CC BY
57Ч^ЖИЛЛ СТОМАТОЛОГИЯ
КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КТ
С 3D-РЕКОНСТРУКЦИЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В. А. Зеленский, С. В. Минаев, М. В. Зеленская, А. А. Долгалев, В. Н. Хрипков
Аннотация. Клиническая ситуация у больных с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) требует комплексного подхода к их лечению, реабилитации и междисциплинарного взаимодействия врачей различных специальностей (хирурга-стоматолога, челюстно-лицево-го хирурга, отоларинголога, сурдолога, ортодонта). Обоснована востребованность высокоинформативного метода исследования конусно-лучевой КТ с 3D-реконструкцией
в комплексном обследовании ребенка с врожденной аномалией ЧЛО, позволяющего повысить качество диагностики, лечения и реабилитации таких больных.
Ключевые слова: врожденные пороки, челюстно-лице-вая область (ЧЛО), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с 3D-реконструкцией, сопутствующая патология, отит.
CONE-BEAM CT WITH 3D RECONSTRUCTION IN COMPREHENSIVE EXAMINATION OF A CHILD WITH CONGENITAL ANOMALY OF THE MAXILLOFACIAL REGION
V. A. Zelensky, S. V. Minaev, M. V. Zelenskaya, A. A. Dolgalev, V. N. Khripkov
Annotation. The clinical situation in patients with congenital malformations of the maxillofacial region (MFR) requires an integrated approach to their treatment, rehabilitation and interdisciplinary interaction of doctors of various specialties (dental surgeon, maxillofacial surgeon, otolaryngologist,
audiologist, orthodontist). A method for studying cone-beam CT with 3D reconstruction in a comprehensive examination of a child with congenital anomaly of the maxillary anomaly, which makes it possible to improve the quality of diagnosis, treatment and rehabilitation of such patients.
bywords: congenital malformations, maxillofacialregion (MFR), cone-beam computed tomography (CBCT) with 3D reconstruction, concomitant pathology, otitis media.
Распространенность врожденной патологии челюстно-лице-вой области, по данным ВОЗ (2006), весьма высока: частота встречаемости врожденных пороков развития приближается к показателю 1,6 на 1000 новорожденных. В нашей стране этот показатель варьируется в пределах от 0,8 до 1,6 на 1000 родившихся [4, 2, 1]. Среди врожденных пороков развития доля вертикальных расщелин лица (косые, срединные, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба) составляет от 15 до 30%.
Врожденные расщелины верхней губы и неба (ВРГН), являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области (ЧЛО). Нередко у больных с ВРГН диагностируют сопутствующие пороки развития других органов и систем, вместе они образуют сложные симптомокомплексы. Такие больные с момента рождения нуждаются в тщательной диагностике и лечебных мероприятиях с целью сохранения жизненно важных функций новорожденного и обеспечения в дальнейшем нормального развития ребенка. ВРГН требуют комплексного подхода к лечению, реабилитации
и междисциплинарной скоординированной работе врачей разных специальностей (педиатров, хирургов, оториноларингологов, сурдологов, ортодонтов, логопедов-дефектоло-гов, клинических психологов, врача-генетика), в план обследования обязательно должна быть включена их консультация [3, 5].
Бурное развитие современных медицинских технологий и методическое сопровождение позволяют проводить комплексную оценку состояния детей с врожденными аномалиями ЧЛО. Это особенно важно в клинике сложных симптомоком-плексов, когда влияние основной патологии на формирование сопутствующего заболевания недооценивается. Применение современных лучевых методов позволяет повысить эффективность диагностики и разработать план лечения и дальнейшего ведения таких пациентов. Основными методами лучевой диагностики являются рентгенография, ортопантомография, мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), современная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с 3D-реконструкцией. Благодаря
Рис. 1. Пациент С., 11 лет, односторонняя врожденная расщелина верхней губы справа, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
последней методике возможна высококонтрастная визуализация структур костной ткани с получением объемных изображений челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Под нашим наблюдением в ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» находился пациент С., 2009 г. р., с диагнозом «односторонняя врожденная расщелина верхней губы справа, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба» (рис. 1). Из анамнеза: ребенок от второй беременности, течение без особенностей, роды вторые, срочные, самостоятельные, без осложнений, наследственность
СТОМАТОЛОГИЯ Ч^ЗМ^Д
не отягощена. После рождения ребенок поставлен на диспансерный учет у челюстно-лицевого хирурга. С 2009 г. проведено: оперативное устранение расщелины верхней губы (хейлопластика), в 2012 году — операция по восстановлению мягкого неба (стафилопластика), а в 2017 году — по закрытию расщелины твердого неба (уранопластика).
Ребенок систематически наблюдался смежными специалистами и, со слов родителей, неоднократно находился на лечении у оториноларинголога по поводу острого среднего отита слева. Впервые обратились к сурдологу в 2020 году, когда появились жалобы на снижение слуха на левое ухо, переспрашивание. При проведении полного обследования установлен диагноз «адгезивный отит слева, кондуктивная тугоухость I степени». Несмотря на снижение слуха только на левое ухо, при осмотре также видна патология правого уха: барабанная перепонка резко втянута, световой конус укорочен. Эти данные указывают на нарушения в работе слуховой трубы, что впоследствии может привести к отиту среднего уха так же, как и слева. При осмотре левого уха: барабанная перепонка резко втянута, мутная, утолщена, рубцово изменена, что говорит о неоднократном обострении вялотекущего воспалительного процесса в среднем ухе.
Позднее обращение пациента к сурдологу связано с односторонним снижением слуха в незначительной степени. В силу возраста дети не способны локализовать и дифференцировать столь малую потерю слуха. В данном случае внимание родителей привлекла плохая успеваемость в школе. Это лишний раз доказывает, что полное обследование ребенка должно начинаться с рождения и сопровождать его в течение всего лечебно-восстановительного периода, так как на фоне основной тяжелой патологии сопутствующая патология уходит на «второй план».
Пациенту было проведено сур-дологическое обследование (аку-метрия, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импе-дансометрия) и рентгенологическая диагностика с применением методики конусно-лучевой томографии с 3D-реконструкцией (рис. 2).
Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томограмма.
Использование этого метода позволило выявить признаки хронического процесса в левом ухе (нарушение пневматизации полости среднего уха за счет наличия патологического содержимого, утолщения слизистой оболочки, наличие спаечного процесса слуховых косточек).
Кроме того, данная методика позволяет предположить причину данной патологии, так как на снимках видны слуховые трубы, которые, предположительно, не способны выполнять свою функцию. Выявленные признаки нарушения пневматизации костного устья слуховой трубы подтверждены данными видеоэндоскопического исследования глоточных устьев слуховых труб.
У детей с ВРГН выявлены двигательные нарушения мышц мягкого неба: при таком ущербном функционировании не открывается глоточное устье слуховой трубы и нарушается «вентиляция» среднего уха. На рентгеновских снимках визуализируется состояние структур полости носа с выраженным искривлением в патологически зависимой области слуховых труб. Кроме того, благодаря проведению конусно-лучевой томографии с 3D-реконструкцией удалось выявить, что проблема со стороны левого среднего уха усугубляется наличием аденоидной ткани (рис. 3), закрывающей устье слуховых труб, что также подтверждено видеоэндоскопическим исследованием.
Для исправления патологической ситуации использовали методику частичной эндоскопической адено-томии, ее атравматичность сокращает длительность реабилитационного периода. Использование щадящего
принципа позволяет удалять фрагменты лимфоидной ткани в области глоточного устья слуховых труб, не удаляя основной объем в средней зоне носоглотки, не усугубляя уже имеющееся нарушение речи.
В послеоперационном периоде пациенту рекомендовано наблюдение лор-врача, сурдолога с повторными осмотрами не менее 1 раза в год. С целью профилактики повторных отитов — лечебная дыхательная гимнастика для пациентов с дисфункцией слуховой трубы. Соответственно, для улучшения качества жизни (учебного процесса) рекомендовано рабочее место в классе 1—2 парта. Также ребенку предстоит долгая реабилитация у логопеда-де-фектолога для устранения органической ринолалии. Данное нарушение тембра голоса в виде гнусавости является специфическим признаком речи у детей с ВРГН. Ребенок наблюдается у ортодонта с целью коррекции зубных рядов и прикуса. Для врача данной специальности также необходима КЛКТ (см. рис. 3), она позволяет врачу-ортодонту анализировать костные структуры, зубы (даже ретинированные) и мягкие ткани в трех измерениях. КЛКТ дает возможность проще и более точно определять размеры альвеолярного гребня и компактных пластинок, оценивать пародонтологический статус больного, зубы, включая сверхкомплектные и ретинированные, их соотношение с близко расположенными анатомическими структурами, оценивать состояние височно-ниж-нечелюстного сустава и подготовки к челюстно-лицевым операциям и при хирургическом лечении.
миыш
ИИ
СТОМАТОЛОГИЯ
Также на основе трехмерных снимков КЛКТ можно свободно получать точные двухмерные изображения: телерентгенограммы (ТРГ) и ортопантомограммы (ОПТГ). Кроме того, ортодонт с помощью КЛКТ может объективно оценить состояние дыхательных путей, напрямую влияющих на стабильность результатов ортодонтического лечения, и в случае обнаружения кисты, затрудняющей носовое дыхание, своевременно привлекать лор-врача, поскольку без удаления кисты и нормализации дыхания возникнет рецидив пролеченной ортодонтической патологии. С помощью КЛКТ возможно визуализировать целый ряд дентальных параметров: размеры, форму и строение каждого элемента зубочелюст-ной системы (рис. 4).
Детальное обследование больного с ВРГН позволяет наметить комплексный план восстановительного лечения, последовательность лечебных этапов, определить периодичность наблюдения в динамике, с возможностью коррекции реабилитационных мероприятий.
При внешнем осмотре лица пациента с ВРГН после первичной хей-лоринопластики визуализируется остаточная послеоперационная деформация тканей носогубной области справа (дефект нижненаружного края грушевидного отверстия, послеоперационные рубцы мягких тканей верхней губы и носа, несимметричные контуры верхней губы и крыльев носа справа).
По данным КЛКТ у данного больного определяется отсутствие резцовой кости, дна полости грушевидного отверстия, недоразвитие альвеолярного отростка верхней челюсти, отсутствие срединного небного шва, мезиальный прикус, сужение и укорочение верхней челюсти, адентия 12 зуба, дистопия и ретенция 13, 21 и 23 зубов, зубо-альвеолярное удлинение зубов нижней челюсти. КЛКТ позволяет одномоментно визуализировать все аномальные тканевые структуры. Выявленные морфологические и функциональные нарушения являются факторами, препятствующими полноценной реабилитации.
К задачам хирургического этапа восстановительного лечения данного больного относятся: закрытие
Рис. 3. Конусно-лучевая компьютерная томограмма.
Рис. 4. Конусно-лучевая компьютерная томограмма.
дефекта верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, устранение дефекта нижне-наруж-ного края грушевидного отверстия справа, исправление асимметрии крыльев носа, в связи с чем запланирована костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, реконструктивная хейлоринопласти-ка для устранения остаточной деформации верхней губы и носа, операции для устранения остаточных дефектов неба и небно-глоточной недостаточности. Своевременное и квалифицированное выполнение оперативных этапов с хорошим функциональным и эстетическим результатом обеспечивает оптимальные условия для ортодонтической коррекции, формирования ортогнатиче-ского прикуса и гармоничного развития зубочелюстного аппарата.
Задачами ортодонтического этапа лечения больных с ВРГН является приведение в соответствие, максимально приближенное к физиологической норме, соотношения зубных рядов
и прикуса, размеров и форм зубных дуг. Ортодонтическое лечение данного больного необходимо проводить с использованием капы Макнамара, лицевой маски и брекет-системы.
Эффективность хирургического и ортодонтического этапов лечения у больных с ВРГН оценивается после их полного выполнения согласно индивидуальному плану восстановительного лечения. Оптимальные результаты реабилитации подобных больных достигаются при соблюдении возрастных показаний к оперативному лечению и ортодонтической коррекции.
Таким образом, комплексная диагностика врожденной патологии ЧЛО немыслима без КЛКТ с 3D-реконструкцией Последняя позволяет планировать стратегию и тактику восстановительного лечения, точно определить объем оперативного вмешательства, повысить эффективность обследования и качество хирургического лечения, контролировать процесс на до- и послеоперационном этапах лечения,
СТОМАТОЛОГИЯ V^ÏM^IH
с визуализацией особенностей лицевого скелета, моделированием объемных структур ЧЛО и возможностью реконструкций в аксиальных, сагиттальных и коронарных плоскостях с трехмерным моделированием. При этом исключается вероятность наложения анатомических структур, обеспечивается плавное передвижение
в границах изучаемого объекта, появляется возможность получения поперечных срезов и тканевых слоев.
Применение КЛКТ позволяет минимизировать количество дополнительных рентгенологических исследований и параллельно выявлять скрытые патологии в ЧЛО (в придаточных пазухах и структурных
элементах носовой полости, в носоглотке, в зубочелюстном аппарате, в височно-нижнечелюстных суставах, структурах слухового анализатора). Применение конусно-лучевой компьютерной томографии является современным диагностическим методом, обладающим рядом преимуществ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чернобровкина М. И. Функциональная оценка ранней ортопедической реабилитации детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба: Автореф. дисс....канд. мед. наук. СПб., 2017. С. 27.
2. Mastroiacovo P., Maraschini A., Leoncini E. Prevalence at Birth of Cleft Lip With or Without Cleft Palate: Data From the International Perinatal Database of Typical Oral Clefts (IPDTOC) // Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2011. №48 (1). P. 66-81.
3. Междисциплинарный подход в лечении детей с расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения России / А. А. Мамедов, Ю. И. Кучеров, Ю. В. Жиркова [и др.] // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения: материалы V Всероссийской научно-практической конференции. М., 2016. С. 185—192.
4. Beaty T. Н., Marazita M. L., Leslie E. J. Genetic factors influencing risk to orofacial clefts: to-day's challenges and tomorrow's opportunities // F1000Research. 2016. №5. P. 2800—2804.
5. Набойченко Е. С., Баранская Л. Т. Особенности развития эмоционально-личностной сферы у подростков с атипичной внешностью // Образование и наука. Известия УРО РАО. 2009. №3. С. 80—88.
6. Карпищенко С. А., Алексеенко С. И., Колесникова О. М. Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике ЛОР-заболеваний в детском возрасте // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. №4. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/rol-konusno-luchevoy-kompyuternoy-tomografii-v-diagnostike-lor-zabolevaniy-v-detskom-vozraste (дата обращения: 21.11.2020).
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ставрополь
Зеленский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и детской стоматологии, e-mail: moon175@yandex.ru;
Минаев Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования, e-mail: sminaev@yandex.ru;
Зеленская Мария Владимировна — аспирант кафедры детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования, e-mail: f-l-y-d-r-e-a-me@rambler.ru;
Долгалев Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии, начальник центра инноваций и трансфера технологий, e-mail: dolgalev@dolgalev.pro;
Хрипков Валерий Николаевич — аспирант кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии, e-mail: khripkov. valery@icloud.com.
УДК 616.314-72
ФОТО- И ВИДЕОФИКСАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ.
ОБЗОР
Е. Ю. Леонтьева, А. В. Дмитриева, П. С. Кравченко, Г. С. Леонтьев
Аннотация. В настоящее время фотографическая или видеорегистрация состояния полости рта и возможность ее быстрой передачи специалисту приобретает актуальность и все большую востребованность. Дистанционный способ консультирования, ведения и наблюдения пациентов становится привычной и даже в некоторых случаях необходимой практикой для многих специалистов в медицине. В обзоре приведены
данные о возможностях применения метода регистрации стоматологического статуса и состояния тканей полости рта при помощи фото- и видеофиксации в диагностике, лечении и наблюдении пациентов.
Ключевые слова: фотография в стоматологии, видеосъемка в стоматологии, фотодиагностика, фотопланирование, фото в профилактике.
PHOTO AND VIDEO RECORDING IN DENTISTRY. REVIEW
E. Yu. Leontyeva, A. V. Dmitrieva, P. S. Kravchenko, G. S. Leontyev
Annotation. Nowadays photo and video recording of oral health and sending it to a specialist are growing more urgent. Remote consultations and follow-up are becoming common and in some
cases necessary practice for many medical specialists. The survey provides data on the capability of the photo and video recording method in diagnosis and follow-up treatment.
Keywords: photo in dentistry, video recording in dentistry, photo diagnostic, photo planning, photo in preventive care.
В настоящее время фотографическая или видеорегистрация состояния полости рта и возможность ее быстрой передачи специалисту приобретает актуальность и все большую востребованность. Учитывая
сложившуюся ситуацию пандемии COVID-19 и введение различных ограничительных эпидемиологических мер во всем мире и в том числе в нашей стране, дистанционный способ консультирования, ведения и наблюдения
