CC BY
140
ДИСКУТИРУЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Контрацепция и женская сексуальность
«Сексуальная революция - женская революция» (И.С Кон)
М.В. Мазуркевич, Л.Х. Шугушева
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
В данной статье дано определение женской сексуальности, перечислены факторы, на нее влияющие. Разобраны основные механизмы полового
влечения и его нарушений, а также описано дей- Ключевые слова: ствие наиболее часто применяемых в настоящее сексуальность, время контрацептивов, их плюсы и минусы. половое влечение,
КОК, гестаген, женщины
Contraception and women's sexuality. «The sexual revolution - women's revolution» (I.S. Kon)
M.V. Mazurkevich, L.Kh. Shugusheva
Moscow State University of Medicine and Dentistry
This article provides a definition of female and its disorders were analyzed. Also effects of : Key words:
sexuality. The factors that can influence it are currently most commonly used contraceptives and sexuality, sexual
described. Basic mechanisms of sexual enticement their pros and cons were described. enticement, COC,
gestogen, women
Сексуальность представляет собой сложное биосоциальное явление. Основные причины современной сексуальной революции: ослабление внешнего контроля сексуального поведения и появление эффективной контрацепции.
Антрополог, философ и сексолог И.С. Кон заметил, что «сексуальная революция ХХ века - это женская революция». В развитом обществе резко возрастает социальная, а вместе с ней сексуальная активность женщин, что объясняется рядом причин: раньше женская сексуальность подавлялась сильнее; сегодня женщина сама может добиться высокого социального статуса (образование, карьера); произошли изменения гендерных ролей; в-четвертых, появились современные методы планирования семьи.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) -самый распространенный в мире метод предохранения от нежелательной беременности. Эффективная контрацепция увеличивает степень свободы в половых отношениях, уменьшает страх, опасения по поводу возможной незапланированной беременности. Вследствие этого возникает новая гамма отношений между партнерами, положительные эмоции и ощущения, а также позитивная предпосылка сексуальной мотивации.
Гормональная контрацепция в настоящее время - это не только один из путей сохранения репродуктивного здоровья
женщины, но и средство профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний.
В связи с применением новых низко- и микродозиро-ванных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при их использовании встречаются достаточно редко, тем не менее, ограничивая ее применение и порождая многочисленные мифы, вызванные первыми настоящими и мнимыми случаями осложнений, развившихся на фоне приема новых препаратов в виде «тяжелых» КОК (1960-е гг.). Все это и ныне дискредитирует данный метод, особенно в случае отсутствия своевременной и грамотной консультации врача. Увы! Неоднократные опросы врачей-гинекологов постоянно демонстрируют их, мягко говоря, сдержанное отношение к гормональной контрацепции, вплоть до неприятия этого метода вообще. «Я бы себе и дочери гормонов не давала!». Если почитать послания интернет-пользователей, то вырисовывается более оптимистичная картина: именно раскрепощенность в сексуальных отношениях побуждает молодых женщин искать и находить ответы на животрепещущие вопросы половых отношений не у специалистов, а обращаться к другим источникам, прежде всего в Сети. И находят ответы, грамотные..., к сожалению, не более, чем наполовину. Много споров и ни на чем не основанных страхов как раз относятся к сексуальному поведению: доктрина «Контрацепция стимулирует сексуальную
М.В. Мазуркевич, Л.Х. Шугушева СЕКСУАЛЬНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ - ЖЕНСКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ. ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
распущенность» используется как главное возражение против ее широкого использования. При этом еще недавние миллионы абортов ежегодно во времена настоящего «бума» сексуальной революции 1980-х годов! И несомненная роль всех видов контрацепции в том, что в 2013 г. их выполнено чуть более 900 тыс., совершенно очевидна. Но врач не формирует общественные модели поведения, его миссия - обеспечить здоровье и сохранить репродуктивный потенциал страны, в том числе психосексуальную гармонию в семье.
Применение КОК вызывает в организме женщины различные биологические, когнитивно-эмоциональные и поведенческие реакции, которые сказываются на женской сексуальности. Одно из побочных явлений при приеме КОК - влияние на сексуальное желание: в основном исследования влияния КОК на сексуальную функцию отмечают снижение полового влечения, однако в ряде случаев отмечается усиление полового влечения (либидо) на фоне приема КОК. В работах отечественных исследователей отмечено, что влияние КОК проявляется в отсутствии или снижении либидо у 6-10% женщин, зарубежные исследователи говорят о 2-5% [3, 4, 7].
Позитивное влияние приема КОК на сексуальный ответ женщины выражается в разделении прокреативного аспекта - сексуальной реакции, свободной от страха непла-нируемой беременности, и рекреативного аспекта - удовольствия и наслаждения. Отсутствие или снижение полового влечения ухудшает качество сексуальной жизни женщины и в большинстве случаев приводит к отказу от данного метода контрацепции, часто без консультации с врачом.
Проявление женской сексуальности зависит от множества причин: биологических, психосексуальных и си-туационнообусловленных. Сексуальность тесно связана с работой гормональной, сердечно-сосудистой, нервной, мышечной, иммунной систем. Выделяют 3 аспекта женского сексуального здоровья - сексуальную индивидуальность, сексуальную функцию и сексуальные отношения. Женская сексуальность может меняться в зависимости от биологического цикла, конкретной ситуации и взаимоотношений с партнером.
В последнее время взгляды на проблемы женской сексуальности в значительной степени изменились, что нашло отражение в новой классификации: нарушение сексуального желания, нарушение сексуального возбуждения, диспа-реуния, дисоргазмия. На международных консультациях по проблемам сексуальной дисфункции у женщин было представлено определение нарушения сексуального желания [3]. Расстройство сексуального интереса и/или либидо проявляется в их снижении или отсутствии, а также в недостаточном развитии сексуальных фантазий и ответного желания. Отсутствуют намерение и мотивация к половому возбуждению. Кроме того, при расстройствах недостаток интереса к сексуальной жизни более выражен, чем в случаях привыкания к партнеру в длительных отношениях. Снижение сексуального интереса с течением жизненного цикла и продолжительностью отношений считается нормой. Слово «интерес» характеризует весь спектр причин, лежащих в основе решения женщины повысить свою сексуальную активность.
В МКБ-10 существует нозология «Отсутствие или потеря полового влечения» ^52.0). Однако в настоящее время нет полноценного определения оптимального уровня полового влечения. Многогранность и неоднозначность индивидуальных проявлений создает главную трудность при оценке либидо.
Снижение полового влечения наблюдается у 32% женщин в возрасте 18-59 лет в общей популяции [5]. При этом не все женщины испытывают связанный с этим дискомфорт и жалуются врачу на снижение половой активности, что приводит к гиподиагностике данного нарушения.
Сексуальное влечение отражает сексуальные ощущения и уровень мотивации к занятию сексом либо сфокусировано на его получении. Либидо складывается из 3 составляющих: биологической, мотивационной и познавательной. Сексуальное поведение является отражением комплекса нейробио-логических процессов, происходящих в центральной нервной системы (ЦНС). Заложенный инстинкт гормонзависим, а также определяется уровнем ментального статуса и настроения.
Для женского либидо особенно характерна зависимость от психосоциальных факторов. Большую роль в формировании сексуального поведения играют индивидуальные сексуальные реакции. В процессе развития сексуальности различают сексуальное возбуждение как базальный аффект, эротическое желание по отношению к другому человеку и кульминацию -зрелую сексуальную любовь [6]. При адекватно сформированной сексуальности либидо устойчиво к умеренным гормональным колебаниям. Молодым женщинам, недавно начавшим половую жизнь, с еще незрелой сексуальностью и несформированной оргастической функцией чрезвычайно важна высокая мотивация к сексуальным контактам, которую может обеспечить физиологический подъем андрогенов.
Половым стероидам принадлежит ключевая роль в координации и осуществлении анатомо-функциональных взаимосвязей всех структур, ответственных за сексуальную функцию женщины. Эстрадиол и тестостерон активизируют нейрохимические процессы головного мозга, приводящие к усилению полового влечения.
Эстрадиол повышает способность к оргастическому реагированию, сексуальному удовлетворению и половому влечению, увеличивает приток крови к головному мозгу, положительно воздействует на рост нейронов, передачу нервных импульсов, повышает чувствительность экстраге-нитальных эрогенных зон, усиливает вагинальный кровоток, стимулируя высвобождение вазоактивных веществ эндоте-лиальными клетками, усиливая сексуальное удовольствие и выраженность оргазма.
Тестостерон непосредственно влияет на мотивационные аспекты либидо и эротические фантазии, воздействует на андрогенные рецепторы головного мозга.
Прогестерон может снижать настроение, подавлять либидо, а со временем вызывать трудности в достижении оргазма и в целом оказывает ингибирующее влияние на половую активность. Эффект экзогенно вводимых геста-генов обусловлен их влиянием на головной мозг, а также на периферические андрогенные рецепторы, с которыми они способны конкурентно взаимодействовать. При этом принципиальное значение имеет тип гестагена.
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2014
63
ДИСКУТИРУЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Женская сексуальность отличается от мужской большей психологичностью. В регуляции сексуальной активности активно участвуют нейромедиаторы. Они придают эмоциональную окраску, усиливают или уменьшают либидо. При этом также необходимо учитывать влияние половых стероидов на ЦНС и настроение. Отмечается стимулирующее действие эстрадиола, который опосредованно повышает настроение за счет ингибирования высвобождения норадреналина, стимулирования активности допаминергической системы, стимулирования высвобождения допамина из гипоталамуса, нормализации активности опиатергической системы, повышения концентрации циркулирующего р-эндорфина, регуляции уровня серотонина за счет стимуляции моноаминоксидазы. А ингибирующее действие на ЦНС прогестерона может ухудшать настроение. Каждый синтетический прогестаген в составе комбинированных КОК обладает своим уникальным специфическим действием на разные ткани организма. Большинство гестагенов приводит к снижению уровня прогестерона и аллопрегнанолона (агонист рецепторов ГАМК) в плазме крови. Абсолютный уровень нейростероидов менее важен, чем гормонально индуцированные колебания активности рецепторов ГАМК, способные привести к снижению их чувствительности к анксиолитическим эффектам агонистов ГАМК. Рецепторы ГАМК играют важную роль в изменениях настроения. Прогестерон и аллопрегнанолон усиливают влияние ГАМК и выступают в роли агонистов этих рецепторов. Изменение уровня нейроактивных стероидов провоцирует неблагоприятное влияние на настроение только у женщин, предрасположенных к аффективным или тревожным расстройствам.
В поисках причин снижения либидо на фоне приема КОК были проанализированы различные механизмы их влияния на сексуальную активность женщин [2].
Гипотеза, что этинилэстрадиол (ЭЭ) повышает синтез глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), с дальнейшим снижением уровня свободного тестостерона, не доказана. Линейной зависимости между уровнями ГСПС, свободным тестостероном и половым влечением не выявлено. Результаты испытаний показали, что при дозе 15 мкг ЭЭ наблюдали среднестатистическое снижение сексуальной активности, а при дозе 30 мкг ЭЭ, напротив, увеличение в большинстве случаев за счет улучшения любрикации влагалища [2].
Снижение либидо на фоне КОК обусловлено влиянием гестагена на головной мозг и периферические андроге-новые рецепторы. Гестагены с антиандрогенным эффектом
ЛИТЕРАТУРА
1. Oral contraceptives and psychological well-being: A clinical overview. - Scientific information, 2009: www. belara.com
2. Oral contraceptives and sexual functioning. - Scientific information, 2009: www.belara.com
3. Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men and Women / Ed. T.F. Lue, R. Basson, R. Rosen, F. Giuliano, S. Khoury, F. Montorsi. 2nd Int. Cons. on SD. - Paris, 2004. -P. 991.
увеличивают риск негативного влияния на качество либидо. Неселективные гестагены с антиандрогенным действием, блокируя 5-а-редуктазу I типа, улучшают состояние кожи и волос, а блокируя 5-а-редуктазу II типа, снижают сексуальную активность. Выраженность клинических проявлений у женщин чрезмерного андрогенного влияния объясняют наличием 2 изомеров 5-а-редуктазы (фермента, переводящего неактивный тестостерон в активный дигидротестостерон), имеющих различную локализацию. В коже локализуется 5-а-редуктаза I типа, а в лимбической системе и половых органах - 5-а-редуктаза II типа.
Хлормадинон ацетат (ХМА) за счет тканеспецифичного снижения 5-а-редуктазы I типа не оказывает клинически значимого влияния на снижение либидо. ХМА не оказывает прямого воздействия на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В экспериментах на животных ХМА повышал уровень аллопрегнанолона и р-эндорфинов в некоторых областях головного мозга, что говорит о разных механизмах взаимодействия по сравнению с прогестероном или другими гестагенами.
Как показали многочисленные исследования, этот ге-стаген в комбинации с ЭЭ улучшает состояние кожи, оказывает лечебный эффект при дисменорее, не изменяя либидо (его снижение наблюдали только у 0,1-0,19% женщин) [2]. Более того, продемонстрировано положительное влияние на психоэмоциональное состояние женщин - эмоциональную лабильность и тревожность. Исследования позволили предположить, что ХМА в отличие от других гестагенов может повышать содержание аллопрегнанолона в некоторых участках головного мозга и в сочетании с ЭЭ не ингибирует его положительное влияние на р-эндорфин [1].
Положительное действие эстрогенов на периферические ткани и головной мозг сочетается с положительным действием ХМА на внешний вид кожи и общее состояние организма. Анкетирование 21 820 женщин, принимавших ХМА (Белара) в течение 6 циклов, показало, что более чем у 99,9% женщин либидо не изменялось [2].
Использование современных гормональных контрацептивов отождествляется с благополучием и комфортом, гармоничным планированием семьи, сохранением репродуктивного здоровья, сексуальной гармонией.
Женщины, заинтересованные в контрацепции, выбирают не просто надежные и эффективные контрацептивы, но и положительно влияющие на качество их жизни, в том числе сексуальной.
4. Standart practice in Sexual Medicine / Ed. by H. Porst, J. Buvat. - ISSM. - 2006. - Р. 315-385.
5. Андрология (клинические рекомендации). Женские сексуальные дисфункции / Под ред. П.А. Щеплева, О.И. Апо-лихина. - М.: Медпрактика-М, 2007. - С. 128-146.
6. Кернберг О.Ф. Отношения любви. Норма и патология: Пер. с англ. М.Н. Георгиевой. - М.: Класс, 2000. - 256 с.
7. Стеняева Н.Н., Назарова Н.М. Контрацепция и сексуальное здоровье. - 2010.
