CC BY
71
КОНТРОЛИРУЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
С. К. Кукушкин, Е.М. Маношкина, И. И. Раздобреева
ГНИЦ профилактической медицины Росздрава, Москва
В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные об изучении эффективности и переносимости длительной ан-тигипертензивной терапии (АГТ) у мужчин - ликвидаторов аварии на ЧАЭС (МЛ), в частности, с применением современных ин-гиби-торов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Учитывая неблагоприятную ситуацию, связанную с распространенностью и недостаточной эффективностью контроля артериальной гипертен-зии (АГ) у MJ1, особенно актуальной становится цель данной работы: сравнение эффективности контролируемой антигипертензив-ной терапии с лечением в поликлинических условиях пациентов с АГ - ликвидаторов последствий аварии на Черно-быльской АЭС.
В исследование был включен 81 больной. Все пациенты являлись ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-87 гг. (то есть подверглись радиационному облучению). Включение в исследование проводилось соответственно следующим критериям: мужчины в возрасте от 37 до 70 лет; наличие гипертонической болезни I-II стадии (мягкой и умеренной АГ); уровень систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. на двух последовательных визитах; отсутствие АГТ, нерегу-лярная АГТ или AIT в неадекватных дозах по крайней мере в те-чение 4 недель до включения в исследование; регулярная АГТ (регулярный прием не более одного АГП любой группы); наличие информированного письменного согласия пациента на участие в исследовании.
В исследование не включались пациенты с тяжелой АГ (САД 180 мм рт. ст. и/или ДАД 110 мм рт. ст.), вторичными АГ любой этиологии, с осложнениями АГ и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда (ИМ) или инсультом любой давности, сахарным диабетом (СД) I типа, декомпенсированным СД II типа, гемодинамически значимыми пороками сердца, нарушениями ритма сердца, требующими постоянного приема антиаритмических препаратов, нарушениями функции печени и почек), а также при наличии регулярной комбинированной АГТ и резистентности к терапии иАПФ (по данным анамнеза).
При достижении целевого уровня АД (АД ниже 140/ 90 мм рт. ст.), или снижении ДАД на 10 мм рт. ст. и/или САД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня АГТ считалась эффективной.
Перед началом исследования (за 7-9 дней) всем пациентам был проведен клинический осмотр, измерение АД трижды и опре-
деление ЧСС за 1 мин, антропометрическое исследование (рост, вес, окружность талии, бедер), проверка соответствия данных пациента критериям включения, получение письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Исследование было проведено как открытое, сравнительное, рандомизированное в двух параллельных группах пациентов и состояло из одной недели вводного периода и 12 месяцев активного лечения/наблюдения.
Основой АГТ в группе вмешательства служил иАПФ спираприл (Квадроприл®, Плива-АВД). Квадроприл является карбоксилсо-держащим препаратом (пролекарство) с длительным периодом полувыведения (около 40 часов). Элиминация препарата осуществляется преимущественно печеночным путем, делая применение квадроприла безопасным у больных с почечной недостаточностью. Препарат применяется однократно в сутки в дозе 3-6 мг, обеспечивая 24-часовой контроль уровня АД [3, 4].
Протокол предусматривал перевод пациента на комбинированную АГТ: на любом визите, если не был достигнут целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.), добавляли гипотиазид с титрованием дозы от 12,5 до 25 мг/сут, затем, при необходимости, -атенолол с титрованием дозы от 12,5 до 100 мг/сут.
В контрольной группе АГТ и ее коррекция проводились врачом поликлиники.
Всего в ходе исследования было проведено 8 визитов для пациентов основной и 6 визитов для больных контрольной группы (исходно, рандомизация; 2 нед., 1 мес. для основной группы; 3, 6, 9, 12 мес. для обеих групп). На каждом визите определялись АД, ЧСС, масса тела; проводились выдача и учет препарата в основной группе, а также выявление неблагоприятных и побочных явлений; ЭКГ регистрировалась при рандомизации, через 6 и 12 мес. наблюдения. АД измерялось ртутным сфигмоманометром в положении пациента сидя после 5 минут отдыха с интервалом 2 минуты трижды, с точностью до 2 мм рт. ст. Регистрация САД и ДАД проводились по определению первого и пятого тонов Корот-кова соответственно. Учитывалось среднее значение трех измерений. Определение ЧСС проводилось между 2 и 3 измерениями АД.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. При оценке исходных данных пациентов основной и контрольной группы достоверных различий выявлено не было.
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows 2000. Результаты представлены в виде М±т, где M - среднее значение, m - ошибка среднего. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Клиническая характеристика основной и контрольной групп пациентов, включенйых в исследование (М±м)
Данные Группы
основная(п=42) контрольная(п=39)
Возраст(лет) 52,2±1,3 51,5±1,1
Длительность АГ (лет) 10±1 9,6±1
САД (мм рт. ст.) 149,38±1,9 146,08±1,5
ДАД (мм рт. ст.) 97,76±1,2 95,2±0,98
ЧСС (уд/мин) 74,5±1,3 73,7±1,65
Индекс Кетле (кг/м2) 28,3±0,6 28,4±0,68
Ожирение, % 45,2 43,6
Курение, % 40,5 46,2
Примечание: различия между группами по всем показателям недостоверны.
Исследование завершили 57 пациентов, из них 28 - в основной и 29 - в контрольной группе.
В основной группе достоверное снижение САД и ДАД по сравнению с исходными данными было отмечено через 3 месяца и достигло максимума к 12 месяцам наблюдения. Уровень САД в среднем снизился со 149,82±2,38 мм рт. ст. до 132,57±2,81 мм рт. ст. через год регулярного приема препаратов (р<0,001). Средний уровень ДАД снизился с 97,36±1,56 мм рт. ст. до 84,93±1,74 мм рт. ст. к концу исследования (р<0,001). Динамика ЧСС была статистически незначима.
В контрольной группе отмечалось достоверное снижение САД только через 12 месяцев наблюдения со 144,59±1,53 до 136,24±2,1 мм рт. ст. (р<0,01), изменения ДАД и ЧСС в течение исследования были недостоверны.
При сравнительном анализе динамики АД в основной группе снижение САД и ДАД было достоверно более выраженным по сравнению с контролем.
В группе вмешательства к окончанию исследования антиги-пертензивный эффект был достигнут у 22 (78,6%), в контрольной группе - лишь у 11 (38%) больных (р<0,01 ).
При динамическом отслеживании компонентов АГТ в основной группе было выявлено, что к 3 мес. на монотерапии находились 7 (25%) больных, 2 препарата получали 8 (29%), 3 препарата - 13 (46%). Начиная с 6 до 12 мес. лечения 6 пациентов (21,4%) находились на монотерапии, 8 (28,6%) принимали 2 препарата, 14 (50%) - 3 препарата.
В группе контроля отмечена тенденция к увеличению числа пациентов, получающих АГТ. Если исходно регулярную АГТ получали 8 (27,6%) пациентов, то к 12 мес. наблюдения уже 19 (65,5%)
больных лечились регулярно. При этом монотерапию получали 14 (48,3%), 2 препарата - 4 (13,7%), 3 препаратами лечился один (3,5%) пациент. В качестве АГТ использовались 4 группы АГП: иАПФ, АК, ББ, Д.
Структура побочных эффектов (ПЭ) была следующей. В основной группе ПЭ наблюдались у 19 (45,2%) больных, 5 больных (11,9%) выбыло из-за следующих ПЭ: изжоги - 2, головной боли, сухого кашля, снижения потенции - по одному. Причиной выбытия в основной группе явилось также развитие серьезных нежелательных явлений (СНЯ) у 2 больных: острый крупноочаговый ИМ и ишемический инсульт в системе правой средней мозговой артерии; также один пациент выбыл из-за усиления аллергодермати-та и 6 больных отказались от участия в исследовании. В целом, в основной группе выбыло 14 пациентов (33,3%).
В контрольной группе ПЭ наблюдались у 11 (28,2%) больных, выбыло 10 пациентов (25,6%), из них девять отказались от участия в исследовании, один выбыл вследствие появления СНЯ: тран-зиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.
Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности длительной контролируемой АГТ у МЛ. Так, 78,6% наблюдаемых нами больных имели антигипертензив-ный эффект, что достоверно превышает данные такового в контрольной группе (38%). В то же время в контрольной группе за период наблюдения также увеличилась доля пациентов, регулярно принимавших АГП. Это свидетельствует об эффективности проводимых в исследовании мероприятий: даже регулярное наблюдение и врачебный контроль за состоянием пациента без назначения медикаментов улучшают результат.
Мужчины-ликвидаторы (МЛ) отличаются от мужчин неорганизованной популяции большей отягощенностью факторами риска (ФР) развития атеросклероза, наличием комбинаций из 3 и более ФР, высоким уровнем психосоциального стресса и большей распространенностью психосоматических заболеваний [2,5]. Поэтому для достижения целевых уровней АД требуется более мощная АГТ. В нашем исследовании МЛ из основной группы в 50% случа-ев получали комбинированную АГТ из 3 препаратов, в 28,6% - из 2 препаратов и только 21,4% ограничились монотерапией спираприлом.
Небольшой процент эффективности монотерапии по сравнению с данными других исследований [1,6] свидетельствует о более отягощенном контингенте больных. Сложность данной категории пациентов подтверждается и большим количеством ПЭ терапии в основной группе (45,2%) по сравнению с данными других исследований [4], причем 11,9% больных выбыло из исследования в связи с выраженностью ПЭ. Этот факт можно объяснить двумя причинами: 1) необходимостью перевода большинства (78,6%) больных на комбинированную терапию для достижения
необходимого эффекта; 2)наличием психологических особенностей у МЛ, в частности - заниженной самооценкой собственного здоровья, депрессивными и невротическими особенностями.
В результате годовой контролируемой антигипертензивной терапии МЛ последствий аварии на ЧАЭС, страдающих АГ, было выявлено достоверное снижение уровней САД и ДАД по сравнению с ликвидаторами, лечащимися в условиях поликлиники (р<0,05 и р<0,001 соответственно).
В результате лечения/наблюдения в основной группе ликвидаторов антигипертензивный эффект был достигнут у 78,6%, в контрольной группе - у 38% больных.
К окончанию исследования в контрольной группе отмечено увеличение числа МЛ, получающих антигипертензивную терапию, с 27,6 до 65,5%. Это свидетельствует о положительном влиянии регулярного врачебного наблюдения на МЛ, страдающих АГ, повышении в пациентах стремления к контролю состояния своего здоровья и открывает новые перспективы лечебно-профилактической работы с данным контингентом больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов Ю.А., Деев А.Д. //Сердце, 2003. -1.2, № 3. - С. 144- 146.
2. Мартынчик Е.А. Особенности эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и ее прогнозных оценок среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента. - М., 1999. - С. 75-76.
4. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. // Тер. архив, 2000. -№10. С. 10-13.
5. Шамарин В.М., Мартынчик Е.А., Мартынчик С.А. и др. Сердечнососудистые заболевания и уровни основных факторов риска среди ликвидаторов по-следствий аварии на Чернобыльской АЭС (итоги 6-летнего проспективного наблюдения). / Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы в от-даленном периоде. - М., 2001. -С. 111-116.
6. Файдюк O.A., Закирова А.Н., Вапееев И.Г. и др. // Кардиоваск. тер. профил., 2003. - № 2 (3). - С. 323-324.
ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМАТОГЕНЕЗА У ОБЛУЧЕННЫХ РОДИТЕЛЕЙ И ИХ ПОТОМСТВА
Л.Ф. Курило, В. В. Евдокимов
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, ГУ НИИ урологии МЗ и CP РФ, Москва
На данный момент разработанные и используемые подходы к оценке генетических последствий облучения не позволяют соста-
