CC BY
124
жесобранной мочи с использованием реактива Эрлиха по методу Watson-Schwartz дал положительный результат. Количественный анализ (был выполнен в г. Санкт-Петербурге) выявил нарастание уровня 5 аминолевули-новой кислоты по сравнению с предыдущим исследованием до 195,9 и порфобилиногена до 412,9. Незамедлительно начата патогенетическая терапия нормосангом в дозе по 125 мг/сут в/в капельно в течение 3 сут, симптоматическое лечение, включающее в/венное введение 20% -ой глюкозы, рибоксин 2%-10,0 в/в капельно, Фосфаден — 1,5 г/сут внутрь, проводились занятия физкультурой. Пациентка консультирована гинекологом, выставлен диагноз: дисфункция яичников на фоне острой перемежающейся порфирии. Так как у больной имела место аменоррея, овариосупрессивная терапия не назначена, ведется динамическое наблюдение. В результате проведения правильных своевременных мероприятий, состоя-
ние пациентки медленно улучшается. На сегодняшний день исчез болевой синдром, постепенно купируются проявления периферической сенсорно-моторной полинейропатии, цвет мочи — слабо розовый, расширяется двигательный режим. У родственников больной взяты образцы венозной крови и отправлены на генетический анализ в Финляндию для исключения носительства генов, вызывающих порфирию в связи с возможным риском возникновения вышеописанного заболевания.
Приведенный пример наглядно подтверждает, что знание четких критериев проведения быстрых диагностических и лечебных мероприятий по выявлению случаев острой порфирии необходимо. Отсутствие раннего начала адекватной, специфической терапии приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больных, удлиняющему сроки последующего излечения или тяжелой инвалидизации в исходе заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — С. 322-337.
2. Пустовойт Я.С., Пивник А.В., Карпова И.В. Клиника, диагностика и лечение порфирий: Пособие для врачей. — М., 2003. — 26 с.
3. Пустовойт Я.С., Сурин В.Л., Карпова И.В. и др. Острая перемежающаяся порфирия в России: аспекты диагностики. // Мед. генетика. — 2004. — Т. 2. С. 29.
4. Brodie M.J., Moore M.R., Thompson G.G., Goldberg A. Pregnancy and acute porphyric. // Brit. J. Obset. Gynaecol. — 2005. — V.27. P. 1053-1056.
5. Goldberg A. Acute intermittent porphyria: a study of 50 cases. // Q.J. Med. 2003. — V.110. — P.183-209.
Адрес для переписки: 664079, г. Иркутск, ул. м/н Юбилейный 100, Сендеровой Ольге Михайловне — врачу-гематологу Областной клинической больницы, к.м.н., тел. (3952) 40-79-79.
© ТОЛСТИКОВА Т.В., БРЕГЕЛЬ Л.В., КИКЛЕВИЧ В.Т., СУББОТИН В.М. — 2009
КОРОНАРИТЫ У ДЕТЕЙ
Т.В.Толстикова, Л.В.Брегель, В.Т.Киклевич, В.М.Субботин (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В.Шпрах, кафедра педиатрии, зав. — д.м.н., проф. Л.В.Брегель; Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра детских инфекций, зав. — д.м.н., проф. В.Т.Киклевич)
Резюме. Представлены результаты обследования 74 детей с болезнью Кавасаки и 40 детей с Эпштейн-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом. Коронарит при болезни Кавасаки обнаружен у 83% детей (61 из 74). При инфекционным мононуклеозом признаки коронарита выявлены у 55% больных (22 из 40). В 17,5% случаев инфекционного мононуклеоза коронарит протекал в рамках болезни Кавасаки (7 из 40).
Ключевые слова: коронарит, болезнь Кавасаки, инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барра, дети.
CORONARITIS IN CHILDREN
T.V. Tolstikova, L.V. Bregel, V.T. Kiklevich, V.M. Subbotin (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies, Irkutsk State Medical University)
Summary. The results of inspection of 74 children with Kawasaki disease and 40 children with Epstein-Barr virus infectious mononucleosis are presented. The coronaritis was found out in 83 per cent of cases in Kawasaki disease (61 of 74). In Epstein-Barr virus infectious mononucleosis coronaritis signs are revealed in 55 per cent of cases (22 of 40). In 17,5 per cent of cases of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis the coronaritis proceeded within the limits of Kawasaki disease (7 of 40).
Key words: coronaritis, Kawasaki disease, infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, children.
Коронарит — воспаление стенок венечных артерий сердца. В литературе в настоящее время отсутствуют обобщенные данные относительно этиологических факторов коронарита у детей.
В.Н. Коваленко (2006) описывает коронариты при дифтерийном миокардите, а также при стрептококковой и стафилококковой инфекциях, протекающих с явлениями инфекционно-токсического шока, и при рик-кетсиозах [5].
Е.И. Юлиш, Н.В. Нагорная (2007) считают, что воспалительные заболевания коронарных артерий чаще связаны с неревматическими кардитами при инфекционных заболеваниях, обусловленных в большинстве случаев внутриклеточными агентами. При этом указывается, что при латентном течении герпеса 1-го и 2-го
типа, цитомегаловирусной, Эпштейн-Барр вирусной инфекции и хламидиозе имеется риск формирования хронического воспалительного процесса [8].
Инфекционные коронариты вирусного или бактериального происхождения могут быть причиной инфаркта миокарда у детей в возрасте 1-10 лет [4].
Имеются сообщения о поражении сосудов при сифилисе, в том числе с поражением сердца (коронарит и инфаркт миокарда) [6]. Возможно развитие сифилитического аортита, осложненного стенозом устий венечных артерий и недостаточностью аортального клапана.
Поражение коронарных артерий может возникать на фоне системных заболеваний аутоиммунного гене-за, в первую очередь системных васкулитов (системная красная волчанка, узелковый периартериит, неспеци-
фический аортоартериит, облитерирующий тромбан-гиит, болезнь Такаясу) [1,3,4,7]. Имеются сообщения о возникновении коронаритов на фоне ревматического миокардита, геморрагического васкулита, тромбоци-топенической пурпуры, при феохромоцитоме, при выраженной артериальной гипертензии почечного генеза (гломерулонефрит, стеноз почечных сосудов) [4].
В последние десятилетия основной причиной ко-ронарита у детей считается болезнь Кавасаки — системный васкулит неизвестной этиологии с преимущественным поражением коронарных артерий. Болезнь Кавасаки сопровождается воспалением венечных артерий, их аневризмами и инфарктом миокарда в детском и молодом возрасте. Длительно протекающий коронарит вследствие болезни Кавасаки может привести также к серьезным нарушениям ритма и проводимости, вторичной дилатации левого желудочка, хронической застойной сердечной недостаточности [3].
Болезнь Кавасаки — гипериммунный васкулит, предположительно инициируемый неизвестным инфекционным агентом. Этиология болезни остается неясной. Из возможных возбудителей болезни Кавасаки подозревается широкий спектр микроорганизмов, включающий бактерии, грибы, риккетсии и вирусы. Есть отдельные исследования относительно потенциальной роли вируса Эпштейна-Барра в ее этиологии [2,3,10]. Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ) был найден патологами в миокарде и стенках коронарных артерий у отдельных пациентов, погибших от системного васкулита Кавасаки. Однако эти находки непостоянны и роль данного вируса в патогенезе окончательно не подтверждена [1].
В зарубежной литературе опубликованы единичные описания клинических случаев коронарного ва-скулита при ЭБВ-инфекции. Так, имеется сообщение об острой ЭБВ-инфекции у 6-летнего ребенка, которая привела к развитию коронарных аневризм и стенозов с летальным исходом [9]. Авторы указывают, что вирус Эпштейна-Барра может вызвать болезнь Кавасаки с развитием коронарных повреждений. Однако у данного пациента не удалось выделить ЭБВ ни в миокарде, ни в стенках коронарных артерий. Вероятно, происходит необычная иммунологическая реакция на первичную ЭБВ-инфекцию с нарушением активности Т-хелперов, которая приводит к повреждениям коронарных артерий в раннем детстве — т.е. ЭБВ может выступать в качестве триггера для синдрома Кавасаки.
Поражения коронарных артерий возможно и при хронической активной ЭБВ-инфекции [11]. А. №ка§а^га и соавт. при аутопсии 5-летнего ребенка с хронической активной ЭБВ-инфекцией нашли множественные коронарные аневризмы (в том числе гигантские), и аневризмы аорты; а при гистологическом исследовании обнаружили васкулит коронарных сосудов, аорты и ее ветвей, с воспалительной инфильтрацией их стенок лимфоидными клетками [11].
Для ранней стадии болезни Кавасаки характерны классические симптомы: лихорадка более 5 дней, изменения слизистых оболочек ротовой полости (диффузная гиперемия глотки, «малиновый» язык, эритема и сухие трещины губ), негнойный шейный лимфаденит, полиморфная экзантема, катаральный конъюнктивит, эритема и/или индуративный отек кистей и стоп с последующей десквамацией кожи. Лихорадка обычно резистентна к антибактериальным средствам и мало чувствительна к действию антипиретиков [1].
Наличие всех вышеперечисленных симптомов (при исключении других диагнозов) соответствует полной форме болезни Кавасаки. Если есть лихорадка и отсутствуют 2-3 других из перечисленных признаков, то имеет место неполный синдром Кавасаки [1].
Лабораторные показатели при болезни Кавасаки неспецифичны: повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофиль-ным сдвигом, тромбоцитоз или тромбоцитопения, анемия, повышение С-реактивного белка, уровня а2-глобулинов, лактатдегидрогеназы, иммуноглобулинов А, Е и О [1].
Часто коронариты у детей протекают бессимптомно, а электрокардиографические изменения 8Т-комплекса трактуются как неспецифические, даже при отрицательной пробе с бета-блокаторами. Ангинозные боли возникают редко (вероятнее, только при наиболее выраженных изменениях в коронарных артериях). Наиболее тяжело коронариты протекают при болезни Кавасаки и сопровождаются более серьезными осложнениями: инфаркт миокарда, аневризмы левого желудочка, аритмии, случаи внезапной сердечной смерти [3].
Эхокардиографический паттерн поражения венечных артерий при коронарите в острую фазу включает повышение эхогенности стенок артерий и периваску-лярного ложа, утолщение артериальных стенок и появление в них дискретной зернистости, эктазию сосудов и образование в них аневризм, картину «ожерелья». В отдаленном периоде коронарита преобладает уплотнение и утолщение стенок и сужение просвета артерий [3].
Материалы и методы
Нами обследовано 74 ребенка с полной (типичной) формой болезни Кавасаки. Это были дети, обратившиеся в кардиологические отделения детских больниц г.Иркутска по поводу кардиальных осложнений, у которых при обследовании не выявлены какие-либо инфекционные заболевания, а также системные заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.). Кроме этого, обследовано 40 детей, перенесших инфекционный мононуклеоз с подтвержденной Эпштейн-Барр вирусной этиологией (наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови, обнаружение ]^М к вирусу Эпштейна-Барра методом иммуноферментного анализа и определение ДНК Эпштейн-Барр вируса методом полимеразной цепной реакции).
Всем детям проведено стандартное неинвазивное кардиологическое обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов. Всем пациентам проведена электрокардиография, рентгенография сердца, допплер-эхокардиографическое исследование с визуализацией коронарных артерий. По показаниям проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и динамическая гамма-сцинтиграфия миокарда.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «Жс^аЬ. Полученные данные представлены в процентах. Для анализа качественных признаков использовался непараметрический метод сравнения двух выборок — таблица сопряженности х2. В случаях распределения отличного от нормального использовались непараметрические методы сравнения с поправкой Манна—Уитни. Для сравнения попарно связанных выборок применялся Т-критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Среди обследованных детей с болезнью Кавасаки поражение коронарных артерий обнаружено у 83% (61 из 74). Диагноз был поставлен на основании жалоб на давящие (сжимающие) боли за грудиной, интолерант-ность к физической нагрузке, 8Т-Т-нарушений на ЭКГ и эхокардиографических признаков воспаления коронарных артерий.
При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе коронарные повреждения обнаружены у 55% детей (22 из 40).
Признаки коронарита были выявлены у всех детей, у которых в остром периоде ЭБВ-инфекционного моно-нуклеоза отмечалась лихорадка более 5 дней (20 из 40), и лишь у 2 детей лихорадка сохранялась менее 5 дней (р = 0,003).
Среди 22 больных с коронаритом субъективные жалобы (интолерантность к нагрузке, одышка, потливость, умеренный дистальный цианоз, нарушения пи-
тания) предъявляли 15. Ангинозные боли встречались редко (3 из 22). Патологические сдвиги ЭКГ обнаружены у всех больных с коронаритом (синусовая тахи— и брадикардия, миграция водителя ритма, предсердная и желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада 2 степени, залпы пароксизмальной предсердной и желудочковой тахикардии, блокада левой ветви пучка Гиса, снижение вольтажа основных зубцов, раннее появление зубца р, признаки очаговых изменений миокарда в передне-перегородочной области). БТ-Т-изменения выявлены в половине случаев коронарита в виде подъема сегмента БТ выше изолинии на 3-4 мм, высоких остроконечных зубцов Т, сглаженных либо отрицательных зубцов Т. БТ-Т-изменения в периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекционного мононуклеоза зарегистрированы на ЭКГ только у детей с коронари-том (р=0,016).
При эхокардиографии у больных с коронаритом были выявлены изменения коронарных артерий: уплотнение и утолщение стенок главных коронарных артерий, уплотнение периваскулярного ложа, наличие гипе-ракустических теней в стенках коронарных артерий, неровность просвета и извитость, дилатация коронарных артерий (чаще эктазия, реже — аневризма). Изредка встречалось сужение просвета коронарных артерий. Помимо перечисленных признаков повреждения коронарных артерий, у 6 больных отмечалась дилатация левого желудочка и у 4 была снижена фракция изгнания левого желудочка (до 44-50%).
При эхокардиографии не обнаружено поражения коронарных артерий только у 2 из 22 детей с коронаритом. Однако у этих 2 пациентов отмечались явные клинические симптомы коронарита (давящие боли в области сердца, одышка), на ЭКГ найдены признаки очаговых изменений миокарда, преходящая блокада левой ветви пучка Гиса, при эхокардиографии наблюдалась отчетливая гипокинезия межжелудочковой перегородки, а также обнаружены дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии с Тс-99т. Перечисленные данные свидетельствуют о наличии коронарита и его осложнений у этих пациентов, хотя доступные для визуализации
участки коронарных артерий при эхокардиографии не были изменены.
Выздоровление произошло у 68% детей с коронари-тами (15 из 22); а у 32% больных (7 из 22) признаки ко-ронарита сохранялись через год и более после острого эпизода ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Поэтому при динамическом наблюдении этим детям был диагностирован синдром Кавасаки.
При ретроспективном анализе случаев синдрома Кавасаки установлено, что в острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза у 6 детей из этих 7 была лихорадка в течение 5 и более дней, значительная ге-патомегалия. Хейлит и катаральный 2-х-сторонний конъюнктивит в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза явились достоверными прогностическими признаками синдрома Кавасаки (р=0,022); «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением в остром периоде инфекции также встречались только у детей, у которых развился синдром Кавасаки с коронаритом. Число тромбоцитов свыше 400х109/л в периоде реконвалесценции инфекционного мононукле-оза достоверно свидетельствовало о развитии синдрома Кавасаки (р<0,05). Тромбоцитопения в остром периоде ЭБВ-инфекции также была выявлена только у ребенка с развившимся синдромом Кавасаки.
Частота возникновения синдрома Кавасаки после перенесенного ЭБВ-инфекционного мононуклеоза среди наблюдавшихся нами пациентов составила 17,5%.
Таким образом, при типичной форме болезни Кавасаки коронарит обнаружен у 83% больных, а ко-ронариты при Эпштейн-Барр вирусном инфекционном мононуклеозе у детей развивались в 55% случаев. Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречался более чем у 1/3 больных, характеризовался мягким течением и заканчивался выздоровлением. Коронарит в рамках синдрома Кавасаки (7 пациентов) при острой ЭБВ-инфекции встречался у 13% больных, при хронической значительно чаще — у 30% (ОR > 1) и приводил в половине случаев к осложнениям в виде вторичной дилатационной кардиомиопа-тии, коронарной дилатации и инфаркта миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М. Болезнь Кавасаки // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. — 1997. — №4. — С. 45-49.
2. Брегель Л.В., Субботин В.М., Белозеров Ю.М. Этиология болезни Кавасаки // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т. 4, №3. — С. 239-247.
3. Брегель Л.В., Субботин В.М. Клинические и эхокардиографические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей: Руководство для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВа. — 2006. — 101с.
4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Инсульт головного мозга и инфаркт миокарда у детей: современный взгляд на проблему // Здоровье ребенка. — 2006. — №2(2). — С. 34-37.
5. Коваленко В.Н. Миокардит и дилатационная кардиомиопатия: проблемы диагностики и лечения // Здоров’я Украши. — 2006. — №24/1. — С. 44-49.
6. Кулагин В.И. Полиорганная патология при позд-
нем сифилисе // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — №6. — С.54-55.
7. Пизова Н.В., Спирин Н.Н. Острые нарушения мозгового кровообращения при системных ревматических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. — 2006. — №6. — С. 29-33.
8. Юлиш Е.И., Нагорная Н.В. Хронические внутриклеточные инфекции и сердечно-сосудистая патология // Здоровье ребенка. — 2007. — №2(5) — С. 41-45.
9. Curola G.A., Moore I.E. Kawasaki disease, Epstein-Barr virus and coronary artery aneurysms // J. Clin. Pathol. — 1997. — Feb, 50:2. — P. 161-163.
10. Li Z.Y., Lou J.G., Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum in Epstein-Barr virus infected children // Zhonghua Er. Ke. Za. Zhi. — 2004. — Jan, 42(1). — P. 20-22.
11. Nakagawa A., Ito M., Iwaki T., et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // m. J. Clin. Pathol. — 1996. — Jun, 105:6. — P. 733-736.
Адрес для переписки: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра педиатрии.
Толстикова Татьяна Вячеславовна, ассистент кафедры педиатрии ИГИУВ Тел. 24-20-28.
E-Mail: [email protected]
