CC BY
12
УДК 616.441-006.6-033.2-004
DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-1-33
Консервативш методи лшування метастаз1в у л1мфатичш вузли шиТ високодиференцмованого раку щитопод1бноТ залози шляхом етаноловоТ склеротерапп
Перш1 результати
П. О. Лщинський, Ю. Е. Чирков, В. О. Паламарчук, О. А. Товкай
Укранський науково-практичний центр ендокринно!xipypei'f, трансплантацп ендокринних оpганiв i тканин МОЗ Украни, Кив
ВСТУП
Паптярний рак щитопод^ноТ залози складае близько 80 % bc¡x видт раку щитопод1бно'Т залози. [1, 2] Тотальна тиреоТ'дектомт з центральною ший-ною дисекц^ю, л1мфаденектом1ею — найбшьш роз-повсюджений обсяг оперативного л^ування при доведеному злояккному процес на дооперацмно-му етап обстеження [16].
У залежносп вщ розмр та множинносп первин-но'Т пухлини щитопод1бноТ' залози, появи метастатич-них л1мфатичних вузлт у дтянц шиТ' або вщдалених метастаз^ значно пщвищуеться ризик пролонгаци процесу, тому первинна операцт доповнюеться радюйодтератею [16].
На ступшь ризику рецидиву впливае також кть-ккть ¡ розм1р метастатичних лмфовузлт шиТ': до 5 метастатичних л/в, менше 0,2 см в д¡аметр¡ — дуже низький ризик; до 5 метастатичних л/в, 0,2 см в д¡аметр¡ та бтьше — низький ризик; бтьше 5 ме-тастазт будь-якого розмр — високий ризик [4].
На жаль, лкування рад¡оактивним йодом не зав-жди е ефективним в ход¡ лкв^аци метастаз¡в у лм-фатичн¡ вузли ши''', тому вщ 5 до 20 % пацкнтт про-ходять повторне оперативне л^ування [3, 15].
Актуальн¡сть проблеми зумовлена необхщнктю обов'язковоТ' редукцГ'' росту метастазт з м^маль-ним ризиком ускладнень, пов'язаних з ураженням поворотного гортанного нерву, лТмфореею, вида-ленням паращитопод^них залоз при повторному оперативному втручанн в умовах злукового процесу тсля попередньоТ' операцп [5].
M¡н¡¡нвазивн¡ методи л¡кування метастатичного процесу паптярного раку щитопод^ноТ' залози — це альтернативы методи лТкування одиничних метаста-з¡в шиТ' в¡д 0,3 до 1,5 см3 [6], як не потребують пере-бування патента в стац¡онар¡, анестез¡олог¡чного та х^уричного забезпечення. Доц¡льн¡сть упроваджен-ня методики обумовлена високим ризиком ускладнень при повторному оперативному лТкуваннТ (реди-секцт шиТ') у раз¡ пролонгаци злояк¡сного процесу [5].
Мета роботи — оцшити ефективн¡сть та безпеч-н¡сть етаноловоТ' склеротерапп одиничних метас-таз¡в високодиференц¡йованого раку щитопод^ноТ' залози в раз¡ пролонгаци злояк¡сного процесу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Проанал¡зовано результати черезш^рноТ' етаноловоТ' склеротерапп 19 метастатичних лТмфовузлТв у
Лщинський Павло Александрович, мол. наук. ствр. вщдшу «Патолопя», niKap-xipypr xipypr¡4Horo вщдшення. 01021, м. КиТв, Кловський узв1з, 13-А. E-mail ogg@bigmir.net.ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3586-0468; Чиpкoв Юpiй Eдyapдoвич, к. мед. н., лiкap yльтpaзвyкoвoТ дiaгнoстики. 01021, м. КиТв, Кловський yзвiз, 13-А; Пaлaмapчyк Boлoдимиp 0лексaндpoвич, д. мед. н., зав. вiддiлoм ендoкpиннoТ xipyprii 01021, м. КиТв, Кловський узвв, 13-А. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9554-4817; Товкай 0лексaндp Андp¡йoвич, к. мед. н., диpектop. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1329-279X.
Рис. 1. Пepeдньo-заднe, nonepeчнe та noвздoвжнe вим '1-рювання лiмфаmuчнoгo вузла
16 xвopиx, з ниx — 4 чoлoвiки, 12 ж^к. Cepeднiй вiк xвopиx — 4З po^ (min — 1l po^; max — 66 poкiв).
З пoчaткy 2G12 poкy вкaзaним xвopим пpoвeдeнo кoмбiнoвaнe лiкyвaння виcoкoдифepeнцiйoвaнoгo pa^ щитoпoдiбнoï зaлoзи (eкcтpaфacцiaльнa ™peo-ïдeктoмiя, цeнтpaльнa, лaтepaльнa диceкцiя ши'Г, лiм-фaдeнeктoмiя нa cтopoнi ypaжeння, з пoдaльшим пpoвeдeнням paдioйoдтepaпi''' 1З11, y дoзi вiд 1GG дo 15G mCi, y якиx вiдзнaчaлacя пpoлoнгaцiя злoякicнo-гo пpoцecy з мeтacтaтичним пpoцecoм y пooдинoкиx лiмфoвyзлax шиТ. Цим xвopим пpoвeдeнo eтaнoлoвy дecтpyкцiю мeтacтaтичниx лiмфoвyзлiв ши'''.
В oкpeмi гpyпи видiлeнi xвopi з йoд-нeчyтливими пyxлинaми (низький ТГ, низький АтТГ) тa xвopi з пyxлинaми, ^ильними дo низь^'Г дифepeнцiaцi''' (низький ТГ, витокий АтТГ). Звaжaючи нa низьку вибipкy, cтaтиcтичний poзpaxyнoк пoки нe пpoвo-дивcя.
Eтaнoл, як пepвинний cклepoзyючий aгeнт, Œp^ чиняе дeгiдpaтaцiю, кoaгyляцiйний нeкpoз, тpoмбoз дpiбниx cyдин, щo пpизвoдить дo фiбpoзy пyxлини тa yтвopeння pyбця [11, 12, 1З, 14].
Oбмeжeння мeтoдy: poзмip мeтacтaзiв бiльшe 1,5 cм3, лoкaлiзaцiя в бeзпocepeднiй близькocтi тa дopзaльнiшe мaгicтpaльниx cyдин, нaявнicть мнo-жинниx мeтacтaзiв iз зaлyчeнням 2-x тa бiльшe гpyп шийниx лiмфoвyзлiв. Зacтocyвaння тaкoгo лiкyвaн-ня мoжливe ттьки пicля yльтpaзвyкoвo''' тa ци-тoлoгiчнo''' вepифiкaцi''' мeтacтaтичнo ypaжeниx лiм-фaтичниx вyзлiв.
Пiд чac пpoцeдypи пaцiент пepeбyвaе в пoлoжeннi лeжaчи, плeчaми нa вaликy з пoмipним poзгинaнням ши'''. Пicля cтepилiзaцi''' шкipи толку 2З—24G дoвжи-нoю 4G мм ввoдили чepeз eпiдepмic дo пepикaп-
Рис. 2. Чepeзшкipна emанoлoва cклepomepаniя 22.06.15 p.
cyляpнoгo пpocтopy лiмфaтичнoгo вyзлa, дaлi пщ УЗ-кoнтpoлeм дocягaють цeнтpy цiльoвoгo ypaжeння. Bибip дoвжини гoлки зyмoвлeний нeoбxiднicтю дo-cягнeння глибoкo poзтaшoвaниx пapaтpaxeaльниx лiмфaтичниx вyзлiв VÍ гpyпи тa лiмфoвyзлiв лaтepaль-ниx кoлeктopiв. Пoтiм 96 % eтaнoл пoвiльнo ввoдить-cя в мeтacтaтичний лiмфoвyзoл пpи cпocтepeжeннi зa cтaнoм тa вщчуттями пaцiентa. Дифyзiя eтaнoлy o^-нюетьcя як пiдвищeння exoгeннocтi в peaльнoмy чaci нa мoнiтopi УЗ-cкaнepa. Пpoцeдypy пpизyпиняють, якщo eтaнoл пpocoчивcя зa мeжi лiмфaтичнoгo вyзлa aбo якщo пaцiент cкapжитьcя нa cильний бть. Bикo-pиcтoвyвaлиcя yльтpaзвyкoвi cкaнepи BK minifocus (Швeцiя), Esaote Mylab 4G (И^я), Soneus Pl ^pairna), тa лiнiйний дaтчик iз чacтoтoю ?—12 МГц.
Ультpaзвyкoвa вiзyaлiзaцiя бyлa oбoв'язкoвoю (pиc. 1) тa дoзвoлялa пpoвecти пepeдньo-зaдне, пo-пepeчнe тa пoвздoвжне вимipювaння лiмфaтичнoгo вyзлa (pиc. 2). Kpoвoтoк вимipювaвcя зa дoпoмoгoю дoплepoгpaфi''' дo тa пкля cклepoтepaпi''' (pиc. 1, 4). Дифyзiя eтaнoлy oцiнюетьcя як пiдвищeння exore^ нocтi в peaльнoмy чaci нa мoнiтopi УЗ-cкaнepa (pиc. З). Якщo нa пoвтopнoмy oглядi нe вiдмiчaлocь пoзи-тивнo''' динaмiки (вiдcyтнicть кpoвoтoкy, змeншeння oб'емy мeтacтaтичнoгo лiмфoвyзлa), викoнyвaлacь пoвтopнa eтaнoлoвa cклepoтepaпiя (pиc. 4). Kom"-poльний oгляд пpoвoдивcя уам xвopим чepeз З— 4 мк пicля лiкyвaння (див. pиc. 5). Пpoцeдypa 4EI зaвжди викoнyвaлacь oдним лiкapeм-paдioлoгoм. Жoдeн пaцiент rne пoтpeбyвaв пoпepeднix aнecтeзio-лoгiчниx зaxoдiв. Eтaнoлoвa cклepoтepaпiя викoнy-вaлacь ттьки в aмбyлaтopниxyмoвax.
Ha cepiï УЗ-зымюв (див. pиc. 1—4) зoбpaжeнo мeтacтaтичний лiмфoвyзoл, poзpaxyнoк oб'емy eтa-
Рис. 3. Контрольный огляд. Повторна ЧЕ1,16.07.15 р.
нолу, момент пункцп та змши ехогенносп метаста-тичного лмфовузла пкля склеротерапи, на приклад! клштного випадку в якому виникла необхщнкть повторного сеансу черезшюрноТ етанолово'Г ш'екци.
Ефективнкть методу л!кування оцшювалася за динамкою р!вня тиреоглобулшу сироватки кров!, антитт до тиреоглобулшу кров! в еутиреоз! перед ман!пуляц!ею та через 3, 6 м!с та 12 м!с, ультразвуко-вих характеристик метастатичних л!мфатичних вуз-л!в (наявнкть кровотоку, ехогеннкть, геометричн! розм!ри та конф!гурац!я), вщсутнктю ускладнень.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
На основ! проведеного проспективного анал!зу результата л!кування методика етанолово'Т склеротерапи метастатичних л!мфовузл!в ши'Т у 13 хворих дала позитивний клшко-лабораторний ефект (зни-ження р!вня тиреоглобулшу в середньому на 34,8 % — i з 2,146 ± 5,47 до 0,748 ± 1,75 нг/мл (р < 0,05); антитт до тиреоглобулшу на 16,4 % — з 11,59 ± 5,32 до 9,69 ± 1,19 IU/мл через 3 мк) (див. рис. 6) та стшку ремюю захворювання, що також пщтвер-джено результатами УЗД ши'Т (вщсутнкть кровотоку, зменшення розмрв 9 уражених лмфатичних вузлт у 6 хворих у середньому на 37,5 %, з 7,0 ± 4 мм до 4,375 ± 2 мм у найбтьшому розм^ та вщсутнкть метастатичного ураження у 7 обстежених хворих). У 2 хворих вщзначався ркт враженого лмфовузла з наявним кровотоком, пщвищенням ртня тиреоглобулшу в середньому на 52,7 % з 0,18 нг/мл до 0,38, антитт до тиреоглобулшу кров! на 19,4 %, з 10,00 до 12,39 ± 1,81. В одного хворого розм!ри л!мфовузла не змшилися, кровоток збережений, лабораторн по-казники — без динамки. Вказаним 3 хворим викона-на повторна склеротерапт.
В одного хворого було вщзначено ускладнення етанолово''' склеротерапГ'' — транзиторний парез право''' голосово''' складки пкля введення склерозан-ту в метастаз у прав!й паратрахеальн!й д!лянц!.
Отриман результати свщчать про високу ефективнкть описаного методу лкування метастатично''' хвороби (позитивний ефект у 77,8 % пролкованих хворих).
При пороняны результат^ дослщження можна простежити чт<у кореляцю з результатами, як! от-римали наш! закордонн колеги з НорвегП' та США: Arne Heilo, Eva Sigstad, Kristin Holgersen Fagerlid, Olav Inge Haskjold, з Департаменту радюлоги та ядерно''' медицини Госттального Унтерситету мкта Осло, Норвепя (Department of Radiology and Nuclear Medicine, Oslo University Hospital HF, 0424 Oslo, Norway)[6]. За результатами 63 пацкнти (109 л/в у сум!) спостери галися в середньому 38,4 мкяц (3—72). 101 з 109 метастатичних л/в (93 %) мали позитивну вщповщь на етанолову склеротерапю 92 (84 %) повну ! 9 — непо-
Рис. 4. Контрольный огляд 12.11.15 р.
Перил результати ЧЕС ■ ТГ (нг/мл) □ АтТГ (IU/мл) □ ТТГ (мкМО/мл)
11,59
9,69
2,146 1 0,748 0,81
1 1 i-1 1 1
Момент абляцм Через 3 Mic
Рис. 5. Динам1ка зм/'ни р!вня тиреоглобул!ну (ТГ), анти-т'т до тиреоглобул'<ну (АтТГ) кровi через 3 Mic п'!сля черезшюрно'Т етаноловоТ склеротерапн на тлi еутирео-зу (показник ТТГ)
вну вщповщь. 2 метастатичних л/в залишились без динамки i в 4-х вгдзначено прогресування процесу.
За результатами дослiдження Lewis BD, Hay ID, Charboneau JW та спгвавт., з департаменту радюлогп клгнгки Мейо, Ротчестер, США (Department of Radiology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA)[9], 29 лiмфатичних вузлiв у 14 пацгентгв були склерозованг. Ус обробле-нi лiмфaтичнi вузли зменшилися в об'емi в середньо-му з 492 мм3 у сумi перед склеротерапгею до 76 мм3 через ргк, та до 20 мм3 через 2 роки пгсля лгкування. Шiсть лiмфaтичних вузлiв пiддaлися повторяй ета-ноловiй абляцГ'' через 2—12 мм через персистенцгю кровотоку на доплерографи (n = 4), без змгн розмгру л/в (n = 1) та збгльшення розмгру л/в (n = 1). У двох пацгентгв, якг отримали ЧЕА, спостерггалася поява 4 нових метастатичних лгмфовузлгв у сумг.
висновки
Через технгчнг складнощг та пгдвищений ризик розвитку ускладнень, що часто виникають при пов-торнгй операцп, необхгдно зменшити кглькгсть пов-торних оперативних втручань до мгнгмуму. Це мож-ливо за умови чгтко''' передоперацшно''' дгагности-ки з використанням ультразвукового, цитологгчно-го та ¡муноггстохгмгчного методгв; адекватного обсягу оперативного втручання з обов'язковою центральною дисекцгею ши'', лгмфаденектомгею, при пгдозрг або доведеному злоякгсному процесг, а також латеральнгй дисекцГ'' на сторон ураження, при наявностг метастазгв VI групи лгмфовузлгв або пухлини верхнього полюсу частки.
За наявностг пролонгацГ'' злоякгсного процесу етанолова деструкцгя метастатичних лгмфовузлгв дозволяе вгдмовитися вгд повторного оперативного
втручання, що мае низький ризик ускладнень та високу економтну доцтьнкть.
Emu4Hi аспекты. Ус процедура, npoeedeHi в docni-дженнях i3 залученням пац'ент'в, eidnoeidanu етич-hum стандартам установ з KniHi4Hoïпрактики та з Гельанською деклара^ею 1964 року з поправками. Паценти, батьки або oniкунu нenoвнoлimнiх па^ен-т'в niдnucувaлu форми iнфopмoвaнoï згоди, у яких вони погодилися на лiкувaння та ва нeoбхiднi д/'а-гностичнi процедури. Гонорар: Не задекларовано.
KoHKypeHmHi нтереси: фiнaнcуючi opгaнiзaцiï не вiдiгpaвaлu жодноУ ролi в розробц дocлiджeння; у збор'1, анал'вi та iHmepnpema^ï даних; при напи-санн'1 cmammi або в piweHHi подати зв '1т для пуб-лiкaцiï.
Участь aBTopiB: концеп^я та дизайн дocлiджeння, назва теми та науковий iHmepec проблеми, напи-сання тексту — В. А. Паламарчук, П. О. Лiщuнcькuй; з6/р та обробка матер 'шлу — П. О. Лiщuнcькuй, Ю. Е. Чирков; редагування — О. А. Товкай.
niTEPATyPA/REFERENCES
1. Thyroid Cancer. American Cancer Society. http://www. cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcon-tent/003144-pdf.pdf. Updated January 20, 2012. Accessed March 8, 2012.
2. Панькт ВШклядипломне навчання.Симпозум «Рак щитопод!бноТ залози». 2012;8(48):83.
3. Ларш ОС, Хоперт ВГ, Гузь ОО. Рецидивний паптяр-ний рак щитопод!бноТ залози: клшко-морфолопчш особливосп. Клштна ендокринолопя та ендокринна х!рурпя. 2009;2(27):3. [Larin OS, Hoperia VG, Guz OO. Recurrent Papillary Thyroid Cancer: Clinical and Morphological Features. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2009;2(27):3].
4. MinJi Jeon, Won Gu Kim, Yun Mi Choi, Hyemi Kwon, Dong Eun Song. Recent Changes in the Clinical Outcome of Papillary Thyroid Carcinoma With Cervical Lymph Node Metastasis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015 Sept;100;9:3470-3477.doi:10.1210/ JC.2015-2084.
5. Паламарчук ВА.Осложнения послетерапевтической диссекции шеи в лечении дифференцированного рака щитовидной железы. Паламарчук ВА. Клштна хфурпя. 2014;1(853):28-31. Palamarchuk VA. Osloz-neniya posle terapevtycheskoy dissekcyy shei v lechenii differencyrovanogo raka schytovidnoy zhelezy. Palamarchuk VA. Klinichna hyrurgiya. [Complications after
the therapeutic neck dissection in the treatment of differentiated thyroid cancer. Palamarchuk VA. Clinical Surgery] 2014;1(853):28-31 [Russian].
6. Arne Heilo, Eva Sigstad, Kristin HolgersenFagerlid, Olav IngeHaskjold. Efficacy of Ultrasound-Guided Percutaneous Ethanol Injection Treatment in Patients with a Limited Number of Metastatic Cervical Lymph Nodes from Papillary Thyroid Carcinoma. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011 Sept;96;9:2750-2755. doi: 10.1210/jc.2010-2952.
7. Ian D Hay, William J Charboneau. The Coming of Age of Ultrasound-Guided Percutaneous Ethanol Ablation of Selected Neck Nodal Metastases in Well-Differentiated Thyroid Carcinoma. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011 Sept;96;9:2717-2720. doi: 10.1210/ jc.2011-2196 .
8. Pw6aKOB IC. HoBi TexHo^orii Ta a^bTepHaTMBHi ¡HTep-BeHqMHi MeTOflM ^¡KyBaHHA. PaK ^mono,qi6HoT 3a^O3M. 2012;7(8):194-195. Rybakov IS. Novi technologii ta alternativny intervencijni metody likuvannya. Rak schytopodibnoi zalozy. [Rybakov IS. New technologies and alternative interventional therapies. Thyroid cancer]. 2012;7(8):194-195.
9. Lewis BD, Hay ID, Charboneau JW, McIver B. Percutaneous Ethanol Injection for Treatment of Cervical Lymph Node Metastases in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma. American Journal of Roentgenology. 2002;178:699-704. doi: 10.2214/ajr.178.3.1780699.
10. Guia Vannucchi, Danila Covelli, Michela Perrino, Simone De Leo, Laura Fugazzola. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection in papillary thyroid cancer metastatic lymph-nodes. Endocrine. 2014 Nov;47(2):648-651.doi: 10.1007/s12020-014-0215-0 .
11. Sugiura N, Takara K, Ohto M, Okuda K, Hirooka N. Percutaneous intratumoral injection of ethanol under ultrasound imaging for treatment od small heptocellular carcinoma. Acta Hepatol Jpn. 1983;24:1920.
12. Livraghi T, Ravetto C, Solbiati L, Suter F. Percutaneous interstitial chemotherapy of a small hepatocellular carcinoma under ultrasound guidance. Tumori. 1986;72:525-527. doi: 10.1177/030089168607200514.
13. Crescenzi A, Papini E, Pacella CM, Rinaldi R, Panunzi C, Petrucci L, et al. Morphological changes in a hyperfunctioning thyroid adenoma after percutaneous ethanol injection: histological, enzymatic and sub-microscopical alterations. J Endocrinol Invest. 1996;19:371-376. 10.1007/BF03344972. doi: 10.1007/ bf03344972.
14. Camargo RYA, Tomimori EK. Inje^aopercutanea de etanoldirigidapelo ultra-som no tratamento dos
nödulostireöideos. Arq Bras EndocrinolMetab. 1998; 42:292-295. 10.1590/S0004-27301998000400009. doi: 10.1590/s0004-27301998000400009.
15. Ain K, Lee C, Holbrook K et al.Lenalidomide in distantly metastatic, rapidly progressive and radioiodine unresponsive thyroid carcinomas: Preliminary results. J Clin Oncol. 2008:26 (May 20 suppl). Abstract 6027. doi: 10.1200/jco.2008.26.15_suppl.6027.
16. American Joint Committee on Cancer. Thyroid. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer. 2010:87-92.
РЕЗЮМЕ
Консервативш методи лшування метастаз1в у л1мфатичш вузли ши'| високодиференцшованого раку щитопод16но'| залози шляхом етанолово'1 склеротерапп'. Перш1 результати П. О. Лщинський, Ю. Е. Чирков, В. О. Паламарчук, О. А. Товкай
Мета роботи — оцшити безпечнкть та ефектив-HicTb черезшк1рно'|' етанолово!' склеротерапп оди-ничних метаcтазiв високодиференцшованого раку щитоподiбноï залози в разi пролонгацп злояккного процесу.
Матер1али та методи. Проаналiзовано результати лкування хворих, яким проведено комбшова-не лкування високодиференцшованого раку щи-топодiбно'!' залози (екстрафас^альна тирео'декто-мiя, центральна, латеральна дисек^я ши''', лiмфаде-нектомiя на сторон ураження, з подальшим прове-денням радюйодтерапп у дозi вщ 100 до 150 mCi), у яких була вщзначена пролонгацiя злояккного процесу з метастатичним процесом у поодиноких лiм-фовузлах ши''' (n = 16), з них — 4 чоловки, 13 жшок, яким була виконана перкутанна етанолова склеро-терапiя. Середнiй вiк хворих — 43 роки (min — 17 роюв; max — 66 роюв). 3 початку 2012 року вка-заним хворим проведено черезшюрну етанолову деструкфю одиничних метастатичних лiмфовузлiв ши'''. В окремi групи видтеы хворi з йод-нечут-ливими пухлинами (низький ТГ, низький АтТГ) та хворi з пухлинами, схильними до низько''' диферен-цiацi''' (низький ТГ, високий АтТГ). Зважаючи на низь-ку вибiрку, статистичний розрахунок поки не про-водився. Ефективнicть методу лкування оцiнювала-ся за динамкою рiвня тиреоглобулiну, антитiл до тиреоглобулшу кровi в еутиреозi перед мантуляци ею та через 3, 6 та 12 мк, ультразвукових характеристик метастатичних лiмфатичних вузлiв (наявнкть
кровотоку, exoreHHicTb, геометричн! розм!ри та кон-ф!гурац!я), в!дсутн!стю ускладнень. Застосування такого л!кування можливе т!льки п!сля ультразвуковой та цитолопчно'Г вериф!кацп метастатичного ура-ження л!мфатичних вузл!в. Процедура ЧЕ1 завжди виконувалась одним л!карем-рад!ологом. Жоден па-ц!ент не потребував попередн!х анестез!олог!чних заход!в. Етанолова склеротерап!я виконувалася т!ль-ки в амбулаторних умовах. Ефективн!сть методу л!кування оц!нювалася за динам!кою р!вня тирео-глобул!ну сироватки кров!, антит!л до тиреоглобул!-ну кров! в еутиреоз! перед ман!пуляц!ею та через 3, 6 м!с та 12 м!с, ультразвукових характеристик метастатичних л!мфатичних вузл!в (наявн!сть кровотоку, ехогеннкть, геометричн! розм!ри та конф!гурац!я), в!дсутн!стю ускладнень.
Результати та обговорення. На основ! проспективного анал!зу результата л!кування методика че-резшк!рно''' етанолово''' абляц!'' метастатичних л!мфо-вузл!в ши''' у 13 хворих дала позитивний кл!н!ко-лабораторний ефект (зниження р!вня тиреоглобул!-ну в середньому на 34,8 % — з 2,146 ± 5,47 до 0,748 ± 1,75 нг/мл (р < 0,05); антитт до тиреоглобул!-ну на 16,4 % — з 11,59 ± 5,32 до 9,69 ± 1,19 IU/мл через 3 мк) та ст!йку рем!с!ю захворювання, що також пщтверджено результатами УЗД ши''' (в!дсут-н!сть кровотоку, зменшення розм!р!в вражених л!м-фатичних вузл!в у 6 хворих у середньому на 37,5 %, з 7,0 ± 4 мм до 4,375 ± 2 мм у найбтьшому розм!р! та за в!дсутност! метастатичного ураження в 7 обсте-жених хворих). У 2 хворих вщзначався ркт метастатичного л!мфовузла з наявним кровотоком, ¡з п!дви-щенням р!вня тиреоглобул!ну в середньому на 52,7 % з 0,18 нг/мл до 0,38, антит!л до тиреоглобул!ну кров! на 19,4 %, з 10,00 до 12,39 ± 1,81. У 1 хворого розм!ри л!мфовузла не зм!нилися, кровоток збере-жений, лабораторн! показники — без динам!ки. Вказаним 3 хворим виконана повторна склеротера-п!я. Отриман! результати св!дчать про високу ефективнкть описаного методу л!кування метастатично''' хвороби (позитивний ефект у 77,8 % прол!кованих хворих).
Висновки. За наявност! пролонгац!'' злояк!сного процесу етанолова деструкц!я метастатичних л!м-фовузл!в дозволяе в!дмовитись в!д повторного оперативного втручання, що мае низький ризик ускладнень та високу економ!чну доц!льн!сть.
Ключов1 слова: етанолова склеротерап!я, метастаз пап!лярного раку, тиреоглобул!н, антит!ла до тиреоглобул!ну.
РЕЗЮМЕ Консервативные методы лечения метастазов в лимфатические узлы шеи высокодифференцированного рака щитовидной железы путем этаноловой склеротерапии Первые результаты П. А. Лищинский, Ю. Е. Чирков, В. А. Паламарчук, А. А. Товкай
Цель работы — оценить безопасность и эффективность чрескожной этаноловой склеротерапии единичных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы в случае пролонгации злокачественного процесса.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения больных, которым проведено комбинированное лечение высокодифферен циро ва н но-го рака щитовидной железы (экстрафасциальная тиреоидэктомия, центральная, латераль ная диссек-ция шеи, лимфаденэктомия на стороне поражения, с последующим проведением радиойодтерапии в дозе от 100 до 150 mCi), в которых отмечалась пролонгация злокачественного процесса с метастатическим процессом в единичных лимфоузлах шеи (n = 16), из них 4 мужчины, 12 женщин, которым была выполнена чрес-кожная этаноловая склеротерапия. Средний возраст больных — 43 года (min— 17 лет; max — 66 лет). С начала 2012 года указанным больным проведено чрескожную этаноловую деструкцию единичных метастатических лимфоузлов шеи. В отдельные группы выделены больные с йод-нечувствительными опухолями (низкий ТГ, низкий АТТГ) и больные с опухолями, склонными к низкой дифференциации (низкий ТГ, высокий АТТГ). Учитывая низкую выборку, статистический расчет пока не проводился. Эффективность метода лечения оценивалась по динамике уровня тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину крови в эутиреозе перед манипуляцией и через 3, 6 и через 12 мес, ультразвуковых характеристик метастатических лимфатических узлов (наличие кровотока, эхо-генность, геометрические размеры и конфигурация), отсутствием осложнений. Применение такого лечения возможно только после ультразвуковой и цитологической верификации метастатического поражения лимфоузлов. Процедура ЧЭИ всегда выполнялась одним врачом-радиологом. Ни один пациент не нуждался в анестезиологических мероприятиях. Этаноловая склеротерапия выполнялась только в амбулаторных условиях. Эффективность метода лечения оценивалась по динамике уровня тиреоглобулина
сыворотки крови, антител к тиреоглобулину крови в эутиреозе перед манипуляцией и через 3, 6 мес, и через 12 мес, ультразвуковых характеристик метастатических лимфоузлов (наличие кровотока, эхоген-ность, геометрические размеры и конфигурация), отсутствием осложнений.
Результаты и обсуждение. На основе проспективного анализа результатов лечения, методика чрескожной этаноловой абляции метастатических лимфоузлов шеи у 13 больных дала положительный клинико-лабораторный эффект (снижение уровня тиреоглобулина в среднем на 34,8 % — с 2,146 ± 5,47 до 0,748 ± 1,75 нг/мл (р < 0,05) антител к тиреоглобулину на 16,4 % — с 11,59 ± 5,32 до 9,69 ± 1,19 IU/мл через 3 мес) и стойкую ремиссию заболевания, что также подтверждено результатами УЗИ шеи (отсутствие кровотока, уменьшение размеров пораженных лимфатических узлов у 6-ти больных в среднем на 37,5 %, с 7,0 ± 4 мм до 4,375 ± 2 мм в самом размере, и отсутствие метастатического поражения у 7 обследованных больных). У 2 больных отмечался рост метастатического лимфоузла с имеющимся кровотоком, с повышением уровня тиреоглобулина в среднем на 52,7 % с 0,18 нг/мл до 0,38, антител к тиреоглобулину крови на 19,4%, с 10,00 до 12,39 ± 1,81. У 1 больного размеры лимфоузла не изменились, кровоток сохранен, лабораторные показатели — без динамики. Указанным трем больным выполнена повторная склеротерапия. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности описанного метода лечения метастатической болезни (положи -тельный эффект у 77,8 % пролеченных больных).
Выводы. При наличии пролонгации злокачественного процесса этаноловая деструкция метастатических лимфоузлов позволяет отказаться от повторного оперативного вмешательства, имеет низкий риск осложнений и высокую экономическую целесообразность.
Ключевые слова: этаноловая склеротерапия, метастазы папиллярного рака, тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину.
SUMMARY Conservative treatment of neck lymph nodes metastases of well-differentiated thyroid cancer by ethanol sclerotherapy. First results P. O. Lishchynskyi, Yu. E. Chirkov, V. O. Palamarchuk, O. A. Tovkai
Aim — to evaluate the efficiency and safety of ethanol sclerotherapy of solitary metastases of well-
differentiated thyroid cancer in case of prolongation of the malignant process.
Materials and methods. The results of combined treatment in patients withwell-differentiated thyroid cancer (extra-fascial thyroidectomy, central, lateral neck dissection, lymphadenectomy on the side of the lesion, followed by radioiodine therapy at a dose of 100 to 150 mCi) were analyzed.Percutaneous ethanol sclerotherapywas used in cases of prolonged malignant process with metastasesin single lymphatic nodes of the neck in 16 patients, of which 4 men, 13 women. The average age of patients is 43 (min — 17, max — 66). Since 2012 these patients were consecutively treated with ethanol destruction of metastatic lymph nodes of the neck. Theethanol destruction procedures where performed by the same radiologist with the same ultrasound scanner. No patient needed anes-thesiology assistance. Ethanol sclerotherapy was performed in outpatient setting only. The efficacy was evaluated based on the dynamics of serum thyroglobulin levels, serum thyroglobulin antibodies in euthyroid status before manipulation, and after 3, 6 months, and 12 months, the ultrasound characteristics of the metastatic lymph nodes (blood flow, echogenicity, geometric sizes and configuration), and lack of complications.
Results and discussion. Based on the prospective analysis of treatment outcomes, the technique of ethanol ablation of the metastatic neck lymph nodes in 13 patients provided positive clinical and laboratory effect (reduction of serum thyroglobulin level by 34.8 % on average — from 2.146 ± 5.47 to 0.748 ± 1.75 ng/ml (p < 0.05), serum antibodies to thyroglobulin by 16,4 % — from 11.59 ± 5.32 to 9.69 ± 1.19 IU/ml in 3 months) and persistent remission of the disease, which was also confirmed by ultrasound (absence of blood flow, reduction of the size in the affected lymph nodes in 6 patients by 37.5 % on average, from 7.0 ± 4 mm to 4.375 ± 2 mm in the largest size, and no metastatic lesion in 7 examined patients). In 2 patientswe observed growth of the affected lymph nodes with the available blood flow, increasing level of S-Tg by 52.7 % on average, from 0.18 to 0.38ng/ml, S-TgAb by 19.4 % on average, from 10.00 to 12.39 ± 1.81. In one patient, the size of the lymph node has not changed, blood flow is maintained, laboratory parameters — without dynamics. The treatment ina-bovementioned 3 patients was repeated. Thus, high efficiency of the described method of treatment of
metastatic disease (positive effect in 77.8 % treated patients) was documented.
Conclusions. In case of prolongation of the malignant process, ethanol destruction of metastatic lymph nodes allows toavoid repeated surgical intervention,
which provides a low risk of complications and high economic feasibility.
Key words: ethanol sclerotherapy, metastasis of papillary carcinoma, thyroglobulin, antibodies to thy-roglobulin.
flama HadxodxeHHn do pedaKW 08.02.2019 p.
