CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.132:616.132.2]-089.86]-06:616.12-008.331.1]-089.5-039.72:612.13 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126606
Лоскутов О.А., Колесников В.Г., Шабанов Д.В., Дружина А.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Особенности интраоперационной регуляции артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией
Резюме. Работа посвящена определению влияния артериальной гипертензии (АГ) на развитие послеоперационных осложнений у пациентов старшей возрастной группы, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, и изучению эффективности различных методик интраоперационной регуляции артериального давления. В исследование вошло 96 пациентов с АГ 1—111 ст., которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования с наложением 2—3 коронарно-венозных анастомозов. В результате работы было определено, что у пациентов с сопутствующей АГ на этапе вводного наркоза наблюдаются гемо-динамические нарушения двух типов: снижение артериального давления в результате вазодилата-ции и сниженной компенсаторной способности миокарда; прессорные гемодинамические реакции в виде повышения артериального давления на этапе интубации, связанные с симпатической импуль-сацией, раздражением глубоких сенсорных рецепторов гортани и резким повышением уровня эндогенных катехоламинов. Среди обследованных пациентов сопутствующий сахарный диабет 2-го типа определялся у 22,9 %. Наличие данной патологии определяло снижение ударного индекса на 21,30 ± 1,21 %, сердечного индекса — на 12,5 ± 1,3 %, индекса сократимости — на 14,6 ± 1,3 %. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с АГ в 7,3 % случаев наблюдалось развитие энцефалопатии и целого ряда послеоперационных когнитивных дисфункций, что связано с перекалибровкой церебральных сосудов на фоне АГ.
Ключевые слова: периоперационная артериальная гипертензия; аортокоронарное шунтирование; анестезия при артериальной гипертензии
Введение
По определению комитета Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертензия (АГ) — это повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД) до уровня > 140/90 мм рт.ст., если такое повышение является стабильным, то есть регистрируется при повторных измерениях АД не менее чем 2—3 раза в различные дни на протяжении 4 недель [1]. При этом эссенциальной артериальной гипертензией (первичная гипертензия, или гипертоническая болезнь) считается повышение АД при отсутствии очевидной причины [1].
По последним данным, представленным Американской коллегией кардиологов и Американ-
ской кардиологической ассоциацией (American College of Cardiology/American Heart Association, 2017), систолическое артериальное давление свыше 130 мм рт.ст. определяется уже не как предги-пертензия, а как гипертоническая болезнь 1-й степени [2].
Такой выбор и изменение критериев классификации АД было основано на прагматической интерпретации риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанного с АГ, и преимущественного снижения АД [2-4].
В настоящее время в мире насчитывается более чем 1,3 млрд человек с АГ [5]. По данным Международного сообщества гипертензии (ISH), приблизительно у 4 из 10 взрослого населения старше 25 лет
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Лоскутов Олег Анатольевич, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
определяется АГ, а у 9 из 10 человек в возрасте до 80 лет будет развиваться артериальная гипертензия [6]. К 2025 году количество таких пациентов может возрасти на 25 %, что составит приблизительно 1,6 млрд человек [5].
По данным Министерства здравоохранения Украины, на 1 января 2016 г. в стране официально зарегистрировано 10 421 402 человека, страдающих артериальной гипертензией, что в процентном соотношении составляет около 30 % от общего числа населения [7].
Повышенное артериальное давление — один из важнейших факторов риска летальности и инвалидности во всем мире [8]. В популяционном исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 25 % ССЗ (ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, инсульт или сердечная недостаточность) было связано с гипертензией. Ме-таанализ клинических исследований показал, что повышенное АД и гипертоническая болезнь определяют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, субклинического атеросклероза и смерти [9]. По данным M.J. Bloch и соавт., ежегодно 9,4 млн смертей связано с артериальной гипертензией [5]. И, как указывают в своей работе R. Saran и соавт., в 2012 году АГ была второй причиной летальности после сахарного диабета (СД) среди населения США [9].
В исследовании института Северного Манхэт-тена процент неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с артериальной гипертензией, был выше у женщин (32 %), чем у мужчин (19 %) [9].
Все вышеуказанное становится особой проблемой при проведении анестезиологического обеспечения у подобного контингента больных.
Периоперационная гипертензия — распространенное явление, которое возникает в 25 % случаев при проведении общесоматических операций [10] и наблюдается у 80 % пациентов, которым проводится кардиохирургическое оперативное лечение.
При этом риск развития осложнений напрямую зависит от тяжести артериальной гипертензии [11, 12]. Так, по результатам исследований зарубежных авторов, у пациентов, которые перенесли некар-диохирургическую операцию, наличие доопераци-онной АГ увеличивало риск послеоперационной летальности в 3,8 раза по сравнению с нормотензив-ными пациентами [13].
В исследовании ECLIPSE было показано, что выраженность колебаний повышения АД и длительность периоперационной гипертензии четко связаны с уровнем 30-дневной летальности у прооперированных больных [14].
Также немаловажной остается проблема де-менции и когнитивных дисфункций у пациентов в послеоперационном периоде, имеющих АГ в анамнезе. Исследования показывают, что ССЗ связаны с большим риском развития послеоперационной деменции и когнитивных дисфункций [15, 16].
По данным M.J. Needham, C.E. Webb и соавт., послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный период, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностями концентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [17].
N.Y. Wang и соавт. на основании обследования 103 ортопедических пациентов старше 65 лет показали, что интраоперационное колебание АД напрямую связано со значительным риском возникновения ПОКД [18]. В данной работе авторы достоверно продемонстрировали, что увеличение цифр среднего АД на каждые 10 мм рт.ст. для пациентов с исходными показателями среднего АД > 80 мм рт.ст. увеличивает риск возникновения ПОКД в 2 раза [18], а при операциях на открытом сердце частота регистрации ПОКД может достигать 44,31 % [19].
Изменение интраоперационного уровня АД не только является предиктором возникновения ПОКД, но и, как показали исследования T.G. Monk и соавт., может оказывать прямое влияние на отсроченную (30-дневную) послеоперационную летальность [20].
Актуальность анестезии у пациентов с сопутствующей АГ объясняется не только широкой распространенностью данного заболевания, большой частотой развития послеоперационных осложнений, но и отсутствием единого мнения о методах коррекции АД во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Целью данной работы являлось определение влияния артериальной гипертензии на развитие послеоперационных осложнений у пациентов старшей возрастной группы, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, и изучение эффективности различных методик интраопераци-онной регуляции артериального давления.
Материалы и методы
В исследование было включено 96 пациентов с АГ (выраженность АГ варьировала от I до III ст.), которым на базе ГУ «Институт сердца МЗ Украины» была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования с наложением 2—3 коронарно-венозных анастомозов в условиях искусственного кровообращения. Среднее количество коронарно-венозных анастомозов составило 2,1 ± 0,4.
АГ III степени наблюдалась у 53 (55,2 %) человек, АГ II ст. — у 30 человек (31,25 %), АГ I степени регистрировалась у 13 (13,5 %) пациентов.
Средний возраст обследованных составлял 62,3 ± 5,3 года, средняя масса тела — 82,3 ± 21,5 кг.
Лиц мужского пола было 73 человека (76 %), женского — 23 человека (24 %).
Все пациенты оперировались в условиях общей анестезии на основе севофлурана (1,5—2 МАК). Вводный наркоз включал в себя пропофол (1,5 ± 0,3 мг/кг) и фентанил (2 мкг/кг). Миоре-лаксация обеспечивалась пипекурония бромидом (0,07—0,08 мг/кг), дальнейшая анальгезия — фента-нилом (15,5 ± 3,2 мкг/кг) на все время оперативного вмешательства.
Искусственная вентиляция легких проводилась воздушно-кислородной смесью (FiO2 = 50 %) в режиме нормовентиляции под контролем газового состава крови (среднее значение рСО2 артериальной крови составляло 35,3 ± 2,4 мм рт.ст.).
Искусственное кровообращение проводилось в условиях умеренной гипотермии (t = +32 °С) на аппаратах System 1 (Terumo, USA) с использованием одноразовых мембранных оксигенаторов Affinity (Medtronic, USA) в ламинарном режиме с последующим переходом в пульсирующий режим (перфузионный индекс — 2,4—2,5 л/мин/м2, объемная скорость перфузии в среднем составляла 4,50 ± 0,02 л/мин).
При этом с использованием монитора IntelliVue MP70 (Philips, Германия) контролировали следующие показатели: электрокардиографию, инвазив-ное артериальное и центральное венозное давление, сатурацию по пульсоксиметру, индекс периферической перфузии.
Всем больным интраоперационно проводилась оценка глубины анестезии с помощью монитора VISTA (Aspect Medical System Inc, США).
Для регистрации количественных параметров мозгового кровотока в бассейне среднемозговой артерии пациентам выполнялась транскраниальная допплерография ультразвуковым аппаратом «Ангиодин 2К».
Результаты и обсуждение
Инфаркт миокарда определялся в анамнезе у 38 (39,5 %) пациентов: у 33 (86,8 %) человек — с АГ III ст., у 2 (5,3 %) — с АГ II ст. и у 5 (13,1 %) человек — с АГ I степени. Это подтверждает вышеприведенные данные зарубежных исследователей о влиянии АГ и степени ее выраженности на риск возникновения ишемических событий.
При этом, как свидетельствуют исследования S. Lucreziotti и соавт., наличие инфаркта миокарда в анамнезе является серьезным фактором риска его последующего развития при проведении любых некардиохирургических операций [21]. Учитывая, что у 500 000—900 000 пациентов ежегодно регистрируются летальные и нефатальные пери-операционные сердечно-сосудистые осложнения [22], данные анамнеза обследованных нами пациентов позволяли отнести их к группе повышенного риска.
Перенесенная ишемия миокарда накладывала отпечаток на контрактильную способность сердечной мышцы, у 9 (9,3 %) человек фракция выброса
левого желудочка была зарегистрирована на уровне ниже 40 % (в среднем 32,40 ± 2,57 %). Несмотря на то, что данная категория пациентов имела артериальную гипертензию, которая регистрировалась в предоперационной палате до этапа вводной анестезии (АД = 160,4 ± 9,8/100,2 ± 10,3 мм рт.ст.), на этапе вводного наркоза наблюдалось критическое снижение АД до 63,6 ± 7,5/38,3 ± 5,5 мм рт.ст., что было напрямую связано с вазодилатаци-онными эффектами анестетиков и наркотических анальгетиков на фоне сниженной компенсаторной способности миокарда (индекс периферической перфузии составлял 3,62 ± 0,94 ед. (референтное значение = 1,0 ед.)).
Для купирования подобных гемодинамиче-ских изменений у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка в отдельную периферическую вену проводилась вазопрессорная поддержка в виде инфузии норадреналина в дозе 0,03—0,07 мкг/кг/мин, что давало возможность стабилизировать гемодинамику и планово проводить инфузионную терапию сбалансированными изотоническими растворами.
У 87 (90,7 %) пациентов фракция выброса была выше 40 % (57,3 ± 9,1 %), что, в свою очередь, не отражалось на котрактильной способности миокарда и не требовало вазопрессорной поддержки. Однако на этапе прямой ларингоскопии и введения интубационной трубки, несмотря на адекватный уровень анестезии (BIS = 44,5 ± 5,7 %), у данной категории больных регистрировалось резкое повышение АД до 170,5 ± 11,2/110,4 ± 8,7 мм рт.ст.
Подобные прессорные реакции, наблюдаемые у пациентов с АГ, по мнению W. Oczenski и соавт., как правило, определяются симпатической импуль-сацией, раздражением глубоких сенсорных рецепторов гортани и резким повышением уровня эндогенных катехоламинов [23].
Коррекцию данных гемодинамических нарушений, с нашей точки зрения, можно проводить одним из следующих способов.
Для предупреждения повышения АД и снижения потребности миокарда в кислороде в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи перед выполнением индукции и интубации трахеи целесообразно введение фентанила в дозе 3 мкг/кг. Но следует отметить, что данная методика, скорее всего, приемлема для длительных операций, а ее использование при краткосрочных оперативных вмешательствах может увеличить время перевода пациентов на самостоятельное дыхание.
Также для интраоперационной коррекции АД нами применялось внутривенное введение вазоди-лататоров, таких как нитроглицерин в дозе 1, 12— 2,26 мкг/кг/мин, благодаря чему за счет вазодилата-ционного эффекта достигались нормализация АД, снижение пост- и преднагрузки.
Однако при этом в 35,6 % случаев мы наблюдали увеличение частоты сердечных сокращений, что повышало риск развития ишемических событий.
Еще одним вазодилататором, используемым нами для коррекции интраоперационной ги-пертензии, был урапидил (эбрантил) — периферический а-адреноблокатор, который, кроме блокады периферических а1-адренорецепторов, способен к взаимодействию с серотониновыми 5-НТ-1А-рецепторами сосудистого центра продолговатого мозга, благодаря чему коррекция АД, опосредованная урапидилом, не вызывает развития рефлекторной тахикардии [24]. Отсутствие рефлекторной тахикардии при введении урапи-дила связано с центральным симпатолитическим механизмом его действия, что, в свою очередь, предотвращает повышение потребности миокарда в кислороде и, как следствие, снижает вероятность развития миокардиальной ишемии на фоне его применения [24].
Положительным свойством, выгодно отличающим урапидил от других вазодилататоров (прежде всего от нитроглицерина и нитропруссида натрия), является крайне низкая частота развития резистентности к воздействию препарата [25]. В исследованиях, проведенных под руководством J. Б^оош и соавт., частота развития резистентности к действию нитропруссида натрия достигала 43 %, тогда как на фоне терапии урапидилом устойчивость к проводимой терапии появлялась всего у 4—8 % пациентов [26].
Сахарный диабет 2-го типа определялся у 22 (22,9 %) обследованных нами пациентов. Большинство из них принимали таблетированные препараты для регуляции уровня гликемии (например, глибен-кламид, который является неселективным блокато-ром К-АТФ-чувствительных каналов) [27].
При этом, с одной стороны, при использовании для анестезии севофлурана происходит активация К-АТФ-чувствительных каналов, что является мощным механизмом противоишемического действия [28]. С другой стороны, в результате угнетения данного кардиопротекторного механизма глибенкламидом даже на фоне кардиопротектор-ных свойств севофлурана риск ишемических событий у данной категории пациентов становился выше, чем у пациентов с АГ, не имеющих в анамнезе СД 2-го типа и не применяющих глибенкла-мид [28].
По результатам нашего исследования было установлено, что у пациентов с СД 2-го типа, принимающих глибенкламид, процент применения средних доз допамина был на 50,7 % больше в сравнении с группой без СД. К тому же в группе пациентов с СД в 1,97 раза чаще для коррекции гемо-динамических расстройств использовались малые дозы адреналина.
Подобная тенденция наблюдалась и при послеоперационном анализе показателей сократимости сердца. Так, ударный индекс в группе пациентов без СД составлял 48,90 ± 1,34 мл/м2, что было на 21,30 ± 1,21 % больше по сравнению с показателями, полученными в аналогичный период в группе пациентов с СД. Значения сердечного индекса и
индекса сократимости в этом периоде также были больше в группе пациентов без СД — соответственно на 12,5 ± 1,3 и 14,6 ± 1,3 %.
В послеоперационном периоде у 7 пациентов (7,3 % случаев) наблюдалось развитие энцефалопатии и целого ряда ПОКД. С нашей точки зрения, это во многом может быть объяснено тем фактом, что у данной категории больных зачастую определяются выраженные полиморфные структурные изменения микроциркуляторного русла церебральных сосудов, обозначаемые термином «гипертоническая ангио-энцефалопатия» [29].
По данным Н.В. Верещагина и соавт., в сосудах головного мозга пациентов, страдающих АГ, происходят деструктивные изменения вплоть до образования милиарных аневризм, а также процессы, направленные на перекалибровку сосудов [29]. Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий развивается в связи с гипоксиче-ским повреждением эндотелия и его мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки, к которому ведет спазм сосуда [29]. Элементы деструкции стенки, как и пропитывающие ее белки и липиды, резорбируются с помощью макрофагов, однако эта резорбция, как правило, неполная. Развивается гиалиноз артериол [29]. Аналогичные изменения появляются и в мелких артериях мышечного типа. Появление артерий с тонкой стенкой, не имеющей средней оболочки, — один из распространенных типов изменений церебральных сосудов при АГ [29].
Таким образом, у пациентов с АГ изменения церебральных сосудов приводят к формированию артерий как с гипертоническим стенозом, так и с истонченной стенкой, зачастую представленной только внутренней эластической мембраной [29]. Логично предположить, что любые выраженные колебания АД у подобной категории пациентов могут привести к структурным нарушениям (ишемия участков головного мозга, геморрагический инсульт), что, в свою очередь, определяет возможность развития послеоперационных функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы.
Следовательно, для профилактики ПОКД коррекцию повышенного АД во время проведения общей анестезии у пациентов с АГ следует проводить препаратами с управляемым и прогнозируемым антигипертензивным действием, отдавая предпочтение вазодилататорам (урапидил (эбрантил)) и поддерживая уровень АД в пределах ±30 % от его рабочего значения.
В раннем послеоперационном периоде на фоне адекватной аналгоседации 19 (19,7 %) человек нуждались в проведении гипотензивной терапии, которая была особенно актуальной на этапе экс-тубации. Это связано с проявлениями катехолами-нового стресса в этом периоде, когда, по данным W. ОсгешЫ и соавт., концентрация адреналина повышается на 66,9 %, а норадреналина — на 38,6 % относительно исходного уровня [30].
Профилактикой гипертензивных событий на данном этапе, так же как и на этапе вводной анестезии, являлась инфузия нитроглицерина в дозе 1,12—2,26 мкг/кг/мин, или инфузия урапидила в дозе 26,3 ± 2,4—30,5 ± 3,5 мг, что позволяло избежать повышения артериального давления и связанных с ним осложнений.
Выводы
1. У пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией на этапе вводного наркоза наблюдаются гемодинамические нарушения двух типов:
— снижение АД в результате вазодилатации и сниженной компенсаторной способности миокарда;
— прессорные гемодинамические реакции в виде повышения АД на этапе интубации, связанные с симпатической импульсацией, раздражением глубоких сенсорных рецепторов гортани и резким повышением уровня эндогенных катехоламинов.
2. Сопутствующий сахарный диабет 2-го типа определялся у 22,9 % обследованных пациентов с АГ. Наличие данной патологии определяло снижение ударного индекса на 21,30 ± 1,21 %, сердечного индекса — на 12,5 ± 1,3 %, индекса сократимости — на 14,6 ± 1,3 %.
3. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с АГ в 7,3 % случаев наблюдалось развитие энцефалопатии и целого ряда ПОКД, что связано с перекалибровкой церебральных сосудов на фоне АГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. World Health Organization. A global brief on hypertension [online database]. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/glo-bal_brief_hypertension/en). Accessed 11th November 2017.
2. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA /PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on clinical practice guidelines /P.K. Whelton, R.M. Carey, W.S. Aronow et al. //Hypertension. — 2017. [Epub ahead of print]
3. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people / E. Rapsomaniki, A. Tim-mis, J. George et al. // Lancet. — 2014. — Vol. 383, № 9932. — Р. 1899-1911.
4. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis / D. Ettehad, C.A. Emdin, A. Kiran et al. // Lancet. — 2016. — Vol. 387, № 10022. — P. 957-967.
5. Bloch M.J. Worldwide prevalence of hypertension exceeds 1.3 billion / M.J. Bloch // J. Am. Soc. Hypertens. — 2016. — Vol. 10, № 10. — Р. 753-754.
6. High Blood Pressure: Why prevention and control are urgent and important: a 2014 fact sheet from the World Hypertension League and the International Society of Hypertension // http:// ish-world.com/news/a/WHL-and-ISH-Hypertension-Fact-Sheet/.
7. flepwaeHa cnywSa cmamucmuKU yKpaiHu. OxopoHa 3do-poe'n. 3axeopweaHicmb Hacenemn (2011—2016) [EneKmpomuü pecypc]. — 2016. — PewuM docmyny: http://www.ukrstat.gov.ua/.
8. World Health Organization. Top 10 causes of death worldwide [online database]. Geneva, World Health Organization, 2017 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en). Accessed 11th November 2017.
9. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States / R. Saran, Y. Li, B. Robinson et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2015. — Vol. 66 (Suppl. 1). — S. 1-305.
10. ManganoD.T. Peri-operative medicine: NHLBIworking group deliberations and recommendations / D. T. Mangano // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2004. — Vol. 18, № 1. — P. 1-6.
11. Cheung A. T. Exploring an optimum intra/postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac sur-gerypatient/A.T. Cheung// J. Card. Surg. — 2006. — Vol. 21 (Suppl. 1). — S. 8-14.
12. Haas C.E. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options// C.E. Haas, J.M. LeBlanc //Am. J. Health Syst. Pharm. — 2004. — Vol. 61, № 16. — P. 1661-1673.
13. Manjula S. Analysis of Anaesthetic Intensive Care Unit Admissions: The Anaesthesiologists Perspective / S. Manjula,
D. Lalita, R.. Shilpa // The Internet Journal of Anesthesiology. — 2007. — Vol. 307, № 1. — P. 73-79.
14. Efficacy and tolerability of rosuvastatin and atorvastatin when force-titrated in patients with primary hypercholestero-lemia: results from the ECLIPSE study / O. Faergeman, L. Hill,
E. Windier et al. // Cardiology. — 2008. — Vol. 111, № 4. — P. 219-228.
15. Cognitive decline as a consequence of essential hypertension / D. Grassi, L. Ferri, P. Cheli et al. // Curr. Pharm. Des. — 2011. — Vol. 17, № 28. — P. 3032-3038.
16. Kuller L.H. Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study / L.H. Kuller, O.L. Lopez, W.J. Jagust // Neurology. — 2005. — Vol. 64, № 9. — P. 1548-1552.
17. Needham M.J. Postoperative cognitive dysfunction and dementia: what we need to know and do British Journal of Anaesthesia/ M.J. Needham, C.E. Webb, D.C. Bryden//Br. J. Anaesth. — 2017. — Vol. 119(Suppl. 1). — P. 115-125.
18. Wang N.Y. Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderly hip fracture patients / N.Y. Wang, A. Hirao, F. Sieber // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 4. — P. e0123892.
19. Prevalence of delirium in opium users after coronary artery bypass graft surgery / N. Eizadi-Mood, O. Aghadavoudi, M.R. Najarzadegan et al. //Int. J. Prev. Med. — 2014. — Vol. 5, № 7. — P. 900-906.
20. Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery / T.G. Monk, M.R.. Bronsert, W.G. Henderson et al. // Anesthesiology. — 2015. — Vol. 123, № 2. — P. 307-319.
21. Myocardial infarction in major noncardiac surgery: Epidemiology, pathophysiology and prevention / S. Lucreziotti,
F. Carletti, G. Santaguida et al. // Heart Int. — 2006. — Vol. 2, № 2. — P. 82.
22. Perioperative cardiac events in patients undergoing non-cardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk/ P.J. Devereaux, L. Goldman, D.J. Cook et al. // CMAJ. — 2005. — Vol. 173, № 6. — P. 627-634.
23. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation / W. Oczenski, H. Krenn, A.A. Dahaba et al. //Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 6. — P. 1389-1394.
24. Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations / J. Buch //Adv. Ther. — 2010. — Vol. 27, № 7. — P. 426-443.
25. Grabowska-Gawel A. Usefulness of urapidil during intraoperative rise of arterial blood pressure in patients operated under general anesthesia / A. Grabowska-Gawel, K. Porzych,
G. Grzesk // Przegl. Lek. — 2005. — Vol. 62, № 3. — P. 148151.
26. Comparison of the effects of urapidil and sodium nitro-prusside on haemodynamic state, myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery / J.G. van der
^m
Stroom, H.B. van Wezel, I. Vergroesen et al. // British Journal of Anaesthesia. — 1996. — Vol. 76, № 5. — P. 645-651.
27. Миронова Т.Д., Шигаева М.И., Гриценко Е.Н. и др. Особенности работы митохондриального АТФ-зависимого калиевого канала у животных с разной толерантностью к гипоксии до и после курсовой гипоксической тренировки // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2011. — Т. 151, № 1. — С. 30-36.
28. Лоскутов О.А. Оптимiзацiя методiв кардопротек-цН в комплека анестезюлогiчного забезпечення операцш 3i штучним кровооб^ом: Автореф. дис... на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезюлогiя та т-тенсивна тератя»/ О.А. Лоскутов. — К., 2013. — 36с.
29. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. — М.: Медицина, 1997. — 288с.
30. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation / W. Oczenski, H. Krenn, A.A Dahaba et al. //Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 6. — Р. 1389-1394.
Получено 16.01.2018 ■
Лоскутов О.А., Колесников В.Г., Шабанов Д.В., Дружина О.М.
Нацюнальна медична академя пюлядипломно!' освти iMeHi П.Л. Шупика, м. Ки1в, Украна
Особливост шраоперацмно!' регуляцп opTepiaAbHoro тиску у па^енлв з apтepiaльнoю гiпepтeнзieю
Резюме. Робота присвячена визначенню впливу арте-рiальноi ппертензи (АГ) на розвиток тсляоперацшних ускладнень у пащентав старшоi вiковоi групи, яы перенесли операцш аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообпу, i вивченню ефективносп рiзних методик iнтраоперацiйноi регуляци артерiального тиску. У дослщження увшшло 96 пащентав з АГ 1—111 ст., яким була виконана операцiя аортокоронарного шунтування з накладенням 2—3 коронарно-венозних анастомозiв. В результата роботи було визначено, що у пащентав iз су-путньою АГ на етат увщного наркозу спостертаються гемодинамiчнi порушення двох титв: зниження артерь ального тиску в результата вазодилатаци i зниженоi ком-пенсаторноi здатноста мюкарда; пресорш гемодинамiчнi реакцц у виглядi пщвищення артерiального тиску на етат
штубацц, пов'язаш з симпатичною iмпульсацiею, подраз-ненням глибоких сенсорних рецептс^в горташ i рiзким тдвищенням рiвня ендогенних катехоламтв. Серед об-стежених пащентав супутнш цукровий дiабет 2-го типу визначався у 22,9 %. Наявшсть даноi патологи визначало зниження ударного шдексу на 21,30 ± 1,21 %, серцево-го шдексу — на 12,5 ± 1,3 %, iндексу скоротливоста — на 14,6 ± 1,3 %. У ранньому тсляоперацшному перiодi у пащентав з АГ у 7,3 % випадтв спостертався розвиток ен-цефалопати та цшого ряду тсляоперацшних когштивних дисфункцш, що пов'язано з перекатбровкою церебраль-них судин на тлi АГ.
Ключовi слова: тсляоперацшна артерiальна гшертен-зiя; аортокоронарне шунтування; анестез1я при артерiаль-нш ппертензи
O.A. Loskutov, V.G. Kolesnykov, D.V. Shabanov, A.N. Druzhyna
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Features of intraoperative regulation of arterial pressure in patients with hypertension
Abstract. The work determines the influence of arterial hypertension on the development of postoperative complications in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting, and studies the effectiveness of different methods for intraoperative regulation of blood pressure. The study included 96 patients with hypertension stage 1—3, who underwent coronary artery bypass grafting with 2—3 coronary venous anastomoses. As a result of work, it was determined that at the stage of laryngoscopy, patients with concomitant hypertension had hemodynamic disorders of two types: reduced blood pressure due to vasodilation and reduced compensatory ability of the myocardium; the hemodynamic pressure response in the form of increased blood pressure on the stage of intubation
related to sympathetic impulsation, irritation of deep sensory receptors of the larynx and a rapid increase in the level of endogenous catecholamines. Concomitant diabetes mellitus was identified in 22.9 % of patients. The presence of this disease determined the reduction in stroke volume by 21.30 ± 1.21 % and cardiac index by 12.5 ± 1.3 %, the index of contractility — by 14.60 ± 1.31 %. In the early postoperative period, 7.3 % of patients with hypertension had encephalopathy and a number of postoperative cognitive dysfunctions, which is associated with recalibration of cerebral vessels on the background of hypertension.
Keywords: perioperative arterial hypertension; coronary artery bypass surgery; anesthesia in arterial hypertension
