощью протеиновой киназы циклического ами-номонофосфата (цАМФ) в обмене нор-адреналина и глюкагона, повышающих содержание глюкозы в плазме крови, что вносит большой вклад в развитие диабетической гипергликемии.
В 1889 г. J. von Mering и O. Mincowjski в эксперименте на собаках установили, что удаление поджелудочной железы вызывает развитие фатального диабета; откуда стало понятно, что именно эта железа играет ключевую роль в регуляции содержания глюкозы в плазме крови. В 1910 г. E.A. Sharpey-Schafer предположил, что причиной развития СД является дефицит единственного химического вещества, продуцируемого поджелудочной железой, названного им инсулином. Это название образовано от латинского insula - «остров», поскольку инсулин продуцируется островками Лангерганса. Впервые он был выделен из этих островков собак в 1921 г. F Banting и C. Best, а в чистом виде - из островков железы быка, что дало возможность J. Collip и J. Maclod испытать его на человеке с целью лечения пациента от СД. Именно с этого времени такой метод терапии СД стал развиваться стремительно во всем мире, и молодые люди с дефицитом инсулина, обреченные на короткую жизнь, стали жить долго. За весомый вклад в развитие учения о СД многие исследователи были награждены престижными премиями: Нобелевскую премию по химии за изучение структуры и физиологии инсулина получили IF Sander (1945) и D. Hadgkin, ранее уже отмеченный этой премией по химии за определение структуры витамина В12. Из наиболее выдающихся ученых, и1з2-учавших рассматриваемую проблему, упомянем D. Steiner (1967), R. Yalow и S. Berson (1959).
В 1930-е гг. было замечено, что при СД 2-го типа отмечается избыточный вес, а заболевание, как правило, развивается у лиц старшей возрастной группы. Еще в 1936 г. H. Himsworth впервые предположил, что пациенты с СД - это лица с инсулинорезистентностью (ИР), которая выражена больше, чем дефицит инсулина, что подтвердилось впоследствии. Клинический феномен, обычно называемый метаболическим синдромом (МС) [1], включает в себя ИР артериальную гипертензию, ожирение, гипертриглице-ридемию и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - это тот контингент людей, у которых высокий риск развития СД. У 10-15% больных развитие СД обусловлено генетической предрасположенностью.
Особенности лечения
Пациенты с СД давно перестали быть уделом вмешательства только эндокринологов, поскольку такими разными осложнениями, как диабетическая ретино- и нейропатия, нефросклероз, выраженный атеросклероз периферических артерий, занимаются профильные специалисты. Отражением пристального внимания к таким больным кардиологов - самых успешных лекарей этого заболевания - является появление спе-цифического термина, обозначающего суть поражения мышцы сердца -«диабетическое сердце» [2], и множества публикаций, посвященных непростому вопросу лечения такого грозного осложнения, как хроническая сердечная недостаточность, протекающая на фоне СД [3, 4].
Множеством исследователей доказано, что мультифакторная профилактика, заключающаяся в первую очередь в контроле уровня глюкозы, холестерина и артериального давления (АД) ведет к снижению смертности на 50%. Особенно важна первичная профилактика на стадии становления СД, например при МС, когда основные его проявления - ИР, дислипидемия, повышенное АД и пр. - вполне управляемы, и изменение стиля жизни способно предотвратить появление болезни. Согласно данным финского исследования Finnish Diabetes Prevention [69], нефармакологические меры, например изменение стиля жизни, как-то низкокалорийная диета в сочетании с физической активностью, способны:
- на 5% снизить массу тела (примерно на 5-6 кг);
- на 50% уменьшить риск развития СД 2-го типа;
- улучшить гликемический профиль.
По данным исследователей U. S.
Diabetes Prevention Programm, изменение
стиля жизни больных с МС может предотвратить развитие СД 2-го типа у 60% пациентов. В то же время крайне необходимый контроль уровня глюкозы в плазме крови при наличии СД снижает риск возникновения нефатального инфаркта миокарда, но повышает общую смертность [9]. Ряд популярных сахароснижающих лекарственных средств, например, рози-глитазон, производные сульфонилмочеви-ны повышают риск не только общей, но и сердечно-сосудистой смертности [11, 55, 67], что предполагает в первую очередь профилактику прежде всего коронарных осложнений. Недаром на Западе такие пациенты расцениваются как «уязвимые» (velnarable patient) [32] - лица с высоким сердечно-сосудистым риском, имеющие три патофизиологические особенности [54]: уязвимые сосуды, уязвимую кровь и уязвимый миокард, что чаще всего встречается у пациентов СД, страдающих КБС.
Под термином «уязвимый миокард» подразумевается то, что мышца сердца может пострадать от последствий развивающегося острого коронарного синдрома или неуклонно прогрессирующей сердечной недостаточности. Последняя, заметим, появляется у каждого пятого пациента с СД, и риск ее развития у таких больных в 4 раза выше, чем в популяции в целом [32, 62]. СД вызывает целый ряд функциональных, структурных и метаболических нарушений в мышце сердца, приводящих к ее гипертрофии, повышению жесткости стенок, следствием чего является развитие диастолической дисфункции левого желудочка и даже глобальной сердечной недостаточности [21]. Из-за ИР нарушается метаболизм карди-омиоцитов (КМЦ) и идет его переключение с выгодной для сердца утилизации глюкозы на оксидацию жирных кислот, что приводит к повышению потребности миокарда в О2 и продукции большого количества сво2бодных радикалов - этой главной причины апоптоза КМЦ [33] и фиброза мышцы сердца [32], поскольку происходит вне - и внутриклеточное накопление и отложение матричных протеинов [68]. Поскольку снабжение миокарда О2 у пациентов с СД много хуже, чем без не2го, они более уязвимы в отношении последствий ишемии, что проявляется в более обширных инфарктах сердечной мышцы, чем у лиц без СД, на одинаковый ишеми-ческий повреждающий стимул [57].
Нарушение автономной нервной регуляции как проявление диабетической полинейропатии еще больше повышает степень уязвимости сердечной мышцы [59]. Диабетическая нейропатия ведет к
раннему повреждению длинных нервных волокон, особенно вагуса - этого самого длинного автономного нерва у человека. В итоге происходит деиннервация парасимпатической системы сердца и активация симпатической системы, последствием чего является синусовая тахикардия и повышение запроса КМЦ в энергии и О2 , повышение риска внезапной смерти. Р2азрушение чувствительных нервных волокон сопровождается изменением болевой чувствительности, чаще наблюдаются эпизоды безболевой ишемии (и даже острого инфаркта миокарда (ОИМ)), что снижает мотивацию и приверженность к полноценной терапии [14].
Касаясь термина «уязвимая кровь», отметим, что под этим подразумевается нарушение ряда компонентов: медиаторов воспаления, интеграции тромбоцитов, гиперкоагуляция и гиперфибринолиз, а также повышение числа микрочастиц [51], что вносит свой существенный вклад в развитие грозных коронарных осложнений при СД. Например, имеются сведения [23, 30, 44], что СД при ранее установленной у пациентов КБС приводит к такой же частоте возникновения у них ОИМ, как у недиабетических больных с перенесенным ОИМ в анамнезе. По гипотезе M.P. Stern [66], при СД наблюдается текущее воспаление, которое неблагоприятно влияет на многие звенья атеросклероза [26, 28], особенно у пациентов с ожирением. Дело в том, что висцеральная жировая ткань является основным источником воспаления из-за того, что адипоци-ты активируют Т-лимфоциты и макрофаги, которые накапливаются в жировой ткани [72], и это хроническое воспаление в ней ведет к ИР [73] и продукции цитокинов воспаления (интерферон-гамма (IFN-y), фактор некроза опухоли альфа (TNFa), ИЛ-6 ингибитор фибринолиза и плазминогено-вый активатор ингибитора-1 (PAI)-1, пр.).
По поводу гиперактивации тромбоцитов, характерной для многих больных с СД [71], известно следующее. Гипергликемия провоцирует синтез мощного индуктора агрегации тромбоцитов тромбоксана [19], а также интенсивную продукцию супероксида, снижение высвобождения NO из эндотелия из-за его дисфункции, нарушение гомео-стаза Ca2+ [42]. Последствием воспаления, гипергликемии и оксидативного стресса является хроническая гиперкоагуляция и гипофибринолиз, причем ключевую роль в коагуляционном касксаде играет TNI-a, активирующий факторы IX и X, вызывая тем самым риск тромбообразования [56].
Все это происходит на фоне «уязвимых» сосудов, наличия в них уязвимых
(нестабильных) бляшек, создающих легкие условия для тромбообразования [20], что важнее наличия у больного стеноза артериальных сосудов. Уже на самой ранней стадии - фазе становления атеросклероза у пациента с СД наблюдается выраженная дисфункция эндотелия со всеми вытекающими последствиями (высвобождением медиаторов воспаления, например моноцитов и Сй4-позитивных лимфоцитов [48]. Далее сосудистые гладкомышечные клетки начинают про-лиферировать, мигрировать по толще сосудов и в конце концов в фазе апоп-тоза и смерти клеток, когда идет повышение протеолитической активности и накопления липидов, появляются бляшки с некротизированным ядром, что особенно опасно при формировании тонкой и нестабильной шапки, что обусловлено ее инфильтрацией клетками воспаления [31]. Таким образом, создаются все условия для разрыва таких бляшек, поскольку помимо описанных выше изменений в сосудах при СД наблюдается высокий уровень энзимов, разрушающих матрикс, например таких, как металлопротеиназы [47].
Профилактика и лечение
В двух наиболее крупных исследованиях по диабету и преддиабету было показано, что самое эффективное лечение -это предупреждение возможных грозных коронарных событий путем изменения стиля жизни у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, например, при ожирении в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе на стадии преддиабета. Изменение стиля жизни у таких пациентов приводит к снижению относительного риска развития СД в течение трех лет наблюдения на 58% [24, 69]. В одном из самых крупных исследований по профилактике СД йРР [24] было показано, что регулярные занятия на воздухе (не менее 30 мин ежедневно 5-6 раз в неделю) в сочетании с низкокалорийной диетой позволяет снизить массу тела на 7%, а прием метфор-мина ведет к снижению относительного риска развития СД на 31%, что составляет половину от того, что можно добиться путем измерения стиля жизни. По данным й. 5Ук [65], как мы отмечали выше, даже небольшие регулярные физические нагрузки снижают риск смерти больных.
Жизненно необходимый контроль за уровнем глюкозы плазмы крови с помощью наиболее популярных лекарственных средств, таких как препараты сульфонилмочевины [52, 67] и розигли-тазона, имеет свою «обратную» сторону: тиазолиндион и производные сульфонил-мочевины повышают риск возникновения
грозных сердечно-сосудистых осложнений [27], в том числе коронарной смерти [17]. В этом плане особенно опасна тактика «агрессивной», интенсивной терапии больных с СД с помощью антидиабетических лекарственных средств [9].
O. Mosenzon и I. Raz [50] отмечают, что ни один из противодиабетических препаратов не снижает риск развития макрососудистых осложнений, а мета-анализ 53 проведенных исследований по новым антидиабетическим лекарствам - инкретинам, аналогам глюкагоно-подобного пептида-1 (GLP) и ингибиторам дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), которыми уже пролечены 20 312 пациентов с СД, показал, что эти препараты по крайней мере не повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и не исключено, что они его могут даже снижать [46]. Заметим, что согласно данным исследователей из John's Hopkins University из Балтимора, опубликованным в JAMA Internal Medicine, наиболее популярные в США GLP-1 - ситаглиптин и эксенатид - провоцируют у больных с СД развитие панкреатитов.
Самый эффективный способ продлить жизнь больных с СД - воздействие на основные факторы риска, формирующие наиболее грозные сердечно-сосудистые осложнения, и лечение сопутствующих заболеваний. Среди них особое место занимает артериальная гипертен-зия (АГ), наличие которой диагностируется более чем у двух третей больных СД 2-го типа. АГ сама по себе может предшествовать СД и даже являться причиной его развития, поскольку способствует появлению гипергликемии. В то же время нарушение толерантности к глюкозе может служить причиной возникновения АГ. Сочетание СД и АГ повышает риск коронарной смерти у мужчин в 4-6 раз, что делает актуальной задачей оптимизацию уровня аД. В августе 2012 г. на Конгрессе кардиологов Европы в г. Мюнхене профессор Медицинского университетского ветеранского центра в г. Мемфис (США) W.C. Cushman в своем выступлении подчеркнул, что до сих пор остаются неясными целевые уровни АД для таких пациентов. Было показано, что уровень фатальных и нефатальных кардиальных событий в интенсивно леченой группе пациентов, когда уровень систолического САД был менее 120 мм рт. ст., был сопоставим с традиционно леченными больными с целевым уровнем АД <140/85 мм рт. ст. Он рекомендовал в качестве препаратов «первой линии» таким больным назначать сочетание блокаторов (ингибиторов) активности ренин-ангиотензино-
вой системы - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА) с тиазидными диуретиками. Было подчеркнуто, что несмотря на возможность этих диуретиков негативно влиять на состояние углеводного обмена, положительный эффект такой комбинации в плане снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий «перевешивает» это действие тиазидов на метаболизм глюкозы.
Для продления жизни больных с СД нужно учитывать состояние такого органа-мишени, как почки. По данным американского регистра U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, патология почек встречается у 42% больных с СД (n = 15 000 пациентов), смертность таких лиц составляет 31% за десятилетие, в то время как при СД, протекающем без патологии почек, - 12%, а без СД и нефропатии -только 3%. Профилактической мерой, снижающей риск поражения почек, является адекватный контроль уровня глюкозы плазмы крови и АД, который уменьшает риск появления микроальбуминурии (МАУ) на треть, а темп прогрессирования макро-альбунурии наполовину. Для этой цели чаще всего используются иАПФ или БРА.
Долгое время считалось, что МАУ -это ранний маркер начального поражения почек, когда возникает гломерулоскле-роз, тубулоинтерстициальный фиброз и склеротические изменения в почечных канальцах [34], в настоящее время это предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [45, 63]. Показано, что наличие МАУ повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в той же степени, как и ранее перенесенный инфаркт миокарда (INSIGHT [39]). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) тоже является маркером высокого сердечного риска, причем даже у здоровых: при СКФ у них менее 60 мл/мин, что обычно наблюдается хронической болезни почек 3-5-й стадии, риск развития КБС на 33% выше, чем у лиц с СКФ >60 мл/мин [22].
Ингибиторы АПФ оказывают нефро-протективное действие у больных независимо от их гипотензивного эффекта, что выражается в уменьшении МАУ и уровня креатинина [60] и улучшении функции почек даже при клинически значимой диабетической нефропатии [40]. В немногочисленных сравнительных исследованиях по нефропртективному действию иАПФ и БРА у пациентов с СД (например, в TRENDY: телмисартан против рамиприла) была показана сопоставимая эффектив-
ность обоих лекарственных средств в плане улучшения эндотелиальной функции почечных сосудов, но почечный кровоток в большей мере улучшился при приеме сартана [64], что было сравнимо с эффектом такого популярного иАПФ, как эна-лаприл (DETAIL: [12]). При сопоставимом антигипертензивном действии валсартан более значительно снижает уровень экскреции альбумина, чем амлодипин (44% против 8%, p < 0,001) у больных СД 2-го типа (MARVAL: [70]). Применение лозар-тана у больных Сд без сопутствующей Аг снижает степень экскреции альбумина (на 34%), но влияет на клиренс креатинина. Из целого ряда рандомизированных исследований по изучению нефропротективных свойств иАПФ и БРА выделим RENAAL по лозартану (n = 1513 пациентов с СД 2-го типа и АГГ длительность 3,5 года) [13] и IDNT по ирбесартану [41], в которых выраженность протеинурии снизилась на 30 и 23% соответственно. Нефропротектив-ное действие БРА установлено и у лиц без СД, при органическом поражении почек вследствие хронического пиелонефрита, поликистоза, амилоидоза и т.п., в частности лозартана (JLIGHT [35]), что выразилось в уменьшении уровня экскреции альбумина на 47, 9%.
Одной из ключевых составляющих патогенеза поражений органов-мишеней, не только почек, но и миокарда и сосудов, является глобальная дисфункция эндотелия, которая улучшается под действием лозартана, но не атенолола, и валсартана как в эксперименте [74], так и у пациентов с АГ. У последних улучшение эндотелийзависимой вазодилатации не является производным его антиги-пертензивного действия, а результатом блокады АТ1-рецепторов к ангиотензину II. Под влиянием такого иАПФ, как рами-прил (амприлан), наблюдается не только улучшение вазомотороной функции артерий, но и повышение их эластичности [5] у больных СД 2-го типа, а при длительном (6-месячном) приеме препарата снижается показатель толщины комплекса итима-медиа [9]. Заметим, что ранее в эксперименте на кроликах было установлено, что блокада активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы валсартаном уменьшает общую площадь поражения сосудов атеросклерозом, улучшая вазомоторную функцию эндотелия. Назначение валсартана сопровождается снижением концентрации исходно повышенного С-реактивного белка, что косвенно свидетельствует о снижении «агрессивности» течения атеросклероза сосудов. Не исключено, что
именно этот механизм лежит в основе выраженности эректильной дисфункции у мужчин [29], степень проявления которой снижается под действием этого сартана.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атрощенко Е.С., Мацкевич С.А., Соловей С.П. // Мед. панорама. - 2005. - № 7. - С. 3-6.
2. Атрощенко Е.С. // Лечебное дело. - 2008. -№ 3. - С. 41-46.
3. Атрощенко Е.С. // Сердечная недостаточность. -
2008. - Т. 9, № 6 (50). - С. 300-303.
4. Атрощенко Е.С. // Кардиология в Беларуси. -
2009. - № 1. - С. 56-63.
5. Викулова О.К., Ярек-Мартынова И.Р., Трубици-на Н.П., Шестакова М.В. // Кардиология. - 2008. -№ 10. - С.47.
6. Кадочкина Н.Г., Атрощенко Е.С., Соловей С.П. // Мед. новости. - 2011. - № 4. - С. 51-55.
7. Кадочкина Н.Г., Атрощенко Е.С., Соловей С.П. // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 3. - С. 45-56.
8. КУлев Б.Д., Агеев Ф.Т. и др. // Кардиология. -
2009. - № 5. - С. 4-10.
9. Ткачева О.Н, Барабашкина A.B., Новикова ИМ, Ру-нихина Н.К. // Кардиология. - 2009. - № 5. - С. 40-47.
10. (ADA) American Diabetes Association. Diabetes statistics [Electronic resource]. - Mode of access: www. diabetes.org/diabetes-basics/diabetes-statistics. - Date of access: 19 June 2012.
11. Ban K, Hui S., Drucker D.J., Husain M. // J. Am. Soc. Hypertens. - 2009. - Vol. 3. - P. 245-259.
12. BarnettA.H., Bain S.C., BouterP. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351, N 9. - P. 1952-1961.
13. BrennerB.M., CooperM.E., deZeeuwD. et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345, N 12. - P. 861-869.
14. Burgess D.C., Hunt D, LiL. et al. // Eur. Heart J. -
2010. - Vol. 31. - P. 92-99.
15. Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G. et al. // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 114-126.
16. (CDC) Centres for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet [Electronic resource]. -Mode of access: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/ factsheet11.htm. - Date of access: 2011.
17. (CFR) Code of Federal Regulations Title 21, Volume 5 [21CFR310.517] [Electronic resource]. - Mode of access: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/CFR Search.cfm:fr=310.517. - Date of access: 2 March 2012.
18. Dale C., Nelsen T.i, Vatten L. et al. // Eur. Heart J. -2007. - Vol. 28, N 23. - P. 2924-2929.
19. Davi G, Catalono I., Avema M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 322. - P. 1774-1796.
20. Davis M.J. // Circulation. - 1996. - Vol. 94. -P. 2013-2020.
21. Devereux R.B., Roman M.J., Paranicas M. et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P. 2271-2276.
22. Di Angelantonio E, Danes J,, Eiiiksdottir G., Gudanason V // PloS Med. - 2007. - Vol. 4, N 9. - P. e270.
23. Donahoe S.M.; Stewart G.C, Mc Cable C.H. et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - P. 765-775.
24. (DPP): Diabet Prevention Program Research Group Reduction in the incidence of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin // N. Engl. J. Med. -2002. - Vol. 346. - P. 393-403.
25. Duckworth W, Abraira C., Morttz T. et al. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 129-139.
26. Duncan B.B., Schmidt M.I., Pancow J.S. et al. // Diabetes. - 2003. - Vol. 52. - P.1799-1805.
27. (FDA): Food and Drug Administration press release. FDA Significantly Restricts Access to the Diabetes Drug Avandia [Electronic resource]. - Mode of access: http://fda.gov/News-Events//Newsroom/ PressAnnouncments/2010/ucm226975.htm. - Date of access: 24 March 2012.
28. FestaA., D'Agostino R. Jr., TracyR.P., HaffnerS.M.// Diabetes. - 2002. - Vol. 51. - P. 1131-1137.
29. Fogani R., Preti P., Derosa G. еt al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2002. - Vol. 58. - P.177-180.
30. Haffner S.M., Lehto S, Ronnemaa T. et al. // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 339. - P. 229-234.
31. Hansson G.K., Janasson L., Logithed B. et al. // Atherosclerosis. - 1988. - Vol. 72. - P. 135-141.
32. Hess K, MaxN, Lehre M. // Eur. Heart J. Suppl. -2012. - Vol. 14 (Suppl. B). - P. B4-B13.
33. Hori M., Nishida K. // Cardiovasc. Res. - 2009. -Vol. 81. - P. 457-464.
34. Hunyady L., CattK.J. // Mol. Endocrinol. - 2006. -Vol. 20, N 5. - P. 953-970.
35. Lino Y, Hayshi M, Kawamura T. et al. // Hypertens. Res. - 2004. - Vol. 27, N 1. - P. 21-30.
36. Kannel W.B., Hiortland M, Castelli W.P. // Am. J. Cardiol. - 1974. - Vol. 34. - P. 29-34.
37. Kengne A.P., Czernichow S, Harner M. et al. // PLOS One. - 2012. - Vol. 7, N 8. - P. e4187S.
38. KintscherU, Hartge M, HessK. et al. // Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. - 2008. - Vol. 28. - P. 1304-1310.
39. deLeeuwP.W., RuilopeL.M., PalmerC.P. et al. // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164, N 22. - P. 2459-2464.
40. Lewis E.J., Hunsicer L.G., Bain R.P., Rohde R.D. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329, N 20. -P. 1456-1462.
41. Lewis E.J., Hunsicer L.G., Clarce W.R. et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345, N 12. - P. 851-860.
42. Li Y, Woo V,, Rose R. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2001. - Vol. 280. - P. H1480-H1489.
43. Maiacco E. Satonastago M, VariN.A. et al. // Clin. Therap. - 2009. - Vol. 26, N 6. - P. 855-865.
44. Maiberg K, Yusuf S, Gernstein HC. et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 1014-1019.
45. Mann J.F, Yi Q.L., Gerstein H.C. // Kidney Int. Suppl. - 2004. - Vol. 92. - P. S59-S62.
46. MonamiM, Desembrinii, MaiteiiiD, MannucciE. // Curr Med. Res. Opin. - 2011. - Vol. 27 (Suppl. 3). - P. 57-64.
47. Moreno P.R., Mircia A.M., Palacios I.FL. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2180-2184.
48. Morigi M, Angioletti S, Imberti B. et al. // J. Clin. Invest. - 1998. - Vol. 101. - P. 1905-1915.
49. Moirish N.J., Wang S.L., Stevens L.K. et al. // Diabetologia. - 2001. - Vol. 44 (Suppl. 2). - P. S14-S21.
50. Mosenzon O, RazI. // Eur. Heart J. Supll. - 2012. -Vol. 14 (Suppl. B). - P. B22-B29.
51. Vaghavi M. Libby P., Falc E et al. // Circulation. -2003. - Vol. 108. - P. 1664-1672.
52. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. // Diabetologia. - 2009. - Vol. 52. - P. 17-30.
53. (NCEP): Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of the third report of the National Cholesterol Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Aduetes (Adult Treatment Panel III) // Jama. - 2001. - Vol. 285. - P. 2486-2497.
54. (NCEP): National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Patel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 3143-3421.
55. Vissen S.E., WolskiK. // N. Engl. J. Med. - 2007. -Vol. 356. - P. 2457-2471.
56. Owens A.P., Mackman N. // Thromb. Haemost. -2010. - Vol. 104. - P. 432-439.
57. Paulsion D.J. // Cardiovasc. Res. - 1997. - Vol. 34. - P. 104-112.
58. Perk J, De BasckerG, Gohlke H. et al. // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1635-1701.
59. Pop-BasuiR. // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. -P. 434-441.
60. Ravid M, Savin H, Jetrum I. et al. // Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 118, N 8. - P. 577-581.
61. Ridcer P.M., Danielson E, Rifai N. et al. // Hypertension. - 2006. - Vol. 48. - P. 73-79.
62. Rubier S, Dlugach J, Yeceoglu YZ. et al. // Am. J. Cardiol. - 1972. - Vol. 30. - P. 595-602.
63. Sarnak M.J., Levey A.S., Scholwerth AC. et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 108, N 17. - P. 2154-2169.
64. Schmiedder R.E., Delles C, Mimran A. et al. // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30, N 6. - P. 1351-1356.
65. SluikD, Baijsse B, MuckelbauerR. et al. - Date of access: http://archinte.jama-network.com/jornal.aspx.
66. Stem M.P. // Diabetes. - 1995. - Vol. 44. - P. 369-374.
67. Tsoulaki I., Molokiia M, Curcin V et al. // BMJ. -2009. - Vol. 339. - P. b4731.
68. Tsutsui H, Klnugawa S, Matsushima S. / Cardiovasc. Res. - 2009. - Vol. 81. - P. 449-456.
69. Toumilehto J, Lindstrom J, Eiicson J.G. et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1343-1350.
70. Viberti G, Wheeldon N.M. et al. // Circulation. -
2002. - Vol. 106, N 6. - P. 672-678.
71. Waiaia C. // Curr. Pharmacol. Des. - 2005. - Vol. 11. - P. 2331-2365.
72. Weisberg S.P., McCann D, DesaiM. et al. // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 1796-1808.
73. XuH, Barnes GT, Yang Q. et al. // J. Clin. Invest. -
2003. - Vol. 112. - P. 1821-1830.
74. Yamamoto E, Kataoka K, Shinaku H. et al. // Atheroscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2007. - Vol. 27, N 12. - P. 2569-2575.
Поступила 28.03.2013 г.
ж полезно mm -
РТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСПИРИНА В ПЕРВИЧНОЙ щ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ОСТАЕТСЯ НЕ ДОКАЗАННОЙ
Больные сахарным диабетом (СД) имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Во многих руководствах у лиц с СД рекомендуется проводить первичную сердечно-сосудистую профилактику аспирином. Эти рекомендации базируются на данных крупных популяционных исследований, хотя недавний метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и последние исследования не продемонстрировали убедительных доказательств такой эффективности аспирина. С учетом противоречивости имеющихся данных , G. De Berardis и соавт. выполнили метаанализ РКИ, проведенных среди больных СД без установленной сердечно-сосудистой патологии, в которых оценивались польза и риск аспирина.
Настоящий метаанализ не выявил убедительных доказательств эффективности аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных СД. Ученые рассчитали, что на основании имеющихся данных о частоте основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД (от 10 до 20 на 1000 пациентов в год) при возможном снижении их ОР при терапии аспирином на 10% потребуется пролечить 1000 пациентов для предотвращения 1-2 таких событий в год. Такая польза может не превышать потенциальный риск массивных кровотечений, частота которых также составляет от 1 до 2 случаев на 1000 пациентов в год. Поэтому общий эффект аспирина кажется мало вероятным особенно у больных СД с низким (<20% за 10 лет) сердечно-сосудистым риском или у пациентов престарелого возраста (>70 лет) с высоким риском кровотечений. Поэтому, полагают авторы публикации, не следует рекомендовать всем больным СД применение аспирина для первичной сердечнососудистой профилактики, по крайней мере до завершения исследований ASCEND и ACCEPT-D, посвященных данной проблеме.
De Berardis G, Sacco M., Strippoli G.FM. et al. // BMJ. -2009. - Vol. 339. - P. b4531.
АНАЛИЗ КРОВИ МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ ДИАБЕТА ЗАДОЛГО ДО СИМПТОМОВ БОЛЕЗНИ
Анализ крови на уровень содержания определенных аминокислот позволит выявить предрасположенность к развитию диабета второго типа у людей задолго до появления первых симптомов болезни, сообщается в статье исследователей, опубликованной в журнале «Nature». Группа специалистов во главе с Томасом Ванном и Робертом Герценом из Гарвардского университета в Бостоне показала, что повышенный уровень содержания пяти аминокислот в крови людей - изолейцина, лейцина, валина, тирозина и фени-лаланина - позволяет как минимум за 12 лет предсказать развитие диабета второго типа. В группе риска находятся люди с повышенным содержанием трех аминокислот - изо-лейцина, фенилаланина и тирозина, риск развития диабета у которых в четыре-пять раз выше, чем у людей с нормальным уровнем аминокислот.
Диабет второго типа наблюдается в 85-90 случаях диабета из 100 и, как правило, связан с нарушением процессов обмена веществ в организме. Эти нарушения сопровождаются ожирением и снижением чувствительности тканей организма к инсулину, который на начальных стадиях болезни синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Результаты работы ученых основаны на анализе большого количества данных, собранных еще в начале 1990-х гг. В исследовании приняли участие более 2,4 тысячи человек, 200 из которых в течение последующих лет заболели диабетом второго типа. Анализ метаболитов - химических молекул, формирующихся в результате процессов метаболизма в организме, - с помощью метода масс-спектрометрии позволил авторам статьи выявить взаимосвязь между риском развития болезни и составом крови.
Анализ, по словам ученых, может дать информацию о риске заболевания задолго до появления других признаков надвигающегося диабета - ожирения и аномального уровня сахара в крови, а потому позволяет начать превентивные меры по предотвращению болезни.
// РИА «Новости»
