CC BY
28
•делается и' реализуется социальная карьера. Не столь значительна и даже- неоднозначна связь дружбы с образовательным уровнем и среднедушевым доходом.
Л.Д.Гудков, Б.Г’Юдин
10. Кому принадлежит право знать?' .
л В-'"какой степени человек' владеет"-своей жизнью, телом, что он может знать о состоянии своего/здоровья, кто распоряжается этим знанием — он сам или государство в лице своих представителей — чиновников, специалистов и т.п.? Априорно можно предполагать, что ответы на подобные вопросы будут различны' в обществах разного типа. В нынешней России, • как- показывают ре-зультать1 исследования*?, проведенного Российским Национальным комитетом по биоэтике- РАН и ВЦИОМ, моральные и антропологические представления' не образуют .единого.'пространства регуляции..' , ,
! Распределение субъективных- автономных и ■ гетерономных ^ориентаций отражаети:'. морфолоточескую структуру российского. общества, и следы длительной трансформации сощгальных.отношений,, определяемых модернйзационными, процессами.' За. этим, стоят и различные полярные типы этики — с одной стороны, персо-налистической, индивидуалистской, характерной для современного сложнодйффер.енцированного и.плюралист^ ческого общества^ предполагающего ’ такие • критерии оценки действия, как достижйтёльност^, независимость, свобода выбора и информация, а? с другой — противоположной ей— коллективистской (хотя и не'обязательно традиционной)1 этики групповой ’ солидарности, отказывающей индивидуализированному "Я" в-праве определять собственное поведение,’судьбу'й в связанной с'этим ответственности за себя. ' : ' •*' -
' В качестве индикатора формирующихся ориентаций на себя, автономной этики персональной' ответственности в исследовании - приняты 'соответствующее ответы респондентов на ряд вопросов: 1‘. "Как- Вы считаете, имеет ли пациент медицинского учреждения право знать всю правду
о состоянии,своего, здоровья или врач, должен^решать, что именно сообщать пациенту?" Этот вопрос' был усилен 'дополнительным условием: 2. "Если состояние пациента безнадежно, ймее^ли он право: знать всю правду о состоянии своего здоровья, или- врач должен решать,, что именно сообщать пациенту?" (табл. 52) и введением'прожективной ситуации — 3. "Если бы это касалось лично Вас, хотели бы или не хотели бы Вы в таком случае знать всю правду о состоянии своего здоровья?" (табл. 53)'. ".
' ” Ответы на первый вопрос распределились следующим образом: 59% опрошенных высказались за право пациента на -получение- полной информации о своем состоянии;' 32 — отдали его врачу ("врач должен решать,-что именно следует сообщать пациенту") и 9% — затруднились с ответом (см. табл. 52). Соотношение альтернативных-реакций (1,82) и незначительнный характер колебаний ответов в отдельных социальных группах (+4%) свидетельствуют о том,' что доминирующая норма представлений опирается на значимое согласие-большинстваг Эта норма, как выяснилось, мало связана с идеологическими,' политическими и прочими предпочтениями (в том числе с отношением респондентов к темам, которые в России обычно относят к правам человека),-т.е. имеет скорее общекультурный характер. Она утвердилась . сравни-; тельно'недавно по историческим масштабам, поскольку ее действие в разных слоях общества неравнозначно: чем более модернизирована социальная среда’респондента (а параметрами модернизации в данном случае
* Работа выполнена при финансовой поддержке Еоссийского фонда .фундаментальных исследований (грант №93-06-11141). Опрос проводился с 10 ноября по 9‘декабря 1994 г. по мониторинговой выборке (N=2957 .человек).. - - -
Г, Таблица 52
1 Вопрос 1. Как Вы считаете, имеет ли пациент право ; -знать.всю правду о состоянии своего здоровья, или < 'врач должен решать, что. именно сообщать пациенту? Вопрос 2. А если-состояние пацинента безнадежной? (В % '( к числу опрошенных, без затруднившихся ответить.)
Социально-- ■ /' ! . «.демографические - - -I " ^ группы Пациент имеет -; право знать о своем состоянии Врач должен решать что говорить
вопрос V вопрос 2 вопрос! вопрос 2
| Возраст. , до 24 лет ' .' С Ч>66 С 52? 29 :-• 35°
• 25—39 лет •'••'• ■' 60' ' 50 • сзі - г‘ 38 >
; 40-^55 лет, •:■ > - • •«> о 60- • 4’ і , 32 - - .г 40
1 .Старше 55 лет . ..„,51 ' ..: 39,' . 36 -• 48 ,
| Образование:г ' с •'*' - высшее и -незаконченное .высшее . . ..62.-г . 48.. и. і-)-'.с? 1 •, * т -- -32..'. ('’ ~ • . с*- . - аг 41. ,
гсреднее и среднее спе- . циальное - 62... О 1 ‘ ; , 47 -. ,31 Л 42
ниже среднего ■.. . ■. • •■ 54 : 47- • : 33 ; , 39
Тип поселения: ' ' " Москва и С.-Петербург ’ ’74 .1 . ' .Г ' - 1 ,' -і ч:: 30 .
61 20
! большие города 61 46 32 43
малые города ■ : 61 46 : 32 41,
; село ‘48;-. 45 38 42
/>-- ' \ Таблица., 53
! Вопрос З.-А если бы это касалось Вас лично, Вы бы хотели или нет в таком случае знать4всю правду о состоянии своего здоровья? (В % к числу опрошенных.)
Социально-демографические і .группы,’ ' Хотел Не хотел Затрудняюсь 7„ответить
| Поп: .-■> г . мужчины, . . Г' ., . ’ ‘ !б5’ 20 . . ... 15
! женщины • '’■ “ 1' ' ■ • • 55г' ' -28' .... 17 ..
1Возраст: '• -і:гг. ■ (.• • ' ■ • пі г-,. ^ . до 24 лет- : .. . - ■. - ¡ 69 ' ,Г: .20 ° и’/...'
25—39-лет. і 59 ; •23 . =•: 18 ,
40—55 лет с> '• '• •'61 • - 23 - ■ 16
'старше 55 лет ' ‘ 54' -'"■'ЗО ' ! 16
’ Образование: " ■ - - ' " ■■ - ' - . 1 .1 : высшее и незаконченное высшее. ; 62 :іг : ' .26 У. із
среднее и среднее специальное 66 , 25 • ; ..,15-,
.‘ниже.среднего . ; . 59 . .23 • • 18 ■---'
Тип поселения: '' Москва и С.-Петербург' •; 7]-,. 18 ' ' 11 .
, ;большие города . .. "60 ,25 " . 15..
•малые города ■ », ■ у ,< •. - 58 - • 26 . •„ 16-.-,
.се/іа;..с:' '. ' 'I ' ■ - 57: г. 24'..г : 19 •
являются молодой возраст респондента,, более высокий уровень образования, г проживание в крупных.!.городах, высокий уровень социальных аспираций, что,отражается в высоком доходе, высокий социальный, и профессиональный статус и др.), тем выше ориентация на себя и сильнее' ценность . .субъективности,- а. значит.,,:—. выше уровень.ЛИЧНОЙ; самоответственности; :ьс- Г ■ " .)
.• Так,' соотношение ответов:: "пациент, имеет право знать" . и1 "врач должен .решать, .что .именно, .сообщать пациенту-падает от.2,27 у самых молодых респондентов до 1,42 у людей -старше 55 лет; от 2,48 у учащихся и студентов до' 1,24' у неквалифицированных - рабочих; среди' которых- преобладают пожилые и малообразованные женщины,"и 1,61 у пенсионеров: Эта же зависимость проявляется' в отношёнии имущественного*7- положения, уровня доходов’ социкльно-проф‘ессионального статуса й
44
Сентябрь—^октябрь 1995 Информационный: бюллетень мониторинга
до: Но еще большая разница'в ответах вьфйсовывается в зависимости от уровня урбанизированности социальной среды:1 ’указанный твышё показатель соотношения ответов респондентов из мегаполисов' — Москвы и С.-Пётер-бурга — составляет 3,65, тогда как у деревенских жителей он равен 1;26 (совпадая с индексом, Характерным для низкостатусных работников). - ■
' ' Эта декларируемая норма автономности сохраняется и даже усиливается у респондентов при обращении вопроса к самому'респондёнту — хочет ли он знать всю правду о состоянии своего здоровья в случае безнадёжного диагноза. В среднем ответы распределились в отношении 60% к 24% (2,45) при 16% затруднившихся с ответом. Как и в ответах на первый'вопрос, более продвинутые и модерные группы обнаруживают болёё высокую степень самоориентирован-ности й готовности принять на себя ответственность (показатели полярных возрастных- групп составляют 3,39 и 1,83), однако •урбанизационные и статусные различия выражены менее отчетливо. Впрочем,|! отчасти эту разницу между молодыми и пожилыми можно объяснить ¡ тем, что для пожилых людей мысль о собственной неизлечимой болезни и смерти'представляётся нё такой абстрактной, как'дом молодых, так что их жизненный опыт позволяет им точнее спрогнозировать свое реальное- поведение В' подобной си-туаций. Но, во всяком случае, и для пожилых показатель намного выше единицы.' - : 1
4 Гораздо сильнее проявляются различия мёжду мужчинами и женщинами — у женщин, согласно данным этого и других исследований ВЦИОМ, так же, как' и у пожилых людей в целом, заметно сильнее общая психологическая напряжённость, фрустрированность, недовольство жизнью, страхи разного рода, в том числе и перёд возможными болезнями, й нисколько большая склонность "спрятаться" за врача- передать ему ответственность за себя ( у мужчин соотношение ответов — 3,16, у женщин — 2,01).
•" ' Обращает на себя внимание значительное расхождениё между соотношениями различных ответов на рассмотренный только что трётий вопрос и на второй^’вопрос: "Если состояние пациента безнадежно, имеёт ли он право знать всю правду о состоянии своего здоровья,Или врач должен решать, что именно сообщить пациенту?". В этом случае общеё-соотношение ответов составляет 47%:41% (1,15) при 12% затруднившихся ответить. За этими средними показателями, впрочем, афываются групповые различия Можно сказать что императивы автономной индивидуалистической этики сохраняются, но только в некоторых группах (у молодых; честолюбивых, ориентированных на достижение, с высоким статусом и высоким доходом), другие же более склонны согласиться с утаиванием информации' от пациента. ‘Примечательно, что такие рёакцйи 'характерны скорее для 'женщин (соотношение ответов 1,06 по сравнению с 1,25 для мужчин); для пожилых людей (0,82 по сравнению с 1,49 для молодых), для респондентов, обладающих низкими доходами (1,02 по' сравнению с’ 1,34 для респондентов с высокими доходами). Для’Москвы ’и Санкт-Петербурга это соотноше-шге составляет-2,0, тогда как;для сельских жителей — 1,08. Образование ¿ данном случае существенной роли не играет.
• ' Выявленное расхождениё в ответах на поставленный в общей форме второй вопрос ' и на третий,'''отнесенный к самому респонденту, допускает различные интерпретации. Вполне;'вероятно,. что здесь имёёт мёсто психологическая рационализация -г- "не надо по соображениям гуманности говорить человеку о том ужасном, что его ждет".
Но может быть и то, что усйление драматичности прб-жективной ситуацйи ("положение безнадежного больного") обнаруживает снижеьше’ порога автономности индивида и действие более глубоких традиционных культурных пр'ед-гставлений о смертй как "абсолютном- проигрыше человека", характерном для секулярной; й посюсторонней русской
культуры. Приближающаяся смерть не получает никаких-'компенсирующих или возвышающих частного человека значений, а потому она ^окружена" различного рода табу, нормами ■ коллективного умолчания (если, только она не сопровождается ритуалами героизации или госут дарственного возвышения)*. Во всяком случае, мы можем зафиксировать, что несмотря на расширение в последние десятилетия сферы действия модерных: этических норм, по отношению к смертельно больному человеку в большей степени сохраняется этический патернализм, лишающий его права на знание о‘своем состоянии. .
У нас есть возможность сопоставить представленные данные с результатами опроса врачей по аналогичным вопросам. Речь идет о результатах социологического обследования, проведенного среди московских врачей Финским институтом профессиональной гигиены и Институтом социологии РАН**. ■ . . ..
В обследовании, проводившемся в 1992 г., участвовали около 320 врачей: В числе заданных им вопросов были и такие: "Информируете ли Вы пациентов о диагнозе и прогнозе?" (варианты ответов: "обычно нет", "иногда", "часто"', "почти всегда"); "Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?" (варианты ответов)'"да", "нет" и "затрудняюсь ответить") и "Сообщаете ли Вы своим пациентам диагнозы с безнадежным исходом?" (варианты ответов: "обычно нет", "иногда'', "часто", "почти всегда" и "не приходилось сталкиваться с такой ситуацией").
Перед тем как представить соответствующие данные, необходимо сделать ряд оговорок. Прежде всего, этот опрос проводился на два с лишним года ранее, чем до этого цитировавшийся опрос ВЦИОМ. И хотя сам по себе этот интервал (учитывая характер наших вопросов) невелик, за это время российское общество претерпевало стремительные и радикальные изменения, которые,могли сказываться и на уровне фундаментальных ценностей и норм. . -
- " Далёе, в выборку были включены только московские врачи. Для москвичей же, как уже отмечалось,. харакг-терны более модерные нормы, чем для россиян в целом.
Следующая оговорка касается отличий в самом, если можно так выразиться, , статусе вопросов, относимых к населению в целом, с одной стороны, и к врачам — с другой. В первом случае эти вопросы затрагивают самые глубинные слои личностной структуры респондента, хоть и опосредованной механизмами социальной регуляции, но в данной сфере не подвергающейся сколько-нибудь жесткому социальному контролю. Что касается врачей, то для них информирование пациента, особенно при безнадёжном диагнозе, является одной из основных областей, регулируемых профессиональной этикой; так что в этом, случае личностная наполнённость. темы ослабляется. К тому же вопросы явно ориентируют респондента-врача не на такой диагноз,' который относится к самому себе или к близкому, а на более отстраненный сюжет — состояние пациента. ':
Следует подчеркнуть, что традиционно врачебная этика у нас была акцентированно патерналистской. В отношении-информирования пациентов это выражалось, во-первых, в том, что именно врач (и чащё всего только врач) определял, что и как следует сообщать пациенту о состоянии его здоровья, — сама проблема информирования воспринималась скорее как техническая, чем как этическая. Во-вторых1, за редкими исключениями (например, необходимо получить согласие пациента или его близких на хирургическую операцию, связанную с рис-
* См.: Седов Л.А. Типология культур по критерию отношения к смерти // Синтаксис. Париж, 1989, №- 26; Советский простой человек. Опыт социального портрета: на рубеже 90'-х. М.,
1993. С. 216—220. '■ ,г. , ,
, ** См.: Юдин Б.Г., Ясная Л.В. .Когда надежды нет // Человек.
1994. № 4. С. 148—152.
Информационный бюллетень мониторинга Сентябрь—октябрь 1995
45
ком для его жизни), безраздельно господствовала,-концепция "святой лжи", проводившаяся и во всех руководствах ПО медицинской деонтологии.;
Впрочем, в 1993 г., как раз в период между двумя рассматриваемыми нами опросами, были приняты "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в которых впервые в нашей стране юридически зафиксировано право пациента на информа7 цию о состоянии своего здоровья (или на отказ от такой информации,' но в любом случае выбор должен исходить от пациента), даже если он болен безнадежно. Едва ли можно усомниться в том, что мало кто из пациентов знает об этих .законодательных новшествах; видимо, не особенно информированы о них и врачи.
К сожалению, в опросе ВЦИОМ ни врачи, ни даже работники здравоохранения не могли быть выделены в отдельную категорию, что позволило бы как-то оценить динамику изменений во мнениях .врачей. Вопрос:. "К какой отрасли народного хозяйства относится предприятие, организация,; являющаяся Вашим основным местом работ1>1?" среди возможных ответов содержит, следующие варианты: "образование, дошкольное воспитание, здравоохранение, культура, искусство, наука, спорт", кот торый выбрали 12,7% респондентов. Соотношения альтернативных ответов для этой группы составили 1,93 — по первому вопросу, 1,07 — по второму и 2,13 — по третьему, что близко к средним показателям.
В целом, как оказалось, в ответах на первый вопрос — наименее ценностно и эмоционально нагруженный — мнения врачей и населения оказались достаточно близкими. Среди врачей 11% ответили: "обычно нет", 20 — "иногда", 30 — "часто" и 40% — "почти всегда". Таким образом, 70% респондентов признали информирование пациентов о диагнозе и прогнозе своей обычной-практикой. (Аналогичные ответы на вопрос: "Информируете ли Вы своих пациентов о методах лечеющ?" дали 61% респондентов, а на вопрос: "Обсуждаете ли Вы с пациентами способы и методы лечения?" — 42%.) Напомним, что среди населения в целом 59% считают, что пациент вправе знать все о состоянии своего здоровья, а среди москвичей и санкт-пе-тербуржцев так считают 73% опрошенных.
Из числа врачей в возрасте , от 21 до 30, лет варианты ответа "часто" и "почти всегда" выбрали 74% опрошенных, в то время как среди самой старшей возрастной категории (51—65 лет) — 67% Эта разница в 7% равна разнице в доле респондентов, ответивших "обычно нет" соответственно 9 и 16% Таким образом, в общем случае врачи признают за пациентами право знать диагноз и прогноз заболевания
Ситуация, однако, резко меняется, если речь идет о диагнозе с безнадежным исходом. Как выяснилось, врачи намного меньше склонны информировать пациентов о таком, диагнозе, чем пациенты — по крайней йерё потенциальные -— быть об этом информированными. Лишь 27% врачей считают, что- пациент имеет право знать о безнадежном. диагнозе, тогда , как 46% придерживаются противоположного мнения (соотношение — 0,59) при 27% (!) затруднившихся ответить. Вместе с,тем среди населения Москвы и С.-Петербурга 61% отдают пациенту такое право при постановке вопроса в общем виде и 71% —если речь идет о собственном безнадежном диагнозе.
Учитывая, однако, сказанное выше о традиционных нормах нашей врачебной этики,-эти данные можно оценить и как заметный отход от патерналистских образцов. Это становится особенно заметным, если принимать во внимание распределение ответов в зависимости от возраста респондентов. Так, среди врачей в возрасте от 21 до 30 лет доля ответивших "да" (38%) почти равна доле ответивших "нет" (40%) при наименьшем числе затруднившихся ответить'(22%). В то же время в самой стар-
шей возрастной группе от 51 до 65 .лет ответили, утвердительно 25% респондентов, а отрицательно — в 2 раза больше (50%). Такое распределение позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать усиление антипатерналистских установок в. среде врачей...
;Особещю показательны различия в позициях между врачами мужчинами и врачами женщинами. Среди мужчин соотношение ответивших утвердительно - (41%). и отрицательно (31%) составляет 1,32, тогда как среди женщин (соответственно 20% и 53%) —г только 0,32 при совпадающей.доле тех, кто затруднились ответить. Здесь следует сказать, что в выборке московских врачей, соотношение мужчин и женщин составляло 1:2, что соответствует общему соотношеншо в этой профессиональной группе. Таким образом, при вы7 борке- с равным распределением по полу соотношения разт личных ответов среди врачей были бы несколько ближе к тем, что характерны для населения в целом . , , .
^ Если же говорить о действительном информировании пациентов с безнадежным- диагнозом, то, как. выяснилось, значительно меньшее число опрошенных ответили, что они, так.или иначе, информируют пациентов в таких случаях. Так, 61% респондентов ответили "обычно нет",
11 — "иногда", 2 — "часто!', 4 — "гючти всегда" и 22% — "не приходилось сталкиваться с такой ситуацией". Следовательно, лишь 6% опрошенных отмечают, что информирование пациентов о безнадежном диагнозе является для них обычной практикой, и 17% — тех, кто хотя бы иногда информирует пациентов в такой ситуации.
И в этом случае обнаруживается сходная возрастная динамика. Среди врачей в возрасте от 21 до 30 лет доля тех, кто никогда не информируют (51%), оказалась наименьшей, а среди возрастной группы 51—65 лет — наибольшей (66%). Заметны, хотя и не столь резко выражены, как при ответе на предыдущий вопрос, и различия между респондентами
— мужчинами и женщинами. Из числа мужчин никогда , не информируют 56%, а хотя бы иногда — 22%, тогда как среди женщин соответственно 64 и 14%
Представленные данные позволяют сделать ряд выводов. Прежде всего, следует, указать на то, что перемены, происходящие в современном российском обществе, носят глубокий характер, затрагивают фундаментальные основания человеческого бытия. И на этом фувда-ментальном уровне отчетливо обнаруживается вектор происходящих перемен: все более значимыми, особенно среди групп, формирующих и. определяющих образцы социальных установок и действий, становятся ценности и нормы, акцентирующие личностную автономию, самостоятельный выбор, и персональную ответственность.
При этом медицинское сообщество оказывается настроенным значительно более консервативно, чем население в целом. В данном обстоятельстве нет ничего необычного ,'т^-аналогичные расхождения обнаруживаются .и при сопоставлении взглядов по другим проблемам (например, по проблеме эвтаназии), и отнюдь не только в России. Профессиональные нормы медицинского сообщества, оформленные более четко, уже в силу одного этого являются, при всей-своей внутренней динамике, намного более стабильными, г .
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении правовой и морально-этической регуляции динамично протекающих, процессов. Соответствующие изменения в законодательстве во многом обусловлены рецепцией образцов и норм, принятых в мировом сообществе. И, как выясняется, воззрения российских граждан эволюционируют в том же направлении, хотя на этом уровне было бы трудно предположить осознанное или тем более специально организованное заимствование. Вопро,-сом, требующим дальнейших исследований, остается действительное распространение этих образцов и норм в повседневной медицинской практике. .... ,
