CC BY
17
© Федосюк Р. М.
УДК 116-089.5-035.7:303.42(477) Федосюк Р. М.
КОНЦЕПЦ1Я «ШКОЛИ-ПОДП» У СФЕР1 БЕЗПЕКИ ПАЦ1СНТ1В ТА ÏÏ М1СЦЕ У ПРАКТИЦ1 Л1КАРЯ-АНЕСТЕЗ1ОЛОГА УКРАШИ (СОЦ1ОЛОГ1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ)
Кшвська MicbKa клiнiчна лiкарня № 3 ДУ «Укра'шський институт стратепчних дослщжень МОЗ Укра'ши» (м. Кив)
Робота е фрагментом НДР «Вивчення стану здоров'я дорослого населення Укра'ши, дiяльнос-tí та ресурсного забезпечення закладiв охорони здоров'я в репональному аспектi» (№ державно! ре-естраци 616-058-08:616.9:001.8; термiн виконання 2014-2016 рр.) ДУ «Укра'шський iнститут стратепч-них дослщжень МОЗ Укра1ни».
Вступ. Медичы помил-ки та несприятливi поди в охорон здоров'я зустрiча-лись завжди, але !х iстинна розповсюдженють та на-слiдки були невщомими аж до середини 1990-х роюв, коли в рядi авторитетних мiжнародних публiкацiй з'явились приголомшую-4Í цифри щодо масштабiв проблеми та шкоди, яко! такi iнциденти завдають окремим патентам та сус-пiльству в цтому. У 1999 роцi 1нститут медицини США опублiкував свiй зв^ «To err is human» («Люди-нi властиво помилятися»), який пщняв проблему ме-дичних помилок i безпеки па^ен^в в епiцентр уваги сусптьства. За оцiнкою 1н-ституту, в США внаслiдок медичних помилок щоро-ку помирае вiд 44000 до 98000 пащетчв, що зна-чно перевищуе смертнiсть вiд дорожньо-транспорт-них пригод, виробничого травматизму та авiацiйних катастроф [6]. У бтьш тз-нiшому оглядi James J.T. наводить вже значно бть-Lui цифри (210000-400000 випадкiв на рiк) поперед-жувальних випадкiв смертi па^ен^в, пов'язаних з ме-дичними помилками [1]. У 2016 р. M.A. Makary та M.
Daniel, науковц 3i Школи Медицини Унiверситету Джона Хопкшса, опублiкували статтю, в яюй вказа-ли, що у Сполучених Штатах у 2013 р. медична по-милка спричинила 251454 смертей i, таким чином, стала третьою провщною причиною смертi пiсля хвороб серця i раку [2]. У багатьох шших кражах, включаючи Великобританю i Канаду, медична по-
Таблиця 1.
Розподш BapiaHTiB вiдповiдей лiкарiв-анестезiологiв обстежених груп на питання щодо частоти помилок з серйозними наслщками та iнцидентaми у ïx прaктицi
BapiaHTM вщповщей Усього лiкарiв (n=282) у т. ч. лiкарiв Р1-2 р1-3 р2-3
1 група1 (n=151) II група2 (n=88) III група3 (n=43)
Чи мали мюце в практик Вашого вiддiлення випадки медичних помилок з летальним юнцем?
так, кшька 38 13,5+2,03 25 16,6+3,03 13 14,8+3,79 0 0,911 0,002 0,007
так, один чи два 81 28,7+2,69 45 29,8+3,72 28 31,8+4,96 8 18,6+5,93
Hi, таю випадки меш не вiдомi 123 43,6+2,95 64 42,4+4,02 35 39,8+5,22 24 55,8+7,57
нi, таких випадкiв не було 40 14,2+2,08 17 11,3+2,58 12 13,6+3,65 11 25,6+6,66
Чи мали мюце в практик Вашого вiддiлення випадки медичних помилок, що заюнчи- лись швалщнютю пацieнта?
так, кiлька 17 6,0+1,41 10 6,6+2,02 7 8,0+2,89 0 0,111 0,240 0,110
так, один чи два 52 18,4+2,31 22 14,6+2,87 23 26,1+4,68 7 16,3+5,63
ж, такi випадки меш не вiдомi 160 56,7+2,95 93 61,6+3,96 42 47,7+5,32 25 58,1+7,52
нi, таких випадюв не було 53 18,8+2,33 26 17,2+3,07 16 18,2+4,11 11 25,6+6,66
Чи мали мюце в практицi Вашого лкувального закладу випадки помилкового виконання операцм «не на тому» пащентов^ «не на тому» органi, «не з rïeï» сторони?
так, кшька 11 3,9+1,15 4 2,6+1,30 6 6,8+2,68 1 2,3+2,79 0,231 0,468 0,681
так, один чи два 22 7,8+1,6 14 9,3+2,36 6 6,8+2,68 2 4,7+3,23
ж, таю випадки меш не вiдомi 116 41,1+2,93 68 45,0+4,05 32 36,4+5,13 16 37,2+7,37
ж, таких випадкiв не було 133 47,2+2,97 65 43,0+4,03 44 50,0+5,33 24 55,8+7,57
милка також е визнаною причиною CMepTi пащен-та [3,4]. Серед шциден-TiB з безпекою пащен^в окреме мiсце займають так зван «нiколи-подiI» - потенцiйно вiдворотнi поди з тяжкими наслщка-ми, таю як хибн операцi,i «не на тому» пащентов^ «не на тому» органу «не з тiеI» сторони.
ТермЫ «нiколи-подiI» (англ. - «never-events») був вперше запровадже-ний у медичний лексикон у 2001 р. доктором Кеннетом Кайзером -тодшым виконавчим директором авторитетно, американсько! оргаыза-цп Нацiональний Форум з Якостi (the National Quality Forum - NQF), створено! у 1999 рощ за рекоменда-щею Комiтету з захисту споживачiв та якостi в галузi охорони здоров'я при Президентовi США [5]. До нiколи-подiй NQF вщню iнциденти, що вщ-повщають наступним критерiям:
1 ) м аю ть недвоз нач-ний характер (легко щен-тифiкуються та вимiрю-ються);
2) мають серйозн наслiдки (заюнчуються смертю чи iнвалiднiстю пацiента або несуть таку загрозу);
3) мають вщворотнм характер (1м можна запобк-ти, осюльки iснують загальновизнанi рекомендацiI щодо !х попередження i необхiднi для цього матер^ ально-технiчнi передумови).
Перший перелк нiколи-подiй, опублiкований NQF у 2002 рощ, мютив 27 пункпв. З тих пiр список шциден^в, неприпустимих в охоронi здоров'я, двiчi переглядався (востанне - у 2011 рощ) i на сьогоднi складаеться з 29 подiй, згрупованих у 6 категорй Переважна бiльшiсть з них прямо стосуеться дiяль-ност лiкаря-анестезiолога, зокрема:
- з категори «Подii, пов'язанi з хiрургiчним втру-чанням» - втручання на «хибнм» частинi тiла, втру-чання на «хибному» пацiентовi та «хибне» втручання на пащентов^
- з категори «Подii, пов'язанi з недолiками медич-ного менеджменту» - смерть пащента або серйоз-на шкода, пов'язан з медикаментозною помилкою (хибний заЫб, доза, пацiент, час, швидкiсть, споЫб приготування, шлях), гемотрансфузiологiчними ре-акщями, з невiдновною втратою незамiнного бюло-
Таблиця 2.
Розподiл BapiaHTiB вщповщей лiкарiв-анестезiологiв, якi займають pi3Hi посади, на питання щодо частоти помилок з серйозними наслщками та iнцидентaми у 'Гх пpaктицi
Усього (n=243) у т. ч. Р1-2 р1-3 р2-3
ординатори1 (n=180) зав. вщдтенями2 (n=44) ствроб^ники кафедри3 (n=19)
Чи мали мюце в практик Вашого вщдтення випадки медичних помилок з летальним юнцем?
так, кiлька 34 14,0+2,23 27 15,0+2,66 5 11,4+4,79 2 10,5+7,03 0,026 0,938 0,228
так, один чи два 76 31,3+2,97 52 28,9+3,38 18 40,9+7,41 6 31,6+10,67
ж, таю випадки меж не вiдомi 97 39,9+3,14 78 43,3+3,69 10 22,7+6,32 9 47,4+11,46
ж, таких випадкiв не було 36 14,8+2,28 23 12,8+2,49 11 25,0+6,53 2 10,5+7,03
Чи мали мюце в практицi Вашого вщдтення випадки медичних помилок, що заюнчи- лись швалщшстю пацiента?
так, юлька 16 6,6+1,59 10 5,6+1,71 4 9,1+4,34 2 10,5+7,03 0,016 0,650 0,275
так, один чи два 45 18,5+2,49 28 15,6+2,7 13 29,5+6,88 4 21,1+9,36
ж, такi випадки менi не вiдомi 135 55,6+3,19 109 60,6+3,64 15 34,1+7,15 11 57,9+11,33
нi, таких випадкiв не було 47 19,3+2,53 33 18,3+2,88 12 27,3+6,72 2 10,5+7,03
Чи мали мюце в практиц Вашого вiддiлення випадки операцм «не на тому» пацiентовi, «не на тому» оргаж, «не з ^е!»?
так, кiлька 11 4,5+1,33 7 3,9+1,44 2 4,5+3,13 2 10,5+7,03 0,979 0,467 0,673
так, один чи два 19 7,8+1,72 15 8,3+2,06 3 6,8+3,80 1 5,3+5,14
ж, такi випадки меш не вiдомi 98 40,3+3,15 72 40,0+3,65 17 38,6+7,34 9 47,4+11,46
нi, таких випадюв не було 115 47,3+3,2 86 47,8+3,72 22 50,0+7,54 7 36,8+11,06
гiчного матерiалу; зi збоем у повiдомленнi результа-тiв проведених лабораторних, патогiстологiчних чи кардюлопчних дослiджень;
- з категори «Поди, пов'язан з лiкарняним ото-ченням пацiента» - смерть патента або серйозна шкода, пов'язанi з електроiмпульсною терапiею (де-фiбриляцiя, кардюверЫя); з отриманням опiкiв вiд будь-якого джерела; з використанням фiзичних за-собiв iммобiлiзацiI пацiентiв (фiксуючих лямок, лiж-кового поруччя тощо), а також будь-яю iнциденти з забезпеченням пащента медичними газами (вщсут-нють в системi необхiдного газу, подання хибного газу або контамЫащя газу токсичними сполуками).
Бтышисть «нiколи-подiй» зустрiчаються дуже рiдко, але у випадку виникнення мають катастрофiч-нi або нав^ь фатальнi наслiдки для пащен^в. У бть-шостi розвинених кра1н запровадженi нацiональнi системи монiторингу критичних шциден^в (у тому числi «нколи-подм»), розробляються та iмплемен-туються мехаызми 1х попередження. В УкраIнi системи мониторингу критичних iнцидентiв та 1х офщм-но! статистики не iснуе, однак не викликае сумыву,
що число несприятливих под1и у вггчизнянм систем! охорони здоров'я перевищуе показники розвинених кра!н.
Мета дослщження - сфор-мувати попередн! уявлення щодо частоти медичних поми-лок, що заюнчуються смертю або швалщнютю патента, та шциден^в, як1 можна вщнести до категор!! «нколи-подм», у практик л!кар1в-анестез!олог1в Укра!ни i з'ясувати шляхи менеджменту таких Ыциденпв на мюцях.
Об'ект i методи дослн дження. Для попереднього вивчення ситуацп з частотою виникнення «нiколи-подiИ» в анестезюлопчнм практицi проведено аноымне анкетування лiкарiв-анестезiологiв Укра!ни. При розробц анкети врахову-вались вимоги, що висувають-ся до проведення соцюлопч-них дослiджень, зокрема, щодо забезпечення конфщенцмност iнформацi! про респондент та можливостi отримання максимального об'ему iнформацi,! при м^мальнм кiлькостi запи-тань. Опитування лiкарiв вiдбувалось пiд час анесте-зюлопчних форумiв (Британсько-Укра!нськиИ сим-позiум) та на передатестацмних циклах пiдвищення квалiфiкацi! лiкарiв-анестезiологiв (кафедра анес-тезiологi! та штенсивно! терапi! НМАПО iменi П.Л. Шупика). У соцiологiчне дослiдження включено 282 лкаря-анестезюлога, якi було розподшено на три групи: спецiалiсти закладiв II (ЦРЛ та мiськi лкары) рiвня (I група), III-IV (обласн лiкарнi та НД1) рiвнiв (II група) та вузькопрофшьних (спецiалiзованi диспан-сери, акушерсько-гiнекологiчнi стацiонари) закладiв (III група). Порiвняльний аналiз проведено також мiж групами завiдувачiв анестезiологiчних вщдшень та лiкарiв-ординаторiв. Вибiрка лiкарiв, як прийняли участь у дослiдженнi, була репрезентативною. Зокрема, розподт респондент за стажем роботи був майже однаковим: 29,08% (n=82) працюють у службi анестезiологi! та iнтенсивно! терапп вiд 0 до 5 роюв, 17,38% (n=49) - вiд 6 до 10 роюв, 32,27 (n=91) - вщ 11 до 20 роюв та решта - бтьше за 20 рокiв. Подiбнi пропорци вiдмiченi при оцiнюваннi лiкарiв за кате-горieю. Так, не мали категорю 32,6% (n=92), другу - 11,7% (n=33), першу - 17,4% (n=49) та вищу категорю - 38,3% (n=108) лiкарiв.
Статистична обробка отриманих результа^в проводилася за допомогою пакета прикладних про-грам EXCEL-2003® i STATA версi! 11 для Windows (StataCorp, Техас, США). Порiвняння вщносних, або виражених у вщсотках, величин здiИснювалося за допомогою точного критерю Фiшера.
Результати дослщження та 'Гх обговорення. Анкетування продемонструвало, що помилки з сер-
Таблиця 3.
Розподт BapiaHTiB вiдповiдей лiкарiв-анестезiологiв обстежених груп щодо запровадження в 'Гх вiддiленнях системи монiтоpингу та pозбоpiв випaдкiв ускладнень, iнвaлiдностi та летальности пов'язаних з медичними
помилками
BapiaHTM вiдповiдей Усього (n=282) у т. ч. лiкapiв Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3
ЛПЗ II-piвня1 (n=151) ЛПЗ Ш-1У piвнiв2 (n=88) 1ншл заклади3 (n=43)
Чи проводиться у Вашому вiддiленнi системний MOHiTopMHr медичних помилок, несприятливих подм та критичних шциденлв, а також зaхвоpювaностi та летальности пов'язаних з медичними помилками?
так, системно рееструються yd випадки 122 43,3+2,95 59 39,1+3,97 42 47,7+5,32 21 48,8+7,62 0,303 0,498 0,691
системно рееструються ттьки летальн випадки 81 28,7+2,69 45 29,8+3,72 26 29,5+4,86 10 23,3+6,45
нiчого не рееструеться 79 28,0+2,67 47 31,1+3,77 20 22,7+4,47 12 27,9+6,84
Як часто проводяться у Вашому вщдшенш колективн розбори випaдкiв ускладнень, швалщност та летaльностi, пов'язаних з медичними помилками?
завжди 179 63,5+2,87 89 58,9+4,00 60 68,2+4,96 30 69,8+7,00 0,296 0,436 0,912
рщко 80 28,4+2,69 47 31,1+3,77 23 26,1+4,68 10 23,3+6,45
школи 23 8,2+1,63 15 9,9+2,43 5 5,7+2,47 3 7,0+3,89
иозними насл1дками та 1нциденти, як1 можна вщнести до категорп «нколи-подм» нерщко зустр!чають-ся в анестезюлопчнм практиц! в Укра!ы. Так, 28,7% респондент засвщчили факти одного чи двох, а 13,5% - юлькох випадюв медичних помилок з ле-тальним юнцем. Спе^алюти I та II груп достов!рно частше, ыж спе^алюти III групи (табл. 1), а завщ-увач! в^тень достов!рно частШе, н!ж лкар^орди-натори вказали на наявнють таких Ыциден^в у практиц! сво!х в^тень (табл. 2). У груп! завщувач1в в!ддшень, зокрема, позитивну вщповщь щодо одного чи двох випадюв фатальних для патента помилок надали 40,9%, а щодо кшькох - 11,4% респондент, тод! як серед лкар!в-ординатор1в таких респонден-т!в виявилось, вщповщно, 28,9% та 15,0%, р=0,026.
Про один-два або юлька випадюв медичних помилок, що заюнчились ¡нвалщнютю патента, згада-ли, вщповщно, 18,4% та 6,0% респондент. Розпо-д!п вщповщеИ на це запитання м!ж респондентами I, II та III груп i м!ж групами завщувач1в в^шень та л1-кар!в-ординатор!в достовiрно не вiдрiзнявся (табл. 1, 2).
Факти одного-двох або кшькох випадюв помил-кового виконання операцм «не на тому» пащентов^ «не на тому» оргаы, «не з ^е!» сторони пiдтвердили, вiдповiдно, 7,8% та 3,9% респондент. Розподiл ва-рiантiв вiдповiдеИ серед лiкарiв, що працюють у закладах рiзних рiвнiв надання медично! допомоги та рiзних посад був маИже однаковим.
У розвинених кра!нах свiту основним джерелом iнформацi! про несприятливi подi! i помилки в меди-цинi е спе^альн системи звiтностi про медичн Ыци-
денти. За визначенням ВООЗ запровадження сис-теми звiтностi про несприятливi медичнi подiI мае на мет не просто накопичення даних, а отримання жформацп, необхiдноI для налагодження зворотно-го зв'язку й ефективного «управлiння» ризиками [7]. Без детального аналiзу невдач, iнцидентiв, промахiв та жших «безкоштовних урокiв» не можна виявляти пастки та ту межу перюдичних помилок, яка може призвести до бтьш серйозних наслщюв.
До^дження показало, що в УкраIнi мониторинг медичних помилок та несприятливих подм, а також аналiз захворюваностi та летальности пов'язаних з медичними помилками, на системой основi не ве-деться. Так, 28,0% респондентiв вказали на вщсут-нiсть в !х закладах iнцидент-монiторингу взагалi, а 28,7% - на системну реестрацiю ттьки летальних випадкiв (табл. 3). Повну вщсутнють у сво!х вiддi-леннях практики колективних розглядiв ускладнень, жвалщност та летальностi, пов'язаних з медичними помилками, констатували 8,2% респондентiв. Роз-подiл варiантiв вiдповiдей серед лiкарiв, що працю-ють у закладах рiзних рiвнiв надання медично! допо-моги був майже однаковим (табл. 3).
Таким чином, у даний час смертельн випадки, спричинен помилками, системно не монгторуються, а дискуси щодо !х запобiгання вiдбуваються на об-межених i конфiденцiйних зборах окремого закладу. Проте вони розглядають лише частину виявлених несприятливих подм, i уроки, винесен з цих розбо-рiв, не поширюються за межi установи або областi. Про таю тенденцп щодо аналiзу причин смерт пацн ентiв вiд попереджувальних причин свiдчать й iншi автори [2].
Висновки. Летальн випадки й жвалщнють, спричиненi медичними помилками, та жциденти з категорiI «нiколи-подiй» зустрiчаються у практицi лiкарiв-анестезiологiв Укра'жи, тому потрiбно роз-робляти та впроваджувати системи монiторингу та аналiзу таких подм в усiх лiкувальних закладах кражи.
Перспективи подальших дослiджень будуть полягати у розробленнi та впровадженн системи iнцидент-звiтування на нацюнальному i локальному рiвнях, а також постмному аналiзi причин розвитку критичних жциден^в, пов'язаних з медичними помилками.
Л^ература
1. James J.T. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care / J.T. James // J. Patient. Saf. - 2013. - Vol. 9. - P. 122-128.
2. Makary M.A. Medical error - the third leading cause of death in the US / M.A. Makary, M. Daniel // BMJ. - 2016. - Vol. 353. - Р. 2139.
3. Office for National Statistics' Death Certification Advisory Group. Guidance for doctors completing medical certificates of cause of death in England and Wales, 2010. - 21 p.
4. Statistics Canada. Canadian vital statistics, death data base and populationes timates. Режим доступу: http://www.statcan. gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l01/cst01/hlth36a-eng.htm. Назва з екрану.
5. Surgical never events in the United States / W.T. Mehtsun, A.M. Ibrahim, M. Diener-West [et al.] // Surgery. - 2013. - Vol. 153. - P. 465-472.
6. To Err is Human: Building a Safer Health System / I.T. Kohn, J.M. Corrigan, M.S. Donaldson and Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. — Washington: National Academy Press; 2000. - 8 р.
7. World Health Organisation: Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning System, 2005. Режим доступу: www.who. int.
УДК 116-089.5-035.7:303.42(477)
КОНЦЕПЦ1Я «Н1КОЛИ-ПОДП»У СФЕР1 БЕЗПЕКИ ПАЦЮНТ1В ТА И М1СЦЕ У ПРАКТИЦ1Л1КАРЯ-АНЕС-ТЕЗ1ОЛОГА УКРАШИ (СОЦ1ОЛОГ1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ) Федосюк Р. М.
Резюме. У багатьох розвинених кра1нах медична помилка е визнаною причиною CMepTi патента, тому в бтышосп з них запроваджен нацюналыы системи мониторингу критичних жциденпв (у тому чист нколи-подп), розробляютыся та iмплeмeнтуютыся мехаызми ix попередження, проте в Укра1ы система моыторингу критичних жциден^в та ix офщмна статистика вщсутня.
Мета дослiдження - сформувати поперед-ii уявлення щодо частоти медичних помилок, що заюнчуютыся смертю або жвалщнютю патента, та жцидентв, якi можна вщнести до катeгоpii «нiколи-подiй», у практик лiкаpiв-анeстeзiологiв Укpаiни i з'ясувати шляхи менеджменту таких жцидентв на мюцях.
Матерiали i методи. Проведено соцюлопчне дослiджeння, в яке включено 282 лкаря-анестезюлога за-кладiв системи охорони здоров'я piзниx piвнiв. Шляхом анкетування з'ясовувалосы чи вiдбуваютыся в Укра|'ы такi подii: випадки медичних помилок з леталыним кiнцeм, випадки медичних помилок, що заюнчилисы жва-лiднiстю пацiента, та випадки помилкового виконання операцм «не на тому» пащентов^ «не на тому» оргаы, «не з тiеi» сторони.
Результати дослiдження. Встановлено, що з випадками xipуpгiчниx втручаны на хибних частинах типа та хибних пацiентаx у практик своix вiдцiлeны стикалисы 10,1% респондент, а з випадками серйозних медичних помилок, що закжчилися смертю або жвалщнютю пацiентiв, - вщповщно, 40,9% та 24,5% респондент. За даними анкетування, проведення мониторингу та аналiзу медичних помилок у сво'|х в^теннях пщтвер-дили лише 43% анестезюлопв.
Висновки. Летальн випадки й швалщнють, спричинен медичними помилками, та шциденти з категори «нiколи-подiй» зустрiчаються у практик лiкарiв-анестезiологiв Украши, тому n0Tpi6H0 розробляти та впро-ваджувати системи мониторингу та аналiзу таких подм в ycix лiкувальних закладах краши.
Ключовi слова: «нколи-поди», анестезiологiя, штенсивна терапiя, соцiологiчне дослiдження.
УДК 116-089.5-035.7:303.42(477)
КОНЦЕПЦИЯ «НИКОГДА-СОБЫТИЯ» В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ЕЕ МЕСТО В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА УКРАИНЫ (СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Федосюк Р. М.
Резюме. Во многих развитых странах медицинская ошибка - признанная причина смерти пациента, поэтому в большинстве из них введены национальные системы мониторинга критических инцидентов, разрабатываются и имплементируются механизмы их предупреждения. В Украине системы мониторинга критических инцидентов и их официальная статистика отсутствует. Среди инцидентов с безопасностью пациента отдельное место занимают так называемые «никогда-события» — потенциально предотвратимые события с тяжелыми последствиями.
Цель исследования - сформировать предварительные представления о частоте медицинских ошибок, закончившихся смертью или инвалидностью пациента, и инцидентов, которые можно отнести к категории «никогда-событий», в практике врачей-анестезиологов Украины и выяснить пути менеджмента таких инцидентов на местах.
Материалы и методы. Проведено социологическое исследование, в которое включено 282 врача-анестезиолога учреждений системы здравоохранения Украины различных уровней. Путем анкетирования изучалось как часто в Украине происходят случаи медицинских ошибок с летальным исходом или инвалидностью пациента, и случаи ошибочного выполнения операций «не тому» пациенту, «не на том» органе, «не с той» стороны.
Результаты исследования. Установлено, что со случаями хирургических вмешательств на ошибочных частях тела и «не тех» пациентов в практике своих отделений сталкивались 10,1% респондентов, а со случаями серьезных медицинских ошибок, закончившихся смертью или инвалидностью пациентов - соответственно 40,9% и 24,5% респондентов. По данным анкетирования, проведение мониторинга и анализа медицинских ошибок в своих отделениях подтвердили лишь 43% анестезиологов.
Выводы. Летальные случаи и инвалидность, вызванные медицинскими ошибками, и инциденты из категории «никогда-событий» встречаются в практике врачей-анестезиологов Украины, поэтому нужно разрабатывать и внедрять системы мониторинга и анализа таких событий во всех лечебных учреждениях страны.
Ключевые слова: «никогда-события», анестезиология, интенсивная терапия, социологическое исследование.
UDC 116-089.5-035.7:303.42(477)
THE «NEVER EVENT» CONCEPT IN THE FIELD OF PATIENT SAFETY AND ITS PLACE IN THE PRACTICE OF ANAESTHESIOLOGISTS OF UKRAINE (SOCIOLOGICAL STUDY)
Fedosiuk R. M.
Abstract. In developed countries, medical error is recognized as one of the main causes of patients' death; therefore, in most of them, national critical incident monitoring and analyzing systems are implemented, mechanisms of incident prevention are developed and introduced. In Ukraine, national critical incident monitoring system does not exist and official statistics on such incidents is not available. Among the patient safety incidents, a particular place is occupied by the so called «never-events» or potentially preventable events with severe outcomes such as wrong site operations.
The aim of the research is to form a preliminary idea of the incidence of fatal or disabling medical errors as well as critical incidents that could be classified as «never-events» in the practice of anaesthesiologists of Ukraine and to find out how such incidents are managed locally.
Materials and methods. Sociological study that included 282 anaesthesiologists divided into three groups has been conducted. Group I was composed of specialists from level-2 (central district and city hospitals) institutions, group II - from level-3 (regional hospitals) and level-4 (research institutes) institutions, and group III - from specialized (dispensaries and maternity homes) institutions. Comparative analysis between the group of heads of anaesthesia departments and the group of attending anaesthesiologists has also been carried out. By means of questionnaire survey, it has been clarified how often cases of fatal or disabling medical errors and cases of «never-events» (such as wrong site operations) occur in Ukraine.
Results of the research. The questionnaire survey demonstrated that errors that can lead to serious consequences and incidents that can be classified as «never events» occur infrequently in anaesthesia practice in Ukraine. Thus, 28.7% of respondents certified the facts of one or two cases of fatal medical errors in their practice while 13.5% of respondents reported several such cases. Specialists of the groups I and II and the group of the heads of departments, as opposed to the specialists of the group III and the group of attending anaesthesiologists, significantly more often reported the presence of such incidents in the practice of their departments. Occurrence of one or two and of several cases of disabling medical errors was remembered by 18.4% and 6.0% of respondents,
respectively. There was no significant difference in answers between the respondents of the groups I, II, and III as well as the groups of the heads of departments and the attending anaesthesiologists. The facts of one or two and of several cases of wrong site operations were reported by 7.8% and 3.9% of respondents, respectively.
The study demonstrated that medical error and adverse event monitoring as well as error-related morbidity and mortality analysis are not conducted on a systematic basis in Ukraine. Thus, 28.0% of respondents indicated the absence of incident monitoring in their institutions at all and 28.7% of respondents reported a systematic registration of fatal cases only. Additionally, 8.2% of respondents stated that collective investigations of medical error-related complications, disability and mortality are never held in their departments.
Conclusions. Patients' death and disability caused by medical errors as well as incidents related to the «never-event» category do occur in the practice of anaesthesiologists of Ukraine, therefore it is necessary to develop and implement systems for monitoring and analysis of such events in all hospitals of the country.
Keywords: never-event, anaesthesiology, mortality, disability, sociological study.
Рецензент — проф. Голованова I. А.
Стаття надшшла 21.09.2016 року
