CC BY
18
Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка: насколько оправдана реваскуляризация нежизнеспособного миокарда?
С.А. Абугов, Ю.М. Саакян, P.C. Поляков, М.В. Пурецкий, О.В. Саньков, С.А. Давыдов, И.В. Жбанов
Российский научный центр хирургии РАМН Директор - академик Б.А. Константинов)
Актуальность. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза на сегодняшний день является одним из прямых показаний к ре-васкуляризации. В то же время, нет единого мнения о том, насколько оправдана реваскуляризация миокарда в случае отсутствия клинических данных за его жизнеспособность.
Методы и результаты. В исследование было включено 68 больных ИБС с ФВ ЛЖ<35%. По данным клинических обследований, у всех больных отсутствовал жизнеспособный миокард в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. В зависимости от стратегии предстоящей реваскуляризации пациенты были поделены на две группы: тем, кому предполагалось выполнить полную анатомическую реваскуляризацию (п=39, группа КС-1), и тем, кому предполагалась реваскуляризация только ишемизирован-ного миокарда (п=29, группа КС-2). Успех вмешательства в обеих группах составил 94,9% и 96,6% (р>0,05) соответственно. Непосредственный клинический успех наблюдался у 91,9% и 96,4% (р>0,05) соответственно. При анализе отдаленного (24 месяца) клинического успеха и летальности достоверных статистических различий между группами выявлено не было. К 24 месяцу наблюдения клинический успех в группе КС-1 сохранялся у 65,5% пациентов, в группе КС-2 - у 62,5% (р>0,05), при этом летальность достигла 31,1% и 31,2% (р>0,05) соответственно.
Заключение. Коронарная ангиопластика - эффективный метод лечения ИБС у больных с ФВ ЛЖ<35%. Успешная реваскуляризация нежизнеспособного миокарда у данных больных не влияет на клиническое состояние и летальность в ближайшем и отдаленном периодах.
Ключевые слова: коронарная ангиопластика, коронарное стентирование, низкая фракция выброса левого желудочка, прогноз.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - основная причина летальности в развитых странах. В настоящее время доказано, что одной из ведущих причин смертности при ИБС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ишемического ге-неза. Так, по данным Фремингемского исследования, в течение 6 лет с момента появления клинических симптомов ХСН умирает около 80% мужчин и 65% женщин [1]. При этом необходимо отметить, что смертность при ХСН ишемической этиологии в 1,4-3,8 раза выше, чем у больных с ХСН другого генеза [2]. Величина фракции выброса у таких больных является одним из основных предикторов смертности. В исследовании CASS [3] было продемонстрировано, что, несмотря на медикаментозное лечение, 4 летняя выживаемость у больных ИБС с ФВ=35-49% составляет 71%, в то время как у больных с ФВ<35% не превышает 50%.
В целом ряде исследований [4, 5, 6] было показано, что адекватная реваску-ляризация миокарда у больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ способствует не только увеличению фракции выброса ЛЖ, но и улучшает ближайший и отдаленный прогноз. Доказанное наличие жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза является одним из прямых показаний к реваскуляризации.
Однако до сих пор нет однозначного мнения о целесообразности реваскуляризации нежизнеспособного миокарда. Целью нашего исследования стало изучение ближайших и отдаленных клинических результатов коронарной ангиопластики у па-
циентов с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза, но сохраняющейся ишемией других зон миокарда ЛЖ.
Материалы и методы
В исследование на ретро- и проспективной основах было включено 68 больных ИБС с ФВ<35%. Все пациенты были мужчины, средний возраст составил 58±6 лет. Всем им были проведены полные клинические и инструментальные методы обследования. У всех больных, по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином и/или сцин-тиграфии миокарда с таллием, не было получено данных по наличию жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза и выявлена ишемия других сегментов ЛЖ. На коронарной ангиограмме у всех пациентов было выявлено двухсосудистое поражение: значимый стеноз (>50%) или окклюзия проксимального сегмента ПНА в сочетании со значимым стенозом (>60%) ОА или ПКА.
Критерием деления на группы послужила стратегия реваскуляризации. В первую группу коронарного стентирования (КС-1) вошли 39 пациентов, которым предполагалось выполнить полную анатомическую реваскуляризацию. Под полной анатомической реваскуляризацией мы понимали устранение всех значимых поражений коронарных артерий диаметром больше 2,75 мм. Во вторую группу (КС-2) вошли 29 пациентов, которым предполагалось выполнить реваскуляризацию только ишемизированного миокарда (функциональная реваскуляризация). Под функциональной реваскуляризацией мы понимали устранение всех значимых поражений коронарный артерий диаметром больше 2,75 мм, кровоснабжающих жизнеспособный миокард.
Обе группы были сопоставимы по основным клиническим (таблица 1) и ангио-графическим (таблица 2) характеристикам.
Критериями исключения из исследования были: наличие поражения (>50%) ствола левой коронарной артерии, наличие недавно (до 6 месяцев) перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и/или ОИМ, сердечная недостаточность 11Ь-111 ст. по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, ранее перенесенные коронарное шунтирование и/или коронарная ангиопластика.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
КС-1, n=39 КС-2, n=29
Возраст 59 ± 5 61 ± 4
Мужчины 39 (100%) 29 (100%)
Стенокардия*
III ф. к. 21 (53,8%) 16 (55,2%)
IV ф. к. 18 (46,2%) 13 (44,8%)
Риск-факторы:
сахарный диабет 4 (10,3%) 4 (13,8%)
артериальная
гипертензия 18 (46,2%) 16 (55,2%)
курение 24 (61,5%) 19 (65,5%)
Крупноочаговый ИМ
в анамнезе 39 (100%) 29 (100%)
Недостаточность
кровообращения**
I ст. 11 (28,2%) 8 (27,7%)
На ст. 28 (71,8%) 21 (72,3%)
ФВ ЛЖ, % 31 ± 3 32 ± 2
Во всех случаях р>0,05. * По канадской классификации кардиологов. ** По классификации Н.Д. Стражеско, В.Х.Василенко.
Все пациенты перед ангиопластикой получали стандартную антиагрегантную терапию. За 5 суток до выполнения вмешательства все больные начинали прини-
Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных
КС-1, n=39 КС-2, n=29
ПНА: окклюзия 31 (79,5%) 22 (75,9%)
стеноз 8 (20,5%) 7 (24,1%)
Стеноз ОА 15 (38,4%) 11 (37,9%)
Стеноз ПКА 24 (61,6%) 18 (62,1%)
Тип поражения* ПКА или ОА
А 4 (10,3%) 2 (6,9%)
В1 11 (28,2%) 9 (31,0%)
В2 19 (48,7%) 14 (48,3%)
С 5 (12,8%) 4 (13,8%)
Выраженность стенозов, % 82 ± 15 81 ± 14
Длина стенозов, мм 13,8 ± 9 14,1 ± 7
(смерть, инфаркт миокарда, экстренное АКШ, ОНМК). Ан-гиографический успех после КС мы определили как отсутствие резидуального стеноза, диссекций по краям стен-та и кровоток Т1М1 3 как минимум в одной главной эпи-кардиальной артерии, крово-снабжающей жизнеспособный миокард.
Под критерием непосредственного клинического успеха КС подразумевали успех вмешательства в сочетании с исчезновением объективных и субъективных признаков ишемии или увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К.
Под отдаленным клиническим успехом коронарной ангиопластики подразумевали сохранение данных клинических улучшений не менее 24 месяцев.
Во всех случаях р>0,05.
* По классификации ACC/AHA.
мать тиклид (тиклопидин), по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в сутки, или за трое суток -плавикс (клопидогрель), по 1 таблетке (75 мг) в сутки. Данные препараты больные продолжали принимать в течение месяца после выполнения вмешательства. Аспирин назначался пожизненно по 100 мг/сут-ки. Перед выполнением вмешательства на операционном столе болюсно внутривенно вводили 10 000 ед. гепарина. Гепарин продолжали вводить внутривенно ка-пельно по 1200 ед/час в течение первых суток после выполнения операции под контролем ACT. Всем больным установили стенты GFX, S670, BeStent, BeStent2 (Medtronic AVE, USA) и Crossflex, Crown, BxVelocity (Johnson&Johnson). Длину стентов подбирали таким образом, чтобы полностью покрыть стенозирован-ный сегмент, а края стента опирались на неизмененную стенку коронарной артерии.
Под успехом вмешательства при КС подразумевали ангиографический успех в сочетании с отсутствием больших госпитальных клинических осложнений
Результаты
В целом непосредственный успех вмешательства при коронарном стентировании у больных ИБС с ФВ ЛЖ <35% был достигнут в 65 (95,8%) из 68 случаев. При этом в группе КС-1 успех вмешательства был достигнут у 37 (94,9%) пациентов, а в группе КС-2 - у 28 (96,6%) пациентов (р=0,8). Общая операционная летальность составила 2,9% (2 случая), ОИМ был получен в 1 (1,8%) случае, а суммарный показатель ОИМ плюс смерть составил 4,2% (3 случая). Причиной смерти у одного пациента (группа КС-2) стали нарушения ритма (желудочковая тахикардия с последующим переходом в фибрилляцию желудочков и асистолию), возникшие во время предилатации правой коронарной артерии. Причиной смерти у второго пациента (группа КС-1) стала дис-секция ствола ЛКА, приведшая к окклюзии ОА в устье. Впоследствии развились нарушения ритма приведшие к смерти больного. Данное повреждение было получено в результате вы-хлеста проводникового катетера из ствола ЛКА во время попытки проведения баллонного катетера в место окклю-
зии ПНА. Причиной ОИМ у другого пациента из группы КС-1 послужил подострый тромбоз стента, возникший на вторые сутки после успешного стентирования огибающей артерии (таблица 3).
Полная реваскуляризация в группе КС-1 при успешном вмешательстве была выполнена у 29 (78,4%) пациентов. Причиной неполной реваскуляризации во всех 8 случаях (21,6%) были трудности при реканализации передней нисходящей артерии. Пяти пациентам нам не удалось провести проводник за место окклюзии, в 2 случаях не удалось подвести баллонный катетер в место окклюзии (несмотря на успешную реканализацию окклюзии коронарным проводником), и у одного пациента был получен неоптимальный результат после имплантации стента в ПНА (остаточный стеноз >20%).
В целом между группами не было выявлено статистически значимых различий как по критерию успеха вмешательства, так и по количеству больших госпитальных клинических осложнений.
Непосредственный клинический успех наблюдался у 61 (93,8%) из 65 пациентов с успешным вмешательством. При этом все 65 пациентов субъективно не предъявляли жалоб на стенокардию, однако у 4 (6,2%) больных на первый план вышли жалобы на выраженную одышку при минимальных физических нагрузках. Все различия между группами были статистически недостоверны (таблица 4).
В дальнейшем при анализе фракции выброса левого желудочка после вмеша-
Таблица 3. Непосредственные результаты вмешательства
КС-1, n=39 КС-2, n=29 Р
Успех вмешательства 37 (94,9%) 28 (96,6%) 0,8
Смерть 1 (2,7%) 1 (3,4%) 0,6
ОИМ 1 (2,7%) 0 0,9
ОИМ плюс смерть 2 (5,1%) 1 (3,4%) 0,8
Полная анатомическая
реваскуляризация Не
при успешном планировалась
вмешательстве 29 (78,4%)
тельства, а также для оценки отдаленных клинических результатов нами были сделаны следующие изменения в группах. Пациенты с успешным вмешательством и непосредственным клиническим результатом, но неполной анатомической рева-скуляризацией из группы КС-1 в количестве 5 человек, были переведены в груп-
Таблица 4. Непосредственные клинические результаты
КС-1, n=37 КС-2, n=28 Р
Непосредственный клинический успех 34 (91,9%) 27 (96,4%) 0,8
Жалобы на стенокардию 0 (0%) 0 (0%) -
Выраженная одышка при малых нагрузках 3 (8,1%) 1 (3,6%) 0,8
пу КС-2. Таким образом, количество пациентов в группе КС-
1 составило 29, а в группе КС-
2 - 32 больных. Обе группы по-прежнему были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам и отличались только Р| объемом реваскуляризирован-
ного миокарда.
В целом при анализе фракции выброса левого желудочка у пациентов ИБС до и после реваскуляризации в каждой группе мы отмечали прирост ФВ. Так, в группе КС-1 до реваскуляризации ФВ составляла 31 ±3%, после - 33±4% (р=0,04). В группе КС-2 - 32±2% и 34±4% (р=0,01) соответственно.
Однако при сравнении прироста величины ФВ до и после реваскуляризации между группами нами не были получены статистически значимые различия (таблица 5).
Отдаленные результаты после стен-тирования коронарных артерий у больных с ФВ<35% в группе КС-1 представлены на рис.1. На протяжении всего срока наблюдения отмечалось прогрессирующее снижение показателя клинического успеха.
Таблица 5. Фракция выброса левого желудочка до и после реваскуляризации
КС-1, n=29 КС-2, n=32 Р
ФВ ЛЖ до реваскуляризации 31±3 32±2 0,1
ФВ ЛЖ после реваскуляризации 33±4 34±4 0,3
При этом одновременно нарастала летальность.
К 24 месяцу наблюдения клинический успех был у 19 (65,5%) пациентов, а летальность составила 31,1% (9 больных).
Практически аналогичная картина наблюдалась и в группе с функциональной реваскуляризацией (КС-2) (рис. 2).
К 24 месяцу наблюдения клинический успех в группе КС-2 имелся у 21 (62,5%) пациента, а смертность достигла 31,2% (10 больных).
При сравнении показателей клинического успеха и летальности между группа-
Рис. 1. Отдаленный клинический успех и легальность в группе с полной анатомической
реваскуляризацией (КС-1)
. Отдаленный клинический успех и легальность в группе с функциональной
реваскуляризацией (КС-2)
ми с полной анатомической и функциональной реваскуляризацией нами не было обнаружено достоверной разницы в отдаленном периоде (рис.3 и 4).
При анализе отдаленных результатов было отмечено, что ухудшение достигнутого клинического улучшения пациентов чаще всего наблюдалось в первые 6 месяцев наблюдения. Так, в группе с полной анатомической реваскуляризацией ухудшение клинического состояния наблюдали у 7 (24,1%), в группе с функциональной реваскуляризаци-ей - у 9 (28,1%). При этом, одновременно с ухудшением клинического результата в обеих группах отмечался рост летальности.
Обсуждение
Стремительный рост количества коронарных ангиопластик за последние десятилетие связан не только с малоинвазивностью данного вмешательства. Прежде всего это связано со значительным прогрессом и совершенствованием как эндоваскуляр-ного инструментария, так и сопутствующей и последующей терапии. Постепенно коронарная ангиопластика как метод реваску-ляризации миокарда внедряется в те области, где преимущество коронарного шунтирования были неоспоримы. И в первую очередь это касается больных с многососудистым поражением коронарного русла, сопутствующим диабетом и низкой фракцией выброса ЛЖ. Хотя, безусловно, оба вида реваскуляризации нельзя рассматривать с позиции конкуренции или альтернативы, так как они являются лишь звеньями в цепи сложного комплексного лечения ИБС.
Данное исследование демонстрирует достаточно высокую эффективность коронарной
ангиопластики в лечении ИБС у больных с многососудистым поражением коронарного русла и ФВ ЛЖ <35%.
В целом непосредственный клинический успех наблюдался в 93,8% случаев и не зависел от стратегии рева-скуляризации. Все больные после ангиопластики как в группе с полной анатомической, так и в группе с функциональной реваскуляризацией субъективно переста-
Рис. 3. Отдаленный клинический успех в группах с полной анатомической и функциональной реваскуляризацией
Рис. 4. Отдаленный клинический успех в группах с полной анатомической и функциональной реваскуляризацией
ли предъявлять жалобы на стенокардию. Только в 4 (6,2%) случаях на первый план вышла выраженная одышка при незначительных физических нагрузках. Столь высокая клиническая эффективность объясняется тем, что данных больных, по всей видимости, можно рассматривать как больных с однососудистым поражением коронарного русла по отношению к оставшемуся живому миокарду. Поэтому выполнение только функционально-адекватной реваскуляризации было вполне достаточно для исчезновения симптомов стенокардии.
Из столь успешных непосредственных клинических результатов нашего исследования, вполне естественно вытекает вопрос: необходимо ли вообще реваскуля-ризировать нежизнеспособный миокард? На данный вопрос нельзя ответить однозначно. С одной стороны, по данным не-инвазивных исследований, у больных, включенных в наше исследование, не было выявлено признаков жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постин-
фарктного кардиосклероза. Следовательно, ожидать полного или частичного восстановления функции миокарда в этих сегментах ЛЖ не приходилось. Но, с другой стороны, как стресс-ЭхоКГ с добута-мином, так и сцинтиграфия миокарда с Tl или Тс имеют вполне определенные на сегодняшний день чувствительность и специфичность [7, 8, 9]. И даже сочетание этих методов не всегда позволяет полностью исключить наличие жизнеспособного миокарда. Поэтому неоспоримым доводом является то, что окончательно судить о целесообразности восстановления артерии можно лишь ретроспективно после реваскуляризации. При этом одним из основных показателей эффективности ре-васкуляризации является увеличение ФВ ЛЖ. Дополнительным доводом в пользу полной анатомической реваскуляризации является то, что "открытая" артерия потенциально может служить донором кол-латералей при окклюзиях в других коронарных бассейнах, позволяя тем самым избежать развития фатального ИМ.
Столь убедительные доводы побудили нас проанализировать отдаленную выживаемость и клиническую эффективность коронарной ангиопластики у данных больных с разными стратегиями ре-васкуляризации.
При анализе ФВ после коронарной ангиопластики в группе с полной реваску-ляризацией мы наблюдали достоверное увеличения ФВ ЛЖ (с 31 ±3% до 33±4%, р=0,04). Однако подобную же картину мы наблюдали и в группе с функциональной реваскуляризацией. Данные результаты можно объяснить следующим. Во-первых, точность измерения размеров ЛЖ, расчет его объемов и фракции выброса имеет определенные ограничения. Погрешности в измерениях диастолического и систолического размеров ЛЖ могут колебаться от 5 до 10%. По расчетам J.Gottdiener et al. [10] изменения ФВ в пределах ±5 процентных пунктов можно не принимать во внимание, поскольку они являются следствием неизбежных погрешностей эхо-кардиографии. С другой стороны, прирост ФВ ЛЖ действительно мог иметь место. И связан он прежде всего с восстановлением сократимости миокарда и/или развитием гиперкинезии тех сегментов ЛЖ, которые до ангиопластики находились в зоне ишемии.
Что касается отдаленной выживаемости и клинической эффективности, нами не было выявлено статистически значимых различий между группами. В обеих группах
в течение первого полугода отмечался наибольший процент ухудшения клинического состояния с одновременным ростом летальности. Причиной этому, по всей видимости, является рестеноз коронарных артерий, который, как известно, возникает в 17-32% [11, 12] случаев после коронарного стентирования в течение первых 6 месяцев. Дальнейшее ухудшение клинического состояния больных ИБС с ФВ<35% в обеих группах в последующий период наблюдения был связан с нарастанием степени сердечной недостаточности и прогрессией коронарного атеросклероза. Данные результаты позволяют предположить, что полная анатомическая реваскуляризация у пациентов с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового кардиосклероза не оказывает существенного влияния на отдаленную выживаемость. По всей видимости, структурная и функциональная перестройка ЛЖ в процессе постинфарктного ремоделирова-ния у данных больных продолжается независимо даже после устранения ишемичес-кого фактора.
Закпючение
На основании данных полученных в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Коронарная ангиопластика является эффективным методом лечения ИБС у больных с ФВ ЛЖ<35%.
2. Непосредственный клинический успех коронарной ангиопластики у больных ИБС с ФВ<35% не зависел от тактики реваскуляризации.
3. У больных ИБС с ФВ<35% успешная реваскуляризация нежизнеспособного миокарда не влияет на показатели клинического успеха и летальности в ближайшем и отдаленном периодах.
TMTepaTypa:
1. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA:Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. // Am Heart J 1987 Jun 113: 6 1489-94
2. Adams KF Jr, Dunlap SH, Sueta CA, Clarke SW, Patterson JH, Blauwet MB, Jensen LR, Tomasko L, Koch G. Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. // J Am Coll Cardiol 1996 Dec;28(7):1781-8
3. Mock, M.B., Ringvist, I., Fisher, L.D., et al.: Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. // Circulation 662. 1982.
4. Pierard L.A. Comparison of approaches in the assessment of myocardial viability and follow-up of PTCA/CAGB. The role of echocardiography // Am.Heart J. 1997 vol.18 p.764
5. Shivalkar B., Maes A., Borgers M. et.al Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary revascularization // Circulation 1996 vol.94 p. 308-315
6.Van der Berg E.K., Popma I.I., Dehmer G.I. et al. Reversible segmental left ventricular disfunction after coronary angioplasty // Circulation 1990 vol.81 p.1210-1216
7. Afridi I, Kleiman N.S., Raizner A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocar-dial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty // Circulation, 1995, vol.91,p.663-670
8. Rocco T.P., Dilsizian V., McKusick K.A. et.al Comparison of tallium redistribution with rest reinjection imaging for detection of viable myocardiym // Am.J.Cardiol. 1990 vol 66 p. 158-163
9. Guidelines for Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging // JACC 1995:521-47 Vol. 25, No. 2 February
10. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy? Test-retest reliability of echocardiogra-phy for measurement of left ventricular mass and function.// J Am Coll Cardiol. 1995;25:424-30.
11. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators. // N Engl J Med 1994;331:496 -501.
12. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: Benestent Study Group. // N Engl J Med 1994;331:489 -95.
