CC BY
36
Контрацепция у женщин с сахарным диабетом в период перименопаузы
Е.Э. Гродницкая, О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (дир.- академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
В период перименопаузы как у здоровых женщин, так и пациенток с сахарным диабетом (СД) фертильность снижается. Однако случаи рождения детей у последних в возрасте старше 45 лет не так уж и редки. По данным зарубежных исследователей до 30% здоровых женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов может достигать 70—95%. У женщин с СД на фоне дисфункции яичников по типу олигоменореи, занимающей около 80% в частоте нарушений менструального цикла перименопаузального периода, — частота овуля-торных циклов может достигать 34% [4,6].
В настоящее время с целью надежной контрацепции у женщин с СД необходимо акцентировать внимание на высокоэффективных методах коррекции фертильности, к которым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), внутриматочные контрацептивы (ВМК) и хирургическая стерилизация (3).
Считается, что у женщин с СД в период перимено-паузы риск назначения контрацептива особенно велик, так как в этот возрастной период в 100% случаев обнаруживаются поздние осложнения основного заболевания различной степени выраженности: диабетическая нейропатия, ретинопатия, нефропатия, а также макрососудистые осложнения [1,2].
Однако, сама беременность (даже физиологически протекающая), а также проведение аборта в сравнении с использованием современных высокоэффективных методов коррекции фертильности потенцируют больший риск возникновения метаболических нарушений у данной категории больных. А негативное отношение к использованию КОК у женщин с СД было обусловлено в первую очередь данными литературы, где в состав препаратов используемых для контрацепции входила доза эстрогенового компонента более 35 мкг, то есть вышеуказанные средства являлись высокодозированными.
При выборе метода контрацепции у женщин с СД в период перименопаузы, помимо надежной профилактики незапланированной беременности, встает вопрос и о том, как избежать влияния используемых методов коррекции фертильности на углеводный и липидный обмены; систему гемокоагуляции и фиб-ринолиза, а так же на физиологические возрастные изменения, происходящие в организме на фоне высокой чувствительности органов — мишеней к экзогенным воздействиям половых стероидов.
ВОЗ не противоречит использованию низкодози-рованных КОК у некурящих женщин с СД в период перименопаузы при отсутствии у них макрососудис-тых осложнений основного заболевания и других сердечно — сосудистых заболеваний [5].
Цель исследования: оценить влияние современных комбинированных оральных контрацептивов и внут-риматочных контрацептивных средств на углеводный, липидный обмены, систему гемокоагуляции и фибринолиза в течение 12 месяцев у женщин с СД в период перименопаузы.
Материалы и методы
В исследование были включены 113 женщин в возрасте 44,3±5,2 лет, больных сахарным диабетом. Возраст дебюта СД 1 типа составил — 24,6±4,9 лет; длительность заболевания — 14,3±3,8 лет; СД 2 типа — 38,1±2,8 лет; длительность заболевания — 5,3±4,7 лет, соответственно. Среднесуточная доза препаратов инсулина для женщин с СД 1 типа составила - 64,6±12,2 ЕД/сут. Среди женщин с с СД 2 типа на пероральной сахароснижающей терапии находились 27 (82 %) женщин, а 6 (18 %) пациенток находились на терапии препаратами инсулина, где их среднесуточная потребность составила — 47,8±11,9 ЕД/сутки. Из микрососудистых осложнений СД непролиферативная ретинопатия выявлялась у 15 (25,9%) женщин с СД 1 типа и у 39 (71%) женщин с СД
2 типа; а препролиферативная ретинопатия — у 43 (74,1%) женщин с СД 1 типа и у 16 (29%) женщин с СД
41
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
42
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
2 типа. Пролиферативная ретинопатия, нефропатия и макрососудистые осложнения не были выявлены ни у одной женщины, включенной в данное исследование.
До начала исследования пациентки были разделены на 5 групп.
В 1 группу вошло 14 женщин с СД 1 типа (подгруппа А) и 14 пациенток с СД 2 типа (подгруппа В), принимавших микродозированный оральный контрацептив «Новинет», «Gedeon Richter» (Венгрия), содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.
Во 2 группу вошло 10 женщин с СД 1 типа (подгруппа А) и 10 женщин с СД 2 типа (подгруппа В), принимавших препарат «Марвелон», «Organon» (Нидерланды), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.
3 группу составили 12 женщин с СД 1 типа (подгруппа А) и 9 женщин с СД 2 типа (подгруппа В), принимавших препарат «Фемоден», «Шеринг» (Германия), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена.
4 группу составили 11 женщин с СД 1 типа и 11 женщин с СД 2 типа, использовавших Т — образную медьсодержащую ВМС.
5 группу составили 11 женщин с СД 1 типа и 11 женщин с СД 2 типа, использовавших левоноргестрелсо-держащую ВМС «Мирена» («Shering», Германия).
Контрольную группу составили 40 женщин с СД аналогичного возраста, не использующие какие — либо методы контрацепции.
Критерии исключения: женщины с СД 1 и 2 типа в состоянии декомпенсации основного заболевания, кетоацидоз; наличие в анамнезе инфаркта миокарда и/или тромбоэмболий в течение года до начала исследования; повышенный уровень креатинина и мочевины в крови; узловая форма фиброзно — кистозной мастопатии; наличие на момент исследования каких — либо онкологических заболеваний; отсутствие навыков самоконтроля.
Общее клиническое обследование включало: сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры. Гинекологический осмотр включал в себя: осмотр и пальпацию молочных желез; бимануальное гинекологическое исследование; осмотр шейки матки в зеркалах; мазок по Папаниколау, мазок из влагалища на флору, степень чистоты и др.
Лабораторно-инструментальные исследования выполнялись в лабораториях биохимии и гормонального анализа ГУ ЭНЦ РАМН (рук. отд. — проф. Гончаров Н. П.) и ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова (кафедра факультетской хирургии РГМУ, зав. каф. — академик РАН и РАМН — Савельев В. С.). Уровень гликированного гемоглобина (HbA1C%) определялся с помощью жидкостной хроматографии под давлением (нормальный уровень — 4,4—6,2 %). О состоянии коагуляционного гемостаза судили на основании показателей: времени свертывания крови по Ли-Уайту в несиликоновой и силиконовой пробирках; каолинового времени свертывания бедной тромбоцитами плазмы крови с использованием «легкой» фракции каолина; индекса активированного парциального тромбопластинового времени
(АПТВ) количества факторов VII и VIII; протром-бинового индекса; количества фибриногена в плазме крови (хронометрическим методом); тромбино-вого времени; прогрессивной активности антитромбина III. Состояние фибринолитической активности оценивали по спонтанному лизису эуглобулинов плазмы крови и хагеманзависимому фибринолизу. Динамику клинических проявлений микроангиопа-тий оценивали по результатам пробы Реберга. Микроальбуминурию определяли исходно и в конце исследования. Функцию почек оценивали в соответствии с классификацией стадий диабетической нефропатии, предложенной Morgensen C. и соавт. (1983). УЗИ органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отд. проф. Игнатков В.Я.). Офтальмологическое исследование проводилось в условиях ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отд. Миленькая Т.М.).
Клиническое и лабораторно — инструментальное обследование проводилось исходно, через 3, 6, 9 и 12 месяцев на фоне контрацепции.
Статистический анализ
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., 1999). Количественные показатели представлялись в виде среднего значения±стан-дартное отклонение. Для изучения взаимосвязи между количественными показателями применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Сравнение количественных показателей в разных группах осуществлялось при помощи критерия Краскала — Уоллиса (для трех и более групп) или критерия Манна-Уитни (для двух групп). Изменения количественных показателей в разные сроки лечения оценивались при помощи критерия Фридмана (для трех и более временных точек) или при помощи парного критерия Вилкоксона (для двух временных точек). В случае выявления достоверных различий, множественное сравнение проводилось с использованием критерия Ньюмена — Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия хи-квадрат. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.
Результаты исследования
Сравнительный анализ уровня гликированного гемоглобина у женщин с СД 1 и 2 типа на фоне применения гормональной контрацепции выявил, что во всех подгруппах его изменения носили достоверно не значимый характер.
Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа на фоне приема КОК представлена на рис. 1.
В группе пациенток, принимавших препарат «Фемоден», было выявлено достоверно значимое повышение потребности в инсулине (в сравнении с исходными значениями) составившее в среднем 7,6% через 3 месяца, 16,8% через 6 месяцев, 27,4% через 9 месяцев и 21,2% через 12 месяцев контрацепции (р<0,001, критерий Фридмана).
Рис. 1. Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа на фоне приема КОК
Из 33 женщин с СД 2 типа лечебной группы через 12 месяцев контрацепции 1 (3 %) женщина, принимавшая препарат «Фемоден» в связи с декомпенсацией основного заболевания была переведена на ин-сулинотерапию, со среднесуточной инсулинопотреб-ностью — 46,4±8,4 ЕД/сутки.
Сравнительный анализ уровня гликированного гемоглобина у женщин с СД 1 и 2 типа на фоне внутри-маточной контрацепции выявил, что во всех группах пациенток его изменения носили достоверно не значимый характер.
Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа на фоне использования внутри-маточной контрацепции представлена на рис. 2.
Таким образом, у женщин с СД 1 типа на фоне использования внутриматочной контрацепции не было выявлено достоверно значимых изменений в среднесуточных дозах препаратов инсулина (критерий Фридмана).
Из 22 женщин с СД 2 типа до проведения контрацепции на пероральной сахароснижающей терапии находились 18 (82 %) женщин. Оставшиеся 4 (18 %) пациенток находились на терапии препаратами инсулина, где их среднесуточная потребность составила — 46,7±10,7 ЕД/сутки. Ни одна из женщин в ходе данного исследования не была переведена на препараты инсулина.
Анализ влияния гормональной и внутриматочной контрацепции на показатели липидного спектра крови выявил следующее.
На фоне приема препарата «Новинет» отмечалось достоверно значимое повышение уровня ОХС через
3 и 6 месяцев, составившее 12% и 9% в подгруппе пациенток с СД 1 типа и 10,6% и 6,7% в подгруппе пациенток с СД 2 типа, соответственно (по сравнению с исходными значениями), критерий Ньюмена — Кейлса. При этом наблюдалось достоверно значимое снижение уровня ТГ через 6, 9 и 12 месяцев (в под-
Рис. 2. Динамика среднесуточной инсулинопотребности у женщин с СД 1 типа на фоне использования внутриматочной контрацепции
группе женщин с СД 2 типа через 9 и 12 месяцев) и повышение содержания ХС ЛПВП через 9 и 12 месяцев на 9,5% и 10,5% в подгруппе пациенток с СД 1 типа и 2,5% в подгруппе пациенток с СД 2 типа, соответственно. В подгруппе пациенток с СД 2 типа уровень ХС ЛПНП достоверно значимо повысился на 3,3% через 6 месяцев приема КОК по сравнению с исходным значением.
Сравнительный анализ показателей липидного спектра крови у женщин с СД 1 и 2 типа на фоне приема препарата «Марвелон» выявил достоверно значимое повышение концентрации ХС ЛПВП в обеих подгруппах женщин через 6, 9 и 12 месяцев контрацепции.
Использование препарата «Фемоден» приводило к достоверно значимому снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП через 6 месяцев приема, составившее 12% и 12% в подгруппе пациенток с СД 1 типа и 9,9% и 16,4% в подгруппе пациенток с СД 2 типа, соответственно, и не оказывало существенного влияния на концентрацию ТГ и ХС ЛПВП. Таким образом, препарат «Фемо-ден» оказывал благоприятное влияние на липидный спектр крови за счет уменьшения в сыворотке крови уровней ОХС и его атерогенных фракций.
С учетом получения неоднозначных данных по влиянию различных прогестагеновых компонентов (дезогестрел и гестоден) на показатели липидного спектра крови у пациенток с СД мы проанализировали влияние КОК на вышеуказанные показатели в зависимости от степени компенсации СД.
У женщин с СД 1 типа и хорошей компенсацией углеводного обмена (НЬА1с<7%) показатели липидного спектра крови на фоне применения гормональной контрацепции практически не изменялись (за исключением небольшого повышения концентрации ХС ЛПВП). В то же время у женщин с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (НЬА1с > 7 < 9 %) на фоне гормональной контрацепции было отмечено достоверно значимое по-
43
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
44
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
Таблица 1
Динамика показателей системы гемостаза на фоне контрацепции у женщин с СД 1 типа в период перименопаузы
Срок применения контрацепции, мес. АВР, с (норма 50-70 с) АЧТВ, с (норма 30-40 с) Тромбопла -стиновое время, с (норма 16-21 с) Протром-биновый индекс, % (норма 80-105%) Фибриноген, мг/мм РКФМ Фибриноли-тическая активность, ч (норма 3-4 ч)
Гормональная контрацепция N=36
Исходно 54,9±1,1 34,4±1,92 18,5±1,9 98±1,47 10±0,41 0,32±0,03 3 ч 03'±11'
3 мес. 54,7±1,7 34,3±1,30 18,4±2,1 98±1,51 10±0,45 0,33±0,01 3 ч 15'±9'
6 мес. 54,6±1,6 34,5±1,56 18,5±1,9 97±1,43 10±0,43 0,31 ±0,02 3 ч 19'±11'
9 мес. 54,9±1,3 34,3±2,09 18,3±1,7 98±1,34 10±0,48 0,29±0,02 3 ч 17'±15'
12 мес. 54,8±1,5 33,7±2,12* 17,7±1,0* 98±1,61 10±0,46 0,32±0,01 3 ч 16'±13'
Внутриматочная контрацепция N=22
Исходно 54,5±1,3 34,7±1,32 18,1 ±1,4 98±1,37 10±0,51 0,31 ±0,01 3 ч 03'±10'
3 мес. 53,9±1,2 33,9±2,11 17,8±1,6 97±1,43 11±0,43 0,32±0,02 3 ч 21'±7'
6 мес. 54,7±1,6 34,1 ±1,56 17,7±1,3 98±1,61 10±0,47 0,30±0,02 3 ч 15'±8'
9 мес. 54,5±1,5 34,3±2,09 17,6±1,7 98±1,39 11±0,38 0,31±0,02 3 ч 17'±13'
12 мес. 54,6±2,1 31,7±2,12* 17,7±1,6 97±1,58 11±0,62 0,31±0,01 3 ч 16'±15'
*р < 0,05 по сравнению с исходными значениями (критерий Ньюмена - Кейлса)
вышение уровней ХС ЛПНП и ТГ на 4,7% и 31% через 3 месяца; 8,4% и 28,8% через 6 месяцев; 3,6% и 27,7% через 9 месяцев и на 4,2% и 31% через 12 месяцев, соответственно.
У пациенток с СД 2 типа и хорошей компенсацией углеводного обмена (ЫЪЛ1с<7%) содержание в плазме крови ОХС и ХС ЛПНП на фоне применения гормональной контрацепции достоверно не изменялось. При этом отмечалось небольшое, но достоверно значимое снижение концентрации ХС ЛПВП, а также достоверно значимое снижение уровня ТГ. В то же время у женщин с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (ЫЪЛ1с > 7 < 9 %) было отмечено достоверно значимое повышение содержания ОХС на 2,3% (через 9 и 12 месяцев), ХС ЛПНП на 18% (через 6 месяцев), а также достоверное значимое уменьшение концентрации ХС ЛПВП, составившее 12,5% через 6 месяцев использования КОК.
Анализ показателей липидного спектра крови на контрацепции медь - содержащей ВМС выявило незначительное (однако достоверно значимое) снижение уровня ОХС на 8,6% через 12 месяцев использования, а также достоверно не значимую тенденцию к повышению содержания ХС ЛПНП.
Использование ВМС «Мирена» практически не повлияло на показатели липидного спектра крови (за исключением транзиторного повышения уровня ОХС в сроки от 6 до 12-ти месяцев, составившее 5,7% и 7,3% соответственно, которое не сопровождалось изменениями в динамике концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПВП).
Анализ влияния различных внутриматочных контрацептивных средств на липидный спектр крови в зависимости от степени компенсации углеводного обмена выявил следующее. У женщин с СД 1 и 2 типа и хорошей компенсацией углеводного обмена (ЫЪЛ1с < 7 %) содержание в крови ОХС, ХС ЛПНП и ТГ на фоне применения внутриматочной контрацепции достоверно значимо не изменялось. Однако отмечалось неболь-
шое, но достоверно значимое снижение концентрации ХС ЛПВП на 8,5% уже через 6 и более месяцев приема. У пациенток с СД 1 типа и умеренной компенсацией основного заболевания (НЬА1с > 7 < 9 %) отмечалось тенденция к постепенному увеличению содержания ХС ЛПНП и уменьшению содержания ХС ЛПВП по сравнению с исходными показателями, достигающее уровня достоверной значимости через 12 месяцев применения ВМС. У женщин с плохой компенсацией СД 1 типа (НЬА1с > 9%), на фоне внутриматочной контрацепции было отмечено достоверно значимое повышение содержания ОХС (2,2% — через 12 мес.) и ХС ЛПНП (4,7% - через 3 и более месяцев); а также достоверное значимое снижение концентрации ХС ЛПВП в плазме крови (12% — через 6 и более месяцев контрацепции). Содержание ТГ при этом достоверно значимо не изменялось. У женщин с СД 2 типа и уровнем НЬА1с >7% отмечалось достоверно значимое увеличение уровней ОХС на 2,1 % (через 3 и более месяцев применения ВМС) на фоне достоверно значимого уменьшения ХС ЛПВП через 6 месяцев контрацепции.
Сравнительный анализ показателей системы гемостаза у всех обследованных женщин до применения пероральных и внутриматочных контрацептивных средств выявил нарушения ее функционального состояния в сторону повышения показателей внутрисосуди-стого свертывания. У 34 (94,4%) женщин с СД 1 типа и у 29 (87,8%) с СД 2 типа было выявлено увеличение количества фактора VII: для СД 1 типа — 153,70±22,80%; для СД 2 типа — 149,85±28,50%, соответственно; и активности антитромбина III (151,78±49,7% и 161,7±46,90%, соответственно). Проведенный корреляционный анализ показал умеренно выраженную связь уровня НЬА1С % с содержанием фактора VII в группе женщин с СД 1 типа (г=0,46; р<0,05).
Сравнительный анализ показателей системы гемостаза на фоне гормональной и внутриматочной контрацепции представлен в табл. 1 и 2.
Таблица 2
Динамика показателей системы гемостаза на фоне контрацепции у женщин с СД 1 типа в период перименопаузы
Срок применения контрацепции, мес. АВР, с (норма 50-70 с) АЧТВ, с (норма 30-40 с) Тромбопла -стиновое время, с (норма 16-21 с) Протром-биновый индекс, % (норма 80-105%) Фибриноген, мг/мм РКФМ Фибриноли-тическая активность, ч (норма 3-4 ч)
Гормональная контрацепция N=36
Исходно 50,9±1,1 31,6±1,11 16,3±1,2 96±1,41 10±0,33 0,33±0,01 3 ч 03'±12'
3 мес. 52,7±1,3 32,1±1,27 16,5±1,3 97±1,53 10±0,41 0,35±0,01 3 ч 15'±9'
6 мес. 52,6±1,2 32,3±1,32 16,6±1,5 97±1,39 10±0,38 0,36±0,02 3 ч 13'±10'
9 мес. 52,9±1,5* 32,4±1,12 16,5±1,4 97±1,28 10±0,43 0,36±0,01 3 ч 19'±8'
12 мес. 52,8±1,6* 32,7±1,82* 16,8±1,8* 96±1,47 10±0,39 0,34±0,02 3 ч 17'±11'
Внутриматочная контрацепция N=22
Исходно 54,6±1,2 39,3±1,92 21,3±1,7 98±1,40 11±0,63 0,34±0,07 3 ч 09'±10'
3 мес. 54,6±1,2 38,5±2,32 22,1±1,3 97±1,73 10±0,51 0,35±0,08 3 ч 19'±7'
6 мес. 54,6±1,2 38,3±2,25 21,6±1,8 97±1,56 11±0,82 0,36±0,06 3 ч 13'±8'
9 мес. 54,6±1,2 39,7±1,93 21,5±1,7 98±1,37 10±0,67 0,34±0,06 3 ч 27'±15'
12 мес. 54,6±1,2 37,2±2,62* 21,8±1,6 96±1,45 10±0,39 0,34±0,07 3 ч 17'±13'
*р < 0,05 по сравнению с исходными значениями (критерий Ньюмена - Кейлса)
Как видно из табл. 1, в группе женщин с СД 1 типа и находящихся на гормональной контрацепции, было выявлено достоверно значимое снижение АЧТВ и ТВ через 12 месяцев использования по сравнению с исходными данными. В группе пациенток находящихся на внутриматочной контрацепции достоверно значимо снизился лишь показатель АЧТВ через 12 месяцев контрацепции.
Как видно из табл. 2, в группе женщин, больных СД 2 типа и принимающих КОК, было выявлено достоверно значимое увеличение АВР через 9 и 12 месяцев, а также увеличение АЧТВ и ТВ через 12 месяцев. В группе же пациенток, находящихся на внутри-маточной контрацепции, показатель АЧТВ достоверно значимо снизился лишь через 12 месяцев по сравнению с исходными значениями.
Изменения показателей тромбоэластограммы на фоне гормональной и внутриматочной контрацепции у женщин с СД 1 и 2 типа являлись достоверно не значимыми.
Исследования фибринолитической активности плазмы с использованием традиционных для клинической практики тестов не выявило у женщин с СД 1 типа каких-либо признаков изменения ее активности. Время лизиса эуглобулиновой фракции и хаге-манзависимого лизиса не отличалось от нормы и не являлось клинически значимым.
При сравнении показателей системы гемостаза в зависимости от уровня ЫЪЛ1с % в группах женщин с СД 1 типа и его значением > 9 % отмечалось достоверно значимое повышение уровня фактора VIII (р<0,05) и фактора VII (р < 0,001) в сравнении с этими же показателями, но у пациенток с уровнем ЫЪЛ1с < 9%.
На фоне приема 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела («Марвелон») у женщин с СД 1 типа выявлялось достоверно значимое изменение внутри-сосудистой активации тромбоцитов в виде увеличе-
ния суммы активных форм тромбоцитов: исходно — 9,4±0,9%; через 6 месяцев — 10,9+1,3%; что составило 13,8 % по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Исследование комбинации 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена («Фемоден») также ассоциировалось с повышением суммы активных форм тромбоцитов, составившее 8,7% уже через 6 месяцев приема КОК. На фоне приема 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела («Новинет») повышение суммы активных форм тромбоцитов через 6 месяцев использования контрацептива составило в среднем 5,4 % (р<0,05).
Таким образом, повышение внутрисосудистой активации тромбоцитов (увеличение суммы активных форм тромбоцитов) при приеме КОК у женщин с СД зависело как от типа прогестагенового компонента, так и дозы эстрогенового компонента, входящего в их состав. Использование же внутриматочных контрацептивов обладало нейтральным эффектом на систему гемокоагуляции и фибринолиза и не зависело от степени компенсации СД.
Побочные эффекты различных методов контрацепции представлены в табл. 3.
Среди пациенток, использующих Т-образную ВМС (п=22) основными осложнениями и побочными эффектами внутриматочной контрацепции были нарушения менструального цикла (полименорея, мено- и/или метроррагия), возникшие в течение первых 2—6 месяцев использования контрацептива; а также болевой синдром. У 4 (18,2%) женщин с СД
1 типа и 2 (9,1%) с СД 2 типа ВМС была удалена через 6 месяцев в связи с длительными, частыми меж-менструальными кровянистыми выделениями. Неполная экспульсия ВМС, возникшая через 5,6+3,7 месяцев, была диагностирована у 2 (9,1%) пациенток с СД 1 типа. За период наблюдения у 16 (72,7%) женщин с СД 1 типа и 8 (36,4%) пациенток с СД 2 типа в мазках влагалищного и цервикального содержимого
45
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
46
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2006
были обнаружены грибы рода Candida; у б и 5, соответственно, без клинических проявлений. B 4-х и 1 случаях микотическое поражение явилось причиной эрозивных вульвовагинитов с вторичным инфицированием. Однако это не привело к распространению воспалительного процесса на органы малого таза. Bо всех случаях комплексная патогенетическая терапия (антигрибковая) в сочетании с противорецидивными курсами дала положительный эффект. Mикотические вульвовагиниты не расценивались нами как осложнения внутрима-точной контрацепции, так как их частота достоверно не отличалась от таковой до назначения контрацепции. Bоспалительных заболеваний органов малого таза за весь период наблюдения диагностировано не было, несмотря на то, что 8 (Зб,4%) пациенток с CД 1 типа и 2 (18,1%) с ОД 2 типа перенесли их в прошлом.
Cравнительный анализ осложнений и побочных эффектов у 22 женщин с QH,, использующих в качестве контрацепции левоноргестрел — содержащую рилизинг — систему «Сирена» выявил: среди
11 женщин с ЦП, 1 типа в 4 (Зб,4%) случаях — трудности «механического» характера при ее постановке; у 5 (45,4%) пациенток — болевой синдром. Нарушения менструального цикла по типу полименореи с однократным эпизодом меноррагии был выявлен лишь у одной женщины. У 8 (72,7%) женщин наблюдалась нормализация менструального цикла: в среднем через 31±3,2 дней с длительностью кро-вопотери 4,б±1,7 дней. Экспульсия не выявлялась ни у одной пациентки с CД 1 типа. Однако 2 (9,1%) женщины, использующие BMC «Сирена» отметили появление acne vulgaris в области спины и лица в первый месяц контрацепции, исчезнувшее самостоятельно через 24±13 дней. Cреди пациенток с CД 2 типа (n=11) характер, частота осложнений и побочных эффектов практически не отличались от группы женщин с CД 2 типа, но использующих T-образную BMC. Частота экспульсии BMC <^ире-на» оказалась значительно ниже в сравнении с женщинами с CД 2 типа, находящимися на T-образной BMC, но выше в сравнении с пациентками с CД 1 типа на BMC «Сирена».
Tаблица 3
Побочные эффекты различных методов контрацепции
Побочные эффекты СД 1 типа (n=22) СД 2 типа (n=22)
Гормональная контрацепция
Отсутствуют 7 (31,8%) 1 (4,5%)
Межменструальные кровянистые выделения 4 (18,2%) 2 (9,1%)
Нагрубание и болезненность молочных желез 10 (45,4%) 7 (31,8%)
Тянущие боли в нижних конечностях 3 (13,6%) 3 (13,6%)
Боли в правом подреберье 1 (4,5) 7 (31,8%)
Аллергические реакции 0 0
Выделения из половых путей 17 (77,3%) 10 (45,4%)
ВМС
Нарушения менструального цикла 5 (22,7%) 4 (18,2%)
Болевой синдром 3 (13,6%) 3 (13,6%)
Выводы
1) Анализ показателей системы гемостаза до проведения гормональной контрацепции выявил нарушения ее функционального состояния в сторону повышения внутрисосудистого свертывания (увеличение фактора VII и активности антитромбина III) у 34 (94,4%) женщин с СД 1 типа и у 29 (87,8%) с СД 2 типа.
2) В качестве высокоэффективных методов коррекции фертильности женщинам с СД показаны препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, приводящие к менее выраженному повышению внутрисо-судистой активации тромбоцитов в сравнении с препаратами, содержащими 30 мкг этинилэстрадиола.
3) Использование низкодозированных КОК и ВМС у женщин с СД в период перименопаузы не оказывает клинически значимого влияния на показатели углеводного и липидного обмена на фоне стойкой и удовлетворительной компенсации углеводного обмена: (уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с < 7,5 %).
4) Использование внутриматочных контрацептивных средств обладает нейтральным эффектом на систему гемокоагуляции и фибринолиза и не зависит от степени компенсации СД.
Литература
1. Внутриматочная контрацепция./ Под ред. Прилепской В. Н. М., 2000, с. 571 - 572.
2. Григорян О. Р., Анциферов М. Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы. Руководство для врачей. М., 2001, с. 15 - 16.
3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М., 2002, с. 73 - 79.
4. Прилепская В. Н., Назарова Н. М., Межевитинова Е. А.// Гинекология - 2002 - Т. 4 - №5.
5. Family and Reproductive Health Programme. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2000.
6. Schwallie P. S.// J. Reprod. Med. - 1986 - Vol. 13 - p. 113 - 117.
