CC BY
71
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1587-1590
КОНТУЗИОННЫЕ РАЗРЫВЫ КЕРАТОТОМИЧЕСКИХ РУБЦОВ
© Е.Ю. Красюк, С.И. Акулов, С.И. Левшин
Тамбовская офтальмологическая больница 392024, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Рылеева, 82 E-mail: oftb@mail.ru
В работе рассматриваются исходы контузионных травм после радиальной кератотомии (РКТ), где отмечается особая тяжесть повреждений таких глаз, связанных с травматическими разрывами роговицы по кератотомиче-ским рубцам.
Ключевые слова: контузия; ранение роговицы; радиальная кератотомия
АКТУАЛЬНОСТЬ
Изменение бытовых и социальных условий в мире, и в частности в нашей стране в последнее десятилетие, повлекли за собой изменение структуры травматизма, в т. ч. глазного. Травма органа зрения остается одной из основных причин инвалидности по зрению.
В последние время частота травм органа зрения имеет тенденцию к росту, что объяснятся возрастающей технизацией и механизацией всех отраслей народного хозяйства при несовершенстве профилактических мероприятий и техники безопасности. Рост общего травматизма связывают и с усложнившейся военно-политической обстановкой в разных регионах. Так, доля прободных ранений глаз при современных локальных конфликтах, массовых катастрофах возросла с 1-2 до 5-10 % по сравнению с ранениями во времена Великой Отечественной войны, что объясняется изменением характера повреждающих агентов и структуры глазного травматизма в целом [1-2].
Обращает на себя внимание появление совершенно новых видов травматических повреждений глаз, анализ которых представляет интерес с точки зрения оказания практической помощи пострадавшим.
Среди этих травм наиболее часто встречающейся и тяжелой по исходам является травма на глазах, перенесших ранее операцию радиальной кератотомии (РКТ). Первое сообщение о травматическом разрыве кератотомического рубца сделано P. McDonnell et al. [3]. В дальнейшем количество публикаций на эту тему увеличивалось в связи с учащением подобного рода травм и увеличением числа пациентов, прооперированных методом РКТ [4-7].
Передняя радиальная кератотомия - хирургическая операция, предусматривающая нанесение на роговицу передних непроникающих надрезов, с сохранением интактной центральной зоны диаметром не менее 3 мм. В 1980-х гг. РКТ широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции миопии и астигматизма. По данным ряда авторов в США к 1990 г. было выполнено более 1 млн РКТ, а в России к 2000 г. произведено свыше 600 тыс. подобных операций [8-9].
В последующем было доказано, что процесс рубцевания роговицы после РКТ не является завершенным, что делает кератотомический рубец неполноценным и чувствительным к контузионной травме глаза [10]. Ряд авторов указывают, что прочность фиброзной капсулы глаза после кератотомических надрезов снижается в 89 раз, причем разрыв по рубцу может произойти как впервые месяцы после операции, так и спустя 20 лет и более [6; 11-12]. Повреждения глаз могут произойти не только при непосредственном ударе по глазу, но и при непрямой травме (удар по височной или затылочной области), а сила удара для разрыва глаза по «насечкам» может быть на 50 % меньше, чем для разрыва интакт-ного глаза [11; 13].
При анализе разрывов роговичного рубца было отмечено, что они могут варьировать от расхождения краев рубца до десцеметовой оболочки и небольшого по протяженности (1,5 мм с адаптированными краями) тотального разрыва до глубоких разрывов по множеству рубцов с выпадением внутриглазных структур. Разрывы рубцов могут происходить во всех меридианах, но все же чаще - в горизонтальных меридианах.
Цель: анализ последствий контузионной травмы у пациентов, имеющих в анамнезе радиальную кератотомию (РКТ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Тамбовской офтальмологической больнице с 2013 по 2016 г. наблюдалось 6 пациентов с тяжелой контузией глаз, перенесших РКТ, из них 5 (85 %) -мужчин, 1 (15 %) - женщина, возраст больных варьировал от 30-50 лет. По происхождению травмы в 80 % носили криминальный характер. Время поступления больных в стационар от:
- 3-5 часов - 3 человека (50 %);
- свыше 24 часов - 3 человека (50 %).
4 человека (70 %) в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения.
По давности от даты операции РКТ до момента травмы распределение было по двум позициям:
- более 20 лет - 5 человек (85 %);
1587
- более 10 лет - 1 человек (15 %).
Исходная рефракция у больных до РКТ была:
- миопия средней степени - 5 человек (85 %);
- миопия высокой степени - 1 человек (15 %).
При поступлении во всех случаях наблюдался разрыв роговицы по ранее произведенным насечкам: разрывы были двух и более насечек с захватом оптической зоны - 2 человека (30 %), без захвата оптической зоны -3 человека (50 %), разрыв по одной насечке - 1 человек (15 %). Из сопутствующей патологии можно отметить ушибы мягких тканей лица у 4-х человек (70 %), ни у кого из пациентов не диагностировалось закрытая черепно-мозговая травма. При поступлении у больных наблюдались следующие патологические изменения:
- гемофтальм - 5 человек (85 %);
- гифема - 5 человек (85 %);
- выпадение радужки - 6 человек (100 %);
- травматическая катаракта - 3 человека (50 %);
- выпадение стекловидного тела - 5 человек (85 %);
- аниридия - 1 человек (15 %);
- сублюксация хрусталика - 2 человека (30 %);
- иридодиализ - 4 человека (70 %);
- гематома век - 5 человек (85 %).
При поступлении у всех больных отсутствовало предметное зрение, и наблюдалась гипотония.
Больным при поступлении проводилось стандартное офтальмологическое обследование. На Ro-грамме орбит у наших пациентов инородных тел и костных изменений не выявлено. Всем поступившим впервые часы после госпитализации была проведена ПХО рого-вичной раны с наложением узловых микрошвов с восстановлением передней камеры физиологическим раствором.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
У одного больного подобная травма произошла на обоих глазах с разницей в шесть месяцев, предыдущая травма закончилась начальной субатрофией. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 16 дней. После ПХО проводилось комплексное посин-дромное лечение. При выписке отмечены следующие патологические изменения, определяющие тяжесть нарушения зрительных функций:
- гемофтальм - 4 человека (70 %);
- аниридия - 1 человек (15 %);
- травматическая катаракта - 4 человека (70 %);
- афакия - 1 человек (15 %).
При выписке отмечена острота зрения:
- т certae - 2 человека (30 %);
- certae - 2 человека (30 %);
- 0,005- 0,008 - 1 человек (15 %);
- 0,1-0,2 - 1 человек (15 %).
Так как травмы наших пациентов сопровождалась кровоизлияниями в полость глаза, выпадением радужки и стекловидного тела, то такое сочетание контузи-онной травмы и обширных проникающих ранений роговицы предопределило осложненное течение раневого процесса, что объясняет низкие зрительные функции при выписке.
В отдаленном периоде, через 6-12 месяцев обследовано 5 больных: у всех пациентов сформировались грубые рубцы роговицы, двум больным (30 %) предстоит экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, что позволит повысить их зрительные функции, одному больному (15 %) рекомендовано вит-
рэктомия с прогнозируемым относительно благоприятным исходом (травма у этих пациентов была в 2015 г.), у двух больных (30 %) развилась вторичная глаукома и начальная субатрофия.
Клинический случай (рис. 1). Больной Л., 1972 г. р., поступил 27.07.2015 г. с диагнозом: проникающее ранение роговицы, травматическая катаракта, сублюкса-ция хрусталика в переднюю камеру, аниридия, гифема ОD, оперированная миопия (кератотомия) высокой степени Ои. При поступлении: VIS OD = рг. сейае; выраженная гипотония. Произведена первичная хирургическая обработка проникающей раны роговицы ОD. При выписке: VIS OD = 0,1 с диафрагмой ВГД = 17 мм рт. ст. (рис. 2).
15.10.2015 г. - экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией иридохрусталиковой диафрагмы на OD (+18, OD) диоптрийность линзы рассчитывалась по левому глазу (рис. 3).
Рис. 1. Больной Л., состояние глаза после ПХО роговицы, VIS OD = pr. certae
Рис. 2. Больной Л., состояние глаза при выписке VIS OD = 0,1
1588
Рис. 3. Больной Л., состояние после имплантации иридохру-сталиковой диафрагмы VIS OD = 0,6 с коррекцией
При выписке: VIS OD = 0,2 н/к, ВГД = 17 мм рт. ст. После снятия швов (январь 2016 г.): VIS OD = 0,1 sph + 2,OD cyl + 2,5 D = 0,6.
ВЫВОДЫ
1. Появление новых видов травматических повреждений глаз может быть связано с ранее проведенными оперативными вмешательствами.
2. РКТ утяжеляет исход контузионных травм, увеличивая время лечения и реабилитации больных.
3. Тяжелая контузия на глазах с РКТ приводит к значительной потери зрительных функций и инвалиди-зации больных.
4. Необходимо информировать пациентов, имеющих в анамнезе РКТ, о возможных тяжелых исходах контузионной травмы, необходимость вести здоровый образ жизни, соблюдая в быту и на производстве правила и технику безопасности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Степанов А.В. Клинические особенности современной огнестрельной травмы глаз // Актуальные проблемы современной офтальмологии: материалы Поволжской на-уч.-практ. конф. офтальмологов. Саратов, 1996. С. 3G-32.
2. Гундорова Р.А., Кашникова В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. Новосибирск: СО РАМН, 2GG2. 24G с.
3. McDonnell P.J., Lean J.S., Schanzlin D.J. Globe rupture from blunt trauma after hexagonal keratotomy // Am. J. Ophthalmol. 1987. V. 1G3. Р. 241-242.
4. Аветисов С.Э. Случай контузионного расхождения кератотомиче-ского надреза в «позднем» послеоперационном периоде // Вестник офтальмологии. 199G. № 2. С. 59-б1.
5. Аветисов С.Э. Радиальная кератотомия и контузионные новреж-дения глазного яблока // Окулист. 2000. № 2 (6). С. 5.
6. Аршина Ю.А., Петропавловловская Л.Г., Собянин Н.А. Контузи-онные осложнения на глазах, ранее перенесших радиальную кера-тотонию // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: сб. науч. тр. Уфа, 2G12. 5GG с.
7. Волков В.В., Даль Г.А., Тулина В.М. и др. Контузионные разрывы капсулы глаза вдоль послеоперационных роговично-лимбальных рубцов // Вестник офтальмологии. 1998. № 2. С. 17-2G.
8. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., Тингаев В.В. 30-летний опыт радиальной кератотомии // Сборник научных статей 7 съезда офтальмологов. M., 2GGG. Ч. 1.
9. Minarik K.R. Correction vision after RK // Optom Manage. 1995.
1G. Хорошилова-Маслова И.П., Андреева В.П., Илатавская Л.В., Кузнецова И.А. Клинико-гистопатологическое исследование энуклеи-рованных глаз с контузионным разрывом роговицы после радиальной кератотомии // Вестник офтальмологии. 1998. № 4. С. 3-8.
11. Bryant M.R., Szerenyi K., Schmitzer H., McDonnell P.J. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1994. V. 35. P. 3G22-3G31.
12. Pinheiro M.N., Bryant M.R., Tayanipour R. et al. Ophthamology. 1995. V. 1G2. P. 297-3G1.
13. Luttrull J.K., Jester J.V., Smith R.E. Arch. Ophthalmol. 1982. V. 1GG. Р. 319-32G.
Поступила в редакцию 8 апреля 2016 г.
UDC б17.7
DOI: 1G.2G31G/181G-G198-2G16-21-4-1587-159G
CONTUSION RUPTURES OF KERATOTOMY SCARS
© E.Y. Krasyuk, S.I. Akulov, S.I. Levshin
Tambov Ophthalmological Hospital 82 Ryleeva St., Tambov, Russian Federation, 392G24 E-mail: oftb@mail.ru
The paper examines the outcomes of contusion injuries after radial keratotomy (RCT), where is noted the particular severity of such injuries of the eye associated with traumatic rupture of the cornea keratotomy scars. Key words: contusion; injury to the cornea; radial keratotomy
REFERENCES
1. Gundorova R.A., Kvasha O.I., Stepanov A.V. Klinicheskie osobennosti sovremennoy ognestrel'noy travmy glaz. Materialy Povolzhskoy
nauchno-prakticheskoy konferentsii oftal'mologov "Aktual'nyeproblemy sovremennoy ofial'mologii ". Saratov, 199б, pp. 3G-32.
2. Gundorova R.A., Kashnikova V.V. Povrezhdeniya glaz v chrezvychaynykh situatsiyakh. Novosibirsk, SO RAMN. 2GG2. 24G p.
1589
3. McDonnell P.J., Lean J.S., Schanzlin D.J. Globe rupture from blunt trauma after hexagonal keratotomy. Am. J. Ophthalmol., 1987, no. 103, pp. 241-242.
4. Avetisov S.E. Sluchay kontuzionnogo raskhozhdeniya keratotomicheskogo nadreza v «pozdnem» posleoperatsionnom periode. Vestnik oftal'mologii, 1990, no. 2, pp. 59-61.
5. Avetisov S.E. Radial'naya keratotomiya i kontuzionnye povrezhdeniya glaznogo yabloka. Okulist, 2000, no. 2 (6), p. 5.
6. Arshina Yu.A., Petropavlovlovskaya L.G., Sobyanin N.A. Kontuzionnye oslozhneniya na glazakh, ranee perenesshikh radial'nuyu kera-totoniyu. Trudy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii po oftaVmokhimrgii "Vostok-Zapad". Ufa, 2012. 500 p.
7. Volkov V.V., Dal' G.A., Tulina V.M. et al. Kontuzionnye razryvy kapsuly glaza vdol' posleoperatsionnykh rogovichno-limbal'nykh rubtsov. Vestnik oftal'mologii, 1998, no. 2, pp. 17-20.
8. Korshunova N.K., Mushkova I.A., Mikhal'chenko N.N., Tingaev V.V. 30-letniy opyt radial'noy keratotomii. Sbornik nauchnykh statey 7 s"ezda oftal'mologov. Moscow, 2000, pt. 1.
9. Minarik K.R. Correction vision after RK. Optom. Manage, 1995.
10. Khoroshilova-Maslova I.P., Andreeva V.P., Ilatavskaya L.V., Kuznetsova I.A. Kliniko-gistopatologicheskoe issledovanie enukleiro-vannykh glaz s kontuzionnym razryvom rogovitsy posle radial'noy keratotomii. Vestnik oftal'mologii, 1998, no. 4, pp. 3-8.
11. Bryant M.R., Szerenyi K., Schmitzer H., McDonnell P.J. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1994, no. 35, pp. 3022-3031.
12. Pinheiro M.N., Bryant M.R., Tayanipour R. et al. Ophthamology, 1995, no. 102, pp. 297-301.
13. Luttrull J.K., Jester J.V., Smith R.E. Arch. Ophthalmol., 1982, no. 100, pp. 319-320.
Received 8 April 2016
Красюк Елена Юрьевна, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, главный врач, e-mail: oftb@mail.ru
Krasyuk Elena Yurevna, Tambov Ophthalmological Hospital, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Main Doctor, e-mail: oftb@mail.ru
Акулов Сергей Иванович, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. 2 офтальмологическим отделением, врач-офтальмолог, e-mail: oftb@mail.ru
Akulov Sergey Ivanovich, Tambov Ophthalmological Hospital, Tambov, Russian Federation, Head of the 2nd Ophthalmological Department, Ophthalmologist, e-mail: oftb@mail.ru
Левшин Сергей Иванович, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог 3 офтальмологического отделения, e-mail: oftb@mail.ru
Levshin Sergey Ivanovich, Tambov Ophthalmological Hospital, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of 3rd Ophthalmological Department, e-mail: oftb@mail.ru
1590
