CC BY
34
трастировался участок неправильной формы в виде затека по контуру образования. При этом контур образования был неровный и нечеткий. У другого больного с нодулярной гиперплазией зона контрастирования при рентгенографии через 20 мин не определялась совсем. При первичном раке печени на рентгенограммах через 20 мин после прямого введения рентгеноконтрастного препарата в опухоль отмечен участок контрастирования неправильной формы, размерами 1x2 см.
Таким образом, наиболее существенными признаками гемангиом, в отличие от других доброкачественных и злокачественных образований печени, при прямом пункционном введении рентгеноконтрастного вещества являются: а) при УЗТ — повышение интенсивности отражений в образовании, отсутствие изменения внутренней структуры образования; б) при рентгенографии — контрастированная полость неправильной или овальной формы с неровными и нечеткими контурами.
Необходимо также учитывать, что при аспирации по игле обильно поступает кровь из гемангиом и менее обильно у больных с образованиями печени другой природы. Ни в одном случае не отмечено осложнений.
На наш взгляд, чрескожное пункционное контрастирование с рентгенологическим исследованием контрасти-рованной зоны, являясь относительно безопасной процедурой, расширяет диагностические возможности УЗТ и пункционной цитобиопсии опухолей печени.
ЛИТЕРА ТУРА
1. Долгушин Б. И. Абдоминальная ангиография в комплексной диагностике опухолей у детей: Дисс. докт. — М., 1989.
2. Раку Е. П. Контролируемые ультразвуком пункции в диагностике опухолей в амбулаторных условиях: Дисс. канд. — М., 1991.
3. Houn-Yee Нош, Melinda Sanders М., Ernest М., Walker J. R., Pappas A. A. II Ann. Clin. Lab. Science. — 1991. — Vol. 21, N 1. — P. 2—11.
4. Thompson H. H., Tompkins R. K„ Longmire W. P. // Ann. Surg. — 1983.— Vol. 197, N 4.— P. 375—381.
Поступила 11.05.93
© Коллектив авторов, 1994 УДК 616.367-006-085.849
М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин, Ю. И. Патютко,
Е. С. Макаров, Н. С. Андросов, А. Т. Лагошный,
М. А. Сущихина
КОНТАКТНАЯ ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ ИНОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
НИИ клинической онкологии
Результаты анализа статистических данных свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) и, в частности, раком проксимальных желчных протоков
(правого и левого долевых, зоны бифуркации, общего печеночного протоков). В настоящее время частота рака органов БПДЗ составляет 5—9% от общего количества злокачественных опухолей и 9—17% от новообразований органов пищеварения. Рак проксимальных желчных протоков (РПЖП) занимает второе место после опухолей поджелудочной железы в структуре новообразований БПДЗ. По данным Онкологического Научного Центра РАМН г. Москвы, из наблюдаемых 409 больных злокачественными опухолями этой области РПЖП был у 35 больных, что составило 8,5% [Патютко Ю. И. идр., 1990].
РПЖП встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Возрастной пик заболеваемости 6—7-е десятилетия жизни.
Морфологически РПЖП представлен в подавляющем большинстве случаев холангиоцеллюлярной карциномой, характеризующейся стелющимся ростом и преимущественным распространением по стенке магистральных желчных протоков, что приводит к ранней обструкции последних. Развивающаяся стойкая гипертензия в системе желчных протоков в конечном итоге обуславливает развитие вторичного билиарного цирроза. Другой морфологической особенностью холангио-целлюлярного рака является слаборазвитая капиллярная сеть и преобладание стромальных элементов.
Ведущим клиническим симптомом РПЖП является механическая желтуха, которая носит чаще всего безбо-левой характер и быстро достигает значительной интенсивности. Как правило такие больные прежде всего направляются в инфекционные стационары с подозрением на инфекционную природу заболевания. В правильной постановке диагноза значительную помощь оказывают ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ретроградная холангиография, чрескожная чреспече-ночная холангиография.
Лечение РПЖП представляло и представляет значительные трудности. Билиопанкреатодуоденальная зона является, пожалуй, одной из труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей. Тесное соседство на небольшом участке многих жизненно важных органов, магистральных сосудов является причиной невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства. Радикальные операции по поводу рака органов БПДЗ сложны, весьма травматичны и продолжительны, поэтому показания к ним ограничены. Послеоперационная летальность достигает 15—40%, а средняя продолжительность жизни— 15—18 мес. По данным ОНЦ РАМН, радикальные операции при раке проксимальных желчных протоков оказались возможны менее чем у 3% [Патютко Ю. И. и др., 1990]. Общеизвестно, что при раке органов БПДЗ продолжительность желтухи более 2—3 нед сводит практически к нулю возможность одноэтапной радикальной операции. У подобных больных развиваются тяжелые нарушения обмена веществ, для устранения которых на первом этапе необходимо применить какой-либо вариант отведения желчи. Удаление опухоли приходится откладывать иногда на продолжительное время, необходимое для восстановления функций печени, почек, поджелудочной железы. Обтурационная желтуха, сохраняющаяся в течение более чем 1,5—2 мес, нередко вызывает развитие билиарного цирроза печени и необратимых изменений в почках. Такие больные тяжело переносят даже простейшие паллиативные опера-
ции, а радикальные вмешательства можно выполнить в последующем лишь единицам из них [Забазный Н. И., 1991]. Поэтому мы предполагаем использовать методику контактной внутрипротоковой терапии не только при раке проксимальных желчных протоков, но и при опухолях холедоха и большого дуоденального соска при невозможности по той или иной причине выполнения радикального оперативного вмешательства.
Химиотерапия больных РПЖП оказалась неэффективной вследствие характерных морфологических особенностей холангиоцеллюлярной карциномы. Слаборазвитая сосудистая сеть опухоли не позволяет накопить химиопрепарат в концентрации, необходимой для получения цитостатического эффекта, даже при введении его в регионарную артерию.
Лучевая терапия является наиболее эффективным методом лечения РПЖП. Однако в силу непосредственного анатомического соседства опухоли с печенью и поджелудочной железой создание в этой зоне высокой дозы, необходимой для регрессии опухоли, неизбежно приводит к серьезным осложнениям со стороны этих органов (лучевые гепатиты, панкреатиты).
Таким образом, отсутствие сколько-нибудь эффективного метода лечения больных РПЖП заставило исследователей -искать новые пути воздействия на опухоли данной локализации.
Значительным шагом вперед в лечении данного контингента больных явилось применение контактной лучевой терапии, позволяющей создавать высокую дозу облучения в непосредственной близости от опухоли, минимально повреждая окружающие здоровые ткани. При ретроградном подведении источника излучения через желудочно-кишечный тракт, общий желчный проток, интрастат (проводник, по которому устанавливается источник) доставлялся к суженному опухолью участку протока с помощью эндоскопической техники (ЭГДС) [Montenaggi Р. е1 а1., 1992]. Неоспоримым преимуществом данного метода является отсутствие в лечении даже минимального инвазивного вмешательства, отягощающего состояние больного. Однако этот способ обладает рядом существенных недостатков. Прежде всего это отсутствие эффективного дренирования расширенных желчных протоков, расположенных выше места сужения опухолью. Невозможность активного бужирова-ния суженного участка протока ограничивает сферу применения данного метода только случаями неполной обтурации протока опухолью.
Антеградное подведение источника излучения к опухоли предполагает использование методики чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), которая выполняет двоякую роль: катетер, установленный в магистральном протоке печени, осуществляет наружновнутреннее дренирование системы желчных протоков, расположенных выше места обструкции, и одновременно является проводником для подведения к опухоли интрастата с радиоактивным источником. Единственным недостатком данной методики является ее инвазивность, пусть и минимальная. Однако больные как правило удовлетворительно переносят эту процедуру. Такие осложнения, как внутренние кровотечения, подтекание желчи в свободную брюшную полость при правильно выполненной ЧЧХС встречаются редко.
В литературе встречаются единичные сообщения о применении внутрипротоковой лучевой терапии у
больных РПЖП с использованием в качестве доступа ЧЧХС. Jonson D. W., G. Safa (1985) сообщили о 9 больных с местно-распространенным раком проксимальных желчных протоков, которым была выполнена ЧЧХС с последующим проведением внутрипротоковой лучевой терапии в суммарной очаговой дозе (СОД) 52—106 Гр на расстоянии 0,5 см от центра источника. Радиационных гепатитов не было, не наблюдалась повторная компрессия желчных протоков. Средняя продолжительность жизни пациентов составила 15,4 мес от момента установления диагноза.
Н. Yoshimura и соавт. (1992) сообщили о применении внутрипротоковой лучевой терапии 15 больным с местнораспространенным РПЖП, осложненным механической желтухой. Использовался специальный двухпросветный аппликатор, который после ЧЧХС устанавливался в протоке и по нему доставлялся источник. Недостаток такого аппликатора — отсутствие у него функции наружного дренирования системы желчных протоков. В качестве радиоактивного источника был применен Со-60. СОД в 0,5 см от центра источника составила 30—60 Гр. В ряде случаев контактная лучевая терапия дополнялась дистанционной лучевой терапией в СОД до 35 Гр. Средняя продолжительность жизни составила 9,5 мес.
В Онкологическом научном центре РАМН разработана методика контактной внутрипротоковой лучевой терапии в сочетании с чрескожным чреспеченочным эн-добилиарным дренированием, которая позволяет при минимальном инвазивном вмешательстве создать высокую локальную дозу облучения в зоне локализации опухоли, достаточную для ее регрессии. Методика включает в себя ряд последовательно выполняемых операций, направленных на обеспечение наружного дренирования системы желчных протоков и одновременно доступа к опухоли (ЧЧХС), оценку распространенности опухолевого процесса, гистологическую верификацию диагноза, бужирование суженного участка протока, дозиметрическое планирование и проведение внутрипротоковой лучевой терапии с последующим профилактическим протезированием протока для предупреждения постлучевого рубцового стеноза.
На первом этапе под контролем рентгенотелевиде-ния и ультразвука в кабинете интервенциональных методов исследования производится чрескожная чреспе-ченочная холангиостомия правого долевого протока печени. В девятое — десятое межреберье под местной анестезией производится разрез кожи длиной до 1 см. Иглой № 18 с наружным катетером осуществляется пункция ветвей долевого протока, вводится водорастворимое трехйодистое контрастное вещество для визуализации внутрипеченочных желчных протоков. После удаления стилета через катетер вводится металлический проводник с гибким J-образным концом, по нему — жесткий дилататор малого диаметра (№ 4—5). Затем последовательно вводятся дилататоры с возрастающими номерами. Катетер № 10—12 устанавливается у места обтурации (рис. 1).
При локализации опухоли в зоне бифуркации магистральных протоков и наличии гипертензии в протоках обеих долей печени рекомендуется выполнять дренирование обоих долевых протоков. При преобладающем поражении левого долевого протока дренирование левой доли печени является также доступом для проведения внутрипротоковой лучевой терапии.
1 2
Рис. 1. Чрескожное чреспеченочное дренирование правого долевого протока печени.
Здесь и на рис. 2: 1 — правый долевой проток; 2 — левый долевой проток; 3 — опухоль; 4 — общий желчный проток; 5 — катетер № 12.
Весьма важно производить дренирующую операцию возможно в более ранние сроки с момента возникновения желтухи. При наличии гипертензии в системе желчных протоков свыше 3—4 мес риск усугубления печеночно-почечной недостаточности при проведении ЧЧХС крайне высок. Возрастает также и частота осложнений при ЧЧХС.
Для морфологической верификации заболевания из суженного опухолью участка желчного протока эндоскопической цапкой и щеткой, проводя их по специально установленному шлюзу № 14, берут морфологический материал.
Катетер оставляется в протоке на 2 нед. Адекватное наружное дренирование системы желчных протоков в течение указанного периода как правило устраняет существовавшую в протоках гипертензию, что благоприятно сказывается на функциональных показателях печени. Однако, как показал опыт, быстрая декомпрессия может привести к развитию ряда осложнений. При длительно существующей гипертензии между стенкой протока и венозными сосудами нередко образуются пролежни и билиовенозные соустья. Высокое давление в протоках уравновешивает давление в венозной системе печени. При резком снижении давления в желчной системе печени, венозная кровь устремляется в протоки, что приводит к развитию тяжелых венозных кровотечений, трудно поддающихся консервативной терапии и обусловливающих крайне неблагоприятный прогноз. Наложение билиопортального соустья может произойти и в момент пункции. Мы пришли к выводу, что целесообразно постепенно увеличивать скорость оттока желчи по наружному дренажу, используя для этой цели специальные ограничители либо метод фракционной декомпрессии с постепенным сокращением временных интервалов между фракциями.
Наружное дренирование протоков в этот период дополняется интенсивной дезинтоксикационной терапией, направленной на улучшение функциональных показателей печени и восполнение объема жидкости и солей, теряемых больным с желчью. Начиная с 2-й не-
Рис. 2. Проведение катетера № 12 в общий желчный проток после предварительного бужирования.
дели больному рекомендуем выпивать всю выделяемую желчь отдельными порциями после еды. Большое внимание уделяется антибактериальной терапии, поскольку у больных с длительно существующей гипертензией желчных протоков весьма часто обнаруживают присоединение холангита, провоцирующим фактором в возникновении которого является ЧЧХС. Используются препараты индивидуальной направленности после предварительного посева желчи и проверки на чувствительность флоры к антибиотикам, либо антибактериальные препараты широкого спектра действия. Достаточно эффективным показал себя 50% раствор ди-оксидина, вводимый по катетеру интрадуктально.
При улучшении субъективного состояния больного, функциональных показателей печени, снижении холе-мии приступают к следующему этапу — бужированию обтурированного опухолью участка желчного протока. К этому времени должно быть подготовлено морфологическое подтверждение диагноза. Через установленный в протоке катетер гибкий металлический проводник продвигается через суженный участок. Катетер удаляется, а по проводнику вводятся бужи с последовательно нарастающим номером до тех пор, пока диаметр просвета не будет соответствовать диаметру катетера № 12, представляющего собой эластичную полую трубку с 1 или 2 изгибами, торцевым и несколькими боковыми отверстиями. Его вводят по проводнику и продвигают дис-тальнее места сужения. В таком положении его фиксируют к коже. Проводник удаляют (рис. 2). Катетер осуществляет наружновнутреннее дренирование системы желчных протоков и служит каркасом и ориентиром для дальнейших манипуляций. Вся процедура выполняется в кабинете интервенциональных методов исследования под контролем рентгенотелевидения.
Третий этап включает в себя определение распространенности опухоли по длиннику и поперечнику, используя данные ЧЧХС, УЗИ, КТ.
На основании полученной конфигурации опухоли производится дозиметрическое планирование. Под контролем рентгенотелевидения внутрь установленного катетера вводится интрастат, представляющий собой полую трубку № 5 со слепо оканчивающимся дисталь-
1 2
1 2
Рис. 3. Введение интрастата в катетер № 12 для проведения внутрипротоковой лучевой терапии.
1 — правый долевой проток; 2 — левый долевой проток; 3 —опухоль^ — общий желчный проток; 5 — катетер № 12; 6 — интрастат.
ным концом. Интрастат устанавливается в катетере таким образом, чтобы его запаянный конец находился за дистальной границей опухоли. На проксимальном конце интрастата ставится метка относительно неподвижно установленного в протоке катетера, ограничивающая погружение интрастата дальше установленной величины. Это позволяет вводить интрастат непосредственно перед сеансом внутрипротоковой лучевой терапии и удалять его сразу же после окончания процедуры, создавая тем самым возможность непрерывного наружновнутреннего дренирования системы желчных протоков (рис. 3).
На четвертом этапе осуществляется внутрипротоко-вая лучевая терапия с использованием аппарата мик-роселектрон HDR. В качестве радиоактивного источника был применен 1г-192, который автоматически подавался по интрастату к его дистальному концу, а затем постепенно, с временными интервалами, заданными программой, с шагом в 2,5 мм автоматически возвращался обратно, создавая необходимые индивидуальные дозные поля на каждом участке. Устройство аппарата позволяет варьировать временные интервалы между шагами источника, тем самым давая возможность подводить к отдельным участкам опухоли индивидуальную дозу, рассчитанную при дозиметрическом планировании. Это имеет большое значение, так как опухоль часто имеет неправильную конфигурацию. Чем толще опухолевый массив, тем большая доза облучения необходима для регресии последнего, а это достигается увеличением временного интервала между шагами источника (рис. 4). Обычно подводимая суммарная очаговая доза составляет 40—70 Гр в 0,5 см от источника, которая дается фрак-ционно за 4—7 сеансов, проводимых ежедневно либо через день. В ряде случаев внутрипротоковая лучевая терапия дополняется дистанционной лучевой терапией узким полем на область печени в суммарной дозе 20—30 Гр. М. Е. Alden, М. Mohiuddin, Т. Jefferson [4] установили зависимость продолжительности жизни после проведения контактной внутрипротоковой лучевой терапии больным местно-распространенным РПЖГТ от СОД облучения. При дозе более 55 Гр средняя продолжитель-
Рис. 4. Схема контактного облучения опухоли в зависимости от ее конфигурации с использованием аппарата «тюго5е1ес-1гоп-Нй1?» (радиоактивный источник высокой активности на основе 1г-192).
1 — правый долевой проток; 2 — левый долевой проток; 3, 7 — катетер № 12; 4 — источник; 5, 6 — интрастат.
ность жизни увеличивается более чем в 2 раза. Так, средняя продолжительность жизни больных, получивших при контактной лучевой терапии дозу менее 45 Гр, составила 4,5 мес, тогда как среди больных, получивших дозу при контактном облучении 66—70 Гр, она составила 25 мес. Эти данные позволяют говорить о неэффективности лучевой терапии в дозах меньше 55 Гр и о ее выраженном эффекте при увеличении СОД до 70—80 Гр. Дальнейшее увеличение СОД нецелесообразно вследствие увеличения частоты местных лучевых реакций.
После завершения курса лучевой терапии рекомендуется повторная биопсия с целью оценки лучевого па-томорфоза опухоли.
На заключительном этапе лечения в протоки, подвергнутые воздействию контактной лучевой терапии, устанавливается эндопротез для профилактики постлучевого стеноза.
В клинике Онкологического научного центра РАМН (Москва) с сентября 1988 г. по август 1994 г. по данной методике пролечено 10 больных с диагнозом «рак внутрипеченочных желчных протоков». Пациенты оценивались на протяжении заболевания по субъективным, физикальным данным, результатам лабораторных методов исследования (анализам крови—общего и биохимического), рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии брюшной полости, холангио-графии. Исключались из исследования все пациенты с карциномой желчного пузыря и имеющие метастазы в билиарный тракт из других первичных очагов. Средний возраст пациентов составил 63 года. Девяти пациентам проводилась внутрипротоковая лучевая терапия в СОД 42 Гр. 1 больной умер на этапе чрескожного чреспе-ченочного дренирования от прогрессирования печеночно-почечной недостаточности. 2 больным из 9 после окончания лучевой терапии были установлены нитино-ловые эндопротезы с целью профилактики постлучевого стеноза, наружные дренажи удалены. У остальных 7 пациентов наружные дренажи не удалялись.
Общая выживаемость составила 20% за 2 года со средней продолжительностью жизни 12 мес.
Таким образом, данный метод лечения больных местно-распространенным иноперабельным раком проксимальных желчных протоков, проведенный в ранние сроки после развития механической желтухи с использованием высоких СОД облучения, является эффективным лечебным мероприятием, приводящим к улучшению качества жизни больных, увеличению ее продолжительности, а в ряде случаев и полной регрессии опухоли, что не без оснований позволяет считать данный вид лечения радикальным на ранних стадиях распространения опухолевого процесса.
ЛИТЕРА ТУРА
1. Забазный Н. И. Ошибки в диагностике и лечении рака органов билиопанкреатодуодельной зоны. — М., 1991.
2. Montemaggi P., Lusi S., Caspiani О. et al. Il 7th International Brachytherapy Working Conference, Baltimore, Washington, USA. — 1992. — P. 492—494.
3. Yoshimura H., Ohishi H., Tamada T. et al. Il 7th International Brachytherapy Working Conference, Baltimore, Washington, USA. — 1992. — P. 495—498.
4. Alden A., Mohiuddin M. // Intern J. of Radiation Oncology. — 1994. — Vol. 28, N 4.— P. 945—951.
5. Neerwaldt J. H., Veere-Knijpers B. et al. // 5th International Brachytherapy Working Conference. — Rotterdam, 1988.
Поступила 24.02.95
© Л. В. Демидов, И. Г. Богуш, 1994 УДК 616-006.81-033.2-085.37
Л. В. Демидов, И. Г. Богуш
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ МЕЛАНОМЫ (N1—2 МО) ПРЕПАРАТОМ РОЬУ-А/РОЬУ-и ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
НИИ клинической онкологии
Появление регионарных лимфогенных метастазов меланомы кожи является прогностически неблагоприятным фактором, который подтверждает злокачественные свойства ранее удаленной первичной опухоли. Хирургическое удаление регионарных метастазов как правило приводит к локальному излечению этого очага болезни, но не предупреждает появления других, уже отдаленных метастазов во внутренних органах. Поэтому профилактика отдаленных метастазов меланомы кожи на этапе излечения больного от регионарных метастазов представляет собой очень важную проблему клинической онкологии. Накопленный мировой опыт свидетельствует, что практически ни один из вариантов современной химиотерапии в профилактическом режиме не дает на сегодня каких-либо ощутимых преимуществ перед чисто хирургическим методом лечения регионарных метастазов.
В 1983 г. Меланомной группой (МГ) ВОЗ было начато новое кооперированное исследование по изучению эффективности профилактики отдаленных метастазов
меланомы у пациентов после излечения регионарных метастазов. В качестве лекарственного средства профилактики был выбран синтетический комплекс полиаде-ниловой и полиуридиловой кислот (РОЬУ-А/РОЬУ-и). Поводом к выбору этого препарата послужили некоторые экспериментальные и клинические данные, свидетельствовавшие о перспективности его применения. По своим биологическим свойствам РОЬУ-А/РОЬУ-и представляет собой комплекс из двух синтетических полири-бонуклеотидов, соединенных в двойную спираль. Было показано, что препарат может стимулировать гуморальный [2] и клеточный иммунный ответ [4]. Формирование антител в ответ на некоторые антигены (бычий гамма-глобулин, синтетические полипептиды, ферритин и вирусы) происходило под воздействием РОЬУ-А/РОЬУ-и значительно быстрее [7,11]. Эти данные предполагали практическую значимость использования препарата, особенно в случаях слабо выраженной иммуногенности антигена, как это может иметь место при опухолевых процессах. В эксперименте на биологических моделях комплекс стимулировал выработку антител не только у здоровых животных, но также и у имевших генетически обусловленный ослабленный иммунитет [3]. Была также продемонстрирована его способность восстанавливать иммунный ответ [6]. Например, у тимэктомированных при рождении мышей введение РОЬУ-А/РОЬУ-и способствовало восстановлению реакции отторжения кожных аллотрансплантатов [1]. Очень важным свойством этого синтетического комплекса оказалась его способность усиливать функциональную активность двух клеточных типов, играющих важную роль в иммунном ответе: Т-цитоток-сических лимфоцитов [5] и В-лимфоцитов [10].
Наконец, этот комплекс, будучи совершенно нетоксичным, называл ингибирующий эффект на рост двух типов опухоли у экспериментальных животных: 1) у мышей со спонтанной аденокарциномой молочной железы СЗН/Не; 2) у хомяков с трансплантированными метастазами меланомы. На обеих моделях было показано, что РОЬУ-А/РОЬУ-И значительно увеличивал среднюю выживаемость в группах животных, получавших после хирургического удаления опухолей профилактическую иммунотерапию этим препаратом [9].
Методы исследования. Это кооперированное исследование, проведенное МГ ВОЗ, объединило 45 институтов мира. В результате за достаточно короткое время удалось путем рандомизации набрать 623 больных в стадии N+N10, половине из которых после удаления регионарных метастазов проводилась иммунопрофилактика РОЬУ-А/РОЬУ-и. Отделение опухолей опорно-двигательного аппарата ОНЦ РАМН (заведующий отделением и куратор научного сотрудничества с МГ ВОЗ — академик РАМН Н. Н. Трапезников) принимало активное участие в этом клиническом исследовании и включило 54 больных в общее число наблюдаемых пациентов. В ближайшее время координационным центром МГ ВОЗ будет подготовлена публикация по основным результатам этого исследования. Данная статья ограничена только результатами, полученным у 54 больных, леченных по требованиям в ОНЦ РАМН. В исследование включались: 1) больные с регионарными лимфогенными метастазами меланом кожи, не получавшие ранее никакого профилактического лекарственного лечения после удаления первичной опухоли; 2) больные, имевшие первичную опухоль на коже туловища или конечностей с наличием синхронных лимфогенных метастазов в одном регионарном коллекторе без какого-либо предварительного лечения. Выбор больных определялся путем рандомизации конвертным способом после проведения на первом этапе радикальной операции. Рандомизация предлагала два варианта действий после хирургического лечения: 1) только динамическое наблюдение (контрольная группа); 2) профилактическая иммунотерапия РОЬУ-А/РОЬУ-и (лечебная группа). В обоих случаях
