CC BY
32
Украгнсъкий нейрохгрурггчний журнал, №1, 2002
29
УДК 616.831 — 001 — 073.756. 8:681. 31:612.015:615.03
Компьютерно-томографические и биохимические изменения при тяжелой черепно-мозговой травме после применения актовегина
Кариев М.Х., Юлдашев Р.М., Мирзабаев М. Д., Тухтаев Н.Х.
Республиканский научный центр нейрохирургии, г. Ташкент, Республика Узбекистан Ташкентский государственный медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, перекисное окисление липидов, актовегин.
В результате изучения различных аспектов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в последнее десятилетие в ведущих клиниках отмечено некоторое улучшение её исходов со снижением летальности до 30% и улучшением отдаленных функциональных результатов. Во многом это достигнуто благодаря внедрению новых высокоинформативных методов диагностики (компьютерной, магнитнорезонанс-ной томографии) и так называемой агрессивной интенсивной терапии, которая основывается на знании патофизиологических механизмов ЧМТ, начиная с первичного травматического воздействия и последующего каскада патологических реакций [8].
Ключом к дальнейшим успехам в лечении тяжелых травматических повреждений мозга является понимание сути молекулярно-клеточ-ных механизмов, вовлекаемых в патогенез травматического повреждения, который в настоящее время рассматривается как сочетание первичных и вторичных структурно-функциональных повреждений [5,7]. Среди вторичных явлений по своей значимости и влиянию на исходы ЧМТ ведущее место занимает гипоксия мозга. Последняя в силу особенностей биоэнергетического обмена в нервной ткани ведет к активации свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) [5].
В настоящее время существует достаточно эффективных схем медикаментозной терапии отека головного мозга. Опираясь на них, можно было бы повысить резистентность нервной ткани и сохранить ее функциональную активность при травматических повреждениях головного мозга. Однако остаются недостаточно ясными вопросы биохимической и компьютерно-томографической корреляции при применении раз-
личных медикаментов, обладающих антиокси-дантной (АО) активностью.
Из большого числа препаратов, обладающих АО-активностью, особо выделяется акто-вегин за счет высокой проходимости через ге-матоэнцефалический барьер, широты спектра фармакологических эффектов и органотропно-сти.
Цель работы — изучить взаимосвязь компьютерно-томографических изменений с показателями ПОЛ в динамике лечения больных с травматическим отеком головного мозга, обосновать применение актовегина для коррекции выявленных нарушений.
Материал и мето&ы. Обследовано 96 больных с тяжелой ЧМТ. Мужчин — 62, женщин — 34. Диагноз был установлен на основании результатов клинико-неврологических и компьютерно-томографических исследований. Всех больных оперировали в течение 1—3 сут после травмы по поводу внутричерепных гематом, вдавленных переломов костей свода черепа, отека-набухания мозга. КТ и специальные биохимические исследования проводили до операции, в течение 1-х,
3-х, 10-х и 21-х суток после операции. В лик-воре и плазме крови изучали уровень малонового диальдегида (МДА) как наиболее стабильного показателя процессов пероксидации, указывающих на степень интоксикации организма [1], средне-молекулярных пептидов (СМП) [2], активность супероксиддисмутазы (СОД) [3], каталазы (КАТ) [4], являющихся внутриклеточными ферментами антиоксидантной системы, общую антиоксидантную активность (АОА) [6].
В зависимости от проводимой послеоперационной комплексной консервативной терапии больных разделили на 2 группы:
1-ю, сравниваемую, группу составили 30 больных, получавших базисный комплекс фар-
30
Кариев MX., Юлдашев P.M., Мирзабаев М. Д., Тухтаев Н.Х.
мако-метаболических воздействий, направленный на коррекцию функционального состояния мозга;
2-ю, основную, — 66 больныгх, которым дополнительно к базисной терапии внутривенно на изотоническом растворе хлорида натрия вводили актовегин в дозе 1—2 г в сутки на протяжении 10 дней.
Результаты исследований обрабатывали статистически на персональном компьютере IBM-486 с использованием пакета программ "Stat Grafics" USA.
Результаты и обсуждение. Проведение компьютерно-томографических исследований у больныгх с тяжелой ЧМТ в динамике позволило выявить следующие изменения.
Практически у всех больных перифокаль-ная зона пониженной плотности, окружавшая контузионные очаги или внутричерепные гематомы, формировалась в первые 24 ч после ЧМТ. После операции в 1-е — 3-и сутки вокруг интраоперационных субстратов, отражавших вазогенный отек, образовалась гиподен-сивная зона, хорошо различимая на КТ (Р=22±2,4 ед.Н). При этом вышвлено, что зона пониженной плотности на КТ имела сообщение или соприкосновение с прилегавшими отделами желудочковой системы в виде гиподен-сивной дорожки, по плотностным характеристикам не отличавшейся от отека головного мозга (Р=22±2,4 ед.Н). Эта дорожка обязательно проходила через белое вещество и прослеживалась обычно на нескольких КТ-срезах, что свидетельствовало о дренировании отечной жидкости через вентрикулярную систему.
У больныгх 1-й группы на 10-е сутки после операции отмечали уменьшение в 1,5—2 раза (по сравнению с предыдущим исследованием) размеров гиподенсивной зоны, визуализируемой на КТ вокруг очагов ушиба мозга (Р=36±2,4 ед.Н). У больных 2-й группы наблюдали значительное — в 2,5—3 раза (по сравнению с предыдущим исследованием) уменьшение размеров гиподенсивной зоны.
На 21-е сутки результаты КТ головного мозга оперированных больных обеих групп по плот-ностным характеристикам практически не отличались от нормальных (Р=34±2,5 ед.Н), что свидетельствовало об отсутствии явлений отека мозга.
Следовательно, проводимые исследования позволили выявить существенное положительное воздействие актовегина на динамику важнейших посттравматических КТ-изменений. Клинические наблюдения также показали, что под влиянием актовегина происходит не толь-
ко эволюция признаков отека-набухания мозга, но и кровоизлияний в мозговую паренхиму. Это свидетелыствует о том, что при применении актовегина можно добитыся нормализации гомеостаза ткани мозга, проявившейся в том числе и в положителыных сдвигах КТ-измене-ний, как в смысле их временных характеристик, так и сугубо морфологических признаков.
Динамика КТ-изменений сочеталасы с клинической симптоматикой. Так, до операции состояние болыных характеризовалосы различной степени нарушением виталыных функций, сознания и грубыми неврологическими расстройствами. После операции отмечали постепенный регресс неврологической симптоматики.
Прежде чем перейти к анализу терапевтического действия актовегина на процессы ПОЛ, мы изучили его интенсивносты в динамике проводимого лечения традиционным методом.
У болыных 1-й группы1 при изучении показателей ПОЛ в ликворе и плазме крови до операции уровены МДА превышал нормалыные значения в 5,8 и 6,5 раза соответственно (таблица). В 1-е сутки после операции интенсив-носты ПОЛ в ликворе снизиласы (по сравнению с предыщущим периодом) в 2,1 раза, а в плазме крови сохраниласы на том же уровне что и до операции. На 3-и и 10-е сутки после операции уровены МДА в ликворе отличался от нор-малыныгх значений в 2,6 и 1,7 раза, в плазме крови — в 3,5 и 2,4 раза соответственно. К 21 суткам в ликворе интенсивносты ПОЛ превышала норму в 1,3 раза, в плазме крови — в 2,2 раза.
При анализе показателей СМП, отражающих степены эндотоксемии, у болыных 1-й группы отмечали превышение этого показателя до операции в 1,72 раза, а в ликворе — в 1,62 раза. После операции в 1-е сутки в ликворе и крови уровены СМП превышал нормалыные значения в 1,3 и 1,5 раза соответственно. На 3-е сутки уровены СМП отличался от нормалыных значений в 1,2 раза в ликворе, в 1,15 раза — в плазме крови. После
10-х суток показателы СМП в ликворе и крови не отличался от нормалыных значений.
При изучении АО-системы у болыных 1-й группы выявили следующие изменения. Вместо ожидаемого снижения активности ферментов АО-системы мы обнаружили обратное резкое повышение их уровня. В частности, до операции активносты КАТ превышала норму в 2,25 раза в ликворе, а в плазме крови — в 2,72 раза, СОД в ликворе — в 2,82 раза, в плазме крови — в 2,79 раза. В 1-сутки после операции в ликворе и плазме крови значения СОД и КАТ
Компьютерно-томографические и биохимические изменения при тяжелой ЧМТ после применения актовегина 3 1
Таблица. Показатели динамики изменения ПОЛ—АОС в ликворе и крови в исследуемых группах до и после лечения
Ликвор Кровь
Сроки исследования ПОЛ, нмоль МДА/мл СМП, УЕ КТ, мкат/л СОД, УЕ/мл АОА общая, % ПОЛ, нмоль МДА/мл СМП, УЕ КТ, мкат/л СОД, УЕ/мл АОА общая, %
До операции 0,52± 0,01* 0,198± 0,05* 63,76± 3,21* 2,90± 0,03* 58,13± 4,26* 8,31 ± 0,05* 0,364± 0,07* 44,44± 2,75* 6,11± 0,15* 101,62 ± 5,97*
1-е сутки после операции 0,24± 0,149± 52,81± 1,94± 65,20± 10,32± 0,397± 65,38± 7,75± 63,18±
0,02* 0,002* 1,72* 0,02* 3,13* 0,05* 0,02* 2,13* 0,36* 4,28*
3-и сутки после операции 0,23± 0,138± 49,17± 1,65± 72,12± 4,41 ± 0,268± 56,14± 4,83± 55,10±
0,01* 0,01* 2,20* 0,03* 5,10* 0,02* 0,01* 1,52* 0,22* 3,49*
10-е сутки после операции 0,15± 0,133± 36,34± 1,50± 78,24± 3,02± 0,255± 41,42± 3,19± 51,34±
0,01* 0,01* 2,26* 0,01* 4,69* 0,01* 0,02* 2,19* 0,11* 2,85*
21-е сутки после операции 0,12± 0,126± 31,82± 1,14± 82,11± 2,77± 0,248± 30,56± 2,78± 76,30±
0,01* 0,01* 2,81* 0,01* 5,40* 0,05* 0,01* 1,12* 0,14* 5,40*
10-е сутки
после
внутривен- 0,09± 0,116± 29,40± 0,88± 85,43± 1,29± 0,228± 17,10± 2,35± 91,30±
ного 0,01 0,01 2,18 0,03 5,09 0,01 0,01 0,92 0,19 5,64
введения
актовегина
Контроль 0,09± 0,115± 28,34± 0,85± 87,1 ± 1,26± 0,225± 16,34± 2,19± 86,3±
0,002 0,01 1,26 0,03 5,11 0,05 0,02 0,45 0,11 4,19
Примечание. * — Р<0,05 по сравнению с контролем.
практически не отличались от показателей предыдущего срока исследования. На 3-и сутки активность КАТ превышала нормальные значения в ликворе в 1,4 раза, в плазме крови — в 1,6 раза, СОД — в 1,35 раза и в 1,26 раза соответственно.
На 10-е сутки активность КАТ была выше нормы в 1,25 раза в плазме крови и соответствовала норме в ликворе. Активность СОД превышала нормальные значения в 1,2 раза в лик-воре и соответствовала нормальным показателям в плазме крови .
К 21-м суткам исследования активность КАТ и СОД оказалась достоверно ниже нормы: в ликворе — в 1,3 раза, в крови — в 1,24 раза.
Как показали результаты исследований, на 10-е сутки лечения у больных 1-й группы изучаемые показатели находились за пределами контрольных значений. Однако эти данные были значительно изменены в сторону восстановления по сравнению с исходными данными до лечения. При исследовании этих же показателей у больных 2-й группы, которым в течение 10 дней в комплексную терапию включали акто-
вегин, все исследуемые показатели были в пределах нормальных значений (см. таблицу).
Аналогичным образом изменялась общая АОА в ликворе и плазме крови. У больных 1-й группы до лечения в ликворе уровень АО-активности был ниже, а в плазме крови — выше. Затем с увеличением срока лечения в ликворе отмечалась отчетливая динамика нарастания АОА, а в крови наоборот, угнетение её до 10-х суток и восстановление ее до нормальных значений к
21-м суткам. У больных 2-й группы АОА на 10-е сутки была в пределах контрольных величин. Следовательно, можно полагать, что дополнительное включение в схему лечения больных с тяжелой ЧМТ актовегина способствует восстановлению клинических показателей через механизмы улучшения окислительно-восстановительных процессов в ликворе и крови.
Таким образом, наблюдается определенная закономерность между динамикой КТ-исследо-ваний и показателями синдрома пероксидации в ликворе и плазме крови у больных с тяжелой ЧМТ. Необходимо отметить, что у больных 1-й группы данные КТ-исследований к 21-
32
Кариев МХ., Юлдашев P.M., Мирзабаев М. Д., Тухтаев Н.Х.
м суткам после травмы не в полной мере согласуются с изучаемыми показателями МДА, КАТ, СОД, АОА. Такое различие между данными КТ-исследования и биохимическими показателями нами расценивается как естественный процесс адаптации организма, когда морфологические субстраты практически восстанавливаются до уровня нормы, а молекулярные системы продолжают восстанавливать нарушенный гомеостаз в тканях. Это отражается сохранением на высоком уровне интенсивности ПОЛ и АО-системы.
В связи с этим, диктуется необходимость включения в комплексное лечение оперированных больных с тяжелой ЧМТ препаратов, повышающих АО-активность, снижающих интенсивность ПОЛ, поскольку сохранение высокого уровня ПОЛ может быть одной из причин развития травматической болезни головного мозга.
Выводы. 1. Выраженность отека головного мозга прямо пропорциональна степени интенсивности ПОЛ, СМП, снижению активности ферментов АО-системы.
2. Высокая интенсивность ПОЛ при тяжелой ЧМТ и в процессе лечения указывает на необходимость включения в комплексную терапию лекарственных средств, обладающих АО-действием.
3. Дополнительное включение в комплексную терапию актовегина способствует восстановлению клинических показателей через механизмы улучшения окислительно-восстановительных процессов в ликворе и крови.
Список литературы 1 Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модификация определения метода перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой// Лабдело. — № 2. — 1988. — С.41— 43.
2. Габриэлян НИ. и соавторгы. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях// Клин. медицина. — 1981. — №10.
— С. 38—42.
3 Дубинина Е.Е., Сальникова Л.А., Ефимова Л.Ф. Активность и изоферментный спектр супе-роксиддисмутазы эритроцитов и плазмы крови человека // Лаб. дело. — 1983. — №10.
— С. 30—33.
4. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г.,
Токарев В.Е. Метод определения активности каталазы// Лаб. дело. — 1988. — №1. — С. 16—19.
5. Олешкевич Ф.В., Федулов А.С., Дарвазе М. Ди-
агностика и тактика лечения очаговых травматических повреждений головного мозга/ / Тез. докл. 1-го Укр. съезда нейрохирургов.
— К, 1993. — С. 89.
6. Спектор Е.Б., Ананенко А.А., Политова Л.Н.
Определение общей антиокислительной активности плазмы крови и ликвора// Лаб. дело. — 1984. — №1. — С. 26—28.
7. Федулов А.С., Тетеркина Т.И., Олешкевич Ф.В.
Динамика индивидуальных профилей асимметрии мозга у больных с черепно-мозговой травмой под влиянием лечения эмокси-пином // Вопр. нейрохирургии. — 1992. — №4 — 5. — С. 17—19.
8. Черепно-мозговая травма: Метод. пособие для нейрохирургов, травматологов, невропатологов// Сост. проф. Фраерман А.П., Кравцов Л.Я., Грибков А.В., Степанова Н.П.
— Нижний Новгород, 1998. — 28 с.
Компьютерно-томографические и биохимические изменения при тяжелой черепно-мозговой травмой после применения актовегина
Кариев М.Х., Юлдашев Р.М., Мирзабаев М. Д., Тухтаев Н.Х. Обследованы 96 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Изучалась динамика компьютерно-томографических и биохимических изменений в ликворе и крови при традиционной терапии отека головного мозга и при использовании в качестве корректора метаболических нарушений актовегина. Результаты исследований показали, что включение в комплексную терапию актовеги-на способствовало более раннему восстановлению до нормальных значений КТ-изменений и показателей ПОЛ — АОС в ликворе и крови.
Computer Tomographic and Biochemical Changes During Severe Craniocerebral Injury After Use Kf Actovegin
Kariev M.Kh, Yuldashev R.M., Mirzabaev M.K., Tukhtaev N.Kh. 96 patients with a severe craniocerebral trauma were investigated. Kynamics of CT- and biochemical changes in a liquor and blood was studied at traditional therapy of a brain edema and at Actovegin using as the proofreader of metabolic infringements . The results of researches have shown, that the inclusion in complex therapy of Actovegin promoted earlier restoration up to normal meanings of CT-changes and parameters of Lipide peroxidation-antioxidant system in a liquor and blood.
Компьютерно-томографические и биохимические изменения при тяжелой ЧМТ после применения актовегина
33
КОМЕНТАР
до cmammi Кар/'ева М.Х., Юлдашева P.M., М/'рзабаева М.Д., Тухтаева Н.Х. "Компьютерно-томографические и биохимические изменения при тяжелой черепно-мозговой травмой после применения актовегина"
Питания лкування ЧМТ i Тх наслщюв floci залишаеться актуальним. Для оптимЬаци результатов лкування ЧМТ велике значення надаеться дiагнocтицi, шдивщуальному та рацioнальнoму rnflxofly до медикаментозноТ терапiТ. В даний час сере,ц розмаТття лiкарcькиx препаратiв часто виникае питання правильного з точки зору етюлоги, патогенезу та клiнiки ЧМТ пщбору лiкарcькoгo засобу. У випа,цку ЧМТ внаcлifloк умов, якi обмежують нoрмальнi фyнкцiТ енергетичного метабoлiзмy, виникае ппокая мозку, що призвoflить flo травматичного набряку мозку, який .^агностуеться на КТ у вигляfli ппо,ценсивноТ перифокальноТ зони. Для зменшення набряку мозку з перших Ажв показане застосування препаралв, якi впливають на бюенергетичш процеси в нервoвiй тканиж, покращуючи метабoлiзм в головному мозку, мкроциркулящю в cyflиннoмy рycлi через активащю антиoкcиflантниx систем. Aктoвегiн активуе клiтинний метабoлiзм шляхом посилення транспорту i накопичення глюкози та кисню, посилен-ня внyтрiшньoтканиннoТ yтилiзацiТ, що призво,цить flo прискорення метабoлiзмy АТФ i пiflвищення енергетичних реcyрciв кл^ини. В умовах гiпoкciТ та при пщвищеному cпoживаннi енергiТ (заживлення, регенера^я) актoвегiн стимулюе енергетичнi процеси функцюнального метабoлiзмy та анабoлiзмy. Вторинним ефектом являеться збiльшення кровопостачання.
Автори роботи, грунтуючись на молекулярно-кл^инних меxанiзмаx травми, .цаних КТ-обстежень в flинамiцi шсля ЧМТ, показують позитивний вплив застосування актовепну flля покращення репаративних процеав в головному мозку. На пiflcтавi flаниx cтаттi та з точки зору фармаколопчноТ fliТ препарату актовепн можна рекомен-flyвати ,цля застосування в комплексному лкуванш ЧМТ.
Д-р мед. наук Щмейко О.А. Ыститут нейрохгрургИ iм.акад.А.П.Ромоданова АМН Украти
