CC BY
6ОТЧЕТ
Т.К.Кручина, С.В.Попов, Э.А.Иваницкий, Д.Ф.Егоров
КОНГРЕСС «КАРДИОСТИМ»
18-20 февраля 2016 г. в Санкт-Петербурге состоялся XII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» совместно с XIV Всероссийской конференцией по электростимуляции и электрофизиологии сердца, XII Всероссийским симпозиумом «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей», X Международным симпозиумом «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия», V Всероссийским симпозиумом по проблеме диагностики и лечения диспластического сердца.
XII Конгресс «Кардиостим» торжественно открыли академик РАН, проф. А.Ш.Ревишвили, академик РАН, проф.С.Ф. Багненко, член-корр. РАН, проф. С.В.Попов, проф. Е.А.Покушалов, академик ПАНИ, проф. Д.Ф.Егоров. А.Ш.Ревишвили зачитал приветствие министра здравоохранения В.И.Скворцовой, обращенное к участникам и организаторам форума, в котором была выражена уверенность, что «XII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца станет значительным событием в жизни научно-медицинского сообщества и откроет новые перспективы совершенствования аритмологической помощи на основе инновационных медицинских технологий и высокого профессионализма российских врачей». Д.Ф.Егоров отметил, что движение «Кардиостим» развивается и крепнет, в этом году было расширено число организаторов форума, а в формировании научной программы принимала участие «вся страна».
Оценивая результаты форума, мы можем кон -статировать, что Конгресс «Кардиостим-2016» прошел широко, интересно, конструктивно, подарив нам новые знания, научные открытия, неоценимый опыт, незабываемые встречи и теплоту дружеского общения. В работе Конгресса приняли участие более 1300 специалистов из 23 стран и 185 городов. За 3 дня работы было прочитано более 550 лекций и докладов по всему спектру вопросов современной аритмологии, касающихся интервенционного и медикаментозного лечения фибрилляции предсердий (ФП), постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС), катетерной радиочастотной аблации (РЧА), профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС), лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), диагностики и лечения нарушений ритма сердца (НРС) у детей, синкопальных состояний, диспластического сердца, вопросов спортивной медицины, нейрокардиологии и др.
Научная программа Конгресса открылась лекцией академика РАН, проф. А.Ш.Ревишвили «Актуальные вопросы интервенционной и хирургической аритмологии», которую он посвятил памяти выдающегося российского кардиолога профессора В.А.Сулимова, ушедшего из жизни 4 февраля 2016 г.: «Виталий Андреевич Сулимов стоял у истоков нашей специальности,
: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ
был пионером как в области чреспищеводной стимуляции, так и инвазивных электрофизиологических исследований. Он был замечательным интервенционным кардиологом. Так получается, что лучших людей мы теряем в молодом работоспособном возрасте. Но память останется навсегда в наших сердцах...».
В своей лекции А.Ш.Ревишвили рассказал о специальности «врач-аритмолог», деятельности Всероссийского научного общества аритмологов, о всероссийских и региональных школах аритмологов в Москве, Томске, Краснодаре, Красноярске, Санкт-Петербурге, главных проблемах современной аритмологии и путях их решения. А.Ш.Ревишвили отметил преимущества применения системы неинвазивного картирования «Амикард», важность развития минимально инвазив-ной хирургии аритмий и поиска новых направлений в лечении брадикардий, включая разработку безэлектродных систем и создание биологических пейсмекеров.
А.Ш.Ревишвили подробно остановился на проблемах профилактики ВСС, отметив, что в 60% случаев причины ВСС остаются неясными. Одним из путей решения данной проблемы является выявление канало-патий, проведение ДНК-типирования, что может значительно повысить выживаемость больных благодаря выбору имплантируемого устройства и фармакотерапии с учетом индивидуальных генетических маркеров. Заключительная часть лекции А.Ш.Ревишвили была посвящена вопросам, связанным с ФП, в частности, были представлены имеющиеся гипотезы о механизмах аритмии, освещены основные стратегии лечения ФП, принципы гибридного подхода в аритмологии. В России имеется примерно 120 тыс. пациентов с ФП, которым следовало бы выполнить РЧА, но в 2014 г. было сделано всего 6708 процедур, т.е. лишь 5% от должного. Лечение ФП - это сложный процесс, успех которого зависит от ряда электрофизиологических, морфологических, генетических и нейрогуморальных факторов, но при правильном выборе последовательности процедур РЧА, а также хирургических вмешательств, грамотной фармакологической поддержки, можно достигнуть высокой эффективности в лечении данной аритмии.
Фибрилляция предсердий является «эпидемией 21-го века», имеет огромное медико-социальное значение, активно изучается в фундаментальных и клинических исследованиях, традиционно, этой теме посвящается большое число лекций и докладов на аритмологических форумах. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1,5-2%, за последние 20 лет заболеваемость ФП у мужчин выросла на 28%, у женщин - на 36%, риск развития ФП после 40 лет достигает 25%, при этом смертность при наличии ФП увеличивается в 2 раза, а риск инсультов - в 5 раз.
Член-корр. РАН, профессор С.В.Попов в пленарной лекции «Этиопатогенетические аспекты и эффек-
© Т.К.Кручина, С.В.Попов, Э.А.Иваницкий, Д.Ф.Егоров
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 85, 2016
тивность интервенционного лечения фибрилляции предсердий» отметил, что ФП является независимым фактором риска инсульта, ВСС и сердечной недостаточности, остановился на клиническом значении бессимптомных аритмий, имеющихся подходах и целях лечения ФП, эффективности антиаритмической терапии и интервенционных методов лечения. С.В.Попов познакомил слушателей с результатами исследований, целью которых являлись выявление этиопатогенети-ческих факторов ФП и оценка эффективности различных вмешательств.
По представленным данным, эффективность эн-докардиальной РЧА по схеме «Лабиринт» у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП была сходной и составила, соответственно, 83% и 72%. Эффективная РЧА значительно снижала риск развития ишемического инсульта, а также прекращала дальнейшее структурное ремоделирование миокарда. При исчезновении ФП отмечалось уменьшение фибротичес-ких процессов. По результатам эндомиокардиальной биопсии у 50% пациентов с «идиопатической» ФП были подтверждены воспалительные изменения миокарда. У пациентов с ФП на фоне ИБС и АГ выявлены выраженные изменения как общей, так и региональной симпатической активности миокарда. Кроме того, было показано, что наличие полиморфизмов генов, кодирующих структуру pi-адренорецепторов, могут существенно влиять на возникновение нарушений ритма сердца. С.В.Попов отметил, что остается еще много нерешенных вопросов, касающихся причин возникновения и лечения ФП, он пожелал успехов на этом большом, сложном, но очень интересном пути.
Профессор Карл-Хайнц Кук (Гамбург, Германия) в пленарной лекции «Роторы при фибрилляции предсердий - миф или реальность?» подробно осветил различные стратегии интервенционного и хирургического лечения персистирующей ФП, возможности неинвазивных и инвазивных методов диагностики «роторов». В лекции были продемонстрированы результаты множества исследований, изучавших роль «роторов» в возникновении и поддержании ФП, их наиболее частую локализацию, устойчивость, возможность и эффективность их устранения в ходе РЧА. В настоящее время в данном вопросе много спорных моментов, но устранение «роторов» может стать эффективным дополнением лечения ФП.
При обсуждении ФП все больше внимания уде -ляется фиброзу миокарда. Этому интересному вопросу была посвящена пленарная лекция профессора Е.И.Барановой «Фиброз и фибрилляция предсердий». В настоящее время фиброз рассматривается как некий универсальный механизм развития многих патологических состояний, которые приводят к нарушению функций различных органов. Морфологи выделяют два основных варианта фиброза - заместительный фиброз, классическим примером которого является инфаркт миокарда, и реактивный или периваскуляр-ный фиброз. Е.И.Баранова подробно остановилась на молекулярных механизмах формирования фиброза с участием большого количества различных биологически-активных субстанций, методах его диагностики,
роли перикардиального жира в развитии фиброза и ФП. Е.И.Баранова подчеркнула необходимость фено-типирования каждого пациента с ФП для разработки и применения персонализированной патогенетически-обоснованной терапии, учитывающей наличие фиброза, воспаления и факторов риска этих состояний.
Пленарная лекция профессора Е.А.Покушалова «Модуляция автономной нервной системы - новый подход в лечении аритмий» вызвала яркие отклики и комментарии известных специалистов и множество вопросов участников Конгресса. По мнению Е.А.Покушалова вегетативная нервная система играет ведущую роль в возникновении ФП и устранение ганглионарных сплетений - это наиболее правильный подход в лечении ФП. Е.А.Покушалов представил современный метод обнаружения локализации патологически-активных вегетативных ганглиев в предсердиях, продемонстрировав его эффективность на ряде клинических примеров. Большой интерес вызвала стратегия временного блокирования патологически-активных вегетативных ганглиев с помощью ботулотоксина, что может привести к их обратному ремоделированию.
В первый день Конгресса состоялась очень интересная секция «Вехи в развитии аритмологии: мифы и легенды», посвященная 60-летию академика РАН А.Ш.Ревишвили, на которой прозвучали доклады проф. Д.Ф.Егорова, член-корр. РАН, проф. С.В.Попова, проф. Д. С.Лебедева, член-корр. РАН, проф. Г.Г.Хубулавы, проф. Н.М.Неминущего, проф. В.А.Кузнецова, проф. Е.А.Покушалова, к.м.н. А.В.Свешникова, проф. Ф.Г.Рзаева, д.м.н. К.Г.Давтяна, д.м.н. Г.В.Чудинова, проф. Ю.В.Шубика. В каждом небольшом, лаконичном и оригинальном по содержанию выступлении, была творчески раскрыта история одного из направлений аритмологии и прозвучало много добрых и теплых слов в адрес А.Ш.Ревишвили - выдающегося аритмо-лога, прекрасного человека, учителя и друга.
Лечение ФП - это сложноорганизованное направление медицины, которое включает антиаритмическую и антикоагулянтную терапию, высокотехнологические методы лечения, поликлиническую и стационарную помощь. На Конгрессе была всесторонне освещена проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - «краеугольном камне» лечения больных с ФП. Комплексному подходу в лечении пациентов с ФП были посвящены лекции проф. А.В.Ардашева, проф. Т.В.Вавиловой, проф. С.М.Яшина, проф. Ю.В.Шубика, проф. Н.Б.Перепеча и др.
В 2014 г. в России 83 клиники выполнили 25149 процедур РЧА при различных тахиаритмиях, что составляет 177 на 1 млн. населения, для сравнения в Европе, в среднем, проводится 216 процедур РЧА, в США - 300 на 1 млн. населения. В настоящее время специалисты уже более 60 российских центров проводят РЧА у пациентов с ФП. О результатах РЧА у пациентов с ФП доложили российские специалисты из Москвы, Санкт-Петербурга, Томска, Новосибирска, Калининграда, Красноярска, Тюмени, Кемерово и других городов. Помимо вопросов повышения эффективности и безопасности процедур РЧА, врачи активно
обсуждали организационные и экономические вопросы, ряд докладов был посвящен юридическим аспектам взаимоотношений между пациентом и врачом.
Изучив тематику и географию докладов, становится очевидным, что все больше и больше хирургических центров в России оснащены современным оборудованием и с успехом используют новейшие технологии в лечении ФП. Очевидно, что российские аритмологи являются активными потребителями современных технологий и запаздывание внедрений некоторых из них связаны с проблемами регистрации, а отнюдь не с инертностью врачей. Все реже в названиях абстрактов и докладов встречается сакраментальное: «Первый опыт.». Опыт по многим видам диагностики, интервенционной и хирургической помощи, новым методикам визуализации аритмогенных субстратов уже значителен, а количество проведенных процедур закономерно позволяет провести качественный анализ и перейти на более высокий уровень.
Воздействие электрического тока и низких температур в качестве повреждающего агента конкурируют и сочетаются как в хирургической, так и в интервенционной аритмологии. Криотехнологии на катетерную платформу пришли позже радиочастотной аблации, поэтому конкуренция перешла в очередной цикл. Симпозиум «Лед и пламя» был очень интересен и в презентациях, и в дискуссии. Опубликованная за несколько месяцев до конгресса статья о результатах многоцентрового Российского исследования по криобаллонной аблации фибрилляции предсердий могла заранее вызвать интерес к проведенной сессии.
Неоднозначное впечатление на врачей, работающих в рентгеноперационной, произвела сессия «Рентгеновское излучение в электрофизиологической операционной», где был представлен опыт по проведению интервенционных аритмологических процедур без использования флюороскопии. Опыт был представлен двумя Российскими клиниками и Республиканским центром Казахстана, поэтому малое распространение методики могло представить ее эксклюзивно ограниченной и сомнительной в восприятии консервативной рентгенхирургической аудитории. Дискуссия показала, что зерно сомнения посеяно и флюороскопию в интервенционной аритмологии возможно если не исключить, то значительно ограничить с использованием внутрисердечного ультразвука в сочетании с электроанатомическим картированием.
На Конгрессе прошло несколько секций «Центры элекгрокардиостимуляции приглашают.», где руководители и представители аритмологических центров Краснодара, Красноярска, Калининграда, Санкт-Петербурга, Астрахани, Ставрополя, Мурманска и др. городов представили свой опыт проведения катетерных процедур и имплантации антиаритмических устройств у пациентов с НРС, делились успехами, опытом организации медицинской помощи, анализировали результаты, рассказывали о трудностях и надеждах.
В профилактике ВСС и лечении ХСН важная роль принадлежит имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД) и устройствам для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ-ЭКС). В России
до сих пор имплантируется крайне мало этих дорогостоящих приборов. А.Ш.Ревишвили в своих лекциях привел неутешительную статистику. Так, в Европе, в среднем, имплантируется 96 ИКД на 1 млн. населения, в США - 400 ИКД, а в России лишь 19 ИКД на 1 млн. населения. В Европе имплантируется 74 СРТ-ЭКС на 1 млн. населения, в США - 250 (90% ИКД-СРТ), а в России лишь 12 на 1 млн. населения. В то же время в России более 8 млн. человек имеют ХСН, 3 млн. - III-IV класс по МУНЛ, ежегодно от ХСН в России умирает 800 тыс. больных, а ВСС уносит жизни более 200-300 тыс. человек в год, т.е. потребность в ИКД и СРТ-ЭКС в России огромная. По мнению А.Ш.Ревишвили, по крайней мере 30 тыс. пациентов с ХСН имеют показания к имплантации СРТ-ЭКС (ФВ менее 35%, ПЫУ класса по №УНЛ, расширение ОЯ8>150 мс по типу ПБЛНПГ). На Конгрессе прозвучало много интересных докладов о патогенезе и этиологии жизнеугрожающих аритмий, ВСС, современных возможностях генетических исследований, показаниях к установке ИКД и проведению СРТ, отбору пациентов для этих операций.
На симпозиумах «Интервенционное лечение хронической сердечной недостаточности: выбор оптимальных технологий», «Биофизика аблаций», «Технологии BW при лечении пациентов с нарушениями ритма сердца», ««Нереспонденты», «респонденты» и «суперреспонденты»: определения и причины, пути улучшения отдаленных результатов СРТ», «Больше контроля, меньше риска при хирургическом лечении нарушений ритма и проводимости сердца», «САЯЕЬШК: вклад удаленного мониторинга в ведение пациентов с имплантированными устройствами», «ЭФИ-технологии в лечении тахиаритмий», «Современные подходы к ведению пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий» и др. были ярко продемонстрированы инновационные технологии в диагностике и лечении НРС: устройства для модуляции сердечной сократимости, новые технологии картирования и визуализации, технологии улучшения ответа на СРТ и др.
В рамках Конгресса состоялся X Международный симпозиум «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия», где обсуждались новые медико-технические разработки в кардиологии и кардиохирургии. Во время работы Конгресса прошла выставка современной диагностической и лечебной аппаратуры, представленной продукцией ведущих отечественных и западных фирм.
В 2014 году в России было имплантировано около 40 тыс. электрокардиостимуляторов, что составило 276 на 1 млн. жителей, для сравнения в Европе, в среднем, выполняется 556 имплантаций ЭКС на 1 млн., в США - 900 на 1 млн. Тем не менее, в России отмечается прогрессивное увеличение имплантаций ЭКС, с темпами роста более 15% в год. Имеются регионы, где количество проводимых операций сравнимо с европейским уровнем. На Конгрессе в течение двух дней прошел симпозиум «Динамическое ведение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами», на котором обсуждался широкий круг вопросов, связанных с комплексным обследованием пациентов с НРС, диагностическими возможностями современных
имплантируемых устройств, методикой наблюдения за пациентами и программирования ЭКС.
Доклады, представленные на симпозиуме «МРТ-совместимые имплантируемые устройства: почему? кому? когда? и что?» показали, что достаточно много центров используют данные антиаритмические устройства, имеется опыт практического применение магнитно-резонансной томографии у пациентов с имплантированными ЭКС и ИКД в режимах как ограниченного, так и полного сканирования. Были обсуждены и организационные проблемы: имплантация МРТ-адаптированных систем ставит вопрос об изменении в министерском приказе о запрете использования МРТ у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами.
Как всегда, большой интерес вызвали вопросы, связанные с диагностикой и лечением обмороков. Обсуждение данной темы началось еще в первый день Конгресса после пленарной лекции проф. М.А.Школьниковой и проф. И.А.Ковалева «Синко-пальные состояния у лиц молодого возраста: стратификация риска жизнеугрожающих состояний. Консенсус 2016 года». Во второй день Конгресса с большим успехом прошли секции «Что нужно знать врачу о рефлекторных обмороках?» и «Такие многоликие обмороки», где лекции и доклады прочитали ведущие специалисты в данной области: проф. Т.В.Тюрина, д.м.н. А.В.Певзнер и др.
В рамках Конгресса состоялся XII Всероссийский симпозиум «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей». Впервые была проведена секция «Проблема нарушений ритма и проводимости сердца у детей с врожденными пороками сердца», на которой проф. А.С.Симаходский прочитал лекцию «Исторические аспекты снижения младенческой смертности в Санкт-Петербурге», а специалисты из Санкт-Петербурга и Москвы поделились опытом предупреждения и лечения НРС у детей с коррекцией сложных пороков сердца. На симпозиуме обсуждались причины возникновения НРС у детей, современные способы их диагностики и лечения, проблемы развития аритмогенной дисфункции миокарда, особенности течения НРС у детей с миокардитом, показания к РЧА, ИКД и СРТ.
В рамках Конгресса состоялся V Всероссийский симпозиум по проблеме диагностики и лечения
диспластического сердца. В докладах на симпозиуме обсуждались системные и кардиальные проявления наследственных нарушений соединительной ткани, их патогенетические, диагностические и лечебные аспекты.
На симпозиуме «Сестринское дело в аритмо-логии, кардиологии», для медицинских сестер был прочитан курс лекций по основам диагностики и лечения НРС, принципам оказания неотложной помощи и особенностям наблюдения за пациентами с аритмиями. Секция объединила около 100 медицинских сестер разных специальностей, преподавателей медицинских колледжей и других учреждений профессиональной подготовки, а также кардиохирургов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов. Президент Ассоциации медицинских сестер России (РАМС) В.А.Саркисова подчеркнула, что работа РАМС, проводимая сегодня в нашей стране, дает уникальную возможность медицинским сестрам совершенствовать свое мастерство на всех этапах их профессионального становления. Несомненно, что при создании условий обучения, наличии правовых норм, медицинская сестра сможет принимать большее участие в наблюдении за пациентами с имплантированными устройствами, в процессе программирования ЭКС.
Как обычно, большой популярностью на Конгрессе пользовался клинико-анатомический практикум «Катетерная аблация аритмий и окклюзия ушка левого предсердия», который традиционно проводился под научным руководством д.м.н. М.В.Диденко и содержал лекционную и практическую части, на последней каждый мог подержать сердце в руках и выполнить ряд манипуляций.
После окончания научной работы Конгресса были вручены премии и призы за лучшие доклады. Премии получили Харлап Мария Сергеевна (Москва), Анти-пов Андрей Николаевич (Донецк), Шабанов Виталий Викторович (Новосибирск), Морозов Александр Николаевич (Санкт-Петербург), Криволапов Сергей Николаевич (Томск), Алексеев Игорь Григорьевич (Санкт-Петербург).
Следующий Конгресс «Кардиостим» состоится в феврале 2018 г. Надеемся, что он будет еще более представительным и станет источником новых теоретических и практических знаний для всех, кто причастен к интереснейшей области медицины - аритмологии.
