CC BY
127КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК [004.382.7:616.89](048.83)
Для корреспонденции
Солдаткин Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»
Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29 Телефон: (863) 267-48-15 E-mail: sva-rostov@mail.ru
А.О. Бухановский1, 2, В.А. Солдаткин1, 2, Д.Ч. Мавани1, А.В. Дьяченко1, 2
Компьютерная зависимость: расстройство, которого пока нет в классификациях (обзор зарубежной литературы)
Computer addiction: a disorder not yet included in the present classification system (review of foreign literature)
A.O. Bukhanovskyi,2,
V.A. Soldatkini,2, D.Ch. Mavanii,
A.V. Dyachenkoi,2
This paper specifically focuses on computer addiction - an issue of current concern in modern society. Analyzed are findings by foreign researchers with regards to clinical presentation, co-morbidity, pathogenesis of disorder, predisposing factors and therapeutic approaches. The authors conclude that there is an urgent need for conducting research with an emphasis on traditional for Russian psychiatry clinico -phenomenological method.
Key words: computer addiction, internet addiction
1 Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс», Ростов-на-Дону
2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», Ростов-на-Дону
1 «Phoenix» Research Centre for Treatment and Rehabilitation, Rostov-on-Don
2 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Статья посвящена актуальной проблеме современного общества -компьютерной зависимости. Анализируются выводы зарубежных исследователей в отношении клиники, коморбидности, патогенеза расстройства, предиспозиции к нему, подходов к терапии. Авторы приходят к выводу о насущной необходимости проведения исследований с опорой на традиционный для российской психиатрии клинико-феноменологический метод.
Ключевые слова: компьютерная зависимость, интернет-зависимость
Компьютерные технологии и Интернет - неотъемлемая часть современной жизни. Их позитивное влияние на развитие современного мира трудно переоценить. Компьютер стал мощным и высокозначимым медиаканалом общения, обмена информации, научных исследований и развлечений. Практически во всех странах отмечается стремительное увеличение числа пользователей компьютера и Интернета; изучение литературы показывает, что посещение пользователями таких сайтов, как Blogger.com, MySpace.com и Wikipedia.org увеличилось за десятилетие (с 1996 по 2006 г.) на 525, 318 и 275% соответственно [8]. Без навыков применения компьютерных технологий уже затруднительно устроиться на работу, получить адекватное образование, с должной скоростью реагировать на поступающую информацию и изменения ситуации. Роль Интернета в пронесшейся по Африке волне революций подчеркивает его политическую значимость. Во многих языках появился и укоренился фразеологизм, характеризующий молодежь, - «поколение Facebook».
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
Фразу, произнесенную Парацельсом: «Все есть яд и все есть лекарство», - с некой долей условности можно перенести на многие события и явления. Едва ли сейчас у кого-то может вызвать сомнения то соображение, что стремительное развитие компьютерных технологий помимо благ несет человечеству и вполне ощутимую угрозу. Сравнительно недавно (1995-1996) предложенный Иваном Голдбергом и Кимберли Янг термин «интернет-зависимость» воспринимался как шутка; в настоящее время в литературе мы можем обнаружить десятки предложений по обозначению расстройства (Internet addiction, cyberspace addiction, Internet addiction disorder, COMA - COMputer Addiction, online addiction, Net addiction, Internet addicted disorder, pathological Internet use, high Internet dependency [16, 27]), а количество публикаций на эту тему исчисляется тысячами. X. Carbonell и соавт. (2009) [9] попытались систематизировать научную литературу, имеющую отношение к интернет-зависимости, зависимости от видеоигр и сотовых телефонов. Для анализа были взяты 179 статей, соответствующих жестким критериям качества научной работы. Статьи были извлечены из PubMed и PsycINFO, даты публикации 1996-2005 гг. Наибольшее количество статей было опубликовано в 2004 (п=42) и 2005 (п=40) гг. Самыми продуктивными странами с точки зрения количества опубликованных статей были Соединенные Штаты (n=52), Китай (n=23), Соединенное Королевство (n=17), Тайвань (n=13) и Южная Корея (n=9); статей российских авторов не обнаружено. Журнал, который опубликовал большинство статей, - «Cyberpsychology & Behavior» (n=41). Наиболее интенсивно изучали интернет-зависимость (85,3%), меньше внимания уделяли зависимости от видеоигр (13,6%) и сотовых телефонов (2,1%). Авторы пришли к выводу о том, что количество публикаций в этой области растет, но точный поиск и вызывающие уважение результаты получить крайне сложно из-за отсутствия ясной и общепринятой терминологии. К схожему выводу пришли D.L. King и соавт. (2011) [31]. Авторы попытались проанализировать публикации на тему лечения компьютерной зависимости и выявили, что выполнить анализ крайне затруднительно из-за несоответствия в определении и диагностике расстройства, отсутствия метода рандомизации и ослепления, отсутствия надлежащего контроля и недостаточной информации, касающейся даты включения, характеристик субъектов и терапевтического эффекта. Сделан вывод о том, что без улучшений в дизайне и отчетности будущих исследований заметного прогресса в изучении поведенческой зависимости добиться невозможно.
Сложности появления консенсуса в этой сфере очевидны. Они обусловлены как различиями классификаций (DSM, ICD, национальных), так и сложностью дефиниции зависимости и доболезненных
форм («увлеченности»). Однако немалую, на наш взгляд, лепту, вносит специфика применяемых методов исследования. В подавляющем большинстве работ, посвященных компьютерной зависимости (КЗ, в дальнейшем мы будем пользоваться именно этим термином, объединяя зависимость от компьютерных игр и все варианты интернет-зависимости), и в зарубежной, и в отечественной науке применен метод анкетирования (в реальном времени и пространстве или он-лайн). Несомненными достоинствами этого метода являются простота, доступность материала, высокая скорость получения результатов, которые, к сожалению, редко отличаются «глубиной». Так, L.T. Lam и соавт. (2009) [32, 33] изучали факторы, связанные с КЗ подростков, с помощью самозаполняемых вопросников; аффективная сфера при этом исследовалась с помощью шкалы самооценки депрессии Zung. Авторы выявили превалирование мальчиков среди пристрастившихся к Интернету. Другие потенциальные факторы риска, по их мнению, включают употребление алкоголя, недовольство семьей и опыт недавних стрессовых событий. I.J. Bakken и соавт. (2009) [5] изучали проблему КЗ у молодежи Норвегии с помощью Young Diagnostic Questionnaire (YDQ). Среди заслуживающих внимания выводов следует упомянуть связь распространенности зависимости с возрастом, полом (наибольшая распространенность выявлена у молодых мужчин), наличием университетского образования и неудовлетворительной финансовой ситуацией. Необходимо заметить, что ввиду несовершенства критериев диагностики авторам пришлось объединить «рискованных пользователей и тех, у кого сформировалось пристрастие». M. Ammersch^ger и соавт. (2010) [2] провели опрос среди детей/молодежи с помощью вопросников YSR, CSVK, OSV. Сбор данных выполнен в психиатрической клинике Мюнхена. 100 больных от 8 до 18 лет, которые поступили для амбулаторного или стационарного лечения психических расстройств, заполняли вопросники в период с июля по ноябрь 2009 г. Результаты: распространенность КЗ составила 3%, злоупотребления компьютером -7%. Авторы пришли к выводу о том, что возможными коморбидными компьютерной зависимости заболеваниями являются депрессия, тревожные расстройства и агрессивное поведение.
Заметно реже анкетирование пользователей компьютера сочетается с применением методик, направленных на выявление личностных особенностей. Так, J.P. Charlton, I.D. Danforth (2010) [11] выявили связь КЗ с такими характеристиками, как «экстраверсия» и «эмоциональная стабильность» [11]. J.V. Chen и соавт. (2011), обследовав 320 человек, имевших на работе доступ к компьютеру, установили, что риск злоупотребления явно коррелирует с интернальностью (локусом контроля) [12].
22
Еще реже анкетирование сочетается с хотя бы минимальным обследованием семьи зависимого. V. Chirita и соавт. (2006) [13] анкетировали 439 румынских школьников в возрасте от 11 до 18 лет. Подростки и их родители ответили на вопросник, включающий 34 пункта, связанных с компьютерной деятельностью. Результаты показали, что среднее время использования компьютера школьником составляет 3 ч в день. Более 70% родителей признали, что они практически не обсуждают использование компьютера со своими детьми. Семья, таким образом, чаще всего является «пассивным наблюдателем, безответственным и безучастным».
Следует отметить научные работы, в которых фокус внимания исследователей сосредоточен на нейробиологических характеристиках. W. Du и соавт. (2011) применили метод функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга [18]; S.H. Kim и соавт. (2011) методом эмисси-онно-позитронной томографии исследовали характеристики дофаминергической системы больных, страдающих КЗ [30]. Интересную статью опубликовали K. Yuan и соавт. (2011) [53]. Авторы исследовали микроструктурные аномалии головного мозга подростков, страдающих КЗ, методом voxel-based morphometry (VBM) и пришли к выводам о наличии многочисленных структурных изменений мозга у зависимых пациентов. Результаты VBM показали уменьшение объема серого вещества в двусторонней дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC), в орбитофронтальной (OFC) и передней поясной (ACC) коре. Выявлены значимые изменения белого вещества в области левой задней конечности внутренней капсулы (PLIC) и правой парагиппокампальной извилины (PHG). Казалось бы, в этих данных нет ничего экстраординарного -морфофункциональный компонент предиспозиции к зависимости неплохо изучен и сомнений не вызывает. Однако авторы установили, что объем серого вещества DLPFC, ACC и изменения белого вещества PLIC значимо коррелируют с продолжительностью КЗ у подростков. Авторы уверенно заявляют, что «долгосрочная интернет-зависимость может привести к структурным изменениям мозга», и этот вывод требует и проверки, и дополнительного анализа.
Необходимо отметить, что количество подобных работ минимально, а результаты, как правило, базируются на малом числе наблюдений, да и те основаны на результатах анкетирования.
При анализе зарубежной литературы возникает мнение, что наиболее часто применяемый за рубежом метод выявления и обследования пациентов, страдающих КЗ, - анкетирование - явно несовершенен и не позволяет глубоко изучить проблему. Весьма часто авторы предлагают собственные опросники, не прошедшие валидизацию, при этом
получают результаты, противоречащие выводам остальных исследователей. В качестве иллюстрации можно привести исследования: A.R. Ballester и соавт. (2010) - исследование киберсексуальной зависимости [6]; H.F. Tsai и соавт. (2009) - разработка опросника, с помощью которого КЗ выявлена у каждого пятого опрошенного [49]; N. Shields, J. Kane (2011) - изучение связи КЗ с эмоциональной сферой респондента с выводом об отсутствии связи [44]. В целом для метода анкетирования характерна последующая статистическая обработка с включением в результаты всего, что попало в поле зрения исследователя. Так, H.F. Tsai и соавт. (2009) пришли к выводу, что «первокурсники, которые пропускают завтрак, имеют более высокую вероятность развития компьютерной зависимости» [49].
При суммировании вышесказанного возникает желание отметить, что у традиционного для отечественной психиатрии клинико-психопатологического метода исследования, предусматривающего оценку феномена, выделение симптомов и синдромов, с изучением синдромокинеза и синдромотаксиса, находящегося в интеграции с параклиническими методами, - потенциал глубокого изучения рассматриваемой проблемы, бесспорно, больше. Таким образом, мы полностью разделяем позицию D. Hini (2011), пришедшего к выводу о том, что акцентирование внимания исследователей на отдельных характеристиках пользователей компьютером и на возможных группах риска привело к неразрешимым трудностям в дефиниции и классификации КЗ, в то время как многообещающим является клинический метод с выделением и изучением симптомов расстройства [23].
Особенности применяемых за рубежом методов исследования вносят колорит и заметное разнообразие в оценки распространенности КЗ, ее клиники, коморбидности, предиспозиции (факторов риска), положения в классификации, патогенеза и тактики лечения.
Говоря о распространенности проблемы, в качестве иллюстрации следует привести следующие показатели:
• США: 9 млн граждан [8]; 5-10% пользователей Интернета [40];
• КНР: 0,6% школьников в возрасте 13-18 лет [33], 6,4% первокурсников университета [38];
• Норвегия: 1% граждан [5];
• Германия: 2,5% пользователей [36]; 3% больных, страдающих психическими расстройствами [2];
• Северный Кипр: 6,6% молодых людей в возрасте 14-26 лет [41];
• Австралия: 5% студентов [48].
Разнообразие оценок, вероятно, связано не
только и не столько с национальной спецификой, сколько с инструментом оценки и выбранной для исследования группой. К такому же выводу пришли
23
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
S. Byun и соавт. (2009), выявившие несопоставимость получаемых результатов распространенности КЗ, следующую из произвольного выбора группы (как правило, состоящей из молодых учащихся), ее небольшого размера и произвольно выбранного метода изучения проблемы [8].
Описания клиники расстройства (в привычном для российского психиатра виде) в зарубежной научной литературе представлены довольно скупо. Преимущественно они касаются вопросов коморбидности компьютерной зависимости и ее последствий.
Большинство исследователей единодушны в коморбидности компьютерной зависимости и депрессии [29, 34, 50, 51]. A. Munteanu и соавт. (2009) выявили значимые различия по уровню тревоги и депрессии между студентами, которые пристрастились к Интернету, и теми, кто не страдает от этого расстройства. Авторы пришли к выводу, что тревожно-депрессивные проявления развиваются при КЗ так же закономерно, как и при зависимостях химических [37].
В то же время следует упомянуть о работе D. Hini и соавт. (2010), посвященной соотношению КЗ и депрессии [24]. В исследование были включены 100 пользователей Интернета, разделенных на клиническую и контрольную группы. Только участники, которые не имели клинических записей о депрессии в прошлом, были включены в это исследование. Тяжесть зависимости была оценена с помощью теста. Авторы проанализировали корреляцию между выраженностью КЗ и депрессии (тяжесть которой измеряли с помощью опросника Бека, с отдельным анализом когнитивных и соматических симптомов). Результаты показали, что КЗ не была в значительной степени связана с симптомами депрессии в целом, хотя наблюдался повышенный уровень депрессии в клинической группе. Что касается типа депрессивных симптомов, то тяжесть КЗ коррелировала в большей степени с соматическими, а не когнитивными симптомами. Авторы пришли к выводу о том, что нет связи между интернет-зависимостью и депрессией, а «имеется перекрытия соматических/аффективных симптомов этих заболеваний; эти симптомы появляются в первую очередь под влиянием чрезмерного использования Интернета» [24].
D.M. Wieland (2005) [51] выявил коморбид-ность КЗ и патологического влечения к азартным играм, химической зависимости (иными словами, автор является сторонником концепции «близости» различных форм зависимости - химической и нехимической); Maressa Hecht Orzack (цит. по P. Mitchell, 2000) [36] - социофобии, расстройств контроля импульсивности, синдрома дефицита внимания, наркомании и токсикомании, биполярного расстройства; О. Seemann - шизоидного расстройства личности (цит. по P. Mitchell, 2000) [36];
K.A. Liberatore и соавт. (2011) [34] - расстройств настроения. Внимание ряда исследователей сосредоточено на связи между использованием Интернета и навыками межличностного общения, личностью и интеллектом [20]; симптомами дефицита внимания с гиперактивностью, импульсивностью [52].
L.T. Lam и соавт. (2009) установили прямую корреляцию между тяжестью КЗ и риском самоповреждающего поведения у подростков [33].
D.W. Lu и соавт. (2010) [35] исследовали состояние вегетативной нервной системы у страдающих КЗ (диагностированной и ранжированной по тяжести в зависимости от результатов анкетирования по шкале Чена). Авторы выявили преимущественную активацию симпатической нервной системы при КЗ, однако ряд параметров оказался достоверно связан с тонусом парасимпатической системы (иными словами, продолжая мысль авторов, можно говорить об установленном дисбалансе вегетативной нервной системы, ее дисфункции и дизрегуляции).
Достаточно редко в изученной нами литературе встречались четкие клинические критерии, которыми бы руководствовался автор. «Некоторые авторы адаптировали критерии зависимости от психоактивных веществ, другие - критерии патологического влечения к азартным играм, но большинство не придерживается никаких критериев» -с этой мыслью S. Byun и соавт. (2009) [8] трудно не согласиться.
Ряд исследователей пошли по пути выделения «маркерного» признака расстройства. Так, следует указать на попытки придать такой статус времени, проводимому за компьютером [41, 45]. В целом время использования компьютера, по данным A. Thatcher, S. Goolam (2005) [47], - наиболее часто анализируемый признак КЗ. Однако едва ли может вызвать сомнение, что превышение «условного норматива», существование которого сомнительно само по себе, или даже возрастание времени использования компьютера - лишь один из компонентов феномена, который следует анализировать в единстве и взаимосвязи с другими признаками.
Клинике симптоматических форм КЗ внимания в проанализированной нами литературе практически не уделено. Можно упомянуть работы M. Griffiths (2000) [21], H.J. Shaffer и соавт. (2000) [43], D.A. Christakis (2010) [14], S. Baer и соавт. (2011) [4], в которых авторы выражают сомнение в существовании КЗ как таковой, полагая, что охваченность компьютером является лишь отражением иного психического расстройства.
Работ, посвященных предиспозиции к компьютерной зависимости, в зарубежной литературе можно обнаружить множество. Как правило, привычное для российского психиатра выделение факторов риска (предрасположения) и условий
24
развития расстройства в них не встретишь; чаще «находки» перечисляются через запятую, в зависимости от статистической значимости обнаруженной связи.
Большинство исследователей [2, 5, 21, 32, 41, 49] указывают на тендерный и возрастной фактор предрасположения к КЗ - достоверно чаще расстройство выявляется у молодых мужчин.
L.T. Lam и соавт. (2009) в качестве факторов предиспозиции выделили употребление алкоголя, «недовольство семьей» и опыт недавних стрессовых событий [32, 33]; I.J. Bakken, и соавт. (2009) -высшее университетское образование и неудовлетворительную финансовую ситуацию [5], Z. Ozcinar (2011) - наличие академических, межличностных и физических проблем [41].
X. Huang и соавт. (2010) [25, 26] исследовали факторы, предрасполагающие к КЗ, в личностной сфере (с помощью методик EPQ-R, SCL-90-R) и особенностях воспитания (EMBU). Полученные результаты демонстрируют, что зависимые индивидуумы характеризуются более низкой степенью «экстраверсии» и значительно более высокой степенью «психотизма» по сравнению с контрольной группой. Подростки, страдающие КЗ, обычно оценивали и материнские, и отеческие методы воспитания как лишенные эмоционального тепла, со склонностью к отвержению и наказанию (со стороны матери). М. Griffiths (2000) установил, что «типичными зависимыми являются подростки, как правило, неуверенные в себе, с небольшой социальной жизнью или практически без таковой»; следует отметить, что в этом обобщении трудно четко разделить предрасполагающие факторы и последствия развития расстройства [21].
P. Wei и соавт. (2010) обозначили предиспозици-онными такие качества, как робость и нерешительность [50], B.K. Saville и соавт. (2010) - импульсивность [42], H.F. Tsai и соавт. (2009) - высокий уровень невротизма (эти авторы, кроме того, доказали значительное возрастание риска развития КЗ при наличии психического заболевания, особенно при недостаточной социальной поддержке) [49].
De D. Berardis и соавт. (2009) посвятили свою работу изучению роли алекситимии в развитии КЗ [17]. Основываясь на результатах собственных предыдущих исследований, выявивших, что молодые люди с выраженной алекситимией чаще всего характеризуются низкой самооценкой и склонны к обсессивно-компульсивным проявлениям, авторы предположили, что алекситимия может быть значимым фактором предиспозиции к КЗ. Гипотеза нашла подтверждение: авторы выявили, что «трудность выражения чувств и низкое самоуважение достоверно связаны с высокими баллами интернет-зависимости».
S. Stieger, C. Burger (2010) исследовали особенности самооценки страдающих КЗ [46]. Авторы
указывают на феномен «поврежденной самооценки», описанный при ряде психических расстройств, например, при анорексии и нервной булимии (феномен состоит во внешне декларируемой низкой самооценке, в то время как скрытая, внутренняя самооценка высока). Именно это явление авторы обнаружили у пациентов, страдающих КЗ, придав ему значение предиспозиционного фактора (и косвенно подтвердив в очередной раз определенную близость различных вариантов зависимости).
M. Brand и соавт. (2011), отметили, что аддик-тивное использование Интернета часто связано с киберсексом [7]. Целью исследования явилось изучение факторов предиспозиции к киберсексу-альной зависимости. Авторы разработали собственный опросник, направленный на выявление зависимости от сексуальной деятельности online (lATsex). Результаты показали, что «самостоятельно излагаемые пациентами проблемы в ежедневной жизни, ассоциированные с online-сексуальной деятельностью, связаны с субъективной оценкой сексуального возбуждения при просмотре порнографического материала, общей тяжестью психологических симптомов и количеством используемых сексуальных приложений, тогда как время, затраченное на сексуальные сайты (минуты за день), значимо с оценкой lATsex не связано. Личностные характеристики значимо не коррелируют с оценкой по lATsex». По мнению авторов, их исследование доказало, что наиболее значимый фактор предрасположения к киберсексуальной зависимости -уровень субъективного возбуждения при просмотре порнографии.
Вызывают интерес работы западных коллег, ориентированные на исследование патогенетических механизмов компьютерной зависимости; доступ к высокотехнологичным способам изучения проблемы, бесспорно, облегчает им задачу.
W. Du и соавт. (2011) [18] методом функциональной нейровизуализации показали значительные различия в активности головного мозга страдающих КЗ по сравнению со здоровыми лицами при выполнении функциональных задач. В группе страдающих зависимостью выявлена повышенная активизация в правом полушарии: париетальной и островной дольке, предклинье, поясной извилине и верхней височной извилине. Авторы пришли к выводу, что для КЗ характерна «аномальная мозговая функция и латеральная активизация правого полушария мозга» - что, по сути, отражает новые, сформированные при развитии расстройства, интеграции нервной системы и соответствует хорошо известной российским психиатрам концепции академика Г.Н. Крыжановского.
S.H. Kim и соавт. (2011) [30] и J. Jovic, N. Dindic (2011) [28] изучали КЗ с позиции дисфункции дофа-минергической системы. S.H. Kim и соавт. (2011) [30] использовали методику эмиссионно-позитрон-
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
ной томографии для оценки потенциала связывания дофамина с D2-рецепторами у мужчин с КЗ и без нее. Установлено, что пациенты, страдающие КЗ, демонстрируют снижение уровня дофамина D2-рецепторов в стриатуме. Это открытие вносит свой вклад в понимание нейробиологических механизмов КЗ. J. Jovic, N. Dindic (2011) [28] также пришли к выводу, что не только феноменологические, но и нейробиологические (в первую очередь связанные с особенностями дофаминергической системы), а также «фармакологические» признаки сходства объединяют наркоманию, патологическое влечение к азартным играм и КЗ. Полученные патогенетические данные стали основой объяснения существенной редукции симптомов КЗ при терапии бупропионом.
Публикации, посвященные лечению КЗ, можно разделить на несколько групп: психотерапевтического, лекарственного и комплексного направления.
Исследования, посвященные психотерапии, в большинстве своем основаны на применении когнитивно-поведенческой [15, 19] и семейной терапии [1, 39, 54]. Y.S. Du и соавт. (2010) [19] выполнили лонгитудинальное исследование эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии КЗ, продемонстрировав ее высокую результативность. T.M. Zhu и соавт. (2009) [55] показали заметное возрастание эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при ее сочетании с электроакупунктурой. X. Zhong и соавт. (2011) [54] убедительно продемонстрировали результативность семейной психотерапии. В исследование были включены 57 подростков с установленным диагнозом «интернет-зависимость». Они были распределены путем рандомизации в основную (n=28) и контрольную (n=29) группы. Участники основной группы приняли участие в программе, состоящей из 14 встреч с семьей, в то время как участники контрольной группы получали только традиционную групповую терапию. Шкалы оценки были использованы для обеих групп на визите baseline, на первом и третьем месяцах терапии и после окончания исследования (follow-up). Результаты показали, что семейно-основанное вмешательство более эффективно в снижении использования Интернета и расширении семейных функций.
Обнаруженные нами доказательные работы, посвященные фармакотерапии КЗ, носят единичный характер; чаще они посвящены применению бупро-пиона. Так, D.H. Han и соавт. (2010) [22] проводили больным 6-недельный курс терапии этим препаратом. Успешность терапии авторы подтвердили не только клинически (снижением выраженности влечения к компьютерной игре и уменьшением времени его использования), но и методом функциональной нейровизуализации (у больных нормализовалась индуцированная мозговая активность в дорсолатеральной префронтальной коре).
Об успешности применения антидепрессантов и стабилизаторов настроения упоминают K. Chakraborty и соавт. (2010) [10].
Комплексному лечению с одновременным применением психотерапии и психофармакотерапии посвящено незначительное количество публикаций. Из тех, которые радуют доказательным уровнем, можно назвать исследования M.H. Orzack, D.S. Orzack (1999) [40], О. Arisoy (2009) [3] и X.Q. Huang и соавт. (2010) [25]. Авторы ожидаемо пришли к выводу о том, что наибольшим потенциалом решения проблемы обладает именно комплексная терапия.
Заключение
Понимая некоторую резкость высказывания, мы позволим себе сделать следующий вывод: за рубежом накоплен огромный, интересный, значимый, но совершенно не систематизированный материал. Совокупность имеющихся данных едва ли может в настоящее время ответить на ключевые вопросы: существует ли КЗ как отдельное расстройство? Если да, то в чем специфика клинико-динамической модели развития расстройства? Каковы патогенетические механизмы развития? Какая терапия может быть рекомендована как наиболее эффективная?
Полагаем, что без проведения исследований с опорой на традиционный клинико-феноменоло-гический анализ ответов на эти вопросы не найти. А искать их необходимо: проблема зависимости, ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной аддиктологической службы, которая, без сомнения, будет требовать доказательного научного базиса.
В этом ключе проблема компьютерной зависимости в России привлекает особое внимание. Известно, что общее количество используемых компьютеров в России составляет более 31 млн шт.; более 30% семей в России имеют дома компьютер; количество пользователей Интернета в стране составляет порядка 35 млн человек и неуклонно возрастает (из выступления министра информационных технологий и связи РФ Л. Реймана).
В настоящее время все предлагаемые системы диагностики КЗ базируются лишь на отдельных клинических признаках зависимого поведения. Подобный подход несостоятелен, так как
26
не дает возможности оценить «внутреннюю» картину расстройства. Ввиду несовершенства клинического описания, отсутствия представлений о синдромотаксисе и синдромокинезе КЗ предлагаемые классификации недостаточно информативны, не отражают этиопатогенетическую суть расстройства, степень развития зависимости. Недостаточно освещены факторы предиспозиции к развитию КЗ, что затрудняет выделение групп риска и разработку профилактических программ.
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует описание клинико-динамической модели КЗ, позволяющее выделить четкие диагностические и дифференциально-диагностические критерии данного расстройства, не предложены адекватные, основанные на принципах доказательной медицины терапевтические рекомендации. Сложившаяся
# г~шт тл
А.О. Бухановский, В.А. Солдаткин, Д.Ч. Мавани
ситуация на фоне неуклонного увеличения количества пользователей компьютера и роста числа сообщений СМИ о массовых случаях неблагоприятных социальных последствий чрезмерного увлечения компьютером и ресурсами глобальной сети, диктует необходимость детального изучения проблемы компьютерной зависимости.
ЛРНЦ «Феникс» и кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО РостГМУ, приступая к совместному исследовательскому проекту, имеющему целями изучение клинико-патогенетических особенностей развития компьютерной зависимости и разработку на данной основе диагностических и терапевтических рекомендаций, приглашают заинтересованных коллег к обсуждению проблемы и сотрудничеству.
Сведения об авторах
Бухановский Александр Олимпиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», президент ЛРНЦ «Феникс» (Ростов-на-Дону) E-mail: alexbux@aaanet.ru
Солдаткин Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», врач-психиатр ЛРНЦ «Феникс» (Ростов-на-Дону) # E-mail: sva-rostov@mail.ru
Мавани Давал Чандракант - врач-психиатр ЛРНЦ «Феникс» (Ростов-на-Дону) E-mail: mavani_dhaval@yahoo.com
Дьяченко Антон Васильевич - ординатор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», врач-психиатр ЛРНЦ «Феникс» (Ростов-на-Дону) E-mail: avddoc@yandex.ru
Литература
1. Ahmadi Kh, Abdolmaleki H, Afsar-Deir B. et al. Seyed Influences of family on the use of internet // Behav. Sci. -2011. - Vol. 4. - P. 327-333.
2. Ammerschlager M, Muller K, Wolfling K. Prevalence rate and comorbidity of computer addiction of children in a German psychiatry // Eur. Psychiatry. - 2010. - Vol. 25. - P. 53-53.
3. Arisoy 0. Internet Addiction and Its Treatment // Current Approaches in Psychiatry / Psikiyatride Guncel Yaklasimlar. -2009. - Vol. 1, Is. 1 - P. 55-67.
4. Baer S, Bogusz E, Green D.A. Stuck on Screens: Patterns of Computer and Gaming Station Use in Youth Seen in a Psychiatric Clinic // J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. -2011. - Vol. 20, Is. 2. - P. 86-95.
5. Bakken I.J, Wenzel H, Gotestam K.G. et al. Internet addiction among Norwegian adults: A stratified probability sample study // Scand. J. Psychol. - 2009. - Vol. 50, Is. 2. -P. 121-127.
6. Ballester A.R., Gil L, Gymez M.S. et al. Psychometric properties of an instrument for assessing cyber-sex addiction.
Российский психиатрический журнал № 1, 2012
Propiedades psicomwtricas de un instrumento de evaluaciyn de la adicciyn al cibersexo // Psicothema. - 2010. - Vol. 22 (4). -P. 1048-1053.
7. Brand M, Laier C., Pawlikowski M. et al. Watching pornographic pictures on the Internet: role of sexual arousal ratings and psychological-psychiatric symptoms for using Internet sex sites excessively // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. -2011. - Vol. 14 (6). - P. 371-377.
8. Byun S., Ruffini C., Mills J.E. et al. Internet Addiction: Metasynthesis of 1996-2006. Quantitative Research // Cyberpsychol. Behav. - 2009. - Vol. 12, N 2. - P. 122-129.
9. Carbonell X, Guardiola E., Beranuy M. et al. A bibliometric analysis of the scientific literature on Internet, video games, and cell phone addiction // J. Med. Library Assoc. - 2009. -Vol. 97, Is. 2 - P. 102-107.
10. Chakraborty K, Basu D., Vijaya Kumar K.G. Internet Addiction: Consensus, Controversies, and the Way Ahead // East Asian Arch. Psychiatry. - 2010 - Vol. 20, Is. 3. -P. 123-132.
27
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
11. Charlton J.P., Danforth I.D.W. Validating the distinction between computer addiction and engagement: online game playing and personality // Behav. Inform. Technol. - 2010. - Vol. 29, Is. 6. -P. 601-613.
12. Chen J.V., Ross W.H., Hsiao-Han Y. Personality and Motivational Factors Predicting Internet Abuse at Work // Cyberpsychology. -2011. - Vol. 5, Is. 1. - P. 1-11.
13. Chirita V., Chirita R., C. et al. Computer use and addiction in Romanian children and teenagers-an observational study // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. - 2006. - Vol. 110 (3). -P. 526-532.
14. Christakis D.A. Internet addiction: a 21st century epidemic? // BMC Med. - 2010. - Vol. 8. - P. 61.
15. Christensen M.H., Orzack M.H., Babington L.M., Patsoaughter C.A. Computer addiction. When monitor becomes control center // J. Psychosoc. Nursing Mental Health Services. - 2001. -Vol. 39(3). - P. 40-47.
16. Davis R., Flett G., Besser A. Validation of a new scale for measuring problematic Internet use: implications for pre-employ-ment screening // Cyberpsychol. Behav. - 2002. - Vol. 5. -P. 331-345.
17. De Berardis D., D'Albenzio A., Gambi F. et al. Alexithymia and its relationships with dissociative experiences and Internet addiction in a nonclinical sample // Cyberpsychol. Behav.: The Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society. - 2009. - Vol. 12 (1). - P. 67-69.
18. Du W., Liu J., Gao X. et al. Functional magnetic resonance imaging of brain of college students with internet addiction // J. Central South Univ. Medical Sciences. - 2011. - Vol. 36 (8). -P. 744-749.
19. Du Y.S., Jiang W., Vance A. Longer term effect of randomized, controlled group cognitive behavioural therapy for Internet addiction in adolescent students in Shanghai // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 44 (2). - P. 129-134.
20. Engelberg E., Sjoberg L. Internet use, social skills, and adjustment // Cyberpsychol. Behav. - 2004 - Vol. 7- P. 41-47.
21. Griffiths M. Does Internet and Computer «Addiction» Exist? Some Case Study Evidence // Cyberpsychol. Behav. - 2000. -Vol. 3, Is. 2. - P. 211-218.
22. Han D.H., Hwang J.W., Renshaw P.F. Bupropion sustained release treatment decreases craving for video games and cue-induced brain activity in patients with Internet video game addiction // Exp. Clin. Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 18 (4). - P. 297-304.
23. Hinic D. Problems with Internet addiction diagnosis and classification // Psychiatria Danubina. - 2011. - Vol. 23 (2). -P. 145-151.
24. Hinic D., Mihajlovic G., Pukic-Dejanovic S. Internet addiction in relation to cognitive or somatic depression symptoms // J. Cogn. Behav. Psychother. - 2010. - Vol. 10, Is. 2 - P. 187-197.
25. Huang X., Zhang H., Li M. et al. Mental Health, Personality, and Parental Rearing Styles of Adolescents with Internet Addiction Disorder // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. -2010. - Vol. 13, Is. 4. - P. 401-406.
26. Huang X.Q., Li M.C., Tao R. Treatment of Internet addiction // Curr. Psychiatry Rep. -2010. - Vol. 12 (5). - P. 462-470.
27. Hur M. Demographic, habitual, and socioeconomic determinants of Internet addiction disorder: an empirical study
of Korean teenagers // Cyberpsychol. Behav. - 2006. - Vol. 9. -P. 514-525.
28. Jovic J., Dindic N. Influence of dopaminergic Internet addiction // Acta Med. Medianae. - 2011. - Vol. 50, Is. 1. -P. 60-66.
29. Kim K., Ryu E., Chon M. et al. Internet addiction in Korean adolescents and its relation to depression and suicidal ideation: a questionnaire survey // Int. J. Nurs. Stud. - 2006. - Vol. 43. -P. 185-192.
30. Kim S.H., Baik S.H., Park C.S. et al. Reduced striatal dopamine D2 receptors in people with Internet addiction // Neuroreport. -2011. - Vol. 22 (8). - P. 407-411.
31. King D.L., Delfabbro P.H., Griffiths M.D. et al. Clinical trials of Internet addiction treatment: a systematic review and CONSORT evaluation // Clin. Psychol. Rev. - 2011. - Vol. 31 (7). -P. 1110-1116.
32. Lam L.T., Peng Z., Mai J. et al. The association between internet addiction and self-injurious behaviour among adolescents. Injury Prevention // J. Int. Soc. Child Adolesc. Injury Prevent. -Dec. 2009. - Vol. 15 (6). - P. 403-408.
33. Lam L.T., Zi-wen P., Jin-cheng M. et al. Factors Associated with Internet Addiction among Adolescents // Cyberpsychol. Behav. -
2009. - Vol. 12, Is. 5 - P. 551-555.
34. Liberatore K.A., Rosario K., Colon-De Marti L.N. et al. Prevalence of Internet Addiction in Latino Adolescents with Psychiatric Diagnosis // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. -2011. - Vol. 14, Is. 6. - P. 399-402.
35. Lu D.W., Wang J.W., Huang A.C. Differentiation of Internet addiction risk level based on autonomic nervous responses: the Internet-addiction hypothesis of autonomic activity // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. - 2010. -Vol. 13 (4). - P. 371-378.
36. Mitchell P. Internet addiction: genuine diagnosis or not? // Lancet. - 2000. - Vol. 355, Is. 9204. - P. 632.
37. Munteanu A, Costea I., Palos R. et al. Psychological and behavior aspects regarding Internet addiction // Annals of DAAAM and Proceedings. - 2009 - P. 1477-1478.
38. NiX., Yan H., Chen S., Liu Z. Factors influencing internet addiction in a sample of freshmen university students in China // Cyberpsychol. Behav.: The Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society. - 2009. -Vol. 12 (3). - P. 327-330.
39. Oravec J.A. Internet and computer technology hazards: perspectives for family counselling // Br. J. Guidance Counselling. -2000. - Vol. 28, Is. 3. - P. 309-324.
40. Orzack M.H., Orzack D.S. Treatment of computer addicts with complex co-morbid psychiatric disorders // Cyberpsychol. Behav.: The Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society. - 1999 - Vol. 2 (5). -P. 465-473.
41. Ozcinar Z. The Relationship Between Internet Addiction and Communication, Educational and Physical Problems of Adolescents in North Cyprus // Aust. J. Guidance Counselling. -2011. - Vol. 21, Is. 1. - P. 22-32.
42. Saville B.K., Gisbert A., Kopp J. et al. Internet Addiction and delay discounting in college students // Psychol. Record. -
2010. - Vol. 60, Is. 2 - P. 273-286.
28
43. Shaffer H.J., Hall M.N., Vander B.J. «Computer addiction»: a critical consideration // Am. J. Orthopsychiatry. - 2000. -Vol. 70 (2). - P. 162-168.
44. Shields N, Kane J. Social and Psychological Correlates of Internet Use among College Students // Cyberpsychology. -2011. - Vol. 5, Is. 1. - P. 1-11.
45. Soule L, Shell W., Kleen B. Exploring Internet addiction: demographic characteristics and stereotypes of heavy Internet users // J. Comput. Inform. Syst. - 2003. - Vol. 44. - P. 64-73.
46. Stieger S., Burger C. Implicit and explicit self-esteem in the context of internet addiction // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. - 2010. - Vol. 13 (6). - P. 681-688.
47. Thatcher A, Goolam S. Development and psychometric properties of the Problematic Internet Use Questionnaire // S. Afr. J. Psychol. - 2005. - Vol. 35. - P. 793-809.
48. Thomas N.J., Martin F.H. Video-arcade game, computer game and Internet activities of Australian students: Participation habits and prevalence of addiction // Aust. J. Psychol. - 2010. -Vol. 62, Is. 2. - P. 59-66.
49. Tsai H.F., Cheng S.H., Yeh T.L. et al. The risk factors of Internet addiction - a survey of university freshmen // Psychiatry Res. -2009. - Vol. 167 (3). - P. 294-299.
50. Wei Peng, Ming Liu. Online Gaming Dependency: A Preliminary Study in China // Cyberpsychol. Behav. Soc. Networking. -Jun. 2010. - Vol. 13, Is. 3. - P. 329-333.
51. Wieland D.M. Computer addiction: implications for nursing psychotherapy practice // Perspect. Psychiatr. Care. - 2005. -Vol. 41 (4). - P. 153-61.
52. Yoo H, Cho S, Ha J. et al. Attention deficit hyperactivity symptoms and Internet addiction // Psychiatry Clin. Neurosci. -2004. - Vol. 58. - P. 487-94.
53. Yuan K, Qin W, Wang G. et al. Microstructure abnormalities in adolescents with internet addiction disorder // PloS One. -2011. - Vol. 6 (6). - P. 207-208.
54. Zhong X, Zu S, Sha S. et al. The effect of a family-based introverntion model on Internet-addicted chinse adolescents // Soc. Behav. Personality: An International Journal. - 2011. -Vol. 39, Is. 8. - P. 1021-1034.
55. Zhu T.M., Jin R.J., Zhong X.M. Clinical effect of electroacu-puncture combined with psychologic interference on patient with Internet addiction disorder // Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine / Zhongguo Zhong xi yi jie he xue hui, Zhongguo Zhong yi yan jiu yuan zhu ban. - 2009. -Vol. 29 (3). - P. 212-214.
29
