CC BY
6В помощь практическому врачу
Контроль дислипидемии как важнейшая стратегия улучшения кардиоваскулярного прогноза. Европейские рекомендации 2016 г.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова
Control Dyslipidaemia, as an Important Strategy to Improve Cardiovascular Prognosis. European Recomendations 2016
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Y.A. Lutai, E.Y. Turna, E.A. Kostyukova
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАО.У.В.О. «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: дислипидемии, профилактика, лечение, сердечно-сосудистый риск
Резюме
Контроль дислипидемии как важнейшая стратегия улучшения кардиоваскулярного прогноза. Европейские рекомендации 2016 г.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова
В рекомендациях EAS/ESC 2016 по лечению дислипидемий отмечается, что большинство случаев кардиоваскулярных заболеваний являются потенциально предотвратимыми при условии модификации образа жизни и контроля основных факторов риска на популяционном и индивидуальном уровне. Коррекция дислипидемии рассматривается как одна из ведущих стратегий улучшения прогноза. Контроль уровня ХС ЛПНП является основной целью в ведении пациентов с дислипи-демиями. Индивидуальный целевой уровень ХС ЛПНП определяется в зависимости от кардиоваскулярного риска, большинству пациентов рекомендуется снижение ХС ЛПНП на 50% и более. Статины сохраняют свои ключевые позиции и рассматриваются как препараты первой линии. При недостаточной эффективности максимально переносимых доз статинов к терапии рекомендуется
Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Ицкова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательногоучреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Турна Эльвира Юсуфовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательногоучреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Костюкова Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: elenakostyukova@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
добавление ингибитора всасывания холестерина. Применение эзетимиба в комбинации со стати-нами обеспечивает не только дополнительное снижение ХС ЛПНП, но и дополнительное снижение сердечно-сосудистого риска. У пациентов высокого риска при неэффективности высоких доз ста-тинов или комбинации с эзетимибом впервые рекомендуется рассмотреть использование нового класса липидснижающих препаратов - ингибиторов PCSK9.
Ключевые слова: дислипидемии, профилактика, лечение, сердечно-сосудистый риск. Abstract
Control Dyslipidaemia, as an Important Strategy to Improve Cardiovascular Prognosis. European Recomendations 2016
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Y.A. Lutai, E.Y. Turna, E.A. Kostyukova
The EAS/ESC 2016 guidelines for the treatment of dyslipidemia observed that most cases of cardiovascular disease are potentially preventable, provided lifestyle modification and control of major risk factors at the population and individual level. Correction of dyslipidemia is considered as one of the leading strategies to improve prognosis. Level control LDL is the primary goal in the management of patients with dyslipidemia. Individual target level of LDL cholesterol is determined according to the cardiovascular risk, the majority of patients are recommended to decrease LDL cholesterol by 50% or more. Statins retain their key positions and are regarded as first-line agents. In the case of insufficient effectiveness of the maximum tolerated dose of a statin is recommended the addition of a cholesterol absorption inhibitor. The use of ezetimibe in combination with statins not only provides additional reduction LDL cholesterol, but additional reduction of cardiovascular risk. In high-risk patients at an inefficiency high doses of statins or ezetimibe combination with the first time are encouraged to consider the use of a new class of lipid-lowering drugs - PCSK9 inhibitors. Keywords: dyslipidemias, prevention, treatment, cardiovascular risk.
Европейский конгресс кардиологов 2016 г. принял ряд протоколов по ведению пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Одним из них стала обновленная версия рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов (ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) по лечению дислипидемий. Актуальность этой проблемы обусловлена высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые, несмотря на достигнутое улучшение результатов лечения, ежегодно убивают более 4 миллионов жителей Европы. При этом, более 80% случаев кардиоваскулярных заболеваний являются потенциально предотвратимыми при условии модификации образа жизни и контроля основных факторов риска на популяционном и индивидуальном уровне. Коррекция дислипидемии рассматривается как одна из ведущих стратегий улучшения прогноза. Связь между уровнем липидов, особенно холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), и риском ССЗ совершенно однозначна, имеет сильный положительный характер. Наличие дислипидемии, возможно, является наиболее фундаментальным модифицируемым фактором карди-оваскулярного риска [1].
Контроль уровня ХС ЛПНП является основной целью в ведении пациентов с дислипидемиями. Индивидуальный целевой уровень ХС ЛПНП определяется в зависимости от кардиоваскулярного риска. Пациенты очень высокого риска требуют наиболее жесткого контроля уровня ХС ЛПНП. К этой категории отнесены:
• все больные ишемической болезнью сердца, подтвержденной инвазивными или неинвазивными исследованиями;
• пациенты, перенесшие артерио-реваскуляризационные процедуры, ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку мозга;
• пациенты с установленными атеросклеро-тическими поражениями периферических артерий, имеющие атеросклеротические бляшки в коронарных или сонных артериях;
• больные сахарным диабетом при наличии альбуминурии или больших факторов риска (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия).
Очень высоким риск является также у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2, и у лиц, имеющих расчетный 10-летний риск смерти от ССЗ 10% и более. При этом, оценка кар-диоваскулярного риска с использованием шкалы SCORE необходима всем асимптомтым пациентам старше 40 лет, не имеющим установленных ССЗ, ХБП или сахарного диабета.
При определении у больного очень высокого сердечно-сосудистого риска ХС ЛПНП должен быть снижен менее 1,8 ммоль/л независимо от пола и возраста. Важна так же степень снижения ХС ЛПНП. Так, даже при исходно близком к целевому, уровне ХС ЛПНП (от 1,8 до 3,5 ммоль/л) - рекомендуется снижение этого показателя на 50% и более.
Для пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 2,6 ммоль/л или сни-
жение этого показателя не менее, чем на 50% (при исходном ХС ЛПНП 2,6 - 5,2 ммоль/л). К категории высокого риска отнесены остальные случаи сахарного диабета, ХБП со СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2, наличие значительно повышенного одного из факторов риска (холестерин > 8,0 ммоль/л, АД > 180/110 мм рт.ст.). Высоким риск является также у лиц, имеющих расчетный 10-летний риск смерти от ССЗ от 5 до 10%. Для пациентов умеренного и низкого риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 3,0 ммоль/л.
Эффективный контроль дислипидемии является одной из составляющих комплексной программы профилактики. Пациенту необходимо отказаться от курения, ежедневная физическая активность должна составлять не менее 30-60 минут. Конкретизированы рекомендации по предпочтительным продуктам питания и продуктам, которые должны применяться умеренно или крайне редко. Эксперты в новой версии рекомендаций в большей степени сконцентрировались не на ограничении жиров, а на выборе таких продуктов, как злаки, рыба, овощи, фрукты. Сформулированы рекомендации по целевым уровням индекса массы тела (20-25 кг/м2), окружности талии (< 94 см для мужчин, 80 см для женщин), артериального давления (< 140/90 мм рт.ст.), триглицеридов (< 1,7 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (>1,0 ммоль/л для мужчин, 1,2 ммоль/л для женщин) и гликозилированного гемоглобина (< 7%).
Пациентам с гиперхолестеринемией рекомендуется назначить один из статинов и титровать его до максимально рекомендуемой или максимально переносимой дозы для достижения целевого уровня ХС ЛПНП (1А). В Европейских рекомендациях 2016 г. и у пациентов с гипертриглицеридемией статины звучат как препарат первой линии для снижения сердечно-сосудистого риска (11ЬВ). В отличие от предыдущей версии рекомендаций, никотиновая кислота более не рассматривается как возможный резервный липидснижающий препарат.
Выбор статинов как стартовой терапии первой линии, обусловлен обширной доказательной базой и многолетним клиническим опытом, которые убедительно доказали возможность снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также прогрессирования атеросклероза в различных категориях кардиоваскулярного риска [2, 3, 4].
Если целевой уровень ХС ЛПНП на монотерапии статином не удается достигнуть, рекомендуется прибегнуть к комбинированной терапии и добавить ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (ПаС). Этот же препарат рассматривается как альтернативный и при непереносимости статинов (ПаВ). Применение эзетимиба в комбинации со ста-тинами может обеспечить не только дополнительное снижение ХсЛПНП, но и повлиять на прогноз. Исследование IPROVE-IT впервые продемонстрировало возможность достоверного снижения комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая
смерть, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная рева-скуляризация, мозговой инсульт) при добавлении к статину эзетимиба [5,6].
У пациентов высокого риска при неэффективности высоких доз статинов или комбинации с эзети-мибом впервые рекомендуется рассмотреть использование нового класса липидснижающих препаратов - ингибиторов пропротеин-конвертазы субти-лизин/кексин типа 9 (PCSK9). Это моноклональные антитела, подавляющие синтез белка PSCK9, обеспечивающего функцию ХС ЛПНП-распознающих рецепторов клеток. Проведенные исследования показали, что добавление ингибиторов PSCK9 к максимальным дозам статинов дополнительно снижает ХС ЛПНП до 60% [7,8]. Наиболее перспективной категорией пациентов для применения такой агрессивной липидснижающей терапии являются лица с семейной гиперхолестеринемией. Это генетически обусловленное тяжелое нарушение липид-ного обмена может быть заподозрено у взрослых с повышением уровня ХС ЛПНП более 5 ммоль/л, у детей - более 4 ммоль/л, при наличии сухожильных ксантом, при развитии ССЗ у мужчин в возрасте до 55 лет, женщин до 60 лет [1].
Пациентам с уровнем триглицеридов на фоне терапии статином более 2,3 ммоль/л рекомендуется рассмотреть комбинацию статина и фенофибрата (ПЬС). Высокоочищенные омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обсуждаются в разделе рекомендаций по коррекции дислипидемии у больных сердечной недостаточностью (СН). У таких пациентов терапия статинами в настоящее время не имеет доказательств положительного влияния на прогноз. В связи с чем, использование статинов у больных СН не рекомендуется, но не является противопоказанным при других показаниях для их использования, например, при СН у больного, перенесшего ИМ. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут быть рекомендованы в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии СН (11ЬВ). При этом подчеркивается, что терапия омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами в большей степени интересна своими нелипидными эффектами. Основанием для таких рекомендаций являются результаты исследования GISSI-HF [9].
Исследование GISSI-Prevenzione показало, что добавление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов после ИМ приводило к снижению смертности [10]. Но более поздние исследования, в которых большинство пациентов принимали статины, не подтвердили этого эффекта омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В связи с чем, в разделе рекомендаций по коррекции дислипиде-мий у пациентов с ИМ терапия этими препаратами не рассматривается [11, 12]. Всем больным острым коронарным синдромом, независимо от исходных уровней липидов, рекомендовано как можно раньше назначать высокие дозы статинов и продолжать, при условии переносимости, в дальнейшем (1А). Под высокоинтенсивной терапией подразумевает-
ся применение аторвастатина в дозе 40-80 мг или розувастатина в дозе 20-40 мг. При недостаточной эффективности высоких доз статинов у больных, перенесших ИМ, рекомендуется добавить эзетимиб (ПаВ). При недостаточной эффективности высоких доз статинов и/или эзетимиба у этих пациентов рекомендуется рассмотреть ингибиторы РСБК9 (ПЬС).
В разделе коррекции дислипидемий у особых категорий пациентов обсуждаются подходы к лечению пожилых пациентов. Липидснижающая терапия у пожилых проводится по стандартным показаниям. Однако, учитывая частую коморбидную патологию и особенности фармакокинетики в пожилом и старческом возрасте, рекомендуется начало терапии с низких доз статинов и более тщательный контроль переносимости лечения (ПаС). В то же время, отмечается, что пожилым, не имеющим установленных ССЗ или факторов риска их развития, липидснижающая терапия не рекомендована (ПаВ). Так же не рекомендуется липидснижающая терапия у больных аортальным стенозом при отсутствии других указаний для их использования.
Терапия статинами у пациентов очень высокого риска рекомендуется для первичной профилактики инсульта (1А). У пациентов с манифестирующими ССЗ терапия статинами так же эффективна для первичной профилактики инсульта (1А). Во вторичной профилактике инсульта высокоинтенсивная терапия статинами рекомендуется больным, перенесшим не кардиометаболический ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку (1А).
IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) design. Am Heart J 2010; 159:705-709.
6. Robinson JG, Farnier M, Krempf M et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med, 2015, 372: 1489-1499.
7. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med, 2015, 727: 1500-1509.
8. GISSI-HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1231-1239.
9. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 pohunsaturatedfaty acids ana vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-55.
10. Карпов ЮА., Булкина О.С. Европейские рекомендации по лечению дислипидемий — 2016Липидснижающая терапияу пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожными коронарными вмешательствами. Медицинский Совет. 2016;(17):18-23.
11. Ri^os EC, Nt^ani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2012, 308: 1024-1033.
Литература
1. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart], 2016, 37: 2999- 3058.
2. Chasman DI, Giulianini F, MacFadyen J et al. Genetic determinants of statin-induced low-density lipoprotein cholesterol reduction: JUPITER trial. Circ Cardiovasc Genet, 2012, 5:257-264. 3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial JAMA, 2001, 285: 1711-1718.
3. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syn-dromes:phase Z of the A to Z trial. JAMa, 2004, 292: 1307-1316.
4. Cannon C. P., Giugliano R. P., Blazinglt M. A. et al; IMPROVE-IT Investigators. Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of e^etimbe/ simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2008; 156:826-832.
5. Califf R. M., Lokhnygina Y., Cannon C. P. et al. An update on the
