CC BY
104
Ю. В. РЕДЬКИН А. Ю. ОДОКИЕНКО С. А. ТОКАРЕВ
Омская государственная медицинская академия
УДК 61 В.В-053.5-061.66
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
ДАННАЯ РАБОТА ИМЕЕТ В СВОЕЙ ОСНОВЕ ОПЫТ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ЦЕЛОЙ СИСТЕМЫ КОНСУЛЬТАТИВНЫХ И ПРОСВЕТИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА СИБИРИ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ИХ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ. РАССМАТРИВАЮТСЯ ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПТИВНОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ В СЛУЖБЕ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ: ОБОСНОВЫВАЕТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РОЛЬ КОНТРАЦЕПЦИИ В СОХРАНЕНИИ И УКРЕПЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ.
Введение
Регуляция рождаемости, в том числе гормональными контрацептивными средствами, является неисчерпанным резервом сохранения здоровья матери и ребенка, снижения материнской и младенческой смертности. Контрацепция является важнейшим компонентом концепции планирования семьи. Общеизвестно, что планирование семьи является правом каждого человека, и только полноценная его реализация приведет к сохранению репродуктивного здоровья женщины, ее специфической и половой функций, а значит, и к сохранению здоровья следующих поколений. Медико-социальная значимость проблемы планирования семьи в России определяется:
• значительным ростом инфекций, передающихся половым путем (ИППП), особенно среди подростков;
•состоянием демографической ситуации в стране. Уже к 1995 году в 53 регионах страны уровень рождаемости стал ниже уровня воспроизводства популяции, что обусловлено рядом причин экономического и социального характера и имеет в своей основе неблагополучное состояние здоровья женщины;
• большим числом абортов, остающихся основным способом регулирования деторождения. Две из трех беременностей в России прерываются, а не предупреждаются, что служит причиной высокой частоты бесплодия и невынашивания беременности. На настоящий момент Россия остается на 2 месте в мире по количеству абортов;
• низкой обеспеченностью современными методами контрацепции как альтернативы аборту;
• низким уровнем репродуктивной культуры, связанным с недостаточной информированностью в этой сфере. В стране практически отсутствует налаженная система полового воспитания и просвещения подростков, а введенный в школьную программу соответствующий предмет не выполняет поставленных перед ним задач.
Следует подчеркнуть, что в России осуществление программы планирования семьи имеет целью не ограничение рождаемости, а предупреждение нежелательной беременности, следовательно, профилактику абортов и их осложнений. Тем самым программы планирования семьи являются областью профилактической медицины.
В последние годы главным объектом внимания становятся подростки, значительная часть которых сексуально активны (средний возраст начала половой жизни составляет 14-16 лет [6]), и многие из них имеют сексуальные контакты, которые более чем в 60% случаев заканчиваются незапланированной беременностью. Во многом это объясняется тем, что каждая четвертая сексуально активная девушка не имеет постоянного партнера [9]. С целью выяснения контрацептивного поведения студентов-медиков нами было проведено анкетирование (предложено 13 вопросов) среди студентов Омской государственной медицинской академии и в одном из медколледжей г Омска. Было опрошено 78 юношей и 146 девушек (всего 224
человека). Вопросы касались проблем полового воспитания, просвещения, безопасного секса, а также отношения к использованию контрацептивных средств. Правильно охарактеризовали половое воспитание как мероприятия, направленные на разъяснение физических, физиологических и психологических различий между мужчиной и женщиной, становление культуры взаимоотношения полов, планирование семьи - 64% юношей и 56% девушек, что составило 41 % опрошенных. Не смогли дать полное и правильное определение безопасному сексу 40,2%, а контрацепции - 33,9% от общего числа опрошенных. В выборе приемлемой для себя контрацепции 34,9% девушек отдали предпочтение оральной контрацепции, 35,6% - барьерному методу и 15,6% не смогли определиться в этом вопросе. При этом 82% опрошенных студентов-медиков в г.Омске считают целесообразным ввести специализированные лекции по вопросам контрацепции в структуре специальных предметов в системе современного образования.
Такое положение приводит к тому, что остаются высокими показатели абортов по г. Омску, несмотря на общую тенденцию к снижению их числа (за первое полугодие 1999 г. - 3018, за тот же период 2000 г. - 2352, по данным ОЦПиР; медабортына 1000 фертильного возраста -7,83). Тем временем возросла частота абортов среди 15-17 летних девушек при снижении их в других возрастных группах. Общее количество амниоцентезов среди подростков г Омска несколько снизилось (112 в 1999 г. против 149 в 1998 г., по данным ОЦПиР), но увеличилось количество амниоцентезов в возрастной группе 13-15 лет. В то же время количество официально зарегистрированных криминальных абортов возросло: 15 абортов за 9 месяцев в 2000 г. (поданным толькоженскИхконсультаций г. Омска) по сравнению с 11 в 1999 году.
На основании всего вышесказанного можно сделать вывод, что тенденция к улучшению ситуации отличается нестабильностью и требует проведения многоуровневой системной просветительной работы по вопросам планирования семьи. В связи с этим, целью нашей работы является разработка, организация и внедрение системы мероприятий, направленных на оказание консультативной помощи подросткам в области планирования семьи, включая массовое просвещение молодежи в условиях крупного промышленного центра Западно-Сибирского региона Российской Федерации.
Методы. Одним из способов влияния на контрацептивное поведение молодых людей г. Омска была используемая нами система поэтапного информационного воздействия, которая заключается как в проведении личных бесед, так и в широкой лекционной работе со студентами вузов города, студентами средних специальных учебных заведений и школьниками старших классов по вопросам контрацепции и инфекций, передающихся половым путем, а также организуются семинары и конференции по этим вопросам.
Ежегодно в культурно-досуговом центре "Колизей" проводятся информационно-игровые мероприятия для студентов аграрного, технического университетов и университета путей сообщения при активном участии студентов, молодых ученых и преподавателей ОГМА на тему "Контрацепция и репродуктивное поведение" с целью привлечения возможно большого числа подростков в службу планирования семьи. Мы работаем по принципу обратной связи, учитываем пожелания и отзывы молодежи, отвечаем на возникающие вопросы. Эта работа проводится в условиях плодотворного сотрудничества с ОЦПиР. В рамках Юбилейной научно-практической конференции "Здоровые дети в XXI веке", посвященной 15-летию Центра планирования семьи и репродукции, прошедшей 21-22 сентября 2000 г., для студентов вузов порода был проведен семинар-тренинг "Современные средства контрацепции" при участии лекторов-волонтеров, подготовленных в ОЦПиР из числа студентов старших курсов ОГМА, занимающихся в кружке кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии.
Результаты и обсуждение. Услуги планирования семьи должны быть максимально доступными. Консультирование по вопросам контрацепции - это процесс взаимного общения, в ходе которого один участник помогает другому определить проблемы его репродуктивного здоровья и принять наиболее удачное решение, касающееся контрацепции. Консультация предполагает обмен информацией и идеями, обдумывание и обсуждение. Для достижения наибольшего эффекта необходимо соблюдать следующие условия:
1. Установление психологического контакта между медицинским работником и подростком. Молодые люди не должны чувствовать себя неловко, обращаясь за контрацептивной помощью. Тон голоса, выражение лица, манеры сотрудника службы планирования семьи должны располагать к доверию, что особенно важно в общении с подростками, учитывая такие психологические особенности юных девушек, как замкнутость, скрытность, склонность к идеализации партнера, аутоагрессии, а также пренебрежение собственным здоровьем, недисциплинированность, надежда на счастливый случай, опыт или умение партнера и собственные знания.
2. Обеспечение подростка точной, системной и исчерпывающей информацией в доступной форме для принятия оптимального решения.
3. Уважение таких прав пациентки, как: право на информацию, доступность обслуживания, право на выбор, конфиденциальность общения, сохранение врачебной тайны, уважение достоинства, чувство комфорта, свободу собственного мнения [17].
Одной из основных задач специалиста по планированию семьи, работающего в подобном учреждении, является подбор оптимального контрацептивного средства.
Критерии выбора метода контрацепции следующие:
(1) эффективность, (2) безопасность, (3) обратимость, (4) возможность нежелательных эффектов, (5) возможное лечебно-профилактическое действие, (6) доступность и удобство применения, (7) религиозные и личностные убеждения, (8) влияние метода контрацепции на дальнейшие сексуальные отношение с партнером, его согласие на использование метода, (9) конфиденциальность. Основными критериями выбора метода контрацепции являются эффективность и безопасность.
Пероральная гормональная контрацепция для подростков с использованием низкодозированных монофазных препаратов, содержащих прогестаген 3 поколения, является средством выбора в силу высокой эффективности и приемлемости.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются по своей сути лекарственными препаратами с присущими им фармакодинамическими особенностями К снижению контрацептивного эффекта КОК может привести
одновременный прием многих лекарств, в том числе антибиотиков широкого спектра действия (рифампицин, ампициллин), противоэпилептических (фенобарбитал, фентоин, этосуксимид) и антигистаминных препаратов, а также миорелаксантов, сульфаниламидов, цитостатиков, обладающих способностью к активации метаболической функции печени, что клинически проявляется межменструальными кровянистыми выделениями [13,15]. В подобной ситуации необходимо использовать дополнительный метод контрацепции (барьерный + спермициды) до очередной менструальноподобной реакции. Вышесказанное предопределяет недопустимость бесконтрольного использования КОК. Специалист службы планирования семьи должен знать и учитывать возможные взаимодействия КОК с препаратами, принимаемыми пациенткой, так как возможно и ослабление эффекта этих препаратов, и потенциирование их побочного действия (например, при совместном приеме с анальгетиками возможно ослабление обезболивающего эффекта, а при сочетании с приемом седативных средств или транквилизаторов возможно появление психомоторных нарушений) [13]. Подросток должен быть предупрежден, что при возникновении рвоты в течении 3 часов после приема препарата необходимо дополнительно принять еще одну таблетку, а диарея, продолжающаяся несколько дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
Важнейшим принципом подбора КОК является выбор препарата с минимальной дозой гормонов, обеспечивающей надежный контрацептивный эффект при сохранении удовлетворительного "контроля цикла", при этом критерием правильного выбора служит отсутствие ациклических кровянистых выделений через 3 цикла от начала приема препарата. Такие выделения появляются в среднем у 25% пациенток и не требуют лечения, но при сохранении данного симптома свыше 3 циклов придерживаются следующих рекомендаций [15]:
1. При наличии выделений в 1 фазе или середине цикла необходим препарат с большей дозой эстрогенного компонента.
2. При наличии выделений во 2 фазе цикла необходим препарат с другим прогестагенным составом.
3. При продолжающихся кровянистых выделениях необходимо исключить ошибку в приеме КОК, а также органическую патологию.
Помимо указанных требований к КОК при назначении последних подросткам необходимо также наличие минимального воздействия на эндокринную систему и процессы полового созревания, а также отсутствие негативного влияния на их иммунологическую реактивность, работоспособность и успеваемость.
Необходимо также тесное сотрудничество консультанта службы планирования семьи с другими специ-апистами, особенно терапевтического профиля, при обязательном проведении предварительного обследования при назначении КОК, а так же последующего динамического наблюдения за подростками.
Для качественной оценки безопасности контрацептива необходимо проводить предварительное обследование, которое заключается в следующем:
1. Исключение беременности (она может быть исключена, если со времени последней менструации девушка не жила половой жизнью или путем определения титра трофо-бластического гормона, либо хорионического гонадо-тропина в сыворотке крови, а также проведением трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ).
2. Тщательный сбор анамнеза (на предмет выявления соматической патологии).
3. Общий осмотр (должен включать осмотр кожных покровов на предмет телеангиэктазий, петехий, признаков гиперандрогенемии [6]).
4. Измерение артериального давления.
5. Индекс массы тела.
6. Общий и, по необходимости/биохимический анализ крови, исследование коагулограммы и печеночных проб при наличии показаний.
7. Цитологический анализ цервикального мазка и на обнаружение в нем атипичных клеток.
8. Исследование молочных желез (пальпация, УЗИ, маммография по показаниям).
9. УЗИ матки и ее придатков.
У подростков, при исключении беременности, тяжелых заболеваний печени, сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований, при этом некурящих, метод может быть использован без ограничений (1 категория приемлемости для КОК). Курящие же подростки относятся ко 2 категории приемлемости КОК [7]. Категории 3 и 4 не имеют практического значения у подростков, так как соответствующие состояния встречаются у них крайне редко.
Динамическое наблюдение после выбора КОК осуществляется следующим образом: девушки подросткового возраста наблюдаются у подросткового гинеколога или/и специалиста по планированию семьи в первые 3 месяца - ежемесячно, а затем ежеквартально. В этот период решается вопрос об индивидуальной переносимости препарата, то есть выясняется наличие побочных эффектов, среди которых необходимо дифференцировать транзиторные, связанные с адаптацией систем организма к приему препарата, и серьезные побочные эффекты, требующие немедленного прекращения приема препарата, перехода на другой препарат или выбора иного метода контрацепции. Диспансерное наблюдение проводится согласно приказу Минздрава РФ № 186 от 15.11.1991 года и включает [13]:
1. Исследование свертывающей системы крови, сахара, содержания холестерина, липидного спектра крови.
2. Цитологическое исследование вагинальных и цервикальных мазков.
3. Кольпоскопическое исследование, санация влагалища и вульвы по необходимости.
4. Исследование молочных желез.
5. Бимануальное влагалищно-брющностеночное исследование.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Выяснение изменившихся социально-бытовых условий, семейного положения.
Реакции, связанные с адаптацией (межменструальные кровянистые выделения, тошнота), как правило, исчезают уже через 2-4 месяца от начала приема КОК и не требуют их отмены. У подростков такие реакции встречаются чаще вследствие морфофункциональной незрелости организма и его систем. В связи с этим при консультировании важно предупредить подростка о возможных реакциях и их природе, а так же объяснить, что эти явления преходящие, так как на начальном этапе приема КОК именно реакции адаптации могут стать причиной отказа от дальнейшего приема препарата.
Для девушек-подростков особенное значение могут иметь те реакции, которые находят отражение во внешнем облике (повышение массы тела, акне, хлоазма), а так же межменструальные кровянистые выделения. Во многом по этой причине для юных женщин часто может быть неприемлема пероральная гестагенная контрацепция.
В настоящее время показано, что уровень антитром-бина-Ш при применении современных КОК снижается незначительно, а отрицательное влияние на метаболизм липидов практически отсутствует. Кроме того эстрогенный компонент, благодаря своему антиоксидантному действию и повышению активности синтетазы оксида азота, оказывает ангиопротективный эффект в большей степени, чем токоферол. Важное значение в оказании данного эффекта имеет воздействие на липидный профиль крови,
в частности, снижение холестерина липопротеидов низкой плотности и подьем содержания холестерина в липопротеидах высокой плотности [1,13].
КОК с прогестагеном 3 поколения (дезогестрел, гестоден) минимальным образом воздействуют на карбогидратный метаболизм, а данные в отношении повышения толерантности к глюкозе в большей мере относятся к препаратам, содержащим прогестаген 2 поколения [7].
Следует подчеркнуть, что риск осложнений при применении КОК значительно ниже, чем даже при физиологической беременности и родах или аборте, особенно в подростковом возрасте. Известно, что у юных первородящих чаще наблюдаются осложнения беременности и родов: невынашивание, поздний токсикоз, анемия, гипоксия и гипотрофия плода, слабость родовой деятельности, кровотечения в родах.
Вместе с тем достижения клинической фармакологии предопределяют возможность использования современных КОК в качестве лечебно-профилактических средств в отношении ряда заболеваний, что, наряду с высокой эффективностью, обратимостью и безопасностью, является достоинством данного метода [2,10,14].
Во-первых, при длительном приеме КОК на 60% снижается риск развития рака эндометрия. Во-вторых, на 90% уменьшается вероятность эктопической беременности и доброкачественных новообразований яичников. В-третьих, на 40% снижается риск развития рака яичников. В-четвертых, на 50% уменьшается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, а так же на 17% снижается частота возникновения миомы матки каждые 5 лет приема. Наблюдается лечебный эффект при железодефицитной анемии, акне, себорее, гирсутизме. Особенно важно в подростковом возрасте такое действие как смягчение симптомов альгодисменореи и нормализация цикла. Отмечается профилактический эффект в отношении образования пептических язв желудка.
Кроме того, следует подчеркнуть также, что подросткам не рекомендуется прием многофазных КОК [15]. Значимым в подростковом возрасте недостатком КОК является отсутствие при их приеме защиты от инфекций, передающихся половым путем. Поэтому для подростков рекомендуется использовать так называемый "двойной голландский метод" (метод "пояса и подтяжек"), означающий сочетание КОК и барьерного метода (презерватив).
Особое значение для контрацепции в настоящее время имеет принцип доступности метода, под которым понимается возможность свободного бесплатного получения контрацептива или приобретения по невысоким ценам. Таким образом, задачей специалиста службы планирования семьи становится не только подбор эффективного и безопасного КОК, но и в то же время наиболее приемлемого с фармакоэкономических позиций.
Среди таких препаратов следует выделить КОК, содержащие прогестагены 3 поколения-"РЕГУЛОН" и "НОВИНЕТ", выпускаемые химическим заводом "ГЕДЕОН РИХТЕР А.О." (Венгрия). Препарат "НОВИНЕТ заслуживает особого внимания, так как является гипоэстрогенным (содержит 20 мкг этинилэстрадиола), поэтому может быть отнесен к микродозированным КОК [4]. Также к микродозированным относятся препараты "МЕРСИЛОН" и "ЛОГЕСГ.
Среди препаратов, имеющихся на омском рынке, к применению подростками могут быть рекомендованы: "РЕГУЛОН", "НОВИНЕТ', а так же "ЛОГЕСГ, "ФЕМОДЕН", "СИЛЕСТ", "МЕРСИЛОН, "МАРВЕЛОН". Однако пять последних препаратов имеют, по сравнению с "Регулоном" и "Новинетом", заметно более высокую стоимость.
Выводы. Разработанная нами система мероприятий в регионе по оказанию контрацептивной помощи подросткам
имеет своей дальнейшей перспективой создание в самом ближайшем будущем при активной поддержке Главного управления здравоохранения администрации Омской области на базе Омского центра планирования семьи и репродукции медико-консультативного молодежного центра "Планирование семьи", ориентированного прееде всего на лиц подросткового возраста. Задачами молодежного центра являются широкое информирование о репродуктивном здоровье и здоровом образе жизни, работа с молодежью групп риска, проведение социологических исследований и создание банка данных по проблемам планирования семьи, оказание консультативной помощи по межличностным проблемам, контрацепции и ИППП, дальнейшая подготовка медицинского персонала для работы в Центре планирования семьи. Вышеназванные задачи планируется осуществлять в условиях расширенного международного сотрудничества с организациями, занимающимися проблемами контрацепции и планирования семьи, что обеспечит снижение частоты абортов среди подростков и увеличение доли девушек, использующих КОК с целью сохранения их репродуктивного здоровья.
Литература
1.Аблакулова В. и соавт. Оценка влияния приема оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии на систему гемостаза. / По материалам XV международного конгресса по гинекологии и акушерству РЮ0'1997 //Акушерство и гинекология. -1998. - № 5. - С. 68-72.
2. Айламазян Э.К. Планирование семьи. Методы контрацепции. - СПб., 1997.-181 с.
3. Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Гормональные контрацептивы химического завода "Гедеон Рихтер",- М., 1997.-56 с.
4. Богдань Ш. Новые венгерские генерические контрацептивные препараты "Регулон" и "Новинет". - В кн. "Современное предупреждение беременности и планирование семьи". - Будапешт, 1999.-93 с.
5. Габуния М.С. и др. Состояние молочных желез при гормональной контрацепции //Акушерство и гинекология. -1999.-№ 6,-С. 26-31.
6. Гуркин Ю.А., Баласанян В.Г. Контрацепция для подростков. Методические материалы. - СПб., 1994. -45 с.
7. Гормональная контрацепция. / Под ред. Прилепской В.Н.-М., 1998.-215 с.
8. Корхов В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. - СПб., 1996. - 170 с.
9. Кулаков В.И., Серов В Н., Ваганов H.H., Прилепская В.Н., Фролова О.Г. Руководство по планированию семьи. -М., 1997.-297 с.
10. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства.-М., 1993.-200 с.
11. Петросян A.C., Гусакова Н.С., Макацария А Д. Применение "Мифегина" в акушерско-гинекологической практике //Акушерство и гинекология. - 2000. - № 2.
12. Прилепская В.Н. Современные методы экстренной контрацепции. // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - Ne 3. - Available from URL: http:// www. medi. ru/doc/8690323. htm.
13. Редькин Ю.В., Токарев C.A. Оральная гормональная контрацепция в подростковом возрасте. - Омск, 2000. - 72 с.
14. Серов В. Н., Пауков C.B. Оральная гормональная контрацепция.-М., 1998.-167 с.
15. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции. - М., 1997. -122 с.
16. Хэтчер P.A., Ковал Д., Гест Ф. и соавт. Руководство по контрацепции. Bringing the Gap Communications. Inc Decatur. - Georgia USA, 1994.
17. Хьюэо Карл oc M., Катрин Бриггз. Пособие по оказанию услуг в области планирования семьи. - МФПС/ РАПС, 1992.-174 с.
18. Bygdeman M. и соавт. Возможность применения антипрогестинов с целью контрацепции./ По материалам XV международного конгресса по гинекологии и акушерству FIGO'1997 //Акушерство и гинекология. -1998. - №4. - С. 57-68.
РЕДЬКИН Юрий Васильевич -Д.М.Н., академик МАН ВШ, профессор, зав. кафедрой фармакологии ОГМА; ОДОКИЕНКО Анна Юрьевна - студентка 5 курса лечебно-профилактического факультета ОГМА; ТОКАРЕВ Сергей Александрович - клинический ординатор кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ОГМА.
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Омской госуда1рственной медицинской академии
осуществляет специализированный консультативный прием жительниц г. Омска и Омской области.
Мы поможем вам в решении многих проблем в области акушерства и гинекологии, таких как воспалительные заболевания, женское бесплодие трубного и эндокринного генеза.
Большинство наших пациенток уже познали радость материнства. Множество неудобств в повседневной жизни приносят женщинам симптомы климактерия, такие как приливы жара, урогенитальные расстройства и отдаленные последствия - осгеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.
По вашему желанию высококвалифицированные специалисты примут участие в ведении беременности и родов, а при необходимости - и в оперативном лечении и родоразрешении.
Прием ведут сотрудники кафедры врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук. Возглавляет кафедру доктор медицинских наук, профессор Бутова Е.А.
Кафедра акушерства и гинекологии N9 1 ОГМА расположена по адресу: 644099, г. Омск, ул. Перелета, 3.
Предварительная запись ведется по телефонам: 13-36-49; 13-32-20.
