CC BY
11
стенокардии. При этом, по мнению кардиологов-экспертов ВОЗ (М. Williams, I. Morison, J. Parker, R. Stewart, 2G1G), «симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Однако даже при стабильной стенокардии характер симптомов может время от времени значительно меняться в зависимости от таких факторов, как температура окружающей среды и эмоциональный стресс. Стенокардия считается нестабильной в тех случаях, когда отмечаются внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины или стенокардия появляется впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. Эта форма стенокардии часто связана с трещиной или разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях важными факторами являются повышение тонуса коронарных артерий или их спазм». Таким образом, вышеприведенные сведения о профилактике дифференцированных рисков внезапной смерти на курортах больных с нестабильной стенокардией должны использоваться как один из основных разделов преподавания этих аспектов курортного дела, особенно в рамках обязательного пятилетнего цикла повышения квалификации специалистов по восстановительной медицине.
Литература
1. Лутай, М.И. Диагностика ишемической болезни сердца. Оценка болевого синдрома и данных анамнеза.// Украинский терапевтический вестник. - 2GG7.
- №1. - 45-51с.
2. Разумов, А.Н. Основы государственного регулирования в сфере раз-вития восстановительной и курортной медицины // Медицинская газета.М., 2G1G.
- № 85. - 1G с.
3. Boden, W. et all for the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med. 1998; 338:1785-1792.
2. Williams, M., Morison I., Parker, J., Stewart, R. Progression of the culprit lesion in unstable coronary artery disease with warfarin and aspirin versus aspirin alone: preliminary Study. J Am Coll Cardiol. 2G1G; 3G:364 -369.
Филиппов Е. Ф.
Концептуальность обучения супружеских пар приемам немедикаментозной профилактики и восстановительной коррекции показателей здоровья при изолированном иммунном бесплодии
Актуальность проблемы женского бесплодия (N 97 по МКБ - X) достаточно обоснованно связывается группой ведущих отечественных гинекологов (Г.М.
Савельева, 2005; В.Н. Серов, 2007; К.В. Гордон, 2009) с, так называемым, мужским фактором. При этом, по свидетельству Г.В. Васильченко (2001), в отечественной практике отсутствует целостная концепция обучения супругов приемам восстановительного лечения при диагнозе «изолированное иммунное бесплодие». Вместе с тем, существует официально сложившаяся точка зрения экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F. T. et al., 2007), когда правильно построенный процесс обучения бесплодных супругов методам немедикаментозной коррекции показателей иммунного статуса позволяет повысить на 15-20% факторы обоюдной фертильности у ранее бесплодных супружеских пар. В рамках нашего научного исследования объективизация хода эксперимента обеспечивалась изначальным сбором анамнеза по специализированному опроснику QoL, позволяющему (по визуально-аналоговой шкале) идентифицировать качество жизни больных с бесплодием (до и после восстановительного лечения на базах исследования) в следующей градации: а) выраженный положительный эффект (повышение суммарного QoL-показателя на 20% и более); б) улучшение (статистически достоверное повышение QoL-показателя на 10-19%); в) незначительное улучшение (рост QoL-показателя менее 10%); г) без улучшения. Подобное оценивание в рамках исследования соотносилось с индексом копулятивной функции (МКФ) по Г.С. Васильченко в модификации С.Т. Агаркова (2003), что позволяло идентифицировать (до и после санаторного или поликлинического этапов реабилитации) динамику нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющей копулятивного цикла. Параллельно по методике А.А. Камалова и соавт. (2003) у больных с бесплодием оценивался гормональный профиль плазмы крови: общий и свободный тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон, пролактин и т.д. Исследование липидного спектра плазмы крови у больных проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» (Россия), для чего кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фрак-ций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (2001).
Таблица 1
Результаты определения концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина у больных бесплодием с разной степенью ожирения (методика А.Ю. Поповой, 2007)
Степень ожирения Показатели (пределы нормы)
Триглицериды (0,6-2,8) ЛПНП (0,9-1,7) ЛПВП (0,6-2,8) Общий холестерин (3,1-5,7)
I степень И степень III степень 3,27±0,24 3,21±0,35 3,42±0,32 2,85±0,55 3,14±0,60 4,34±0,76 1,7±0,60 2,13±0,43 1,96±0,58 6,53±0,38 7,10±0,54 7,13±0,73
В рамках исследования диагностика иммунологического фактора бесплодия была основана на проведении тестов наличия антиспермальных антител в сперме и сыворотке крови пациента и его партнерши. При этом диагностическими методами являлись: МЛЯ-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами), и ИФА - титр (количество) антиспермальных антител в сыворотке крови пациента и его половой партнерши (методика А. Грегуара и Д. Прайора, 2000). При положительных результатах указанных тестов (на фоне отсутствия другой патологии) устанавливался диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков. Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Мюгобой Ехсе1-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли 1-критерий Стьюдента. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. При этом наблюдаемые супружеские пары делились на две группы. Первую группу наблюдения (п=280, р<0,05) составили супружеские пары, проходившие обучение в здравницах Сочи по авторской схеме коррекции показателей здоровья бесплодных супругов. Во вторую группу наблюдения (п=278, р<0,05) вошли супружеские пары, проходившие лечение не в здравницах Сочи, а при городских поликлиниках с использованием медикаментозных схем лечения. Для основной группы бесплодных супругов включались индивидуальные схемы восстановительного лечения питьевой минеральной водой «Сочинская» скважины №2-РМ Сергей Поле: минеральная вода средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора, ХХШ-а группа, тип «Сочинский» питьевых лечебно-столовых минеральных вод. При этом, названная минеральная вода назначалась 6 раз в день, т.е. 3 раза по 300 мл при 1°=23-25°С (подогретой на водяной бане) за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице. Питьевая бальнеотерапия комбинировалась
с методикой использования ректальных Н28-микроклизм (150 мг/л, 40-42оС, ч/ день, N 10) в чередовании с ректальными тампонами из адлерской лечебной грязи Имеретинской низменности (200-350 г лечебной грязи на один тампон, 1;0=40-420С, продолжительность процедуры 25-30 мин., ч/день, N 10 на курс лечения). Курс персоналистической психотерапии по Б. Д. Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал как для больных основной, так и контрольной групп наблюдения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. Исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало, в частности, режим №1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико - морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим №3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. В рамках исследования для больных с бесплодием гелиотерапия использовалась в виде одномоментных и прерывистых, общих и местных естественных солнечных ванн: в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы. Все морские процедуры начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при 1 е морской воды 2022 е 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 1е 24е и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при 1е 21-23 е) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17е) - 1-2 мин. суммарно. Для больных контрольной группы наблюдения (не проходивших санаторную реабилитацию) использовали стандартизированную (по действующим инструкциям и методическим рекомендациям Росздрава) фармакотерапию различных клинических проявлений бесплодия.
Комментируя данные таблицы 2, следует указать, что тесты на наличие антиспермальных антител позволяют выделить, так называемое, изолированное иммунное бесплодие как одно из магистральных составляющих нарушений репродуктивного здоровья супружеской пары. При этом следует учитывать, что МЛЯ-тест является одним из основных показателей фертильности эякулята, поскольку наличие в нём более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых
антиспермальными антителами, делает проблематичным нормальное зачатие. Одновременно эти же самые антиспермальные антитела присутствуют в сыворотке крови не только мужчины, но и женщины, формируя достаточно специфичный диагностический тест (ИФА-титр), когда гиперпродукция указанных антител свидетельствует о высокой вероятности супружеского бесплодия. При этом пункт 2 таблицы 2 является подтверждением того, что предложенныенами методы задействования аэро-, гелио и морских процедур, пелоидо - и бальнеотерапии в здравницах черноморского побережья России более перспективны для коррекции показателей прогностической беременности, чем традиционные формы медикаментозной терапии. Как свидетельствуют данные таблицы 3, уровень качества жизни больных с бесплодием согласно градации суммарного ОоЬ-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье) возрос в течение 1 года после завершения этапа санаторного лечения по нашим технологиям у 2/3 наблюдаемых пациентов (п=187) из основной группы наблюдения. Одновременно аналогичный показатель у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение (без санаторной реабилитации) по традиционным схемам фармакотерапии, был достоверно зарегистрирован у 25,2% пациентов с бесплодием. Вместе с тем, из этой же группы наблюдения без улучшения уровнякачества жизни было выписано, примерно, такое же количество больных (п=72 или 25,9% от общего числа наблюдений). Это коррелировало с динамикой такой значимой характеристики репродуктивного здоровья пациентов, как индекс
Таблица 2
Коррекция показателей изолированного иммунного бесплодия
у наблюдаемого контингента пациентов на базах исследования
в 2005-2010 годах
Тесты по методике А. Грегуара и Д. Прайора (2000) Основная группа п=280, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05
ДО лечения после ДО лечения после
МАЫ-тест (% сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами) N=50% подвижных сперматозоидов в эякуляте (млн/ мл) у 80.3% (п=225) данная патология у 17,1% (п=48) данная патология у 78,7% (п=219) данная патология у 32,4% (п=90) данная патология
ИФА-титр, т.е. насыщенность антиспермальными антителами 1 мл сыворотки крови пациента (числитель) или его половой партнерши (знаменатель) тест N=+-1- у мужчин и + у женщин у 67,3% у 18,2% у 65,5% у 33,1%
супружеских пар наличие патологии по схеме :
+++ ++ ++ + +++ ++ ++ ++
копулятивной функции, который, будучи деформированным в 100% случаях при поступлении изучаемых больных на базы исследования, оказался при выписке сниженным лишь у 14,2% (п=40) пациентов из основной группы наблюдения и практически не изменился после традиционного медикаментозного лечения у 36,7% (п=102, р<0,05) от числа больных контрольной группы наблюдения.
Таблица 3.
Результаты коррекции показателей здоровья инфертильных пациентов с бесплодием после реабилитации по авторским методикам
Характеристики супружеского репродуктивного здоровья Основная группа п=280, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05
ДО лечения после до лечения после
1. Индекс копулятивной функции (качество её составляющих). Тест-норма: 4-5 усл.ед.: - нейрогуморальной - психической -эрекционной - эякуляторной снижен у 100% (п=280) 3 усл.ед. 2 усл.ед. 2 усл.ед. 2 усл.ед. снижен у 14,2% (п=40) 5 усл.ед. 5 усл.ед. 4 усл.ед. 4 усл.ед. снижен у 100% (п=278) 3 усл.ед. 2 усл.ед. 2 усл.ед. 2 усл.ед. снижен у 36,7% (п=102) 4 усл.ед. 3 усл.ед. 4 усл.ед. 3 усл.ед.
2. Уровень качества жизни больных с мужским бесплодием (согласно предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации Андрологов России градации суммарного (2оЬ-показателя, достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье и т.д.). Суммарное повышение более, чем на 20% С)оЬ-показателя (т.е. выраженный положительный эффект) у 2/3 наблюдаемых пациентов (п=187) в течении 1 года после завершения этапа санаторного лечения по нашим технологиям Итоги поликлинического этапа: 1) выраженный положительный эффект у 25,2% (п=70); 2) улучшение суммарного показателя С)оЬ - у 40,3% (п=112); 3) незначительное улучшение - 8,6% (п=24); 4) без улуч-шения -25,9% (п=72).
Литература
1. Гордон, К.В. Природные и преформированные курортные факторы в лечении женского бесплодия// Научный вестник российского Причерноморья. - 2009. - №6. - 38-40 с.
2. Савельева Г.М. О проблеме женского бесплодия, связанного с мужскими факторами.// Гинекология. - 2005. - №2. - 29-35 с.
3. Серов, В.Н. Восстановительное лечение супружеского бесплодия.// Андрология. -2007. - №4. - 72-75 с.
4. Vernet, D., Cai, L., Garban ,H., Babbitt, M.L., Murray F.T. et al. Reduction of penile nitric oxide synthesis in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology. 2007. 136. P. 5709-5717.
