Конфликт интересов как проблема доказательной медицины Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Дискуссии

Дискуссии

© АРПЕНТЬЕВА М.Р., 2016 УДК 614.253

Арпентьева М.Р.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ КАК ПРОБЛЕМА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ФГБОУ ВПО «Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского» Минобрнауки России, 248023, г. Калуга

Для корреспонденции: Арпентьева Мариям Равильевна — ст. науч. сотр. каф. психологии развития и образования; e-mail: mariam_rav@mail.ru

Рассмотрена роль идеологии (принципов) доказательной медицины в профилактике и коррекции конфликта интересов в разных сферах медицинской, а также социально-медицинской помощи. Одной из основных сфер медицинской и смежных с нею эдологических (помогающих) практик, с которой связан конфликт интересов, является профессиональная этика, формирующаяся в процессе обучения и трансформирующаяся в процессе реальной практики. В сфере профессиональной этики одним из важнейших являются принципы биоэтики, опирающиеся на требования доказательности медицины. Роль доказательной медицины в профилактике и разрешении конфликта интересов в эдологии связана с возможностью разрешения ряда вопросов подготовки и переподготовки специалистов, профилактики и коррекции профессионального выгорания и деформаций, а также конфликта интересов, возникающего в практике лечения и оказания помощи страдающим людям. Проведен анализ основных и вторичных мотивов профессиональной деятельности, роли особенностей последних в возникновении конфликта интересов.

Ключевые слова: доказательная медицина; конфликт интересов; медицинское образование; эдология; профессиональная деформация; психологическое выгорание.

Для цитирования: Арпентьева М.Р. Конфликт интересов как проблема доказательной медицины. Клин. мед. 20216; 94 (4): 300—307. ЭО! 10.18821/0023-2149-2016-94-4-300-307

Arpent'eva M.P.

CONFLICT OF INTERESTS AS A PROBLEM OF EVIDENCE-BASED MEDICINE

K.E. Tsiolkovsky Kaluga State University, Kaluga, Russia

The role of ideology (principles) of evidence-based medicine in prophylaxis and correction of conflict of interests in various spheres of medicine and socio-medical assistance is considered. Professional ethics formed in the course of education and undergoing modification under conditions of real practical work is a main sphere of medical and related edological practices associated with conflicts of interests. Of special importance are principles of bioethics based on the requirements of evidence-based medicine. The role of evidence-based medicine in prophylaxis and resolution of conflicts of interests is related to the training and re-training of specialists, prevention and correction of their professional degradation and deformation in the course of practical clinical work. Analysis of primary and secondary motives underlying occupational out. activities and their role in the formation of the conflict of interests was carried

Keywords: evidence-based medicine; conflict of interests; edology; professional deformation; psychological burnout. Citation: Arpent'eva M.P. Conflict of interests as a problem of evidence-based medicine. Klin. med. 2016; 94 (4): 300—307. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-300-307

Correspondence to: Mariyam R.Arpent'eva — senior research worker, Dpt. of Psychology of Development and Education; e-mail: mariam_rav@mail.ru

Received 02.08.15 Accepted 26.02.16

Понятия доказательной медицины и конфликта интересов. В последние годы в мировой медицинской науке и практике, а также в процессе развития систем здравоохранения и социальной поддержки населения наблюдается значительный рост влияния практики и идеологии доказательной медицины. Доказательная медицина (evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и

широкому распространению для использования в интересах больных. Стремительно развивается методология разработки рекомендаций, а также вопросов профилактики и разрешения конфликта интересов: общества и государства, созданных систем здравоохранения и социальной поддержки населения, проявляющихся в отношениях больного и врача. Осмысляются проблемы, связанные с формированием и развитием профессиональных интересов и профессионализма эдологов, а также нарушений и деформаций интересов (профессиональное выгорание, профессиональные деформации, коррупция и т.д.). Последний ракурс, на наш взгляд, является и практически и теоретически значимым: ос-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)

DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-300-307_

Discussions

мысление смысловых мотивов (интересов) профессионала позволяет провести диагностическое обследование, дать прогноз и разработать схемы профилактики и коррекции нарушений деятельности, включая такое интегративное по своей природе последствие нарушений, как конфликт интересов.

Цель нашего исследования — анализ мотивов трудовой деятельности (интересов) медицинских работников и иных эдологов, их роли в возникновении и развитии конфликта интересов в различных эдологи-ческих (помогающих) практиках. Рассмотрение этой проблемы осуществлялось в контексте принципов доказательной медицины как одной из ведущих парадигм и идеологических основ реформирования и развития современных эдологических практик.

На наш взгляд, проблемы конфликта интересов во многом сводятся к проблемам непрофессионализма и депрофессионализации помощи: в первую очередь сознательного или неосознанного нарушения врачом, социальным работником, другими представителями эдологических (помогающих) практик нравственных основ своей деятельности. Низкий уровень профессиональной компетентности и подчас недостаток образования и грамотности — почва для процветания в эдологическом сообществе ошибок и обмана, возникновения конфликта интересов на всех уровнях систем здравоохранения, социальной поддержки и т.д. Типичный образец некомпетентности — замена необходимых клинических и социальных знаний информацией из рекламных буклетов и популярных пособий. Типичная форма обмана — назначение лекарств и проведение процедур, вмешательств, за которые эдолог получает прямое вознаграждение или добавочную стоимость либо иные дивиденды (удовлетворяя потребности во власти, признании, исключительности и т.д.) или услуги. Некомпетентность на уровне чиновника проявляется в нежелании и неспособности подготовить и внедрить «прозрачные» системы рекомендаций и отслеживания качества оказываемой помощи, в том числе компетентности специалиста; некомпетентность специалиста — в назначении недоказанных по безопасности/эффективности или дающих двойственные эффекты процедур, некомпетентность исследователей и теоретиков эдологии — в отсутствии попыток анализа этого вопроса.

Анализ существующих точек зрения на вопросы продуктивности и эффективности помощи показал, что вопросы конфликта интересов [1] подняты достаточно давно, важным средством управления конфликтом интересов признаны объективность и прозрачность эдологического исследования и эдологической практики [2—4]. Кроме того, в настоящее время на общецивилизационном уровне осуществляется развернутая критика медицинской парадигмы помощи, в том числе в собственно медицинских и иных эдологиче-ских практиках, указывается важность формирования системных подходов к психосоматическим, психиче-

ским, социальным и иным нарушениям, их исцелению и профилактике [5—11]. В критических исследованиях отмечается неэффективность чисто медицинского подхода [12, 13], эксплуатирующего мифы о болезнях, не имея при этом точных знаний о большинстве из них. Иногда указывается на «токсичность» медицины, например психиатрической помощи (toxic psychiatry), ее вред для личности и общества [10, 14], необходимость «де-медикализации» (de-medicalizing misery). Критики полагают, что медицина в современном мире начала выступать как форма религиозного сознания и опыта [15]: в некоторых сообществах происходит обожествление медицины. Ошибки и казусы медицины во многом связаны с осуществляемой в интересах профессионального сообщества, а также в социально-политических интересах управляющих сообществом лиц, целенаправленной «мануфактурой жертв» и направленным лоббированием практик медицинской и иной помощи как сфер обогащения, бизнеса на проблемах, болезнях, травмах людей. Эта «индустрия» (therapy industry, manufacturing victims) эксплуатирует общество, мешая людям самостоятельно решать их проблемы и использовать внутренние силы, приводит к усилению нарушений из-за неправильно назначенных и примененных процедур и схем лечения (помощи) [16, 17]. Кроме того, критике подвергаются психологический, социальный и иные частные подходы, вырывающие реальность каждого конкретного случая из его контекста, сводящие болезни и проблемы человека к тем или иным их компонентам. Такая односторонность сама по себе рождает конфликт интересов: невнимание к тем или иным аспектам переживаний, событий, ситуаций в жизни пациента или клиента, их игнорирование не только уменьшает продуктивность и эффективность помощи, но прямо указывает на наличие конфликта интересов.

По мнению Д.И. Дедова, на конкретно-практическом уровне «действия в условиях конфликта интересов часто связаны с обманом, воровством, потерей репутации и даже человеческого достоинства. В подобных случаях обычно говорят об этическом поведении, доверии или о потере доверия, искушении и прочих вещах, олицетворяющих самые темные закоулки человеческой души» [2]. В нравственно здоровом, полноценном обществе возникновение конфликта интересов связано с «позором, потерей гражданской чести и достоинства. В обществе социального потребления (социального каннибализма), когда стяжательство считается нормой, внутренний стыд человека и внешнее порицание (позор) за безнравственные и непрофессиональные поступки возникает у нарушителей редко, спорадически, нормы права, якобы регулирующие эти отношения, применяются не только не регулярно, но лишь в зависимости от настойчивости пострадавших и их желания достичь справедливости, а также в зависимости от того, насколько защитники прав и законов не вовлечены в конфликт интересов сами. Пострадавшие от недобросовестной «помощи» оказываются в изоля-

ции, не получая профессиональной, общественной и государственной поддержки. Поэтому защита от конфликта интересов, также как и от недобросовестности или от несправедливости, носит глубоко нравственный характер, и к нему неприменимо выхолощенное понятие «правовое регулирование» [2]. Решать эту проблему можно и нужно, начиная с воспитания человека, в том числе будущего профессионала. В самой деятельности важны меры антикоррупционного плана. Вместе с тем, поскольку понятия «личная заинтересованность» и «конфликт интересов» остаются неопераци-онализированными, возникают сложности правового регулирования этих проблем [18].

Нарушение этических норм, биоэтики — одно из главных условий и проявлений конфликта интересов. Другие условия — профессиональное выгорание и деформация — вторичны. Поэтому, в частности, один из ведущих исследователей в области доказательной медицины К.П. Воробьев отмечает, что конфликт интересов можно рассмотреть как многоуровневое образование, включающее деформацию нравственных основ деятельности на разных уровнях и в разных аспектах отношении эдолога, клиента (пациента), администрации и экспертов, наставников и преподавателей, государственных структур, директив и норм профессиональной деятельности. Кроме того, К.П. Воробьев [19] вслед за Д.И. Дедовым [2, 3] отмечает, что важен принцип презумпции виновности должностного лица при рассмотрении конфликта интересов: «Конфликт между собственными интересами представителя и интересами представляемого обусловливает не что иное, как презумпцию виновности представителя». Обстоятельства, которые создают риск того, что деятельность профессионала будет определяться второстепенными, непрофессиональными интересами, и создают суть конфликта интересов. При этом в оценке серьезности конфликта интересов выделяют два фактора: степень влияния вторичных интересов и степень вреда в результате такого влияния [4, 20, 21]. Иногда вводят понятие «индекс эксплуатации клиента».

Для предотвращения и коррекции проявлений конфликта интересов и часто сопровождающей ее на организационном уровне коррупции используется ряд принципов: пропорциональность, прозрачность и подотчетность, справедливость. Эти принципы предполагают пересмотр традиционных и современных моделей и технологий помощи. Так, многие традиции и общепризнанные методы эдологии до сих пор не подвергнуты развернутой научной проверке. В основе идеологии доказательной медицины лежит требование проверки эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики, коррекции и развития помощи человеку в ходе специальных исследований. В американской модели эдологии важны требования формализован-ности, стандартов помощи. Преимущество и слабость такой модели состоят в ограничении свободы эдолога, что, с одной стороны, уменьшает количество профес-

Дискуссии

сиональных ошибок (достаточно лишь точно следовать стандартам), а с другой — ограничивает возможности в выборе помогающей тактики и технологий. Европейская модель намного гибче и потому менее устойчива к ошибкам, нежели американская. Отечественная модель помощи сочетает, обычно вне достаточной рефлексии, оба этих принципа. Разница моделей эдологии нивелируется за счет применения на практике принципов медицины, основанной на доказательствах: идеология доказательной медицины предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для помощи каждому человеку [22]. Основная цель — оптимизация качества оказания помощи с точки зрения безопасности, эффективности, затратности и иных значимых факторов. Доказательная медицина предполагает интеграцию индивидуального профессионального опыта специалиста с современными, доступными ему и всему сообществу эдологов независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований [23]. Важно, что понятие «доказательность» не предполагает использования лишь «доказанных» методов и технологий; речь идет о том, что помощь в любом случае должна быть обоснованной и опираться на поиск и использование унифицированных схем помощи — технологий лечения как последовательностей определенных производственных операций. Таким образом, доказательная медицина предполагает опору на использование качественной профессиональной (клинической) информации и проверенных методов работы. С этой целью часто используется метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематических обзоров результатов и процессов помощи, лечения [23, 24]. Метаанализ — это статистический метод, направленный на то, чтобы статистически объединить результаты независимых многочисленных исследований, посвященных той или иной проблеме, оценить неоднородность данных и т.д.; в процессе метаанализа важно сопоставить статистику и данные научных исследований проблемы, опыт эдолога и индивидуальные особенности страдающего человека. Помимо метаанализа, используется систематический обзор (systematic review, systematic overview)

— вид научного исследования, объектом которого являются результаты иных оригинальных научных исследований, с применением статистических методов и без них [23, 25]. Ориентация только на данные доказательной медицины — метаанализа и других процедур

— без учета личного опыта и особенностей конкретного человека и опыта эдолога, может стать причиной ошибок. В то же время ориентация только на личный опыт приводит к тому, что человек не получает современной, продуктивной и эффективной помощи, что наносит вред его здоровью и развитию. В связи с этим представляется важным дополнить исследования доказательной медицины и проблем конфликта интересов изучением самих рождающих конфликт интересов, ус-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)

DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-300-307_

Discussions

ловий их конфликтогенности, профилактики и коррекции нарушений в деятельности специалиста.

Профессионализм и мотивы профессиональной деятельности в структуре конфликта интересов.

Важной категорией являются профессионализм эдо-лога, его честность по отношению к себе и миру, искренность, нравственность, сбалансированность и гармоничность и т.д. А.В. Габов [26] полагает, что возникновение конфликта интересов связано с тем, что человек опирается не на реальность, а на субъективное ее понимание: при возникновении конфликта интересов люди обычно в разной мере непреднамеренно осмысляют обстоятельства ситуации так, чтобы принятое решение было в их пользу: поддерживало их потребности в ощущении компетентности, нужности, значимости, или — при злостных формах и деформациях профессиональной деятельности — второстепенные или незначимые для профессионала потребности обогащения и повышения социального статуса за счет благополучия других людей, избегания ответственности и имитации профессиональной помощи, получения удовольствия от страданий и беспомощности людей. При этом «бессознательность» связана в первую очередь с недостатком нравственного воспитания, нежеланием задумываться о сущности своего отношения к миру и людям, к профессии и обязанностям эдолога. Поэтому иногда говорят не о конфликте, а о конкуренции и конкурирующих интересах (competing interests). Собственно профессиональные интересы включают заботу о целостности и качественности (глубине и широте) исследования, качестве профессионального образования и повышении квалификации (компетентности), благополучии и развитии страдающих людей. Вторичные интересы включают не только социально-статусные и финансовые интересы, но и ряд других интересов или мотивов деятельности: стремление к профессиональному (карьерному) росту и признанию, желание пользы для друзей, семьи, ощущение себя важным и полноценным [4,]. Обычный набор потребностей специалистов таков: 1) потребность в контроле и власти (над собой и другими) и преодоления ощущения беспомощности; 2) необходимость быть нужным и оказывающим помощь (потребность быть любимым) и необходимость преодолеть переживание того, что ты нелюбим; 3) изменять других в направлении наших ценностей (потребность сбывшихся ожиданий и подтверждения существующей картины мира); 4) потребность учить, наставлять, воспитывать, проповедовать и потребность преодоления страха смерти и разрушения (бессмысленности); 5) потребность чувствовать адекватность через подтверждение клиентами своей компетентности и преодоление страха непрофессионализма; 6) потребность быть уважаемым и ценимым, преодолевая страх собственной бесполезности и неважности. Эти интересы в норме, будучи контролируемыми, нормальны, однако при их чрезмерном развитии приводят к конфликту интересов и деформации деятельности и лич-

ности профессионала. Основные составляющие профессионального риска в работе эдолога таковы: работа в условиях повышенной неопределенности и принудительного общения, повышенные психоэнергетические затраты; избыточная сосредоточенность на теневых и скрытых сторонах жизни, человеческих слабостях и негативных переживаниях, вызывающая возникновение соответствующих профессиональных деформаций и истощение (выгорание). Профессиональная деформация личности как категория, противоположная профессионализму, профессиональной компетентности, включает такое изменение качеств личности (ценностных ориентаций, стереотипов осмысления себя и мира, характера, способов общения и поведения), которые наступают в процессе длительного выполнения профессиональной деятельности. Крайняя форма профессиональных деформаций личности выражается в функциональном отношении к людям или избыточной идентификации с клиентами, перенесении в свою жизнь их проблем; она включает психологическую дезориентацию осознания себя и мира из-за постоянного давления внешних и внутренних факторов. Она может выражаться в высоком уровне агрессивности и тревоги, неадекватности в осмыслении людей и ситуаций и, наконец, в потере интереса к жизни, неспособности и нежелании эффективного самосовершенствования и развития. Профессиональная деформация личности может иметь эпизодический или устойчивый, поверхностный или глобальный характер. Она проявляется в профессиональном лексиконе, поведении, ценностях. Действие факторов риска неоднозначно и может, что типично для любого стресса, приводить как к деформациям, так и к возрастанию потенциалов стойкости и жизнеспособности личности. В процессе возникновения профессиональных деформаций выделяют два фактора. Во-первых, изначальные склонности: еще до соприкосновения со своей будущей работой у человека существуют особенности личности, присущие представителям профессии. Они могут осознаваться — приниматься как желательные и вызывать чувство гордости (например, желание помогать людям) или, напротив, быть неосознанными, подавляться и скрываться (например, интерес к частной жизни других людей). Во-вторых, сама профессиональная деформация: профессиональная деятельность развивает личностные особенности, которые представляют собой благоприятную почву, на которой в последующем разворачивает свою деформирующую деятельность профессия. Причин для профессиональной деформации в конкретной жизнедеятельности множество: относительная монотонность и ценнностно-смысловая обедненность работы и связанная с ними нехватка условий для самовыражения специалиста на работе; вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания; строгая регламентация времени и технологии работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения и негарантированности выполнения как

достижения успеха (излечения больного и т.д.); напряженность и конфликты в профессиональной среде, недостаточная поддержка со стороны коллег и их излишний критицизм; работа без возможности дальнейшего обучения и реального профессионального совершенствования; неразрешенные личностные конфликты [28].

Частным случаем профессиональной деформации иногда называют «административный восторг» (управленческая эрозия или «порча» властью) — своеобразное психологическое состояние, выражающееся в чрезмерном увлечении администрированием, упоением своей властью над другими людьми, так или иначе оказывающимися в подчиненном положении [29]. Человек в состоянии «административного восторга» полагает, что присвоенный ему сообществом статус позволяет ему автоматически определять правых и неправых в любом конфликте и проблемной ситуации, наказывать тех, кто показался ему виновным. Характерная особенность мировосприятия проявляется в осознании человеком злоупотребительного характера своих действий, сбалансированной неоправданной, но устойчивой уверенностью в том, что все его действия направлены только на благо.

Еще одним вариантом профессиональной деформации является синдром психологического выгорания. С точки зрения В.В. Бойко [30], выгорание представляет собой выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Синдром психологического выгорания — сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки. Распространено представление о том, что синдром профессионального выгорания — это профессиональный феномен, возникающий вследствие «интоксикации» профессиональной коммуникацией и включающий три основных симптомокомплекса: психоэмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений [31, 32]. Согласно определению ВОЗ, синдром профессионального выгорания (burnout syndrome) — это физическое, эмоциональное или мо-тивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и (во многих случаях) суицидального поведения. S. Maslach [33], одна из ведущих специалистов по изучению синдрома выгорания, выделила его разрушительные симптомы: ощущение эмоционального истощения и изнеможения, агрессивные и упаднические чувства, развитие негативных отношений к клиентам — дегуманизация и деперсонализация, негативное самовосприятие в профессио-

Дискуссии

нальном плане — недостаток чувства профессионального мастерства и профессиональной уверенности. Пока эдолог не проработает свои собственные конфликты, потребности, установки, помогающая встреча служит скорее и больше его целям, нежели целям клиента. Является ли что-либо пользой для клиента, можно оценить в зависимости от того, чьи потребности удовлетворяются в этих отношениях — специалиста или клиента. Здесь необходима определенная чувствительность: у всех есть «слепые пятна». Если специалист проработает собственные проблемы, у него меньше вероятности формирования неосознаваемых проекций на клиента, «зашумляю-щих» создание собственно помогающих отношений.

Потребности и интересы специалиста так или иначе вплетаются в лечебные и иные помогающие отношения. Они не являются невротическими и конфликтными сами по себе. Так, некомпетентный специалист использует клиента, чтобы достичь чувства власти, и наоборот, специалист с ощущением власти получает удовольствие от возрастания силы клиента [27, 34]. Потребность воспитывать может проявить себя в процессе помощи так: специалист может периодически испытывать чувство собственной ничтожности и потребность изменить свою жизнь. Это может побудить его начать помогать другим и в их попытках найти свой путь в жизни. Тем самым он обеспечивает себе чувство личностной значимости и осмысленности жизни. Кроме того, он получает уважение и восхищение со стороны клиента: его усилия вознаграждаются. Как и в других ситуациях, если эта потребность у профессионала преувеличена, то реакции клиента воспринимаются неадекватно.

Эдолог как лицо помогающее может стать зависимым от других людей, в частности от своих пациентов (клиентов). Это в свою очередь побуждает его к попыткам удержать клиента в зависимой позиции. Из-за собственного эмоционального голода и потребности быть «психологически накормленным» он подчас не способен истинно фокусироваться на депривации (хронической неудовлетворенности, невозможности удовлетворения) потребностей и запросов клиента. Если это очень выражено, то можно сказать, что помогающий сам больше нуждается в помощи. Его пациент или клиент начинает «кормить» профессионала своей любовью, восхищением, давая тому возможность почувствовать превосходство, а иногда — возможность «выговориться». По этим причинам очень важно, чтобы специалист осознавал, в каком именно направлении его личность может влиять на клиента, т.е. адекватно оценивал характер своих контрпереносных реакций. Не осознающий эти реакции консультант (а полностью осознавать контрперенос самому невозможно) обычно неэффективен, а подчас и является для клиента угрозой.

Эмпирический анализ проблем конфликта интересов с помощью авторской методики «Трудности помогающей деятельности» (вариант незаконченных предложений), результаты которой обрабатывались методом контент-анализа), позволил выделить среди 100

Discussions

врачей-терапевтов Москвы и Калуги две возрастно-профессиональные группы (50 молодых специалистов и 50 зрелых профессионалов), имеющие ряд нарушений (см. рисунок).

Выраженность нарушений мотивов профессиональной деятельности как частота нарушений по шкале варьировала от 0 (отсутствие нарушений) до 10 (максимум нарушений).

Как видно на рисунке, можно выделить несколько групп нарушений, лежащих в основе конфликта интересов, располагающихся в пространстве шкал: «близость — отчуждение», «принятие — непринятие», « доминирование — подчинение». У начинающих врачей доминирующим является вопрос соотношения собственной значимости и компетентности и уважения к пациентам, у зрелых (практикующих более 10 лет) профессионалов — вопрос принятия и непринятия пациентов; общей сферой является проблема власти и подчинения. Аналогичным образом в работах некоторых исследователей [35, 36] отмечается, что приоритет второстепенных мотивов профессиональной деятельности, а также иные нарушения профессионализма, связанные с нравственной и общеличностной деформацией профессионального труда, в работе эдолога могут проявлять себя различным образом. Сверхза-щищающее поведение по отношению к клиенту может отражать глубокие страхи профессионала — он стремится удержать клиента от тех зон, которые являются болезненными для него самого. Близко к нему доброе, мягкое обращение с клиентом. Так обнаруживает себя страх проявления злости и стремления быть очень хорошим. В этом случае отношения постепенно могут перейти в дружеский разговор или даже в «заговор», а не в помощь. Отвержение клиента может быть связано с восприятием пациента или клиента как нуждающегося или зависимого. Вследствие этого специалист может оставаться холодным и отстраненным. Потребность в постоянном подтверждении и одобрении проявляется в том, что, как и клиент, который хочет быть любимым и

ценимым, специалист тоже хочет получить подтверждение эффективности своей деятельности и своей значимости. Видение себя в своих пациентах или клиентах проявляется в том, что эдолог «теряется» в мире клиента, перестает отличать свои чувства от его чувств или может видеть в своих клиентах те черты, которые не любит в себе. Развитие сексуальных или романтических чувств между клиентом и специалистом связано с тем, что соблазняющее поведение клиента может легко привести к соблазняющему поведению специалиста, особенно если эдолог не осознает свою собственную динамику и мотивацию. Возможны нарушения по типу компульсивного (неконтролируемого и постоянного) «давания советов» и «опробования» новых технологий, лекарств и т.д. Тенденцию советовать могут легко вызвать клиенты, которые ищут немедленных ответов, чтобы облегчить свои страдания. Советы ставят эдолога в позицию превосходства, всезнайства. Ему начинает казаться, что он знает ответы для своих клиентов. Желание развивать социальные отношения с клиентом весьма типично — даже опытные специалисты испытывают внутреннюю борьбу, как потребность связать социальные отношения с помощью, поэтому нужно поставить перед собой вопрос, чьи нужды будут удовлетворяться в таких двойственных отношениях. Часто отмечается, что, становясь профессионалом, эдолог нередко перестает быть человеком. Поэтому еще одним специальным средством коррекции и профилактики профессиональных нарушений являются специально организованные процедуры «отучивания» и очищения сознания и личности профессионала — супервизии и тренинги [35, 36]. Важную роль в выборе человеком профессии врача или иной эдологической деятельности играют различные мотивы: альтруизм, самоотверженность, выполнение долга; идеализм, стремление к совершенству, благополучию, соответствию мира идеалам; личностная мотивация, включающая мотив контроля в отношениях; «нарциссический поиск совершенства» как условие достижения состояния

Демонстративное добродушие Сверхзащищающее поведение Отвержение пациентов, неприятие и месть Потребность в одобрении, подтверждении значимости Проекции и приписывания, игнорирование индивидуальности Привязчивость, зависимость, пассивность Контрперенос, навязчивость, контроль Социальные претензии, административный восторг Неадекватная мотивация, эксплуатация пациентов

Нарциссизм, гордыня Нереалистические ожидания

■ Зрелые Б Молодые □ Врачи

8 9 10

Основные типы нарушений деятельности врачей-терапевтов.

собственного благополучия. Многие осознанно или неосознанно становятся врачами, чтобы вновь пережить свое несовершенное детство, в разной степени сложные и драматические периоды и события своей жизни; чтобы исправить свои собственные ошибки, научив клиентов тому, что понято; чтобы получить опыт контроля над другими и их жизнью стать бессмертными, воплощая мудрость и влияние в душах тех людей, которым он помог.

Выводы

Общие подходы к решению профессиональных проблем и профилактике конфликта интересов таковы: забота о стабильности и гармоничности личности врача, прояснение мотивации быть эдологом (врачом) и преодоление нереалистичных ожиданий и представлений о себе и мире. Чтобы осознавать проблемы отношений и деятельности и быть способным направлять динамику помогающего процесса, необходимо понимать мотивацию как клиента, так и свою. Один из самых хранимых секретов многих эдологов — это страх того, что они ничего реально не делают, что состояние пациента или клиента и само как-то улучшится, если предоставить его самому себе.

На основе осуществленного теоретического и эмпирического анализа работ можно заключить, что конфликты интересов лежат в следующих сферах: «близость — отчуждение», «принятие — непринятие», «доминирование — подчинение». Выделенные группы нарушений требуют принятия мер профилактики и коррекции: прояснение мотивации быть врачом; забота о сохранении веры врача в себя, свою помощь и преодоление нереалистических ожиданий, нравственной гармонизации. Очевидно, что названные аспекты прямо и косвенно соотносятся с дефектами нравственного, этического отношения эдолога к себе и миру, к страдающим людям (пациентам и клиентам). Поэтому решение проблем конфликта интересов, как и решение проблем доказательности — научной обоснованности — медицины и других форм эдологии, лежит в сфере нравственного воспитания и самовоспитания специалистов, внимания к соблюдению этического кодекса и клятв эдолога, профессиональной подготовки и переподготовки, наставничества и супервизии для начинающих и давно практикующих специалистов. Доказательность медицины и эдологической помощи в целом служит основой, проявляющей нравственные проблемы в отношениях специалиста и клиентов (пациентов), специалиста и профессионального сообщества, сообщества профессионалов и общественности, общественности и государства.

ЛИТЕРАТУРА

(остальные источники см. в REFERENCES)

2. Дедов Д.И. Конфликт интересов. М.: Волтерс Клувер; 2004. 18. Чаннов С. Пути и средства урегулирования конфликта интересов на государственной и муниципальной службе. Вопросы трудового права. 2011; (3): 45—55.

Дискуссии

19. Воробьев К.П. Конфликты интересов в медицине и роль новых научных подходов в их контроле и управлении. Укратський ме-дичний часопис. 2013; 4 (96): 112—120.

20. Воробьев К.П. Доказательная медицина и компетентность. Укратськиймедичний часопис, 2013; 1(93): 134—40.

21. Воробьев К.П. Какие виды компетентности необходимо формировать в процессе до и последипломного образования врача? Вестник Санкт Петербургского университета. Серия 11. 2013; (3): 184—93.

23. Юрьев К.Л., Логановский К.Н. Доказательная медицина. Ко-крановское сотрудничество. Украинский медицинский журнал. 2000; (6): 6 —15.

26. Габов А.В. Сделки с заинтересованностью. М.: Акционер; 2004.

27. Кокурина И.Г. Методика изучения мотивации трудовой деятельности. М.: МГУ; 1990.

28. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический проект; 1999.

29. Вяземский Д.Н. Психологический словарь. СПб.: Мир; 1997.

30. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб.: Сударыня; 1999.

31. Водопьянова Н.Е. Синдром «выгорания» в профессиях системы «человек—человек». СПб.: Речь; 2003: 276—82.

32. Орел В.Е. Особенности проявления психологического выгорания в мотивационной сфере личности. Вестник Томского государственного педагогического университета. 2005; 1 (45): 55—62.

34. Минигалиева М.Р. Психологическое консультирование: теория и практика. Ростов-на-Дону: Феникс; 2008.

35. Яковлева С.В. Психологическое консультирование: теория и процесс. Екатеринбург: Издательство Гуманитарного университета; 1998.

36. Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство: Техника и методы корректирующего консультирования. СПб.: Б.С.К.; 1997.

REFERENCES

1. Spece R.G., Shimm D.S., Buchanan A.E. Conflicts of Interest in Clinical Practice and Research. Oxford, USA: Oxford University Press; 1996.

2. Dedov D.I. Conflict of interest. Moscow: Volters Kluver; 2004. (in Russian)

3. Baldwin W. Conference summary: Conflict of Interest and its Significance in Science and Medicine. Warsaw, Poland, 5—6 April. Sci. Eng. Ethics, 2002; 8 (3): 469—75.

4. Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. In: Lo B., Field M.J., Eds. Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington (US): National Academies Press; 2009.

5. Bateman A., Fonagy P. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. New York: OUP Oxford, 2004.

6. Bentall R.P. Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail. New York: Penguin; 2010.

7. Beutler L.E., Clarkin J.F. Systematic Treatment Selection. New York: Routledge; 1999.

8. Cooper M., Watson J.C., Holldampf D. Person Centered and Experiential Therapies Work: a Review of the Research on Counseling, Psychotherapy and Related practices. New York: PCCS Books; 2010.

9. Davies J. Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good. New York: Icon Books Ltd; 2014.

10. Kirsch I. The emperor's new drugs: exploding the antidepressant myth. New York: Bodley Head; 2009.

11. Pilgrim D. Straight talking introduction to psychological treatments for mental health problems / Eds. R. Bentall, P. Sanders. New York: PCCS Books; 2009.

12. Ballatt J., Campling P. Intelligent Kindness: Reforming the Culture of Healthcare. New York: RCPsych Publications; 2011.

13. Szasz T.S. The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper Perennial; 2010.

14. Breggin P. Toxic psychiatry. Biochemical Theories of the New Psychiatry. New York: HarperCollins; 1993.

15. Epstein W.M. Psychotherapy as Religion: The Civil Divine in America. Nevada: University of Nevada Press; 2006.

16. Dineen T. Manufacturing Victims: what the Psychology Industry is Doing to People. New York: Constable & Robinson; 1999.

Дискуссии

17. Whitaker R. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. New York: Broadway Books; 2011.

18. Channov S. Ways and means to manage conflicts of interest on state and municipal service. Voprosy trudovogo prava. 2011; (3): 45—55. (in Russian)

19. Vorob'ev K.P. Conflicts of interest in medicine and the role of new scientific approaches to their control and management. Ukrains'kiy medichniy chasopis. 2013; 4 (96): 112—20. (in Russian)

20. Vorob'ev K.P. Evidence-based medicine and competence.. Ukrain-s'kiy medichniy chasopis. 2013; 1 (93): 134—40. (in Russian)

21. Vorob'ev K.P. What kinds of competence should be formed in the process before and post-graduate education of doctors. Vestnik Sankt Peterburgskogo universiteta. Seriya 11.2013; (3): 184—93. (inRus-sian)

22. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. E. Evidence Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.

23. Yur'ev K.L., Loganovskiy K.N. Evidence-based medicine. The Co-chrane collaboration. Ukrainskiy meditsinskiy zhurnal. 2000; (6): 6—15. (in Russian)

24. Davies H., Crombie I. What is the meta analysis? Clin. Pharmacol. Pharmacother. 1999; 8: 177—88.

25. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: Royal Society of Medicine; 1999.

26. Gabov A.V. [Sdelki s zainteresovannost'yu]. Moscow: Aktsioner; 2004. (in Russian)

27. Kokurina I.G. [Metodika izucheniya motivatsii trudovoj deya-tel'nosti]. Moscow: MGU; 1990. (in Russian)

28. Kochyunas R. [Osnovypsikhologicheskogo konsul'tirovaniya]. Moscow: Akademicheskiy proekt; 1999. (in Russian)

29. Vyazemskiy D.N. [Psikhologicheskii slovar']. St. Peterburg: Mir;

1997. (in Russian)

30. Boyko V.V. [Sindrom «emotsional'nogo vygoraniya» v professionalem obshchenii]. St. Peterburg: Sudarynya; 1999. (in Russian)

31. Vodop'yanova N.E. [Sindrom «vygoraniya» v professiyakh sistemy «chelovek—chelovek»]. St. Peterburg: Rech', 2003: 276—82. (in Russian)

32. Orel V.E. Peculiarities of manifestation of psychological burnout in motivational sphere of personality. Vestnik Tomskogo gosudarstven-nogopedagogicheskogo universiteta. 2005; 1 (45): 55—62. (in Russian)

33. Maslach S. Burnout: a social psychological analisis In: Jones J.W., Ed. The Burnout Syndrome: Current Research, Theory, Interventions. London; 1982: 30—53.

34. Minigalieva M.R. [Psikhologicheskoe konsul'tirovanie: teoriya i praktika]. Rostov-na-Donu: Feniks; 2008. (in Russian)

35. Yakovleva S.V. [Psikhologicheskoe konsul'tirovanie: teoriya i protsess]. Ekaterinburg: Izdatel'stvo Gumanitarnogo universiteta;

1998. (in Russian)

36. Yakobs D., Devis P., Meier D. [Supervizorstvo: Tekhnika i metody korrektiruyushchego konsul'tirovaniya]. St. Peterburg: B.S.K.; 1997. (in Russian)

Поступила 02.08.15 Принята в печать 26.01.16

© ГАЗАРЯН Г.Г., 2016

УДК 616.127-005.8-036.11:615.38

Газарян Г.Г.

ОТСРОЧЕННАЯ РЕПЕРФУЗИЯ С ЦЕЛЬЮ СПАСЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 57"

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», 129010, г. Москва

Для корреспонденции: Газарян Георгий Георгиевич — мл. науч. сотр., отд. неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики; е-шаП: gerdji@inbox.ru

Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда наиболее предпочтительна в первые 12 ч от начала клинических проявлений. Это мнение основано на результатах исследований с использованием тромболитической терапии (ТЛТ), в ходе которых было доказано снижение ее эффективности в спасении ишемизированного миокарда с увеличением сроков применения от начала болевого синдрома. Вместе с тем у пациентов, поступающих в поздние, которых считают не подходящими для проведения ТЛТ, все еще сохраняется значительная часть жизнеспособного миокарда, находящаяся в зоне риска. Отсроченное спасение миокарда, недоступное для ТЛТ, может быть обеспечено посредством чрескожных коронарных вмешательств. Зависимость некроза миокарда от продолжительности окклюзии коронарной артерии так же, как и необходимость стремиться к осуществлению ранних вмешательств, не подлежит сомнению; не вызывает сомнений и целесообразность чрескожных коронарных вмешательств на 2-е и 3-и сутки от начала острого инфаркта миокарда при недоступности их в более ранние сроки.

Ключевые слова: инфаркт миокарда; апоптоз; позднее поступление пациентов; тромболитическая терапия; отсроченная реперфузия; чрескожное коронарное вмешательство.

Для цитирования: Газарян Г.Г. Отсроченная реперфузия с целью спасения жизнеспособного миокарда в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Клин. мед. 2016; 94 (4): 307—312. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312

Gazaryan G.G.

DELAYED REPERFUSION FOR SAVING VITAL MYOCARDIUM IN THE ACUTE PERIOD OF MYOCARDIAL INFARCTION WITH ELEVATION OF ST SEGMENT

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia

Reperfusion therapy in case of acute myocardial infarction is especially desirable within 12 hr afterfirst clinical manifestations as shown in studies with the use of thrombolytic therapy (TLT). Its efficiency for saving ischemic myocardium decreases as the time from the onset of pain syndrome increases. Nevertheless, patients admitted to the clinic in the period deemed unfavourable for TLT still preserve large part of vital myocardium even if in the risk zone. Delayed saving myocardium impossible by TLT can be ensured by transdermal coronary interventions. The dependence of myocardial necrosis on the duration of occlusion