CC BY
595 Комисаренко И.А. Особенности лечения ишемической болезни сердца у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Терапевтический архив. - 2006. - № 2. - С. 72-76.
6 Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела ЖКТ // Лечащий врач. - 2008. - №6. - С. 35-38.
7 Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum. - 2005. - № 12. - С. 993-996.
8 Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Лучкова А.Э., Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у людей пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. - № 1. - С. 38-49.
9 Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Логинов В.А. и др. Опыт применения препарата панум (пантопразол) при лечении эрозивного и неэрозивного эзофагита // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - № 6. - С. 28-33.
10 Пикулев Д.В., Алексеева О.П., Долбин И.В. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефюксная болезнь: особенности сочетанного течения // Медицинский альманах. - 2012. - № 1. - С. 43-47.
11 Сторонова О.А., Трухманов А.С., Макушина А.А., Параскевова А.В., Ивашкин В.Т. Новые параметры Ph-импедасометрии в постановке диагноза гастроэзофагеальный рефлексной болезни и прогнозе тяжести течения заболевания // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2019. - № 2. -Т. 29. - С. 35-44.
12 Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. -№ 6. - С. 81-85.
Рукопись получена: 2 сентября 2019 г. Принята к публикации: 13 сентября 2019 г.
УДК 616-001.33
КОНСЕРВАТИВНАЯ МИРИНГОПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМАХ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
© 2019 Б.М. Заргарян1, С.Д. Литвинов2
1 Городская больница, отделение оториноларингологии, Грузия, Рустави
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В статье анализируется многолетний опыт по мирингопластики при травмах барабанной перепонки у детей. Приводятся рекомендации по использованию эндоскопической техники, что обеспечивает малоинвазив-ность вмешательства.
Ключевые слова: мирингопластика детского возраста, имплантат «ЛитАр».
Введение. Врач должен рассматривать каждого больного с наличием перфорации барабанной перепонки (барабанной полости) (в дальнейшем - б/перепонки, б/полости) как потенциального кандидата на оперативное лечение, которому по показаниям необходимо произвести мирингопластику или тимпанопластику с созданием физиологических условий в б/полости и восстановлением эпителиального покрова среднего уха в его гистотипическом виде, т.е. в форме респираторного эпителия, которое в сущности возможно только в воздушной среде. И чем раньше оно будет произведено, тем больше шансов на полное излечение среднего отита и восстановление (сохранение) слуховой функции.
Следует отметить, что в нормальном слуховом проходе вблизи б/перепонки поддерживается постоянный уровень температуры и влажности независимо от колебаний температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает стабильность упругих свойств б/перепонки, а успех трансплантации во многом зависит от постоянных благоприятных условий температуры и влажности.
Известно [1], что наружные отиты и другие патологические процессы могут приводить к нарушению эпидермальной миграции, изменению направления миграции или ее полной остановке. Поэтому обтурирование наружного слухового прохода различными тампонами после мирингопластики с целью защитить трансплантат от воздействия внешних факторов, покрывая его марлей, пленками из резины и пластиков, заполняя весь слуховой проход ватой или полосками марли, по нашему мнению, нежелательно, т. к. может спровоцировать развитие наружного отита из-за увеличения влажности в слуховом проходе и роста бактериальной обсемененности за счет роста анаэробов в результате нарушения циркуляции воздуха в нем и снижения парциального давления в обтурированном наружном слуховом проходе, что ухудшает процессы приживления имплантата.
С этим нельзя согласиться, т. к. при этом происходит нарушение кровообращения как в коже наружного слухового прохода, так и в самой б/перепонке за счет чрезмерной компрессии, оказываемой тампонами. Таким образом, наиболее щадящей и хорошо переносимой формой тампонады для тканей является заполнение глубоких отделов слухового прохода желатиновой губкой, пропитанной стерильным раствором антибиотика с дексаметазоном, по следующим двум причинам: равномерное щадящее компрессионное воздействие и постоянно сохраняемое увлажнение. Время удаления желатиновой губки составляет от 7 до 14 дней, т. е. до того времени, когда она растворится или от нее останутся лишь небольшие высохшие кусочки, которые удаляют маленькой кюреткой или отсосом. Кроме того, бестампонное ведение послеоперационного периода дает возможность раннего начала функциональной звуковой нагрузки неотимпанальной мембраны.
Известно [2], что эпителиальные клетки особенно быстро растут в водной питательной среде и хуже - в среде с высоким содержанием белков, например в кровяных сгустках. Поэтому мы считаем обязательным перед укладкой имплантата заменить кровянистую гемоста-тическую губку на чистую.
Процесс регенереции перфорации осуществляется путем миграции клеток с периферии к центру, а после закрытия перфорации возобновляется естественный путь миграции от центра б/перепонки (генерационный дифференцированный центр) преимущественно к задне-верхней стенке наружного слухового прохода. Таким образом, подтверждаются сообщения некоторых авторов [3, 4] о том, что «в б/перепонке и наружном слуховом проходе могут происходить процессы, нарушающие эпидермальную миграцию, изменяющие направление миграции». В частности, по нашему мнению, это относится и к повреждению целостности б/перепонки в виде ее перфорации.
Нами разработан метод консервативной мирингопластики [5], позволяющий не тампонировать наружный слуховой проход. Это достигается за счет того, что внешняя сторона композитного материала «ЛитАр», установленного в перфорацию б/перепонки, покрывается тонким слоем клея «ЛТК», надежно фиксирующего композит в перфорации и предохраняющего его от вредного воздействия факторов внешней среды.
По-видимому, природой ткани созданы таким образом, что скорость их регенерации неодинакова, и поэтому эпидермис растет быстрее фиброзного слоя, чтобы грануляции по-
следнего не мешали его росту. С внутренней стороны соединительнотканные трансплантаты можно без опасения помещать на слизистую оболочку б/перепонки, они быстро срастаются при явлениях разрастания фибробластов, в то время как эпителий погибает. Слизистая оболочка нарастает через края трансплантата и покрывает его спонтанно. В результате врастания фибробластов происходит депозиция нового коллагена, т.е. формируется новая соединительная ткань.
Функциональные операции, по всей вероятности, являются единственным видом операций в хирургии среднего уха, при которых перед хирургом стоит задача приживления свободного трансплантата только по его краям с тем, чтобы он обеими своими поверхностями ограничивал воздухоносные пространства. В приживлении свободного трансплантата различают 3 фазы, которые следуют друг за другом без строгого разграничения.
A. Фаза плазматической циркуляции: трансплантат, пересаженный на тканевую основу, уже через 15-20 минут начинает получать питание вследствие диффузии тканевой жидкости изложа в трансплантат, причем по меньшей мере до 3-5-го дня эта форма питания является самой важной, ибо до этого времени из-за тромбоза и контракции старой сети сосудов циркуляция крови невозможна [6].
Для приживления трансплантата также необходимо обеспечить его питание через плазматическую циркуляцию из просвета б/полости, которое должно сохраняться до тех пор, пока реваскуляризация из краев трансплантата не достигнет его центра. Это обстоятельство и послужило нам причиной заполнять б/полость водными растворами. Предпосылкой для образования внутренней поверхности новой мембраны является быстрое нарастание эпителия среднего уха на внутреннюю сторону трансплантата. Плазматическая циркуляция - это не активное явление обмена веществ, а чисто физический процесс, диффузия. Через наружную сторону трансплантата жидкость поступает в очень незначительном количестве и не может поэтому служить для питания. Если же наружняя сторона трансплантата не поддерживается во влажном состоянии, наступают явления высыхания, т.е. уменьшается плазматическая циркуляция. Поэтому необходимо поддерживать во влажном состоянии и наружнюю сторону трансплантата. Было доказано, что желатиновая губка, пропитанная жидкостью и использованная в качестве подстилки под трансплантат, в состоянии обеспечить жизнеспособность этого трансплантата с помощью плазматической циркуляции и поддерживать ее до тех пор, пока не наступит реваскуляризация.
Б. Фаза реваскуляризации: прямое соединение («иноскуляция») сосудов ткани-хозяина и трансплантата отмечено уже через 18 часов после пересадки. Уже через 24 часа в старых сосудах трансплантата можно обнаружить отдельные элементы крови, но только после 5-го дня в трансплантате начинается истинная циркуляция крови в виде реваскуляризации с образования капилляров, что является решающим для приживления трансплантата. А с 8-го дня в трансплантате определяются новые сосуды, которые уже с 10-го дня становятся параллельными. Движение крови определяется не ранее чем на 3-й день после трансплантации, но обычно на 6-й день, а иногда лишь на 10-й день.
B. Фаза организации: расположенный между трансплантатом и раневым ложем слой фибрина замещается грануляционной ткакнью, которая позднее преобразуется в тонкий руб-цовый слой. Окончательное приживление заканчивается через 4-6 недель.
При травматических перфорациях б/перепонки, а также при удалении хирургическим путем омозолевших краев перфорации из поврежденных сосудов выходит кровь, которая свертывается в ране. При свертывании крови образуется сгусток фибриновых нитей, и из
разрушающихся клеток крови - тромбоцитов выделяется тромбоцитарный фактор роста. По всей вероятности, градиент этого фактора в среде привлекает в рану фибробласты из окружающей соединительной ткани. Нити фибрина, подобно цилиндрическим подложкам в культуре, могут служить «рельсами», направляющими дополнительно движение фиброблаастов в рану. Наконец, клетки, идущие в рану с разных сторон, благодаря контактному параличу, ориентируются упорядоченно друг относительно друга. Фибробласты, направленно мигрировавшие в рану, начинают там размножаться и производить коллагеновые волокна. Образуется рубец и рана заживает. Заживление раны - лишь один из вариантов процессов, при которых направленные миграции фибробластов и близких к ним клеток восстанавливают поврежденную структуру соответствующих тканей нашего организма или меняют эту структуру в ответ на действие внешних факторов. Эпителиальный слой восстановленных б/перепонок человека не содержит базальных клеток, что подтверждает миграцию с периферии, а не пролиферации рации (разрастание) на месте.
Таким образом, по мнению [7], раневой процесс в коже является сложным многокомпонентным процессом, направленным на восстановление утраченной части органа и части его функции, в первую очередь, барьерно-защитной. Восстановление первоначальной структуры утраченной части кожи в большинстве случаев невозможно, так как это потеряно в процессе филогенеза. В результате эволюции организм как бы отказался от возможности органотипи-ческого восстановления кожи как от слишком длительного и слишком дорого процесса и пошел по пути минимализации затрат на регенерацию кожи. В результате эволюционно закрепилась тканеспецифическая регенерация, когда на месте повреждения формируется соединительнотканный рубец, покрытый эпидермисом. В ряде случаев на месте кожного дефекта возникает регенерат, который больше, чем рубец, приближается к строению нормальной кожи, но тем не менее отличается от нее по ряду признаков. Таким образом, в результате регенерации кожи всегда образуются неполноценные регенераты. И лишь в редких случаях наступает органотипическая регенерация.
При трансплантации со стороны слухового прохода (оп1ауп) многие авторы считают необходимым удалить эпидермис вокруг перфорации на ширину около 2 мм для создания раневого ложа на коллагеновом слое волокон для трансплантата. С внутренней стороны соединительнотканные трансплантаты можно без опасения помещать на слизистую оболочку б/перепонки, они быстро срастаются при явлениях разрастания фибробластов, в то время как эпителий погибает. Слизистая оболочка нарастает через края трансплантата и покрывает его спонтанно. Восстановление среднего фиброзного слоя происходит вторично и связано с перераспределением сосудов в б/перепонке. Это процесс начинается в течение 48 часов и завершается к девятым суткам.
Известно, что эпителий не содержит кровеносных сосудов. Питание эпителиоцитов осуществляется диффузно через базальную мембрану со стороны подлежащей соединительной ткани. Наружный и внутренний слои б/пререпонки имеют достаточное кровоснабжение, а средний соединительнотканный слой получает питание за счет плазматической циркуляции. По-видимому, это и является основной причиной более медленной его регенерации при ми-рингопластике.
Общепринято, перед хирургическим лечением всегда ставить вопрос о прогнозе мирин-гопластики. В то же время врачам хорошо известно, что результат операции во многом зависит от состояния тканей наружного слухового прохода и сохранившейся частично
б/перепонки. Под состоянием тканей следует понимать способность эпидермиса наружного слухового прохода и б/перепонки к миграции, а также развитость сосудистого русла.
Главной артерией наружной (кожной) сети является молоточковая артерия, отходящая от глубокой ушной артерии (ветвь внутренней челюстной артерии) и на уровне пупка распадающаяся на стволики, от которых отходят радиарные веточки к периферической сосудистой сети. Область пупка, т. е. центр б/перепонки, обладает наилучшим кровоснабжением, а расположенные в этом участке клетки эпидермиса - наибольшей митотической активностью, для которых необходима соответствующая доставка питательных веществ, осуществляемая интенсивным кровообращением (молоточковая артерия). Поэтому в центре б/перепонки и находится генеральный дифференцированный центр.
По нашему мнению, передние квадранты б/перепонки (особенно нижний) наиболее подвержены образованию перфораций, чему способствуют следующие факторы: толщина перепонки в этом месте составляет 100 мкм, имеется слабое кровоснабжение (а. tympanica anterior -мелкая ветвь a. maxillaris internae), наименьшая колебательная способность (177 нм), большое расстояние до медиальной стенки б/полости (4-5 мм). Задние квадранты находятся в лучших условиях (особенно верхний) - б/перепонка толстая (200 мкм), колебание (203-250 нм) и кровоснабжение хорошее (a. stylomastoidea - ветка a. auricularis posterior).
Учитывая направление движения миграции клеток эпидермиса (от центра к периферии перепонки и преимущественно к верхне-задней стенке слухового прохода) [8], в наиболее благоприятных условиях для регенерации находятся перфорации, расположенные в верхнезадних квадрантах б/перепонки, в наихудших - центральные. Кроме того, доказано, что в центре б/перепонки рост эпидермиса наиболее интенсивный за счет усиленной митотической активности клеток. Поэтому при сохранении генерационного дифференцированного центра б/перепонки увеличивается шанс успешного закрытия перфораций, расположенных в других квадрантах.
Задние отделы б/полости получают кровоснабжение от a. stylomastoidea, а передние -от r. сaroticotympanicus (маленького калибра). A. tympanica anterior является мелкой ветвью a.maxillaris internae, которая снабжает передние отделы б/перепонки. Следовательно, кровоснабжение задних и нижних квадрантов лучше, чем передних и верхних, и, по-видимому, зависит от калибра артерии.
Периферические участки б/перепонки получают кровоснабжение из задних верхних ветвей шилососцевидной артерии; передние и верхние отделы - из задней ветви передней б/артерии; передние нижние отделы - из внутрикостных ветвей глубокой ушной артерии. Центральную зону перепонки питает нисходящая артерия мукозного слоя б/перепонки, которая расположена по внутренней поверхности рукоятки молоточка. Указанная артерия образуется путем слияния задней ветви передней б/артерии и мелких веточек шилососцевидной артерии.
Известно, что эпителий б/перепонки, несколько зайдя за свободный край перфорации, останавливается, прийдя в соприкосновение с эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность перепонки. Таким образом, нормальный слизистый эпителий б/полости является барьером для врастания чешуйчатого эпидермиса. Дальнейшему продвижению эпителия мешает в этих случаях, по-видимому, сморщивание эластических волокон strati proprii, как бы выворачивающих края перфорации наружу. Кроме того, эпителий слизистой б/перепонки, становясь по мере приближения к периферии выше и мощнее, задерживает рост наружного эпителия. Считается, что для беспрепятственного продвижения эпидермиса необходимо
наличие единой, как бы гладкой плоскости, по которой совершается его рост. Как известно, при больших перфорациях миграция чешуйчатого эпителия по периферии б/перепонки и фибропластическая активность приводят лишь к формированию концентрического фиброзного слоя вокруг перфорации, препятствующего нормальному процессу заживления.
Мы считаем, что мирингопластика, произведенная при острых травматических разрывах б/перепонки имеет следующие особенности:
* приживление трансплантата идет быстро за счет более или менее сохранившегося кровоснабжения тканей б/перепонки и слизистой оболочки б/полости;
* регенерация слизистой оболочки и эпидермиса над трансплантатом происходит полностью, не образуя грубого рубцового изменения.
Резюмируя все вышеизложенное, можно сделать вывод - травма, сопровождающаяся перфорацией б/перепонки, является мощным стимулом, активизирующим защитные системы организма. Регенеративные процессы в поврежденной б/перепонке при этом ускоряются, что нередко приводит к самопроизвольному закрытию перфорации. Во многих случаях бывает достаточно закрыть перфорацию любым материалом для создания «мостика» между краями перфорации.
В случае старого, омозолелого края перфорации желательным является его освежение для ускорения регенерации ткани. Способы освежения включают, например, способ, в котором эпителий края удаляют посредством повреждения края, используя хирургический нож или лазер и др., или посредством обработки лекарственным средством, оказывающим эффект денатурации белков, таким как трихлоруксусная кислота. Этот, основанный на использовании лекарственного средства, способ особенно эффективен в тех случаях, когда наружный слуховой проход столь узок по конфигурации, что освежение края перфорации б/перепонки хирургическим ножом является затруднительным. В результате химического прижигания трихлоруксусной кислотой (thrichloride acide - ТСА) краев перфорации б/перепонки происходит локальный коагуляционный некроз кожи и слизистой оболочки. Механизм действия ТСА состоит в коагуляции белковых структур эпидермиса, разрушении и удалении поврежденных клеток кожи, обращенных к краям перфорации, усилении роста фибробластов и стимуляции деления клеток базального слоя, формировании молодых клеток. Появление фроста (побеление) говорит о том, что TCA проникла под роговой слой и достигла живых клеток. Когда на поверхность кожи попадает трихлоруксусная кислота, кожа испытывает шоковое состояние. Такое воздействие приводит к активной выработке эластина и коллагена, кровеносные капилляры начинают более активно производить обменные процессы, что приводит к усиленной выработке коллагена.
Обычно для закрытия перфорации однократного прижигания недостаточно, приходится прибегать к повторным, которые делаются после того, как исчезает покраснение, т. е. после исчезновения струпа, что обычно бывает через 6-7 дней. По нашему мнению, лучше сначала прижечь края перфорации, а через 6-7 дней произвести мирингопластику. К тому времени нет струпа, т. е. омертвевших клеток, которые могут тормозить рост новых клеток. После двух - трех прижиганий удаляется каллезный край б/перепонки в виде целого ободка, а края перфорации тщательно расслаиваются и деэпителизируются до появления крови. Таким образом, деэпителизация позволяет создать более обширное раневое ложе с кровеносными сосудами, а появление крови при удалении ободка приводит к механическому удалению коагулированных кислотой и нежизнеспособных клеток с доступом к стволовым клеткам, находящимся в крови.
Общеизвестно, что эпидермис неповрежденной б/перепонки и прилегающих отделов наружного слухового прохода мигрирует со скоростью 0,07 мм/сутки. В то же время, по данным [9], скорость закрытия перфорации равна 0,096-1,08 мм/сутки, т.е. происходит увеличение скорости миграции клеток эпидермиса при повреждении б/перепонки.
По нашему мнению, учитывая, что процесс эпидермизации перфорации б/перепонки происходит с краев перфорации, то для полного закрытия перфорации эпидермису необходимо «пройти» половину диаметра перфорации. Принимая во внимание, что скорость миграции эпидермиса 0,096-1,08 мм/сутки, теоретически время закрытия перфораций в зависимости от их размера составит (табл. 1).
Таблица 1
Время закрытия перфораций б/перепонки
Размер перфорации Время закрытия (сутки)
0,096 мм/сутки 1,08 мм/сутки
Небольшие (до 3 мм) 15,6 1,4
Средние (от 3 до 5 мм) 15,6-26 1,4-2,3
Большие (от 5 до 8 мм) 26-41,7 2,3-3,7
Известно, что пленка «ЛТК» биодеградирует с 7-го по 14-й день с момента ее нанесения. В то же время композитный материал «ЛитАр» имеет минимальные сроки биодеградации (15-25 дней). Таким образом, сроки биодеградации клея и композита во многом совпадают, что позволяет в течение 1-2 недель после мирингопластики обеспечивать надежную фиксацию композитного имплантата в перфорации б/перепонки. Растворение желатиновой губки полностью заканчивается примерно через 2 недели. Теоретически, если для закрытия перфорации от 3 до 5 мм необходимо от 15 до 26 суток, то в течение этого периода все 3 компонента, используемые при мирингопластике («ЛТК», «ЛитАр» и желатиновая губка), будут частично сохранены на своих местах. В этом случае можно надеяться на полное закрытие перфорации б/перепонки. Хуже будет обстоять дело при больших (от 5 до 8 мм в диаметре) перфорациях, когда для этого необходимо от 26 до 41 суток. В таких случаях шансы на полное восстановление б/перепонки уменьшаются и, возможно, потребуется повторная мирин-гопластика.
Как уже сообщалось, «ЛитАр» [10] активизирует стволовые клетки, привлекая их в зону имплантации, которые в свою очередь стимулируют разнообразные факторы роста, т.е. происходит воздействие одних клеток на другие. Организм как будто получает команду «вспомнить» и заново воспроизводит утерянную ткань до первоначальных размеров, т.е.образуется неомембрана. Регенерация ткани происходит на уровне ДНК. Для стимулирования клеточной активности на генетическом уровне необходимо проникновение кристаллов апатита внутрь стволовой клетки. Это предполагает наличие в композитном материале «ЛитАр» гид-роксоапатит, который находится в виде наноразмерных кристаллов. Наличие наночастиц «малого» диаметра позволяет предположить о возможности диффузии их в протоплазму ма-лодифференцированной стволовой клетки [11].
Мы и сейчас мало знаем о тончайших механизмах, происходящих в б/перепонке в ходе заживления раневой поверхности. Посттравматический мирингит, по сути, представляет собой четко запрограммированное природой чередование фаз заживления ткани, которое протекает в условиях бактериального воспаления. Процессы регенерации ткани в значительной степени накладываются друг на друга и протекают параллельно.
Процесс реэпителизации с неповрежденной поверхности начинается уже в первые 12 часов после травмы с изменения формы эпителиальных клеток, расположенных по краям раны. Эти клетки теряют свою форму, распластываются, образуют цитоплазматические выросты, направленные в сторону раневой поверхности. Скорость миграции составляет от 4 до 45 мкм/час [9]. Начиная со 2-х суток после травмы мигрирующие клетки начинают делиться, теряя при этом свою специфичность и дифференцировку. Считают, что основным источником здесь являются базальные клетки эпителия, расположенные по краям раневой поверхности, а факторами, инициирущими начало реэпителизации, могут быть тактильные ощущения отсутствия соседней клетки либо локальная продукция эпидермального фактора роста и трансформирующего фактора роста. По завершении эпителизации поврежденной поверхности начинается обратный процесс: клетки снова дифференцируются и приобретают специфические функции.
Процессы ремоделирования ткани начинаются уже на этапе формирования экстрацел-люлярного матрикса и могут продолжаться до 6 месяцев с момента травмы, когда явления посттравматического мирингита уже купируется полностью.
В работах зарубежных авторов обнаружено, что плоский эпителий наружного слоя б/перепонки изначально отвечает за закрытие перфорации с образованием эпителиального моста, и только затем происходит восстановление волокнистой ткани среднего слоя [12], т. е. собственная пластинка восстанавливается после того, как эпителиальный слой регенерировал и закрыл перфорацию.
Не всегда полное приживление трансплантата сопровождается хорошей функциональной способностью неотимпанальной мембраны. Она может быть очень натянутой или расслабленной, толстой или тонкой и т. д. Отсутствие в ней упорядоченного слоя волокон и конусообразного втяжения лишает ее присущих нормальной б/перепонке акустических свойств. Порой роль такой мембраны сводится к обеспечению экранирующего эффекта и в меньшей мере трансформации звуковых колебаний. Вот почему функциональный результат зависит не только от реконструкции слуховой цепи, но и от акустических свойств тимпанальной мембраны. По мнению многих отохирургов, обтурационная функция трансплантата более важна, чем его вибрационная способность.
В нормальной б/перепонке коллагеновые волокна переплетаются между собой, что обеспечивает прочность б/перепонки и фактически определяет ее акустические свойства. Коническая форма б/перепонки, распределение и легкая изогнутость ее волокон имеют большое функциональное значение. Каждое волокно перепонки можно сравнить со своеобразной цепью, натянутой между краем б/перепонки и umbo. Благодаря конусообразной форме поверхность б/перепонки, на которую попадает звуковая волна, несколько увеличивается. Это способствует некоторому увеличению звукового давления на б/перепонку.
Известно, что в процессе заживления поврежденных тканей происходит замещение дефекта соединительной тканью или рубцевание. В литературе имеются сообщения о существовании эпителиальных пролиферативных центров около ручки молоточка и в области фиброзного кольца [13]. Собственная пластинка восстанавливается после того, как эпителиальный слой регенерировал и закрыл перфорацию. По данным некоторых авторов, основной слой коллагена натянутой части б/перепонки состоит из коллагена II типа, который предает б/перепонке уникальную прочность, препятствуя ее разрыву при проведении звуков. После закрытия искусственно созданной перфорации б/перепонок у животных на сроках до 3 месяцев отмечается наличие коллагена I, II и III типов. При этом коллаген I и III типов появлялся
на ранних стадиях заживления, тип II - позже. По данным других авторов, изначально замещение дефекта происходит за счет коллагена II типа, однако, на 12 день он замещается коллагеном III и IV типа [14]. После закрытия экспериментальной перфорации организация волокон коллагена отличается в сравнении со здоровой тканью. Отмечается дефицит формирования волокнистого слоя. Параллельное расположение волокон, такое как в здоровой б/перепонке нарушается, отмечается наличие неорганизованных коллагеновых волокон, которые разбросаны по ткани. Это предположительно уменьшает прочность перепонки и изменяет ее функции по проведению звука. В некоторых случаях восстановленная перепонка представлена только двумя слоями: внешних эпителиальным и внутренним слизистым слоем [12]. Учитывая экспериментальные данные, можно сделать вывод о том, что собственная пластинка б/перепонки после ее травмы меняет свою структуру за счет уменьшения количества коллагеновых волокон и нарушения их параллельного расположения, что ведет к снижению ее прочности.
После закрытия перфорации организация волокон коллагена отличается в сравнении со здоровой тканью. Отмечается дефицит формирования волокнистого слоя. Параллельное расположение волокон, такое как в здоровой б/перепонке нарушается, отмечается наличие неорганизованных коллагеновых волокон, которые разбросаны по ткани. В исследованиях [15] установлено, что при мирингопластике вновь образованные коллагеновые волокна располагались в межклеточном веществе соединительной ткани беспорядочно, в разных направлениях. Любая новая тимпанальная мембрана колеблется несинхронно, с большим пропусканием колебаний и интерференцией их, в результате чего амплитуда колебаний резко уменьшается, а цепь косточек (колюмелла) функционирует менее эффективно. Расслабленная неотимпанальная мембрана ослабляет передачу звуковых колебаний, рассеивает их. Молоточек, тесно связанный с б/перепонкой и придающий ей коническую форму, усиливает ее акустическую роль, поэтому важно сохранять связь рукоятки с фиброзным слоем перепонки. Неотимпанальная мембрана в идеальном варианте должна иметь слой эластических волокон и по толщине приближаться к естественной.
Общеизвестно [15-18], что 95 % всего коллагена в организме человека составляют коллагены I, II и III типов (или интерстициальные), которые образуют очень прочные фибриллы. Их называют фибриллярными или фибриллообразующими. Значительное содержание именно этих типов коллагена объясняется тем, что они являются основными структурными компонентами органов и тканей, которые испытывают постоянную или периодическую механическую нагрузку. По-видимому, к таковым можно причислить б/перепонку, испытывающую большую механическую нагрузку при звуковых колебаниях.
Группа исследователей [19] утверждает, что расположение коллагеновых волокон восстанавливается. А ведь учитывая экспериментальные данные других исследователей, можно сделать вывод о том, что собственная пластинка б/перепонки после ее травмы меняет свою структуру за счет уменьшения количества коллагеновых волокон и нарушения их параллельного расположения, что ведет к снижению ее прочности.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать заключение: образование рубца б/перепонки происходит в основном за счет внеклеточного матрикса, в частности с помощью коллагена. Из всех протеинов коллагены составляют основной компонент внеклеточного матрикса и являются наиболее распространенными протеинами организма, составляя около трети от всех его белков. Рост избыточного внеклеточного матрикса в рубце происходит в результате деятельности «раневых» фибробластов. Восстановление и замещение поврежденных тканей
начинается с выхода из сосудов молекул фибриногена и образования фибрина, который формирует своеобразный каркас для последующего клеточного размножения. Уже по этому каркасу распределяются в очаге репарации быстро образующиеся фибробласты. Именно из-за пролиферации фибробластов и продуцирования ими избыточного внеклеточного матрикса и происходит рост рубцов. К 10-30 суткам после повреждения начинают формироваться волокна коллагена и эластина, при этом сохраняется повышенное кровоснабжение в ране. Таким образом происходит регенерация поврежденной б/перепонки при травматических средних отитах, острых гнойных мезотимпанитах, после миринготомии. В этих случаях возможно закрытие дефекта б/перепонки после туширования краев перфорации крепким раствором трихлоруксусной кислоты и установке имплантата.
Кажется перспективным разработка материала (имплантата), который без привлечения (или культивирования) клеток (в режиме in vitro) мог бы, благодаря своему химическому составу, стимулировать клеточную деятельность самого организма, т.е. запускать регенераторный механизм, апеллируя к малодифференцированным клеткам самого организма-хозяина. Имеющийся опыт показывает, что клетки, выведенные из организма, после их обработки в термостате не всегда дают воспроизводимый желаемый результат при обратном их введении. Более перспективным кажется создание материала, который после имплантации апеллировал бы непосредственно к стволовым клеткам самого организма без извлечения их наружу. При этом воздействие введенного материала должно быть таково, чтобы инициировать регенерацию на генетическом (органотипическом) уровне [20]. Имплантат «ЛитАр», который благодаря своему химическому составу стимулирует клеточную деятельность самого организма, т. е. запускает регенераторный механизм, апеллируя к малодифференцированным клеткам самого организма - хозяина, по-видимому, в настоящее время является именно тем импланта-ционным материалом универсального типа, который позволяет полноценно восстанавливать структуру поврежденной б/перепонки.
В последние годы количество больных с травматическими повреждениями б/перепонки постоянно увеличивается. В детском возрасте травматические повреждения наружного и среднего уха встречаются гораздо чаще, чем у взрослых. Причинами повреждения б/перепонки с образованием ее дефекта наиболее часто являются бытовые, производственные, спортивные, транспортные, криминальные и боевые травмы. Учитывая распространенность повреждений косметическими ватными палочками необходимо проводить профилактические беседы с родителями о правилах ухода за чистотой уха.
До настоящего времени в тактике ведения и лечения данных больных нет единства взглядов. Первое направление в лечении больных с травматическим разрывом б/перепонки -выжидательная тактика. Больному назначается массивная антибиотикотерапия парентерально в больших дозах, гипосенсибилизирующая терапия, капли в нос, исключение попадания жидкости (воды) в ухо, наружный слуховой проход закрывается комочком стерильной ваты. Проводится динамическое наблюдение за состоянием дефекта тимпанальной мембраны до самопроизвольного закрытия перфорации б/перепонки. Сущность второго направления в лечении больных с посттравматическим разрывом б/перепонки заключается в том, что данная категория больных рассматривается как больные, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи оториноларингологом.
Многолетние клинические наблюдения убедительно показали, что выжидательная лечебная тактика не всегда оправдывает себя: довольно часто у данных пациентов возникает посттравматический гнойный средний отит с формированием стойкой перфорации и хрони-
зацией воспаления в среднем ухе. В связи с данными обстоятельствами на сегодняшний день, по мнению [21], считается наиболее рациональным при определении тактики лечения больных с острыми посттравматическими дефектами б/перепонки раннее восстановление целостности тимпанальной мембраны.
В детском возрасте тактика ведения и лечения детей с травматической перфорацией б/перепонки остается неясной. В литературе недостаточно освещены вопросы клинико-аудиологической характеристики, восстановительной хирургии при острых травмах среднего уха с разрывом б/перепонки. Нет конкретных сведений о показаниях и противопоказаниях к восстановительной хирургии, отсутствуют сведения о клинико-функциональных результатах после лечения, не освещен вопрос восстановления целостности травмированных элементов среднего уха, б/перепонки с применением пластических материалов. В большинстве случаев у детей с подобными заболеваниями тактика носит выжидательный характер и ограничивается лишь пассивным наблюдением за течением процесса. В стационаре ребенок проводит в среднем 2 недели (14 дней), при этом он получает антибактериальную терапию с профилактической целью и местное лечение в виде смены турунд (стерильных, с растворами антибиотиков или с ранозаживляющими мазями).
Последствия такого ведения больного не изучены, дети не наблюдаются в катамнезе, не проводится ЛОР осмотр, не проверяется слух. Таким образом, для решения вопроса о развитии тугоухости на почве травмы среднего уха необходимо проведение комплексного клини-коаудиологического обследования, а также поиски четких объективных критериев для решения вопроса о рациональной тактике обследования и лечебных мероприятий, включая восстановительную хирургию. В доступной нам литературе имеются лишь единичные данные о специальном, целенаправленном изучении клинико-аудиологической характеристики тугоухости на почве травмы среднего уха, а также методах реабилитации детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и б/перепонки [22]. На основании данных проведенных исследований, автор считает, что:
1. Состояние слуховой функции ребенка при травматических повреждениях б/перепонки зависит от размера травматической перфорации б/перепонки.
2. Консервативное лечение травматических повреждений наружного слухового прохода и б/перепонки у детей приводит к восстановлению целостности б/перепонки при перфорациях до 25 % площади б/перепонки к 7 дню, более 25 % к 10-20 дню. При этом у большинства детей (64 %) возникает посттравматический средний гнойный отит. Хирургическое лечение травматической перфорации размером более 25 % площади б/перепонки позволяет избежать развития гнойного воспаления в полости среднего уха, в случае мирингопластики лоскутом куриного амниона средний срок закрытия травматической перфорации 14 дней, новой полимерной пленкой «Омидерм» 7 дней.
3. Детям с травматической перфорацией менее 1 квадранта площади б/перепонки показано консервативное лечение, с травматической перфорацией, занимающей более 1 квадранта площади б/перепонки целесообразно проведение мирингопластики новой полимерной пленкой «Омидерм».
По данным [22], травматические перфорации б/перепонки чаще всего определялись в задне-нижнем квадранте, что объясняется анатомическими особенностями слухового прохода в детском возрасте. У детей младшего возраста наблюдается анатомическая узость и извилистость наружного слухового прохода. На расстоянии примерно 1 см от входа ось наружного слухового прохода образует изгиб кпереди, т. е. хрящевой и костный отделы
наружного слухового прохода составляют некоторый угол. Таким образом, изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту б/перепонки. Ширина просвета наружного слухового прохода не везде одинакова: он сужается в начале костной части и вторично - в месте прикрепления б/перепонки. У маленьких детей наружный слуховой проход короче, чем у старших детей и взрослых, вследствие того, что костная его часть еще не успела развиться, и представлена лишь костным кольцом, в котором укреплена б/перепонка. Просвет наружного слухового прохода у новорожденных и маленьких детей представляется щелевидным. По мере роста ребенка просвет слухового прохода из щелевидного постепенно становится овальным.
Таким образом, обследование и лечение детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и среднего уха и их последующими осложнениями является одной из важных и трудноразрешимых проблем в оториноларингологии.
Результаты. Нами обследована и находилась под наблюдением группа больных, состоящая из 40 человек с травматическим разрывом б/перепонки. В исследование включались больные с изолированным поражением б/перепонки и с информированным согласием родителей пациента на пластику дефекта тимпанальной мембраны композитным биодеградируе-мым материалом «ЛитАр». Среди наблюдаемого контингента больных было 25 (62,5 %) мальчиков и 15 (37,5 %) девочек. Возраст больных колебался от 4 до 15 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных с травматическим разрывом б/перепонки
по полу и возрасту
Распределение Возрастные группа (лет)
по полу до 5 лет 6-10 11-15 Всего
Мальчики 2 5 18 25 (62,5 %)
Девочки 1 4 10 15 (37,5 %)
Всего 3 9 28 40 (100 %)
Из данных таблицы 2 видно, что большую часть обследуемых больных с посттравматическими разрывами б/перепонки составили мальчики - 25 (62,5 %), что, по-видимому, можно объяснить их более активным поведением по сравнению с девочками. Среди мальчиков наиболее часто данная патология наблюдалась у лиц подросткового возраста - 11-15 лет -18 (45 %), что также можно связать с повышением возрастной физиологической подвижности. В возрасте до 5 лет было 2 (5 %) мальчика, от 6 до 10 лет - 5 (12,5 %). Что касается девочек, то их было 15 (37,5 %). Среди данного контингента больных также большая часть имела возраст от 11 до 15 лет - 10 (25 %). Прослеживается, как и у мальчиков, идентичная закономерность: с возрастом количество девочек с посттравматическими дефектами б/перепонки увеличивается. Так, возраст до 5 лет имела 1 (2,5 %) девочка, от 6 до 10 лет - 4 (10 %).
При обращении больных за медицинской помощью были установлены следующие жалобы (табл. 3).
Таблица 3
Жалобы больных с травматическим разрывом б/перепонки
Жалобы больных Количество больных п = 40 %
Снижение слуха 40 100
Шум в ухе 35 87,5
Заложенность уха 20 50
Боли в ухе 19 47,5
Дискомфорт в ухе 13 32,5
Сукровичное отделяемое из уха 9 22,5
Головные боли 8 20
Боли в заушной области 4 10
Как видно из данных, приведенных в табл. 3, снижение слуха отмечается в 100 % наблюдениях, затем следуют жалобы на шум (87,5 %), заложенность уха (50 %) и боль в ухе (47,5 %). Следует отметить, что сукровичное отделяемое из уха обычно отмечается на 3-4 день после травмы (рис. 1).
Рис. 1. Перфорация барабанной перепонки с сукровичным отделяемым на 3-й день после травмы уха
При выяснении анамнеза заболевания установлены следующие причины повреждения б/перепонки, которые представлены в таблице 4.
При анализе данных таблицы 4 нами установлено, что среди причин травмы б/перепонки у наблюдаемых больных наиболее частыми были удары ладонью по уху - у 20 (50 %), удар кулаком по уху - у 8 (20 %). Довольно частыми факторами повреждения тимпанальной мембраны были: удар мячом по уху - у 3 (7,5 %), удар морской волной - у 3 (7,5 %) укол спичкой - у 2 (5 %), укол палочкой для чистки ушей - у 2 (5 %), ятрогенный фактор (неудачное удаление инородного тела из наружного слухового прохода, промывание уха) - у 2 (5 %) человек. Удары ладонью, кулаком и мячом по уху, как правило, были причинами повреждения б/перепонки у лиц подросткового возраста. Травмы б/перепонки уколом спички и палочкой для чистки ушей объясняется тем, что с возрастом некоторые подростки имеют привычку подражать взрослым "ковыряться" спичкой или ставшей популярной в последние годы па-
лочкой для чистки ушей в наружном слуховом проходе и при неосторожных движениях ими или при подталкивании локтя ребенка другим «разыгравшимся» ребенком прокалывается б/перепонка.
Таблица 4
Причины повреждения б/перепонки
Причины травмы барабанной перепонки Количество больных п = 40 %
Удар ладонью по уху 20 50
Удар кулаком по уху 8 20
Удар мячом по уху 3 7,5
Удар морской волной 3 7,5
Ятрогенная природа 2 5
Укол спичкой 2 5
Укол палочкой для чистки уха 2 5
При отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии у больных обследуемой группы обнаружены дефекты б/перепонки, которые локализовались в натянутой ее части (рис. 2).
Рис. 2. Травматические перфорации барабанной перепонки
Форма дефектов тимпанальной мембраны была разнообразной: неправильной с неровными краями - у 19 (47,5 %) человек, треугольной - у 10 (25 %), округлой - у 6 (15 %), щеле-видной - у 3 (7,5 %) и овальной - у 2 (5 %) - таблица 5.
При отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии у всех наблюдаемых больных обозревались дефекты б/перепонки, которые локализовались в натянутой ее части и имели неровные края. Оставшиеся части б/перепонки были отечные, с небольшими участками кровоизлияний. У некоторых больных в наружном слуховом проходе обнаружены сукровичные выделения скудного характера и геморрагические корки.
Таблица 5
Формы травматической перфорации барабанной перепонки
Формы перфорации Количество больных %
n = 40
Неправильная с неровными
краями 19 47,5
Треугольная 10 25
Округлая 6 15
Щелевидная 3 7,5
Овальная 2 5
Следует отметить, что размер б/перепонки и ее перфорации изменяется в зависимости от расстояния торца эндоскопа до б/перепонки. Учитывая это, нами предложен следующий метод измерения диаметра перфорации б/перепонки: принимая во внимание то, что средний диаметр б/перепонки равен 10 мм, на экране монитора линейкой измеряется диаметр перфорации при круглой форме и 2 диаметра (большой и маленький) при овальной. В частности, на экране монитора имеется овальной формы перфорация с длинным диаметром 30 мм и коротким - 13 мм, диаметр б/перепонки = 140 мм. После несложных вычислений получаем: диаметр перфорации = 2,14*0,93 мм.
В наших исследованиях диаметр дефектов б/перепонки колебался от 2 до 7 мм и составлял для небольших перфораций до 3 мм, средних - от 3 до 5 мм и больших - от 5 до 8 мм. Считаем необходимым напомнить, что существует 3 степени размера перфорации б/перепонки: степень I - перфорация занимает менее 1/3 площади б/перепонки; степень II -перфорация 1/3-2/3; степень III - перфорация более 2/3. Анализ результатов исследования показал, что в большинстве случаев (50 и 22,5 %) выявляются перфорации III степени, в 15 % II степени, а реже всего (7,5 и 5 %) - I степени (таблица 6).
Таблица 6
Расположение и размеры травматической перфорации барабанной перепонки
Расположение перфорации Количество больных n = 40 Размеры
Центральное 9 (22,5 %) III степени
Задне-нижний 6 (15 %) II степени
Задне-верхний 2 (5 %) I степени
Передне-нижний 20 (50%) III степени
Передне-верхний 3 (7,5 %) I степени
Всего 40
Как видно из результатов, приведенных в табл. 6 в 50 % случаев травмы б/перепонки перфорация располагается в ее передне-нижнем отделе и в 22,5 % - в центральном квадранте. Уменьшение частоты возникновения перфораций в передне-верхнем квадранте, по-видимому, можно объяснить тем, что костный отдел наружного слухового прохода имеет изгиб, прикрывающий этот отдел б/перепонки. Поэтому он являются наиболее травмобез-опасным. Из литературных данных известно, что при выраженном изгибе наружного слухового прохода обзору доступна только малая часть б/перепонки. Задне-верхняя стенка слухового прохода почти незаметно переходит в задне-верхние отделы б/перепонки под углом, составляющим 140°, а передне-нижняя стенка образует с б/перепонкой угол (передний меато-тимпанальный угол), в среднем равный 27°. Наибольшие сложности у отохирурга возникают непосредственно в области меатотимпанального угла. Обусловлено это анатомической узостью данного пространства и связано с физиологическим наклоном б/перепонки по отношению к оси наружного слухового прохода и его изогнутостью.
По нашему мнению, размер травматической перфорации зависит, во-первых, от силы удара и, соответственно компрессии воздушной волны на поверхность б/перепонки, а во- вторых, от состояния б/перепонки (эластичная, дряблая, рубцово измененная и др.), т. е. в основном от состояния ее коллагеновых волокон, и в-третьих, от проходимости слуховой трубы, т. к. часть воздуха из б/полости при внезапной компрессии воздуха на б/перепонку должна сыграть роль амортизатора и эвакуироваться в сторону носоглотки через слуховую трубу.
Можно предположить, что основным фактором, влияющим на размер перфорации, является сила компрессии воздушной волны, попадающая на поверхность б/перепонки. В частности, удар ладонью, по сравнению с кулаком, вызывает более обширную перфорацию, т. к. в первом случае происходит более плотное закрытие просвета наружного слухового прохода более широкой по площади поверхностью ладони. Соответственно, увеличивается и сила компрессии воздушной волны на поверхность б/перепонки.
По нашему мнению, принимая во внимание то, что на передне-нижний квадрант б/перепонки проецируется на устье слуховой трубы, чтобы б/перепонка не перфорировалась в этом участке при внезапном повышении атмосферного давления (взрыв, удар по уху, ныряние и т. д.) необходимо рот держать открытым. При этом происходит раскрытие слуховой трубы и б/перепонка, резко втягиваясь в б/полость, проталкивает воздух, находящийся в нем, амортизируя при этом и не получает травму. Кроме того, образованию перфораций наиболее подвержены передние квадранты б/перепонки (особенно нижний) в силу того, что этому способствуют небольшая толщина (100 мкм), слабое кровоснабжение (а. tympanica anterior -мелкая ветвь a. maxillaris internae), наименьшая колебательная способность (177 нм) и большое расстояние до медиальной стенки б/полости (4-5 мм).
В то же время проникающие в наружный слуховой проход инородные предметы чаще всего поражают заднюю половину перепонки, которая больше подвержена внешнему воздействию, благодаря изгибу наружного слухового прохода. Таким образом, костный изгиб наружного слухового прохода является механическим предохранителем от внешних инородных предметов для передних отделов б/перепонки.
Все обследуемые больные обратились за медицинской помощью в первые 4 суток после травмы уха. Из общего числа (40) наблюдаемых больных 38 (95 %) - обратились за медицинской помощью в первые 2 суток после травмы уха. В последующем количество больных, обратившихся за медицинской помощью, значительно уменьшалось. Так, на 3-е и 4-е сутки после травмы уха за медицинской помощью обратились по 1 (по 2,5 %) пациенту.
При исследовании остроты слуха «живой» речью шепотная речь воспринималась на расстоянии от 1 до 2 м у 20 (50 %) больных, от 2 до 4 м - у 12 (30 %), более 4 м - у 8 (20 %) человек. Восприятие разговорной речи от 3 до 6 м установлено у 32 (80 %) больных, более 6 м - у 8 (20 %) пациентов. При анализе данных исследования тональной аудиометрии у всех обследуемых больных диагностирована тимпанальная форма тугоухости (рис. 3).
Рис. 3. Аудиограмма больного с травматической перфорацией барабанной перепонки
После обследования больного с посттравматическим разрывом б/перепонки и установления диагноза производилась первичная хирургическая обработка раны тимпанальной мембраны под местной инфильтрационной анестезией 2 % раствором лидокаина. Под микроскопом производили очистку наружного слухового прохода, тимпанальной мембраны от сгустков крови, геморрагических корок. Удаляли нежизнеспособные ткани, микроинструментами расправляли подвернутые края разорванной б/перепонки. Выкраивали кусочек из пластинки материала «ЛитАр» необходимого размера, который превышал на 2 мм диаметр дефекта, и под микроскопом укладывали его на тимпанальную мембрану, края которой предварительно обрабатывались клеем «ЛТК», закрывая перфорацию. После укладки лоскута на дефект б/перепонки он не смещается, «прилипает» к остаткам тимпанальной мембраны, занимает приданное отохирургом правильное положение, и для его фиксации не требуется введения тампона в наружный слуховой проход. После закрытия дефекта б/перепонки материалом «ЛитАр» у больных улучшались слух, общее состояние, купировались шум в ушах и аутофония, исчезала заложенность уха. В дальнейшем обследуемые больные наблюдались в динамике в условиях поликлиники.
Следует отметить, что у 38 (95 %) больных не было осуществлено прижигание краев перфорации б/перепонки трихлоруксусной кислотой, т. к. с момента получения травмы прошло всего до 48 часов. В то же время из данных литературы известно, что процесс реэпите-лизации с неповрежденной поверхности начинается уже в первые 12 часов после травмы и скорость миграции составляет от 4 до 45 мкм/час [9]. Поэтому, по-видимому, эпидермис наружного слоя поврежденной б/перепонки за это время (до 48 ч.) не успевал нарасти через края перфорации в сторону б/полости (рис. 4).
Лишь у двух больных (5 %), получивших травму больше 48 часов с момента обращения к врачу (один больной обратился за помощью врача через 3 дня, а другой - через 4 дня), края перфорации были обработаны трихлоруксусной кислотой (рис. 5).
А)
В)
С)
Рис. 4. Мирингопластика: А - перфорация; В - «ЛитАр» в перфорации; С - неотимпанальная мембрана через 6 мес.
А)
В)
С)
Рис. 5. Мирингопластика: А - перфорация; В - прижигание краев перфорации трихлоруксусной кислотой;
С - «ЛитАр» в перфорации; Б - неотимпанальная мембрана через 6 мес.
Отсутствие тампона в наружном слуховом проходе и раннее восстановление физиологичной функциональной нагрузки, ранняя «слуховая тренировка», по нашему мнению, улучшает клинико-анатомические и функциональные результаты лечения. Из общего числа обследованных больных у 38 (95 %) пациентов наблюдалось приживление имплантата - положительный клинико-анатомический результат. У 2 (5 %) больных, с диаметром перфорации 6-8 мм, восстановление целостности тимпанальной мембраны удалось достигнуть при повторных укладках имплантата на дефект б/перепонки. Положительные функциональные результаты с улучшением слуха установлены у всех 40 (100 %) обследуемых больных. В отдаленном периоде наблюдения у всех больных обследуемой группы установлены положительные клинико-анатомические и функциональные результаты лечения. Неотимпанальная мембрана была эластичная, подвижная, серого цвета, дефект отсутствовал, острота слуха восстановилась до нормы.
Следовательно, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что биодегра-дируемый композитный материал «ЛитАр» эффективен при оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с посттравматическим разрывом б/перепонки.
У некоторых больных после проведенной консервативной мирингопластики б/перепонка остается истонченной в течение всего времени наблюдения (6 месяцев). По-видимому, имеет место атрофия данного участка б/перепонки, вызванная нехваткой коллагеновых волокон, т. е. происходит ретракция неотимпанальной мембраны. В таком случае б/перепонка становится тонкой, дряблой, прилежит к медиальной стенке б/полости и создается впечатление об ее отсутствии (дефекте) - рис. 6.
Т
к ■
Рис. 6. Ретракция неотимпанальной мембраны через 6 мес. после консервативной мирингопластики.
Как известно, средние структуры б/перепонки обеспечивают ее прочность и эластичность за счет наличия в своем составе наружного радиального и внутреннего циркулярного слоя коллагеновых волокон, фибробластов, нервных волокон и капилляров, а также многочисленных эластических волокон. После проведенной мирингопластики всегда существует риск развития осложнений, таких как атрофия и развитие ретракционных карманов б/перепонки. У некоторых больных после проведенной консервативной мирингопластики б/перепонка остается истонченной в течение всего времени наблюдения (6 месяцев). По-видимому, имеет место атрофия данного участка б/перепонки, вызванная нехваткой коллаге-новых волокон, т. е. происходит ретракция неотимпанальной мембраны. В таком случае б/перепонка становится тонкой, дряблой, прилежит к медиальной стенке б/полости и создается впечатление об ее отсутствии (дефекте).
После закрытия перфорации организация волокон коллагена отличается в сравнении со здоровой тканью. Отмечается дефицит формирования волокнистого слоя. Параллельное расположение волокон, такое как в здоровой б/перепонке нарушается, отмечается наличие неорганизованных коллагеновых волокон, которые разбросаны по ткани. Это предположительно уменьшает прочность перепонки и изменяет ее функции по проведению звука. В некоторых случаях восстановленная перепонка представлена только двумя слоями: внешних эпителиальным и внутренним слизистым слоем. Учитывая экспериментальные данные, можно сделать вывод о том, что собственная пластинка б/перепонки после ее травмы меняет свою структуру за счет уменьшения количества коллагеновых волокон и нарушения их параллельного расположения, что ведет к снижению ее прочности.
Доказано, что через 10-30 дней после травмы б/перепонки начинают образовываться коллагеновые волокна. Через 30-90 суток волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения, формируется рубцовая ткань, представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон. И только через 4-12 мес. заканчивается окончательная ориентация коллагеновых волокон вдоль линий натяжения. Таким образом, неотимпанальная мембрана окончательно формируется только через 4-12 мес. после травмы.
Представляет интерес зависимость возникновения травматической перфорации б/перепонки от состояния слуховой трубы. Для многих больных при обследовании факт обнаружения сопутствующего риногенного заболевания бывает неожиданным, на которое раньше они не обращали должного внимания. Чаще всего обнаруживалось искривление перегородки носа (ПН) и/или хронический гипертрофический ринит, а также аденоиды 2-3 степени, что вызывало нарушение функции слуховой трубы разной степени.
Как известно, при нарушении функции слуховой трубы в б/полости возникает отрицательное давление, б/перепонка втягивается и со временем местами частично атрофируется. При резком повышении внешнего атмосферного давления (в частности, при ударе ладонью), вполне возможно, происходит разрыв б/перепонки, т. к. отсутствуют ее колебательные движения, в норме смягчающие (амортизирующие) это воздействие, а также отсутствует защитная функция m. tensor tympani, натягивающая б/перепонку. Совокупность вышеперечисленных факторов, вполне вероятно, и является причиной повреждения б/перепонки.
Выводы. Результаты проведенных нами исследований позволили сделать вывод, что травматические перфорации б/перепонки чаще возникают у больных с евстахиитом, когда перепонка втянута. В таких случаях в результате отрицательного давления в б/полости происходит постепенное истончение некоторых участков перепонки за счет расслоения коллаге-новых волокон, т. е. имеет место атрофия данного участка б/перепонки, вызванная нехваткой коллагеновых волокон, что приводит к ретракции неотимпанальной мембраны. В таком случае б/перепонка становится тонкой, дряблой, прилежит к медиальной стенке б/полости и создается впечатление об ее отсутствии (дефекте). Как известно, в задних квадрантах pars tensa имеется слабая сеть циркулярных коллагеновых волокон, в этой части толщина б/перепонки составляет 60 мкм, тогда как в других участках - 90 мкм. Достаточно воздействия положительного резкого повышения внешнего давления на перепонку со стороны внешней среды (удар ладонью, ныряние на большую глубину и др.), чтобы произошло повреждение целостности б/перепонки - перфорация.
Таким образом, в настоящее время не существует единого мнения по вопросу полноценного структурного восстановления коллагеновых волокон в неотимпанальной мембране.
По нашему мнению, во избежание развития гнойного среднего отита необходимо производить всем больным, независимо от размеров перфорации, консервативную мирингопла-стику по нашей предлагаемой методике, которая является высокоэффективной амбулаторной хирургической манипуляцией.
В последние десятилетия в связи с бурным развитием высоких технологий для диагностики заболеваний среднего уха все чаще стали использовать различную эндоскопическую технику. К настоящему времени сформировалось несколько методических направлений, таких как: осмотр среднего уха с помощью операционного микроскопа (отомикроскопия), эндоскопа (отоэндоскопия), видеоотоскопа (видеоотоскопия).
Отомикроскопия позволяет провести детальный осмотр б/перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры б/полости. Вместе с тем данный метод имеет ряд недостатков. Так, при осмотре ребенка часто возникает проблема, в связи с беспокойным поведением маленького пациента, что не позволяет произвести отоскопию при помощи микроскопа без наркоза.
Детальный осмотр б/перепонки и структур среднего уха может быть выполнен также с помощью эндоскопов прямого и переднебокового видения (отоэндоскопия). К сожалению, в отечественной литературе имеются скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики заболеваний среднего уха у детей.
Сравнительно недавно выделилось в отдельное диагностическое направление - видеоотоскопия, которая позволяет визуализировать динамические изменения б/перепонки, что важно при остром и хроническом поражении среднего уха. До настоящего времени в литературе недостаточно освещены возможности этого метода исследования среднего уха в детском возрасте.
Развитие высоких технологий привело к расширению диагностических возможностей в отиатрии. В клиниках все чаще можно встретить различные высокотехнологичные диагностические аппараты. В литературе встречается большое количество данных по применению современного эндоскопического оборудования. Однако при этом отсутствуют четко определенные показания для использования той или иной аппаратуры, особенно в детской практике. Пренебрежение современными методами приводит к неточной диагностике заболеваний среднего уха и, соответственно, к неэффективному лечению, вызывая, нередко, развитие стойкой тугоухости, необратимые изменения в структурах среднего уха и отогенные осложнения, особенно у детей младших возрастных групп.
И в то же время понятно, что наступает период перехода к современной эндоскопической технике в отиатрии, и становятся все более актуальными проблемы, связанные с определением показаний к использованию современных технологий в диагностике заболеваний среднего уха.
В соответствии с изложенным, проблемы своевременной отоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей, особенно младшего возраста, связанные с рядом факторов (особенность строения данного отдела слухового анализатора, отоскопической картины заболеваний, затруднение вербального контакта и нередко негативное отношение маленького пациента к осмотру), требующих применения специфических алгоритмов эндоскопического исследования в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии, являются весьма актуальными.
Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей с использованием современных методических направлений, таких как осмотр среднего уха с помощью операционного микроскопа (отомикроскопия), эндоскопа (отоэндоскопия), видеоотоскопа (видеоотоскопия), позволила [23] сделать определенные выводы:
1. Цифровая видеоотоскопия является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний среднего уха у детей до семи лет, позволяющий визуализировать даже минимальные изменения б/перепонки.
2. Показанием к отоэндоскопии является необходимость детализации патологических изменений при хронической патологии среднего уха, травматических повреждениях данного отдела слухового анализатора, для осмотра послеоперационной полости среднего уха у детей всех возрастных групп, а также для контроля лечебно-диагностических манипуляций в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха у детей.
3. Отомикроскопия является эффективным методом прицельного осмотра структур среднего уха интраоперационно в условиях общей анестезии у детей всех возрастных групп и при хирургических вмешательствах, где необходимо выполнять бимануальные действия.
В поликлинических условиях стандартными методами исследовании органа слуха по-прежнему остаются отоскопия с применением налобного осветителя и отомикроскопия. Отоскопия с применением налобного осветителя далеко не всегда позволяет тщательно осмотреть б/перепонку. С помощью отомикроскопии можно провести не только детальный осмотр б/перепонки при большом увеличении и при наличии перфорации исследовать структуры б/полости, но и осуществить туалет наружного и в некоторых случаях среднего уха. Вместе с тем для отомикроскопии имеются свои ограничения. Так, например, при выраженном изгибе наружного слухового прохода обзору доступна только малая часть б/перепонки. Остаются скрытыми от обзора участки б/полости, расположенные за краем перфорации или за есте-
ственными костными навесами тимпанального кольца. Таким образом, отомикроскопия лимитирована в своей диагностической ценности.
Наибольшие сложности у отохирурга возникают непосредственно в области меатотим-панального угла. Обусловлено это анатомической узостью данного пространства и связано с физиологическим наклоном б/перепонки по отношению к оси наружного слухового прохода и его изогнутостью.
Общеизвестно, что эндоскопическое исследование с использованием гибких и ригидных эндоскопов в настоящее время относится к стандартным методам исследования при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. В то же время при исследовании уха эндоскопия до настоящего времени не нашла достаточного числа сторонников. При этом эндоскопы для отоскопии имеют диаметр 4 мм и оптику 0° и, по сути, имеют те же диагностические ограничения, что и у микроскопа. Следует отметить, что в настоящее время при исследовании полости носа широко применяются эндоскопы с оптикой 30, 45, 70 и даже 90°. Данные эндоскопы позволяют получать информацию об объекте, который располагается «за углом», например, осмотреть полость верхнечелюстной пазухи через соустье, сформированное при оперативном вмешательстве в среднем носовом ходе. Именно поэтому использование возможностей эндоскопов с боковой оптикой при исследовании уха представляется достаточно. Детальный осмотр б/перепонки, а также структур среднего уха можно выполнить посредством эндоскопического исследования, в том числе с применением боковой оптики [24]. Осмотр уха с применением ригидного эндоскопа диаметром 2,7 мм и углом зрения 30° позволяет завести дистальный конец эндоскопа за край перфорации и осмотреть область ниши овального окна и пространство Пруссака.
Необходимо отметить, что зарубежными авторами накоплен определенный опыт по использованию эндоскопов при патологии среднего уха [25]. Однако в отечественной литературе имеются крайне скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики различных заболеваний среднего уха, а данные о применении боковой оптики при эндоскопии уха отсутствуют.
Таким образом, можно констатировать, что проблема диагностики заболеваний среднего уха при помощи эндоскопических систем далека от своего решения.
Для повышения эффективности мирингопластики в условиях плохого обзора переднего тимпаномеатального угла из-за выпячивания (искривления) передней стенки слухового прохода нами была разработана методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой ми-рингопластики. По желанию у хирурга имеется возможность попеременного использования эндоскопа или микроскопа.
С целью попеременного использования во время операции эндоскопа и микроскопа нами модифицирован операционный микроскоп (рис. 7). К оптическому блоку микроскопа с помощью кронштейна крепится эндоскоп с видеокамерой. Таким образом, отпадает необходимость в опорной стойке для фиксации эндоскопа, функцию которой полностью осуществляют шарнирные устройства микроскопа. Точность наводки эндоскопа на нужный участок полости носа достигается микрометрическим винтом оптического блока. По желанию у рино-хирурга имеется возможность использования эндоскопа или микроскопа.
Рис. 7. Модифицированный операционный микроскоп с эндоскопом
Проанализировав данные эндоскопического осмотра б/перепонки и ее перфорации, можно приступить к производству нашей методики консервативной мирингопластики. Считаем важным обратить внимание на то, что операционный микроскоп нами используется при работе на видимой при отомикроскопии части перфорации б/перепонки или в случаях необходимости более детального осмотра объекта с применением сильного увеличения (16- или 25-кратного), а в остальных случаях достаточным бывает наличие 30 градусного эндоскопа, позволяющего заглянуть «за угол» и визуализирорвать передний меатитимпанальный угол.
Таким образом, можно сделать заключение: при выраженном изгибе наружного слухового прохода, затрудняющем осмотр и манипуляции в области переднего меатотимпанального угла необходимо использование операционного микроскопа при манипуляциях на видимой части б/перепонки и ее перфорации (прижигание и удаление краев перфорации, укладывание имплантата на края перфорации и др.), а ригидный эндоскоп диаметром 4 мм с углом обзора 30 градусов применять при работе на «спрятанных» участках б/перепонки (рис. 8).
А) В)
Рис. 8. Экзостоз нижней стенки наружного слухового прохода: А - микроскоп; В - эндоскоп (ригидный, 4 мм, 30 град.)
При выраженном изгибе наружного слухового прохода, затрудняющим визуальный осмотр б/перепонки и дальнейшее проведение консервативной мирингопластики, нами применена методика, состоящая из комбинации использования операционного микроскопа и ригидных эндоскопов диаметром 4 и 2,8 мм с углом зрения 30 градусов. Алгоритм методики представлен следующим образом: вначале производится осмотр б/перепонки операционным микроскопом или эндоскопом диаметром 4 мм и углом зрения 0 градусов, позволяющим осмотреть ее видимую часть с перфорацией, что находится в зависимости от величины ме-атотимпанального угла и ширины наружного слухового прохода. Для более детального осмотра меатотимпанального углубления используем эндоскоп диаметром 2,8 мм с боковым
углом зрения 30 градусов. По возможности, при достаточном диаметре перфорации б/перепонки в б/полость стараемся ввести кончик эндоскопа и, поворачивая его вокруг оси, осматриваем стенки среднего уха и особенно область слуховой трубы.
В большинстве случаев используется эндоскоп диаметром 4 мм и 30 градусным угловым обзором, сочетающим в себе возможность прямого и бокового видения.
На первом этапе мирингопластики под контролем операционного микроскопа выполняется традиционное освежение краев перфорационного отверстия в задних отделах, доступных на данный момент для обзора. На втором этапе в наружный слуховой проход вводится ригидный эндоскоп, диаметром 2,7 мм и углом обзора 30 град., до уровня максимального выпячивания на передней стенке. Изображение передается на телевизионный монитор, в результате чего ранее необозримые при традиционной отомикроскопии передние отделы перфорации б/перепонки и передний тимпаномеатальный угол открываются взору хирурга полностью. Инструментами выполняется иссечение или туширование трихлоруксусной кислотой передних краев дефекта б/перепонки, которые до этого были недоступны обзору. На третьем этапе хирург вновь использует операционный микроскоп: при помощи микрощипцов в операционную рану вводится имплантат, который адаптируется в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия б/перепонки. Передняя часть имплантата заводится за искривление слухового прохода, и хирург вновь меняет операционный микроскоп на эндоскоп. Четвертый этап заключается в адаптации имплантата с передними краями дефекта б/перепонки под контролем ригидного эндоскопа. Изображение, передаваемое через эндоскоп, обеспечивает полную уверенность хирурга в адекватном сопоставлении имплантата с остатками б/перепонки.
На рис. 9: А - виден изгиб передней стенки наружного слухового прохода, закрывающий часть перфорации б/перепонки; В - перфорация видна полностью; С - произведена миринго-пластика, перфорация закрыта имплантатом.
Рис. 9. Сужение наружного слухового прохода (умеренно выраженный передний меатотимпанальный угол): А - микроскоп; В - эндоскоп (ригидный, 2,7 мм, 30 град.); С - мирингопластика
Таким образом, при слухоулучшающих операциях, сопряженных с затрудненным обзором передних отделов б/перепонки, использование эндоскопической техники обеспечивает малоинвазивность вмешательства, что положительно отражается на заживлении неотимпанальной мембраны. Кроме того, продолжительность малоинвазивного оперативного вмешательства укорачивается. Значительно большие временные затраты традиционного вмешательства под микроскопом, когда для визуализации передних отделов б/перепонки возникает необходимость интраоперационного использования бормашины или заушного подхода при удалении выступа передней стенки слухового прохода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Заболевания наружного уха / под ред. проф. С. А. Карпищенко. - СПб.: Диалог, 2012. - 316 с.
2 Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции / пер. с нем. Э.А. Грабоя и И.Б. Риман ; под ред. проф. Н.А. Преображенского. - М. : Медицина, 1972. - 423 с
3 Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. - СПб.: Медицинское издательство, 2000. - 120 с.
4 Никитин К.А. К вопросу о гигиене наружного слухового прохода // Медицинский совет в поликлинике. -2013. - № 3. - С. 33-39.
5 Заргарян Б.М., Литвинов С.Д. Биодеградируемый материал «ЛитАр» и консервативная мирингопластика // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2019. - № 1 (37). - С. 121-139.
6 Zargaryan B. M., Litvinov S. D. The use of the biopolymer-salt- base composite material "LitAr" for septoplasty // 47e Congres de la Societe francaise de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale, 207, 2011. - Р. 30.
7 Мяделец О. Д. Клеточные механизмы барьерно-защитных функций кожи и их нарушения при кожных заболеваниях. - Витебск: Издательство Витебского государственного медицинского университета, 2000. - 283 с.
8 Litton W. B. Epidermal in the ear // Acta otolaryngologica. Suppl. - 1968. - 240. - P. 6-36.
9 Zahm J. M. Cell migration and proliferation during the in vitro wound repair of the respiratory epithelium // Cell Motil Cytoskeleton. - 1997. - Vol. 37. - P. 33-43.
10 Марков И.И., Литвинов С.Д., Марков А.И. Имплантационный материал «ЛитАр» индуцирует ангиогенез // Морфологические ведомости. - 2003. - № 1-2. - С. 74-76.
11 Velard F., Laurent-Maquin D., Bouthors S., Jallot E., Nedelee J.M., Belaaouaj A., Laquerriere P. Zinc Doped Hy-droxyapatite as Immunomodulatory Biomaterial // Journal of Artificial Organs. - 2009. - Vol. 32, № 7. - P. 457.
12 Stenfeldt K. еt al., 2013. Collagen Type II is produced in healing pars tensa of perforated tympanic membranes: an experimental study in the rat. Otol Neurotol. 2013 Sep; 34(7):e 88-92.
13 Von Unge M., Decraemer W. F., Dirckx J. J., Aschenbrenner J. Animal Models of Middle Ear Cholesteatoma Journal of Biomedicine and Biotechnology Volume 2011, Article ID 394241, 11 pages.
14 Tahar A. J., Hultcrantz M. 2012. Acute tympanic membrane perforations and the early immunological response in rats. Article in Acta oto-laryngologica 129(11):1192-7 • November 2009 with 6 Reads.
15 Шевлюк Н. Н., Долгов В. А., Иванова Н. И., Лунькова Л. Б. Вестник новых медицинских технологий. -2016. - Т. 23, № 3. - С. 143-148.
16 Exposito J.Y. The Fibrillar Collagen Family / J.Y. Exposito, U. Valcourt, C. Cluzel, C. Lethias // Int.J. Mol. Sci. -2010. - № 11 (2). - P. 407-426.
17 Franzke C.W. Collagenous transmembrane proteins: recent insights into biology and pathology / C.W. Franzke, P. Bruckner, L. Bruckner-Tuderman // J. Biol. Chem. - 2005 Feb. - № 11; 280 (6). - Р. 4005-4008.
18 Stenfeldt K. The Collagen Structure of the Tympanic Membrane Collagen Types I, II, and III in the Healthy Tympanic Membrane, During Healing of a Perforation, and During Infection FREE / K. Stenfeldt, C. Johansson, BS; S. Hellstrom // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - № 132 (3). - Р. 293-298.
19 Галлямова Ю. А., Кардашова З.З. Гипертрофические и келоидные рубцы // Лечащий врач : медицинский научно-практический журнал. - 2009. - № 10. - С. 20-23.
20 Литвинов С.Д. Цитоактивный биополимер-солевой композит с наноразмерными кристаллами // Известия Тимирязевской сельскохозяйственной академии. - Выпуск 4, 2010.
21 Рахматуллин Р.Р. Биопластический материал на основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса для восстановительной и реконструктивной хирургии: дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2014. - 319 с.
22 Маркова М.В. Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010.
23 Мартынова Т.А. Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012.
24 Karhuketo T.S., Homaki J.H., Dastidar P.S. Comparison of CT and fiberoptic video-endoscopy findings in congenital dysplasia of the external and middle ear // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2001. - Vol. 258. - P. 345-348.
25 Ayache S., Tramier В., Strunski V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected? // Otol. Neur ootol. - 2008. - Vol. 29, № 8. - P. 1085-1090.
Рукопись получена: 2 октября 2019 г. Принята к публикации: 14 октября 2019 г.
