CC BY
24
ДЦ СОВЕТ ЭКСПЕРТОВ
Концепция поликомпонентного препарата (полипилл) в стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений
Часть 1. Основные барьеры, осложняющие деятельность практикующего врача по реализации рациональной схемы фармакотерапии как основы вторичной профилактики*
Научно-практические проблемы контроля эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний на современном этапе, методы вторичной профилактики и реальные возможности повышения ее эффективности, приверженность врачей и их пациентов современным рекомендациям и оптимальным схемам комбинированной фармакотерапии, концепция «полипилл» (полипилюли) и ее возможности в повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий - эти и другие вопросы легли в основу заседания Совета экспертов с участием зарубежных специалистов**, модератором которого выступила профессор Н.П. Митьковская.
Заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Н.П. Митьковская:
- Речь пойдет о препарате, который, надеюсь, в ближайшем будущем появится на фармацевтическом рынке нашей страны, медицинская стратегия применения которого, я полагаю, будет востребована и позволит влиять на один из важных в нашей работе показателей - приверженность пациентов лечению. Сегодня компания «Такеда» занимается вопросами регистрации в Республике Беларусь инновационного лекарственного средства, так называемой полипилюли (ро1урН- англ.), содержащей в одной лекарственной форме для приема внутрь действующие вещества различных классов: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) рамиприл, гиполипидемическое средство аторвастатин и антиагрегант ацетисалициловую кислоту. Предлагаю собравшимся экспертам озвучить проблемы, с которыми сталкиваются как врачи, так и пациенты в ходе реализации систематического плана фармакотерапии и профилактики сердечно-сосудистых осложнений, обсудить перспективы концепции полипилл и возможности клинического применения поликомпонентного препарата для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы высокого риска.
Все мы знаем, что смертность от сердечно-сосудистых осложнений остается на высоком уровне. Полипрагмазия, которая характерна для пациентов с коморбидной патологией, часто сводит на нет усилия врачей, так как человек на свое усмотрение
выделяет один-два препарата из перечня назначенных, причем далеко не всегда оставляет те лекарственные средства, которые реально продлевают жизнь и нацелены на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Появление препарата, который в одной лекарственной форме содержит три жизненно необходимых лекарственных средства, способно обеспечить не только вторичную, но в некоторых случаях и первичную профилактику.
Заместитель директора по терапевтической помощи, заведующая лабораторией хронической сердечной недостаточности Республиканского научно-практического центра «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Курлянская:
- Представлю официальные данные, отражающие ситуацию по болезням системы кровообращения (БСК), ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии в нашей стране. В последнее десятилетие показатель общей заболеваемости БСК неуклонно растет, преимущественно за счет ИБС, с 2012 года не снижается и уровень смертности, хотя недавно благодаря внедрению интервенционных технологий мы отмечали большой прорыв в борьбе с сердечно-сосудистой смертностью. Сегодня БСК прогрессируют, что требует активного проведения первичной и вторичной профилактики. В структуре смертности населения Беларуси львиная доля по-прежнему принадлежит БСК (в 2017 году она составила 55,5%), причем динамика показателя - неутешительная.
Нами было проведено эпидемиологическое исследование, в котором приняли участие 4000 жителей города Минска. Оценивали распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также ее прогрессирование через два и три года. В исследованной популяции исходно распространенность ХСН составила 13,2%, а этиологическими факторами развития ХСН в 91% случаев являлись ИБС, АГ и их комбинированные формы, а также сахарный диабет (СД). То есть к развитию ХСН в нашей популяции чаще всего приводят гиперхолестеринемия и повышенное артериальное давление (АД), на которые мы можем и должны воздействовать. Если все эти факторы риска можно было «обезвредить» одной таблеткой, это позволило бы существенно снизить риск развития ХСН и ее
*заключительная часть материала будет опубликована в одном из ближайших номеров журнала
**при поддержке Представительства фармацевтической компании «Такеда» в Республике Беларусь
прогрессирование. В целом по изученной выборке частота про-грессирования ХСН в течение 2 лет составила 11,7%, а в течение 3 лет еще у 5,1% пациентов развилось это финальное состояние сердечно-сосудистой системы, что ясно указывает на недоработки в проведении как первичной, так и вторичной профилактики БСК. Прогрессирование - это тот фактор, на который мы можем целенаправленно воздействовать. Так, СН функционального класса (ФК) I прогрессировала в ФК II в 16,1% случаев, это та большая часть пациентов, которые могли бы избежать тяжелых негативных последствий благодаря проведению адекватной вторичной профилактики. Таким образом, назначение современных лекарственных форм комбинированных препаратов - очень актуально с точки зрения повышения комплаентности пациентов и результативности наблюдения и лечения, что подтверждается статистическими и эпидемиологическими данными.
Н.П. Митьковская:
- Насколько ситуация в Минске соответствует показателям республиканской и мировой статистики?
Заместитель заведующего кафедрой кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета по учебной части, кандидат медицинских наук, доцент Е.А. ригоренко:
- Ежегодно к концу отчетного периода в Минске отмечается снижение показателя смертности от БСК, что является результатом титанических усилий большой группы специалистов. По сравнению с другими регионами мы всегда выглядели более благополучно: если по республике показатели смертности колеблются от 700 человек на 100 000 населения, то в столице - на уровне 510-516.
Для Минска также характерен высокий удельный вес БСК в структуре общей смертности с преобладанием хронических форм ИБС (ХИБС). С одной стороны, данная картина отражает объективную реальность, так как распространенность факторов риска ХИБС очень высока; с другой стороны, нужно критично относиться к этим данным в силу особенностей формулировки заключительных диагнозов различных категорий пациентов.
Если рассматривать сердечно-сосудистые заболевания не только в контексте смертности, то приходится констатировать, что БСК в структуре общей заболеваемости в Минске занимают лидирующую позицию, в структуре первичной заболеваемости - 4-е место, уступая острым респираторным инфекциям, патологии кост-но-мышечной и мочевыделительной системы. То есть сказывается недостаточная работа в отношении проведения как первичной, так и вторичной профилактики. Нужно напомнить, что вопросы вторичной профилактики - это сфера нашей профессиональной деятельности, она управляема. Мы прилагаем все усилия, да и прогресс, который наблюдается в сфере фармацевтического бизнеса в последние годы, значительно помогает справиться с этими задачами.
Заведующая кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом ФПКИП Гомельского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, доцент Н.Ф. Бакалец:
- Позволю себе описать картину, сложившуюся в Юмельском регионе. Атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ) занимают лидирующие позиции в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие ремоделирования миокарда даже без наличия в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ) и стенокардии -проблема, характерная для мужчин трудоспособного возраста:
еженедельно в отделение экстренной терапии нашего стационара поступают около 10 человек трудоспособного возраста, которым диагностируют ХСН без перенесенного ИМ.
Врачи общей практики и участковые терапевты активно ведут пациентов, у которых уже диагностировано сердечно-сосудистое заболевание, но в плане профилактики из поля зрения специалистов выпадают отдельные группы лиц очень высокого риска (с наличием клинически значимых атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, микрогематурии, низкой скорости клубочковой фильтрации, СД и др.).
Прежде чем говорить о приверженности пациентов, нужно изучить вопрос изнутри, выяснить, какое лечение непосредственно назначают врачи. В 2018 году на кафедре поликлинической терапии и общеврачебной практики Гомельского государственного медицинского университета провели исследование, в рамках которого обратили внимание на то, какие лекарственные средства назначают врачи на амбулаторном приеме пациентам с ХСН. Частота назначений блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) составила 76% случаев, антиагрегантов - 75%, статинов - 56%, р-блокаторов - 55%, спиронолактона - 31%. Среди назначаемых блокаторов РАС преобладали ингибиторы АПФ: рамиприл (27%), лизиноприл (25%) и эналаприл (21%), а также лозартан (18%). Недостаточно адекватная терапия на амбулаторном приеме не позволяет улучшить сложившуюся ситуацию с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Нужно разъяснять врачам, насколько важно отдавать приоритет препаратам, обладающим высоким проникновением в ткани и действующим на тканевую РАС, например, рамиприлу, который к тому же имеет высокую доказательную базу, может выступать в качестве препарата первичной профилактики. Важно донести до сознания специалистов, что если суточная доза ингибиторов АПФ не достигает 50% от целевой дозы, то снижение смертности - недостоверно.
Теперь вернемся к вопросу приверженности пациентов: применение ингибиторов АПФ - на 22% меньше от назначаемых доз, статинов - меньше на 26%, аспирина - меньше на 23%. Но это данные, представленные в амбулаторных картах пациентов городских поликлиник, реальная ситуация, думаю, - намного сложнее.
Заведующий кафедрой факультетской терапии Витебского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор В.И. Козловский:
- Могу озвучить результаты, полученные в ходе исследования, проведенного на улицах города Витебска. Вот уже на
протяжении более 10 лет сотрудники кафедры факультетской терапии Витебского государственного медицинского университета мониторируют ситуацию: обследуют случайных прохожих, а не пациентов, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники: измеряют уровень АД, изучают особенности применения антигипертензивных препаратов, выявляют факторы риска и определяют уровень качества жизни, исследуют развитие когнитивных нарушений, ортостатических реакций и прочее. Согласно полученным данным, повышенный уровень систолического и диастолического АД выявлялся у 31,9% и 25,1% соответственно; при этом систолическое АД превышало 170 мм рт. ст. у 5,4%, а диастолическое АД превышало 100 мм рт. ст. у 6,7% респондентов. Только 17% опрошенных лиц с повышенным АД регулярно принимали антигипертензивную терапию, адекватный уровень АД (меньше 140/80 мм рт. ст.) наблюдали у 20% из них, то есть в целом эффективную терапию получали лишь 3,4% респондентов с АГ.
Если проанализировать, какие антигипертензивные лекарственные средства имеются в арсенале пациентов, то нужно отметить некую динамику последнего десятилетия: на смену эналаприлу и адельфану в последние годы приходят более современные ингибиторы АПФ.
В ходе исследования мы также попытались выяснить, чьим рекомендациям следуют в большинстве случаев пациенты. Оказалось, что 86,7% респондентов ориентируются на рекомендации врача, 5,2% - работников аптеки, 6,3% - соседей, остальные 1,8% принимают решения самостоятельно. Какая медицинская помощь при повышенном АД потребовалась респондентам дополнительно в течение последнего года? В связи с гипертен-зивным кризом были госпитализированы 15%, 35% - вызывали бригаду скорой медицинской помощи, у 7% - выявляли нарушение коронарного или мозгового кровообращения.
Н.П. Митьковская:
- К сожалению, для оценки реальной картины сердечно-сосудистой заболеваемости, распространенности факторов риска и эффективности лечебной и профилактической врачебной тактики недостаточно информации из амбулаторных карт пациентов. Как выходить из сложившейся ситуации? Какие современные клинические рекомендации следует донести до врачей практического звена, чтобы обеспечить рациональную фармакотерапию после сердечно-сосудистых клинических событий?
Заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии Республиканского научно-практического
центра «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент В.И. Стельмашок:
- Остановлюсь на пациентах, которые перенесли острый ИМ. Чем мы можем помочь в такой ситуации? Если ИМ уже состоялся, то мы можем попытаться влиять на те факторы риска, которые приводят к повтору негативных сердечно-сосудистых событий, активно задействовать весь профилактический арсенал. Под профилактикой следует понимать скоординированный набор действий на общественном и индивидуальном уровне, нацеленный на устранение или уменьшение воздействия сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними нетрудоспособностью. Основы профилактики базируются на данных сердечно-сосудистой эпидемиологии и доказательной медицины.
Если обратиться к Европейским рекомендациям 2017 года по лечению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST то мы найдем четкие указания. В рекомендациях класса I речь идет об устранении курения как фактора риска и проведении программ реабилитации. Кроме того, в качестве немедикаментозных мер рекомендована диета, подобная средиземноморской, нацеленная на достижение индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, и не рекомендовано употреблять алкоголь в умеренных дозировках лицам, ранее его не употреблявшим. Если говорить о медикаментозном арсенале, безусловно, показано назначение антитромбоцитарных лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота) постоянно, а в случае проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях - двойной антитромбоцитарной терапии в течение 12 месяцев. В начале 1990-х годов были проведены масштабные исследования, которые показали необходимость использования ацетилсалициловой кислоты в контексте вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых событий. Работы 2000-х годов показали, что назначение двойной антитромбоцитарной терапии пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST имеет преимущество по сравнению с приемом только ацетилсалициловой кислоты в контексте снижения частоты таких негативных исходов, как сердечно-сосудистая смертность, ИМ, проведение повторной реваскуляризации.
Второй важный момент: назначение p-блокаторов. В современных рекомендациях класса I указано, что пероральные p-блокаторы назначаются пациентам с ХСН или фракцией выброса левого желудочка 40% и ниже при отсутствии противопоказаний к приему данных лекарственных средств. В рекомендациях класса II отмечено, что рутинное применение p-блокаторов следует рассмотреть у всех пациентов при отсутствии противопоказаний.
Третий момент: липидснижающая терапия. Высокодо-зовая терапия статинами, безусловно, показана пациентам с острым ИМ, причем эксперты рекомендуют начинать ее как можно раньше и нацеливать больных на долгосрочное лечение. Целевые уровни - достаточно жесткие: холестерин липопроте-идов низкой плотности (ЛПНП) не должен превышать уровень 1,8 ммоль/л, показано раннее определение липидного профиля. Результаты исследований начала 2000-х годов (в том числе MIRACLE) показали, что высокоинтенсивная статинотерапия (аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг) - обоснована и целесообразна. В отношении розувастатина нет многоцентровых исследований в контексте влияния на вторичную профилактику, но коллеги из Южной Кореи показали позитивное влияние препарата на прогноз у пациентов с острым ИМ.
Следующая группа препаратов: ингибиторы АПФ и сартаны. Согласно Европейским рекомендациям, ингибиторы АПФ, безусловно, показаны пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST если есть признаки ХСН или дисфункции левого желудочка, при СД или в случае передней локализации ИМ. В рекомендациях класса II отмечено, что назначение ингибиторов АПФ следует рассматривать у всех пациентов при отсутствии противопоказаний к приему данного класса лекарственных средств. Сартаны (преимущественно валсартан) могут выступать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ у пациентов с ХСН или дисфункцией левого желудочка, в особенности при их непереносимости.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, согласно рекомендациям класса I, показаны при снижении фракции выброса левого желудочка менее 40%, а также при наличии признаков ХСН или на фоне СД пациентам, принимающим ингибиторы АПФ или ß-блокаторы, у которых отсутствует почечная недостаточность или гиперкалиемия.
Таким образом, с помощью комбинации, в состав которой включены антиагреганты, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ и ста-тины, мы можем предотвратить развитие негативных сердечнососудистых событий, по крайней мере у пациентов, перенесших острый ИМ. Другое дело, насколько реально соблюдаются эти рекомендации на практике. Согласно данным исследования APTOR (2013), в странах Западной Европы приверженность пациентов лечению после ИМ колеблется в широких пределах: от 25% до 71%. Результаты исследования STEPS (2017) в части приверженности к терапии в Беларуси показали еще более печальные цифры. Существует следующая зависимость: чем больше препаратов пациент принимает, тем выше уровень его тревоги, вследствие чего наблюдается некорректный прием лекарственных средств, особенно в случае нарушения когнитивной функции, когда человек может забыть принять таблетки или самостоятельно отменить врачебные назначения.
Важная задача, которая стоит перед врачами, - максимально понятно и доступно объяснить пациенту, какие лекарственные средства показаны в конкретном случае, чтобы продлить жизнь. Одним из важных компонентов комплексной стратегии предотвращения развития сердечно-сосудистых событий может выступить стратегия полипилюли, прием которой отличает простота и удобство, а также более низкая стоимость по сравнению с ценой на отдельные компоненты в ее составе. Проведенное исследование FOCUS (2014) показало преимущества стратегии полипилл, которая позволила повысить комплаентность пациентов к назначенной терапии. В связи с этим в упомянутых выше Европейских рекомендациях указано на возможность использования полипилл как средства повышения приверженности комбинированной фармакотерапии. Аналогичное указание содержится в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2016 года, которые дополнительно подчеркивают важность максимально возможного упрощения режима лечения наряду с мониторированием и оценкой приверженности к нему, для чего необходимо наличие обратной связи с пациентом.
Заведующая лабораторией хронической ишемической болезни сердца Республиканского научно-практического центра «Кардиология», доктор медицинских наук О.А. Суджаева:
- Хочу обратить внимание на низкий уровень приверженности к лечению пациентов с ХИБС. Чем больше времени
проходит с момента развития острого состояния, тем меньшая степень приверженности наблюдается. Вместе с тем, нельзя переоценить значение вторичной профилактики у пациентов со стабильной болезнью коронарных артерий.
Смертность при стабильной стенокардии по данным клинических исследований RITA-2 и COURAGE trial составила от 1,2% до 2,4% в год (сердечно-сосудистая смертность 0,6-1,4%, нефатальный ИМ развился у 0,6-2,7%). Среди лиц высокого риска (имеющих заболевания периферических артерий, СД, перенесших ИМ) смертность достигает 3,8%. По данным регистра REACH в течение 1 года неблагоприятные сердечнососудистые события (ИМ, инсульт, госпитализация, смерть) развивались у 15,2% пациентов со стабильной стенокардией.
Многие надеялись, что широкое внедрение реваскуляриза-ции миокарда позволит решить проблему лечения стенокардии, однако результаты рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния консервативного, интервенционного и хирургического лечения стабильной болезни коронарных артерий показали, что этот подход не дал ожидаемого эффекта. В этой связи особую значимость получает вторичная профилактика как при консервативном лечении, так и после хирургических вмешательств. Хочу напомнить о потенцировании эффекта при одновременном влиянии на несколько факторов риска: так, если контроль АД приводит к снижению риска на 10%, гиперхолестеринемии - также на 10%, то совместное воздействие на них приводит к снижению индивидуального сердечно-сосудистого риска на 41%.
В 2016-2017 годах нами было обследовано 104 пациента с ХИБС очень высокого риска в возрасте от 40 до 78 лет. АГ в анамнезе имела место у 90% обследованных, СД 2-го типа - у 19%, еще у 3% диагностировано нарушение уровня гликемии натощак. За 1-2 года до включения в исследование 97% пациентов перенесли ИМ. Восстановление коронарного кровотока с использованием чрескожных коронарных вмешательств проведено у 62% обследованных, остальные получали только медикаментозную терапию. Имплантирован 91 стент, то есть реваскуляризации подверглось 53% всех гемодинами-чески значимых стенозов коронарных артерий. В результате полная реваскуляризация миокарда имела место у 36 (56%) из 64 пациентов, подвергнутых инвазивным вмешательствам, неполная - у 28 (44%).
При анализе фармакотерапии установлено, что все пациенты с ХИБС, как при консервативном лечении, так и перенесших реваскуляризацию миокарда принимают от 4 до 9 (в среднем 6)
лекарственных средств. Несомненно, если бы 3 из них были объединены в одной капсуле для приема 1 раз в день, это положительно сказалось бы на приверженности к схеме терапии и ее результатах. р-блокаторы были назначены 82% включенным в исследование, ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 75 мг в 1 прием получали 79%, ингибиторы АПФ назначены 52% (из них половина пациентов получала рамиприл в диапазоне доз 2,5-10 мг). Лишь 2 пациента принимали блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан) ввиду непереносимости ингибиторов АПФ. Прочие лекарственные средства (нитраты пролонгированного действия, периферические вазодилататоры, мочегонные, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и др.) принимали 87% обследованных.
Статины были назначены лишь в 82% случаев: аторвастатин в суточной дозе 10-40 мг принимали 85 пациентов, 8 - розува-статин в суточной дозе 5-20 мг. То есть каждый пятый пациент из этой когорты не получал лечение статинами. Высокоинтенсивную статинотерапию (аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг) получали лишь 15% пациентов, максимальные дозы статинов (аторваста-тин - 80 мг в сутки и розувастатин - 40 мг в сутки) не получал ни один из 104 обследованных. Целевого уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л достигли лишь 16% пациентов, что свидетельствует о неэффективности проводимой гиполипидемической терапии у подавляющего большинства пациентов из группы очень высокого риска. При этом не было зарегистрировано проблем с переносимостью как статинов, так и других длительно назначаемых сердечно-сосудистых средств, что делает возможным применение более высоких доз с целью повышения эффекта лечения.
Обращает на себя внимание тот факт, что 23% пациентов с ХИБС получали комбинацию аторвастатин - рамиприл - ацетилсалициловая кислота. Эта базовая комбинация, в особенности фиксированная в одной лекарственной форме, позволяет обеспечить вторичную профилактику у пациентов со стабильной стенокардией как при интервенционном, так и консервативном лечении. К такому выводу пришли и авторы многочисленных исследований, свидетельствующих о существенном повышении приверженности лечению при использовании фиксированных комбинаций лекарственных средств, что способствует значительному улучшению клинических исходов в сравнении с приемом тех же препаратов в виде отдельных таблеток.
Н.П. Митьковская:
- Хотелось бы продолжить разговор о роли статинов. На мой взгляд, назначение гиполипидемической терапии в реальной клинической практике - это одно из «больных» мест
практического здравоохранения. Если принятие стратегии полипилл поможет достичь целевого уровня ЛПНП, это будет одним из самых значимых достижений отечественной кардиологической практики.
Профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Н.Л. Цапаева:
- Занимаясь долгое время проблемой атеросклероза и гиполипидемической терапии, до сих пор сталкиваюсь с необходимостью вступать в дискуссию с коллегами по поводу необходимости назначения статинов. На самом деле на практике мы получаем следующую ситуацию: государство выделяет огромные финансовые средства на внедрение интервенционных методов лечения (аортокоронарное шунтирование, стентиро-вание), сотрудники Республиканского научно-практического центра «Кардиология» убеждают пациентов и мотивируют их принимать научно обоснованную схему терапии, а все эти усилия сходят на нет, как только человек выходит за порог специализированного центра. Под влиянием мнения «знающих» и «бывалых», в том числе и медицинских работников, пациент зачастую отказывается от приема статинов. До тех пор, пока мы не начнем проводить информационную атаку, воздействуя на сознание врачей и демонстрируя результаты многочисленных клинических исследований, подтверждающих эффективность статинов, мы не сможем добиться успехов в статинотерапии.
Отдельная проблема - назначение статинов у пациентов с ко-морбидными состояниями. Единственная группа, которая охотно принимает статины, - это пациенты с хронической обструктивной болезнью легких. Действительно, результаты 9 когортных исследований, в рамках которых изучали роль статинов при лечении инфекции, показали, что статинотерапия способствует сокращению сроков выздоровления пациентов с пневмонией и сепсисом, уменьшению уровня противовоспалительных цитокинов, улучшению микроциркуляции, статины также оказывают антитромбо-цитарное действие. Показано положительное влияние статинов на функцию почек: проведен мета-анализ 13 исследований, посвященных изучению ренопротективного эффекта статинов, в ходе которых наблюдали улучшение клубочковой фильтрации. Также продемонстрирован плейотропный эффект статинов при заболеваниях несосудистого генеза. Результаты проведенных масштабных исследований необходимо активно доводить до сознания не только пациентов, но и докторов в первую очередь.
В.И. Козловский:
- Сочетанное применение статина и ацетилсалициловой кислоты является чрезвычайно важным. Результаты наших многолетних исследований показывают, что возникновение достаточно широкого спектра осложнений АГ является показанием для применения антиагрегантов, которые способны воздействовать на микрососудистое русло, разблокировать его. Поражение микрососудистого русла при АГ и других заболеваниях с первичной дисфункцией жизненно важных органов - это осложнение, на которое мы по-прежнему недостаточно воздействуем. К сожалению, ситуация с охватом всех нуждающихся в применении ацетилсалициловой кислоты как антиагреганта отнюдь не лучше, чем описанная для статинов. Но фиксированная комбинация статина и антиагреганта в одной полипилюле открывает нам большие перспективы. Комбинированная терапия направлена на поддержание терапии и обеспечение комплаенса
пациентов. Одна таблетка - значит, принял один раз в сутки и забыл. Вот, что хотел бы получить человек «с улицы».
Профессор кафедры внутренней медицины Днепропетровской медицинской академии, доктор медицинских наук Е.А. Коваль (Украина):
- Прежде всего хочу сказать, что желание улучшить клиническую практику и помочь нашим пациентам не сможет ничто остановить. Сегодня были подняты вопросы, которые волнуют и украинских кардиологов. Отмечу несколько пунктов. Так же, как и в Беларуси, три четверти пациентов с ХСН у нас имеют АГ и СД. Схожие «жаркие» дискуссии ведутся и в отношении назначения статинов. Каждый раз приходится убеждать не только пациентов, но и коллег, что отсутствие сиюминутного эффекта не означает, что его нет вообще.
Очень интересные данные представил профессор В.И. Козловский. В 1999 году подобное исследование мы организовали в Днепропетровске, когда провели акцию «Гипертензия на улице»: измеряли АД в супермаркетах, кинотеатрах, на вокзалах. Из 15 000 человек было выявлено 3 тысячи лиц с повышенным АД, которые заполнили анкету и получили памятки пациента. Ситуация с выбором препаратов была катастрофическая. В 2001 году мы повторно провели подобную акцию и заметили изменения: увеличился объем принимаемых современных препаратов, в том числе комбинированных, выросла частота назначаемых диуретиков и др.
Считаю важным также развитие локальных регистров пациентов после инвазивных вмешательств при ОКС - например, в рамках инициативы Stent4Life, в которой Украина сейчас активно участвует. Важно проследить судьбу этих пациентов, получивших «контракт на жизнь».
По поводу приверженности пациентов. Я советовалась с одним известным украинским психотерапевтом, который предложил при ответе на вопрос пациента, как долго следует принимать препараты, использовать внешне алогичную, но хорошо работающую фразу: «Пока постоянно». Давая человеку теоретический шанс на отмену фармакотерапии, мы используем тот факт, что в период острого заболевания он более восприимчив к рекомендациям, а в дальнейшем вырабатывается привычка к правильному режиму лечения. При этом соглашусь, что долгосрочный прием статинов является наиболее проблемным аспектом, поскольку пользу их применения пациент не может ощутить самостоятельно, в отличие, например, от приема р-блокаторов, когда можно ориентироваться на частоту пульса. Ситуация с назначением статинов врачами в Украине, в том числе в стационарах третичного уровня, весьма схожа с озвученными сегодня цифрами. Представляется, что данную проблему следует решать, так сказать, «с черного хода» - посредством введения фиксированных комбинаций, содержащих статины.
Сегодня в этой аудитории собрались профессионалы, трудности у нас общие, поэтому уверена, что совместными усилиями мы сможем выработать правильное направление и достичь успеха в борьбе с сердечно-сосудистой патологией.
Н.П. Митьковская:
- Как же помочь врачу облегчить принятие оптимального решения?
Проректор по лечебной работе родненского государственного медицинского университета кандидат медицинских наук, доцент В.И. Шишко:
- Позволю себе не останавливаться на уже озвученных вопросах. Данные статистики известны: в структуре смертности
патология ИБС занимает львиную долю. Исследование STEPS показало, что заболеваемость за последнее десятилетие, к сожалению, не уменьшается, наоборот, цифры настораживают. По мере увеличения возраста пациентов АГ встречается все чаще. Хотя в отношении приверженности терапии и контроля данные в старших возрастных группах несколько оптимистичнее, чем у более молодых пациентов: 11,2% лиц в возрасте 60-69 лет достигают целевых показателей АД в сравнении с 6,8% в группе 30-44 лет. Хочется верить, что это - результат нашей совместной работы.
Стратегия оптимизации терапевтических решений хорошо отработана на примере неосложненной АГ начинать следует с комбинированной терапии. При этом доказана закономерность: чем больше количество препаратов или кратность приема, тем ниже приверженность лечению пациентов. Чтобы приблизиться к достижению целевых цифр, необходимо использовать готовые комбинации: комплексные, хорошо сбалансированные препараты. Они позволят достичь хороших результатов в лечении не только АГ но и при ведении пациентов с иной кардиоваскулярной патологией.
Концепция полипилл как средства решения проблемы БСК - снижения риска развития ИМ и инсульта - впервые была сформулирована и опубликована в Британском медицинском журнале N.J. Wald и M.R. Law в 2003 году, сегодня она находит реализацию на практике. Фиксированная комбинация позволяет уменьшить риск развития кардиоваскулярной патологии и смертности прежде всего через повышение приверженности пациентов приему лекарств, а также снизить затраты на лечение, упростить процесс мониторинга и сократить количество визитов к врачу.
В Европейских рекомендациях 2016 года по лечению дислипидемии также прописана важность использования комплексных препаратов, предполагается элемент упрощенного дозирования, что позволяет повысить приверженность пациентов. Тактика ведения пациентов с ХИБС предполагает влияние не только на симптоматику ИБС, но и на дальнейший прогноз. Не вызывает сомнения важность совместного использования препаратов, которые имеют высокую доказательную базу: анти-агреганты, статины и блокаторы РАС. Эффективность приема полипилл обеспечивается за счет оптимальной комбинации препаратов, которые хорошо сочетаются и при этом не усугубляют побочные эффекты друг друга. Сегодня уже совсем реальна ситуация, когда с помощью одной таблетки или капсулы мы можем успешно и комплексно решать вопросы вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений.
Н.П. Митьковская:
- Суммируя, могу сказать, что соблюдение международных и отечественных клинических рекомендаций и протоколов -принципиальный вопрос, а полипилл - современная технология, позволяющая реализовать этот принцип на практике.
Профессор кафедры терапии №2 ФПК и ПК Витебского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наукА.Н. Окороков:
- Мое мнение полностью совпадает с выступавшими коллегами. Это хорошо, значит, мы думаем и двигаемся в одном направлении. Кардиоваскулярная вторичная профилактика актуальна, но еще недостаточно хорошо реализуется. Поли-пилл - эффективный, рациональный, целесообразный препарат
для кардиоваскулярной профилактики - станет выходом из ситуации.
В 2002 году в журнале Lancet кардиолог с мировым именем Селим Юсуф (S. Yusuf) высказал мнение, что при сочетанном применении ингибитора АПФ, статина и ацетилсалициловой кислоты кумулятивное снижение риска может составить 6575%. В этой связи хочу обратить внимание на данные анализа базы данных Великобритании, насчитывающей 7,5 млн больных с ИБС с наблюдением на протяжении 8 лет: комбинация стати-на, ингибитора АПФ и ацетилсалициловой кислоты позволила снизить риск общей смертности на 71%.
Очень советую активно популяризировать среди врачей результаты исследования HOPE, в котором наглядно показано, насколько улучшает жизненный прогноз использование рамиприла за счет не только антигипертензивного эффекта, но и задержки прогрессирования атеросклероза. Антиатеросклеротическим эффектом обладают также малые дозы ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг), которые не понижают продукцию эндотелием простациклина, а снижают агрегацию тромбоцитов, а также помогают переносить ишемию миокарда. Статины обладают способностью драматически снижать основные показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, способствуя при этом профилактике болезни Альцгеймера.
Какие приоритетные группы пациентов в отношении проведения вторичной профилактики с помощью полипилл? Это ИБС (стабильная стенокардия напряжения, все варианты ОКС, включая ИМ) без сочетания и в сочетании с АГ АГ с высоким кардиоваскулярным риском, особенно при сочетании с вышеперечисленными формами ИБС; СД, преимущественно 2-го типа, в сочетании с ИБС. Мне очень импонирует положение Американской коллегии эндокринологов, которые в 2017 году опубликовали следующую рекомендацию: пациент с СД 2-го типа, имеющий одновременно АГ или дис-липидемию, входит в группу экстремального риска. В таком случае эксперты предлагают снижать целевой уровень ЛПНЛ ниже 1,4 ммоль/л. Нам нужно как можно скорее внедрять многокомпонентный препарат, нацеленный на обеспечение вторичной профилактики. Мы незамедлительно получим впечатляющие результаты, к тому же будет облегчена работа доктора на амбулаторном приеме.
Заведующая кафедрой терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент М.В. Штонда:
- Сегодня прозвучали данные, что сердечно-сосудистая смертность занимает лидирующие позиции в нашей стране, а наше население может быть отнесено к популяции высокого риска ввиду широкой распространенности множества факторов, таких как курение, избыточная масса тела, ожирение, злоупотребление алкоголем и др. Поэтому хочу подчеркнуть, что для эффективного влияния на ситуацию профилактика должна быть комплексной. Позволю привести выдержку из Национальных российских рекомендаций по кардиоваску-лярной профилактике 2017 года: следует оценивать факторы риска, комплексно воздействовать на них, рационально выбирать наиболее эффективные лекарственные средства и вести комплексные профилактические мероприятия, в том числе на популяционном уровне. С точки зрения рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, есть ряд
популяционных вмешательств, отличающихся очень высокой экономической целесообразностью вне зависимости от экономического статуса и характеристик страны, а отказ от их реализации приводит к потере здоровья, жизни людей и денег в экономике: контроль потребления табака, контроль избыточного потребления алкоголя, коррекция питания (снижение потребления соли, насыщенных жиров и т.д.). Профилактика, осуществляющаяся на уровне первичного звена здравоохранения, должна быть также многофакторной. Значительный экономический урон наносит неназначение или неадекватное назначение необходимых лекарственных средств различных классов, о которых мы сегодня говорили. Яркий пример экономической целесообразности с точки зрения сокращения расходов на лечение осложнений является регулярный прием статинов и антигипертензивных препаратов лицами с высоким сердечно-сосудистым риском. И, напротив, низкая приверженность профилактической медикаментозной терапии и недостаточная частота достижения целевых уровней АД и холестерина ЛПНП ассоциирована с неблагоприятными клиническими исходами и соответствующими экономическими последствиями.
Достижением целевых значений АД у пациентов с осложненной АГ мы не сумеем достичь оптимального снижения сердечно-сосудистого риска, требуется назначение дополнительной комбинированной терапии, чтобы снизить смертность. Комбинированная медикаментозная терапия наряду с соответствующими изменениями образа жизни может привести к значительному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Есть примеры ряда стран, демонстрирующие, что соблюдение принципов здорового образа жизни и снижение уровней основных факторов риска в популяции и может предотвратить до 80% преждевременных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Использование полипилл в дополнение к модификации образа жизни позволит достичь значительного снижения сердечно-сосудистого риска у комплаентных пациентов.
Н.П. Митьковская:
- Возвращаясь к проблеме основных барьеров, снижающих реализацию рациональной схемы фармакотерапии, хотела бы заметить, что в медицинском сообществе пока отсутствует абсолютно необходимое единство мнений в отношении проведения первичной и вторичной профилактики. Если доктор не убежден, что пациент должен принимать статины, если врач не понимает, что ингибиторы АПФ или сартаны обладают не только антигипертензивным действием, но и осуществляют профилактику развития ХСН, эти препараты так и не войдут в широкую клиническую практику. Для определения сроков проведения профилактики сердечно-сосудистых осложнений я часто использую слово «пожизненно», предполагая важнейший принцип ведения этой категории пациентов - постоянство медикаментозной терапии, достоверно продлевающей жизнь с позиций доказательной медицины. Концепция полипилл позволяет решить две серьезные проблемы: убрать барьеры, устанавливаемые не очень убежденным доктором, и обеспечить возможность улучшения прогноза жизни у не очень приверженного пациента - посредством систематического приема одной поликомпонентной капсулы ежедневно.
Подготовила Татьяна Ясевич, редакция журнала «Медицинские новости»
