CC BY
130
5. Ромашкин-Тиманов, М.В. Использование полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж у больных сахарным диабетом / М.В. Ромашкин-Тиманов, А.В. Иванов, С.С. Гайдук, П.А. Ковеленов // Вестник гернио-логии. - . 2008. - Вып. III. - С. 112-115.
6. Супильников, А.А. Пластика послеоперационной вентральной грыжи в свете непосредственных и отдаленных результатов лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2003.
7. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М.: Триада Х, 2003. - 144 с.
8. Тоскин, К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
9. Федоров В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. - 2000. - №1. - С. 11-14.
10. Янов, В.Н. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1978. - 38 с.
11. Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann Surg 2004; 240: 4: 578-585.
12. Flum D.R., Horvath K., Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis // Ann Surg 2003; 237: 129-135.
13. Kingsnorth A. The management of incisional hernia // Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 3: 252-260.
14. Kingsnorth A., Le Blank K. Hernias: inguinal and incisional // Lancet 2003; 362: 1561-1571.
15. Salameh J.R., Talbott L.M., May W. et al. Role of biomarkers in incisional hernias // Am Surg 2007; 73: 6: 561-567.
УДК 616.613-003.7-084
© М.А. Узденов, Э.К. Яненко, И.Д. Гербекова, 2011
М.А. Узденов, Э.К. Яненко, И.Д. Гербекова КОНСЕРВАТИВНАЯ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
РГЛПУ Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, г. Москва
Проведена противорецедивная фармакологическая терапия 656 больных различными типами камнеобразования после удаления камней из мочевых путей. В основу противорецидивного лечения положены дифференцированный подход, учитывающий состав камня, имеющиеся метаболические нарушения, наличие инфекции и др. Включение в комплекс противо-рецидивной фармакологической терапии активатора фибринолиза никотинамида значительно улучшило эффективность лечения и позволило снизить процент рецидивного течения по всем типам камнеобразования: в испытуемых группах до 7,5%, в контрольных до 16,1%.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, противорецидивная консервативная терапия, активатор фибринолиза, нико-тинамид.
M.A. Uzdenov, E.K. Yanenko, I.D. Gerbekova CONSERVATIVE ANTI-RELAPSE TREATMENT OF PATIENTS WITH UROLITHIASIS
An anti-relapse pharmacological treatment of 656 patients with different forms of lithogenesis was carried out following a removal of calculi from the urinary tract. A differentiated approach, considering the chemical structure of calculi, metabolic disturbances, infection, etc. served as the basis of anti-relapse therapy. Application of nicotinamide fibrinolysis activator as part of the combination anti-relapse pharmacological therapy significantly improved the therapy effectiveness and contributed to a decrease in the relapse incidence percentage in all the lithogenesis types cases: in the experimental groups down to 7.5%, in control groups down to 6.1%.
Key words: urolithiasis, anti-relapse conservative therapy, fibrinolysis activator, nicotinamide.
Мочекаменная болезнь (МКБ) относит- стика, ни современные малоинвазивные мето-
ся к числу самых распространенных медицин- ды лечения не избавляют больных от возмож-
ских проблем и занимает одно из ведущих ного рецидива мочекаменной болезни [1, 2,
мест среди урологических заболеваний (30- 10]. Таким образом, проблема предупрежде-
45%) [9, 10, 13, 18]. По прогнозам многих ис- ния рецидивов уролитиаза (метафилактики)
следователей, частота заболевания МКБ будет остается актуальной до настоящего времени,
иметь тенденцию к росту [1, 2, 3, 7, 10, 11]. несмотря на определенные успехи противоре-
Для мочекаменной болезни свойственны час- цидивного лечения МКБ.
тые рецидивы и тяжелые осложнения, приво- Причины рецидивного камнеобразова-
дящие к длительной потере трудоспособности ния разнообразны. Они имеют экзогенное и
и нередко к инвалидности [5, 8, 10, 12, 14, 20, эндогенное происхождение [6, 15, 16]. Успех
21, 22]. противорецидивного лечения в каждом кон-
Частота рецидивного камнеобразования кретном случае во многом зависит от выявле-
все еще остается высокой и составляет, по ния этиологиических факторов и патогенети-
данным разных авторов, от 64 до 78,5% [1, 4, ческих особенностей камнеобразования [6, 15,
15, 16, 18]. Ни современная ранняя диагно- 16].
Противорецидивное этиологическое и патогенетическое лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и включать правильно выбранный метод удаления камней (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), литолиз, открытые операции и др.) и дальнейшее этиологическое и патогенетическое лечение самой болезни [1, 6, 17, 18].
В основе применения противорецидив-ного лечения лежит дифференцированный подход, учитывающий состав камня, метаболические нарушения, состояние инфекции и др. Комплексная программа консервативного противорецидивного лечения МКБ включает: диету, поддержание высокого объема диуреза, подавление инфекции, регуляцию pH мочи, применение ингибиторов нарушенных биохимических процессов в организме и ингибиторов камнеобразования в моче.
Материал и методы
Противорецидивная терапия (метафи-лактика) проведена 656 больным с различными типами каманеобразования после удаления камней из мочевых путей. Для определения алгоритма метафилактики в каждом конкретном случае проводили комплексное клиническое обследование больных. Оно включало рентгенологические исследования, ультразвуковое сканирование, при необходимости компьютерную томографию (КТ), мультиспи-ральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ); лабораторную диагностику: определение в сыворотке крови содержания ионизированного кальция, фосфора, калия, натрия, мочевой кислоты. Определяли суточную экскрецию с мочой кальция, фосфора, магния, оксалатов, цитратов, рН свежей мочи и антибиотико-грамму мочи. Одновременно исследовали химический состав удаленных камней и вид кристаллурии.
На основании перечисленных исследований для выработки алгоритма противореци-дивного лечения МКБ всех пациентов разделили на группы по типу камнеобразования.
Результаты проведенных исследований показали, что частота рецидива камнеобразо-вания в большей степени зависит от физико -химической характеристики (типа) камней, наличия мочевой инфекции и нарушения уро-динамики (уростаз).
Распределение пациентов по типу кам-необразования с учетом рецидивных случаев дано в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по типу камнеобразования с учетом рецидивных случаев до проведения консервативной ________________противорецидивной терапии________________
Тип камнеобразования Всего пациентов Рецидивный уролитиаз
число случаев %
Оксалатный 235 106 45,1
Мочекислый 219 102 46,5
Фосфатный 103 54 52,4
Цистиновый 7 4 57,1
Смешанный 92 45 48,9
Все типы 656 311 47,4
Нами обнаружен известный фактор риска нефролитиаза - снижение урокиназной активности мочи. Этот фактор часто сочетался с повышением гемокоагуляции, ухудшением гемореологии и микроциркуляции. В связи с этим в комплекс лечения больных нефроли-тиазом исследуемых групп нами включены медикаменты, непосредственно влияющие на биосинтез и стимуляцию урокиназы (комплекс витамина А, ненасыщенные жирные кислоты) и активатор фибринолиза никотина-мид по 0,025 3 раза в день, что явилось научной новизной исследования.
Пациентам контрольных групп вышеизложенные препараты в комплекс противоре-цидивного лечения не включали.
Пртиворецидивную терапию уролитиа-за проводили больным после удаления конкрементов с периодическим контролем основных показателей мочи и крови.
Схема противорецидивного лечения больных мочекаменной болезнью при всех типах камнеобразования включала общие и специальные мероприятия в зависимости от вида камнеобразования: ограничение поступления с пищей (медикаментами) литогенных веществ в соответствии с видом камнеобразо-вания, ограничение абсорбции в кишечнике веществ, влияющих на камнеобразование, воздействие на эндогенный синтез литогенных метаболитов и на мочу с целью уменьшения процессов кристаллизации солей. Кроме того, во всех случаях при наличии пиелонефрита проводили антибактериальную терапию, а также терапию, направленную на улучшение кровообращения в почках и мочевых путях.
С оксалатным типом камнеобразования наблюдали 235 пациентов. При оксалатном уролитиазе и оксалатурии проводили мероприятия, необходимые для снижения уровня щавелевой кислоты и кальция в пище, снижения абсорбции их в кишечнике, уменьшения эндогенного синтеза щавелевой кислоты и предупреждения процессов кристаллизации оксалата кальция в моче. В диете пациентов ограничивали продукты с высоким содержа-
нием щавелевой кислоты и кальция (щавель, сельдерей, кресс-салат, шпинат, бобовые, орехи, крепкий чай, шоколад, какао, цитрусовые и др.). Для уменьшения абсорбции в кишечнике щавелевой кислоты и кальция включали в пищевой рацион гречневую, рисовую, овсяную крупы. Однако снижение приема кальция негативно воздействует на костную плотность) [6, 18]. Кальций также важен для образования комплексов с оксалатами в кишечнике, что уменьшает их абсорбцию и содержание кальция в пище (1000 - 1200мг) [4, 18, 21].
С целью снижения эндогенного синтеза щавелевой кислоты и увеличения ее нейтрализации в организме назначают пиридоксин (витамин В6), тиамин (витамин В1) в обычной дозировке курсами 1 месяц с перерывами 2-3 недели.
Для предотвращения процессов кристаллизации оксалата кальция в моче увеличивали диурез пациентов до 2 - 2,5 л в сутки. Назначали препараты магния (окись магния по 0,3 3 раза в день или ксидифон 2% раствор по 1 столовой ложке 2 раза в день курсами по 2-3 недели с перерывами 2-3 недели).
В комплексной терапии при оксалатном камнеобразовании с гиперкальциурией используют гипотиазид [19], что также подтверждено нашими наблюдениями. Препарат назначали по 0,025 г 2 раза в день в течение 1 месяца с перерывом 2-3 неделями.
С целью повышения активности защитных коллоидов мочи назначали витамин А по 10 000 МЕ 2 раза в день после еды, курсами 10 - 12 дней с перерывами 2-3 недели (несколько курсов).
По указанной схеме проведено метафи-лактическое лечение 235 больных. Активное лечение продолжалось от 6 месяцев до 2 лет. В дальнейшем больные находились под наблюдением и при необходимости дополнительно получали комплексную противореци-дивную терапию.
Метафилактическое лечение проведено 219 больным с мочекислым уролитиазом. Основу метафилактики составляли ограничение поступления с пищей белка и пуриновых оснований, снижение эндогенного синтеза мочевой кислоты, увеличение ее экскреции почками, предупреждение процессов кристаллизации и камнеобразования в мочевых путях. Пациентам давали рекомендации по устранению гиподинамии. Координировали общую калорийность пищи, для нормализации пуринового обмена ограничивали белок (мясо, рыба) до 1 г на 1 кг массы тела больного в сутки,
исключались или ограничивались ливерные продукты, бульоны, свинина, мясо молодых животных, птицы, шпроты, икра и др. Основу пищевого рациона составляла вегетарианская диета с добавлением молочных продуктов.
Лечение, направленное на снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, предусматривало назначение медикаментов -ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол 300 мг) в индивидуальной дозировке под контролем уровня мочевой кислоты в крови и со всеми мерами предосторожности, необходимыми при лечении этим препаратом. Продолжительность курсов была индивидуальной в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови.
Для урикозурического эффекта использовали диету (фрукты, овощи), мочегонные травы и препараты производные бензброма-рона (нормурат, хипурик и др.), которые увеличивали диурез.
При уратном и мочекислом камневыде-лении пациентам назначали цитратные препараты (блемарен, уралит-У и др.) в индивидуальной дозировке, курс лечения - до прекращения выделения солей и камней.
Противорецидивное лечение проведено 103 пациентам с фосфатным типом камнеоб-разования и фосфатурией. Принципы терапии таких больных основаны на ограничении продуктов и медикаментов, ощелачивающих мочу, с ограничением кальция и фосфора.
С целью предотвращения образования фосфатных солей и камней в мочевых путях целесообразна также терапия, корригирующая рН мочи с сохранением ее на уровне слабокислых значений.
При фосфатурии ограничивали молоко и молочные продукты, растительную пищу, способствующие алкалозу (цитрусовые, бахчевые овощи, груши и др.), и исключали щелочные медикаменты (бикарбонат натрия, ал-магель, цитратные препараты и др.).
При мочевиноразлагающей микрофлоре лечение проводили длительно до появления стойкой кислой реакции мочи и исчезновения бактериурии, антибактериальную терапию продолжительностью 6 - 10 дней с перерывами 2 недели с учетом чувствительности микрофлоры.
Для «подкисления» мочи мы применяли метионин по 0,5 мг 4 раза в день, бензойную кислоту по 0,25 г 3 раза в день, хлорид аммония по 2-3 г 4-5 раз в сутки и препараты растительного происхождения (марена красильная, марелин, уролесан, фитолизин, сок обле-
пихи, яблочный уксус, мочегонные травы в стандартных дозировках).
Наиболее сложной является метафилак-тика при смешанном типе камнеобразования. В настоящее время нет конкретных стандартов лечения. Тем не менее в каждом случае необходимо иметь данные о химическом составе мочевых камней, патологических изменениях крови и мочи. Алгоритм лечения этих больных мы основывали на трех основных вышеуказанных схемах в различных сочетаниях в зависимости от состава выделяемых камней, а также результатов лабораторного исследования крови и мочи.
Кроме того, у этих больных может изменяться тип камнеобразования, в связи с чем необходимы контрольные исследования и соответствующая коррекция терапии. Под нашим наблюдением противорецидивное лечение прошли 92 больных со смешенным типом камнеобразования.
Результаты и обсуждение
Разработанный нами алгоритм лечения позволил осуществлять дифференцированный подход к проведению противорецидивного лечения в зависимости от типа камнеобразования, снизить рецидив оксалатного камнеобразования до 7,2%. В том числе: в испытуе-
мой группе 5,8%, в контрольной группе 18,1% по сравнению с таковым до проведения про-тиворецидивной консервативной терапии-45,1 %.
При мочекислом уролитиазе процент рецидивов снижен с 46,5 до 5,1%. В том числе в испытуемой группе до 3,6%, в контрольной группе до 8,3%. Тем не менее больные со стойким мочекислым камнеобразованием требуют постоянного (пожизненного) динамического наблюдения и лечения [6].
При цистиновом уролитиазе рецидив камнеобразования снижен до 28,5%, при исходном - до 57,1%; при фосфатном уролитиа-зе - до 14,5 %, в том числе в испытуемой группе до 7,7%, в контрольной группе - до 20% по сравнению с исходными данными -52,4%;
Результаты метафилактики 92 пациентов при смешанном типе камнеобразования значительно ниже, чем у больных с оксалат-ным и мочекислым камнеобразованием. Рецидив камнеобразования после лечения составил 17,3 % по сравнению с таковым до метафилактики 48,9 %, в том числе в исследуемой группе -9,7%, в контрольной -21, 8%. (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по типу камнеобразования с учетом рецидивных случаев до и после проведения
Тип камнеобразования Всего пациен- тов Рецидивный уролитиаз
до проведения противорецидивной фармакологической терапии после проведения противорецидивной фармакологической терапии
число случаев % испытуемая группа контрольная группа
число случаев % число случаев %
Оксалатный 235 106 45,1 12 5,8 5 18,1
Мочекислый 219 102 46,5 8 3,6 3 8,3
Фосфатный 103 54 52,4 8 7,7 7 20
Цистиновый 7 4 57,1 2 28,5 0 28,5
Смешанный 92 45 48,9 9 9,7 7 21,8
Все типы 656 311 47,4 39 7,5 22 16,1
Значительное повышение эффективности противорецидивной консервативной терапии у больных нефролитиазом на фоне терапии активаторами фибринолиза объясняется в первую очередь нормализацией гемокоагуляции и фибринолиза, восстановлением проходимости сосудистого русла почек и усилением выработки собственного активатора плаз-миногена - урокиназы. В результате активации плазминогена ферментом урокиназой образуется плазмин, который разлагает урому-коид и тем самым эффективно снижает рецидив камнеобразования.
Выводы
Лечение больных мочекаменной болезнью, болезнью системных и местных (почечных) морфофункциональных нарушений,
должно быть длительным, систематическим и в ряде случаев включать несколько этапов (хирургический и консервативный).
При проведении консервативной проти-ворецидивной терапии больным МКБ достигнуто снижение рецидива по всем типам кам-необразования до 16,1% по сравнению с таковым до проведения противорецидивной фармакологической терапии - 47,4%.
Включение медикаментов, непосредственно влияющих на биосинтез урокиназы и активатора фибринолиза никотинамида, в комплекс противорецидивной терапии значительно повысило эффективность противоре-цидивной терапии и снизило процент рецидивного течения по всем типам камнеобразо-вания до 7,5.
Сведения об авторах статьи:
Мустафа Азретович Узденов, к.м.н., зав. урологическим отделением РГ ЛПУ Карачаево - Черкесской республиканской клинической больницы. 369000 г. Черкесск, ул. Гвардейская, 1. Тел. (887822) 5-46-80, E - mail: [email protected] Элана Константиновна Яненко, д.м.н., ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, Москва
Ирина Джашаовна Гербекова, главный врач РГ ЛПУ Карачаево - Черкесская республиканская клиническая больница.
369000 г. Черкесск, ул. Гвардейская, 1. Тел. (887822) 5-46-80, E - mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев, Ю.Г. Метафилактика мочекаменной болезни /Ю.Г.Аляев, А. В.Амосов, В. С.Саенко. - М.: ЭКСМО, 2007.- 350 с.
2. Бешлиев, Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии. Их лечение и профилактика: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 356 с.
3. Дзеранов, Н. К., Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза/Н.К.Дзеранов, Э. К.Яненко // Урология. - 2004. - № 1 -С. 34 - 38.
4. Дзеранов, Н. К., Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации /Н. К. Дзеранов, Н. А.Лопаткин. М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007 -293с.
5. Довлатян А. А. Оперативное лечение осложненных форм коралловидного нефролитиаза// Урология. - 2002, №4. - С. 23 - 27.
6. Колпаков, И. С. Мочекаменная болезнь: учеб. пособие для врачей. -М.: Академия, 2006 - 222 с.
7. Лопаткин, Н.А. Коралловидный нефролитиаз/ Н.А.Лопаткин, Э.К Яненко.. // Урол. и нефрол. - 1994. - № 1. - С. 4 - 8.
8. Лопаткин, Н. А. Бактериотоксический шок как осложнение калькулезного пиелонефрита /Н.А.Лопаткин, В. Б.Румянцев, Э. К.Яненко. // Урол. и нефрол. -1994. - №5. - С. 13 -18.
9. Лопаткин, Н. А.(ред.) Руководство по урологии. - М: «Медицина», 1998. - Т. 2, - С. 693 - 762 .
10. Лопаткин, Н. А., Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни. / Н.А.Лопаткин, Э. К.Яненко, В. Б.Румянцев , А. П.Данилков // Урол. и нефрол. -1999. - №1. - С. 5 - 8.
11. Лопаткин, Н. А. 15 -летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы Пленума правления Россиского общества урологов. ( Сочи, 28 - 30 апреля 2003)/Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов. М., 2003. - С. 5 - 25.
12. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. / Под ред. чл. - кор. РАМН Ю. Г. Аляева. - М.:
«ГЕОТАР - Медиа», 2010 - 216 с.
13. Тиктинский, О. Л. Мочекаменная болезнь/О.Л.Тиктинский, В. П. Александров. -СПб.: Питер; 2000. - 379 с.
14. Трапезникова, М. Ф. Уролитиаз у детей/М.Ф.Трапезникова, В. В.Дутов, С. М.Кулачков [и др.]. // Урология. - 1995. № 4:. - С. 2-
4.
15. Узденов, М. А. Метафилактика нефролитиаза. Урология. - 1999.-№ 5. - С. 15 - 17.
16. Узденов, М. А. Метафилактика уролитиаза: дисс... канд. мед. наук. - М.: 2001. -123 с
17. Яненко, Э. К., Современный взгляд на лечение больных мочекаменной болезнью/Э.К.Яненко, О. В.Константинова.// Урология.-2009.- №5. - С. 61 - 64.
18. Guidelines on urolithiasis EAU, 2008. Tiselius H. G., Alken P., Buck C., Galucci M., Knol T., Sarica K., Turk Ch. - Р. 41.
19. Laerum E. Scand. J. Urol. Nephrol. - 1984. - Vol. 18, №1, - Р. 67 - 70.
20. Pak C. Y., Resnick M. I., Preminger G. M. Ethnic and geographic diversity of stone desease. Urology Volume 50, Issue 4 , Pages 504-
507, October 1997;
21. Park S. Medical management of urinary stone disease. Expert Opinion on Pharmacotherapy Jun 2007, Vol. 8, No. 8: 1117-1125.
22. Strohmaier W. L. Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? // Eur. Urol.- 2000.- V. 37.- N. 3.- P.339-344
УДК 616.91.1./8:[615.099.036.8:661.722]-073:534.231.7 © А.А. Халиков, В.И. Витер, 2011
А. А. Халиков1, В.И. Витер2 ЗАВИСИМОСТЬ ИМПЕДАНСОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ТРУПА В АСПЕКТЕ АДАПТИВНОГО ПОДХОДА К ИХ УЧЕТУ
1ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа 2ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», г. Ижевск
В статье анализируются биофизические параметры биологических тканей, полученные в ходе их импедансометрии. Показана зависимость данных показателей от систематичности употребления пострадавшим алкоголя при жизни. Представлены принципы адаптивного подхода к учету индивидуальных характеристик трупа на начальном этапе исследования. Ключевые слова: импедансометрия, повреждение, адаптивный подход, этанолэмия.
А.А. Khalikov, V.I. Viter
CORRELATION BETWEEN IMPEDANCE-METRIC PARAMETERS AND INDIVIDUAL CADAVER FEATURES IN ADAPTIVE MEASUREMENT
CONSIDERATION
A biophysical parameters analysis of biological tissues obtained in impedance-metric procedures has been presented in the article. A correlation between the data under study and alcohol intake regularity in injured individuals antemortem has been shown. Adaptive approach principles to individual cadaveric features assessment at the initial stage of investigation has been discussed in the present work.
Key words: impedancemetry, injury, adaptive approach, ethanol content.
Импедансометрия позволяет оценивать сов. Так, в частности, в случае наличия кро-сущностную сторону внутритканевых процес- воподтека на коже, повреждение кровеносных
