CC BY
215
УДК 616.136-005.4-036.12-073
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
С.Э. Дуброва1, Г.А. Сташук2
1 Дуброва Софья Эриковна, канд. мед. наук, врач отделения РКТ и МРТ рентгенологического отдела, ассистент кафедры лучевой диагностики ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. E-mail: dubrovamoniki@rambler.ru.
2 Сташук Галина Александровна, д-р мед наук, главный научный сотрудник рентгенологического отдела, профессор кафедры лучевой диагностики ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. E-mail: stashukmoniki@mail.ru.
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Острая мезентериальная ишемия — неотложное состояние с летальностью 60—80%. Результаты лечения напрямую зависят от раннего распознавания данной патологии, с оптимальной постановкой диагноза в первые 12 ч с момента начала заболевания до некроза всех слоев кишечной стенки. Наиболее быстрым, информативным и легким в диагностике данного состояния является метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Ключевые слова: острая мезентериальная ишемия, КТ
COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA
S.E. Dubrova1, GA. Stashuk2
1 Dubrova S.E. Cand. honey. Sciences, doctor offices computer and magnetic resonance diagnostic radiology department. GBUZ MO Moskow Regional Scientific Research Hospital named after M.F. Vladimirsky.
2 Stashuk G.A. Dr. med Sciences, Chief Scientific Officer of X-ray department, professor of radiation diagnosis. GBUZ MO Moskow Regional Scientific Research Hospital named after M.F. Vladimirsky.
GBUZ MO Moskow Regional Scientific Research Hospital named after M.F. Vladimirsky
Acute mesenteric ischemia is an emergency condition in which the mortality rate is 60—80%. Results of treatment depends on early detection of this disease, with an optimal setting of the diagnosis in the first 12 hours of the onset of the disease, before necrosis of all layers of the intestinal wall. The fastest, most informative and easier to interpret in the detection of this acute condition is multislice computer tomography (MSCT). Keywords: acute mesenteric ischemia, CT
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) (инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз) — угрожающее жизни состояние, вызванное острым нарушением кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов. Летальность составляет 60—80% (по некоторым данным 100%) и не имеет тенденции к снижению [1]. Чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста (средний
возраст старше 70 лет), при равном соотношении полов [2]. Возможна и у молодых людей [3].
Основные проблемы данной патологии заключаются в том, что в клинической практике острая мезентериальная ишемия чаще всего распознается тогда, когда уже развивается гангрена стенки кишки, и даже полное удаление пораженного участка кишки не всегда предотвращает органную недостаточность и летальный исход [4].
Выживаемость составляет примерно 50%, если состояние диагностируется в течение первых 24 ч с момента появления симптомов и резко сокращается до 30% при поздней диагностике [5].
Первые сведения об изучении острой мезен-териальной ишемии датированы 1843 г., когда F. Tiedemann впервые описал закупорку верхней брыжеечной артерии. В 1847 г. R. Virchow сообщил об эмболии верхней мезентериальной артерии, осложнившейся инфарктом кишечника. В 1895 г. Elliot выполнил первую резекцию кишечника при тромбоэмболии сосудов брыжейки [6].
Острую мезентериальную ишемию подразделяют на окклюзионную и неокклюзионную. В состав окклюзионной входят острая эмболия брыжеечных артерий (50%) и острый тромбоз брыжеечных артерий (25%) [7]. Неокклюзионная связана с нарушениями на уровне микроцирку-ляторных процессов (20%), развивается чаще у тяжелых реанимационных пациентов, при ангио-спазме, сепсисе и др. и мезентериальная ишемия при тромбозе мезентериальных вен (5—10%) [8]. Встречаются смешанные виды расстройств ме-зентериального кровообращения с одновременной окклюзией артерий и вен [9].
Наиболее часто поражаются верхняя артерия 90% и нижняя брыжеечные артерии 10% [10]. Основными причинами у пациентов пожилого и старческого возраста являются: атеросклероз брыжеечных сосудов, реже системные васку-литы, системные заболевания соединительной ткани, аномалия развития сосудов, сдавление сосудов извне, инфекционный эндокардит, сепсис, полицитемия, наследственная гемолитическая анемия и др.
Клиническая картина неоднозначна, характеризуется внезапным началом, интенсивной болью в животе, диареей, рвотой, паралитической кишечной непроходимостью [11]. Однако может быть и нечеткая клиническая картина, и эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов протекает под маской других заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.
Из современных лучевых методов диагностики рентгенография дает определенную информацию лишь в последней стадии патологического процесса, когда развивается кишечная непроходимость. Ультразвуковая диагностика в основном используется для определения степени сужения просвета сосуда при хронической мезентериаль-
ной ишемии. Ангиография, имеющая большую диагностическую ценность, инвазивна и трудновыполнима у большинства пациентов из-за тяжести состояния. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением (МСКТ с КТ-АГ) является одним из неинвазивных, наиболее быстрых и информативных методов лучевой диагностики. Чувствительность МСКТ в последние годы возросла с 39 до 90%, что сопоставимо с селективной ангиографией висцеральных артерий, чувствительность которой составляет 88% [12].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 15 пациентов (мужчины 61—78 лет), находившихся на лечении в клиниках института с различными заболеваниями, у которых в процессе лечения была заподозрена острая мезентериальная ишемия, по данным МСКТ с КТ-АГ мезентериальная ишемия диагностирована в 5 наблюдениях. Всем пациентам на первичном этапе выполнена МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Исследования выполнялись на мультиспиральных компьютерных томографах Brilliance CT и ICT производства компании Philips Medical System.
Протокол сканирования: подготовка не требуется, укладка — на спине с поднятыми руками, фаза дыхания — по возможности при задержке дыхания, диапазон томографии — от диафрагмы до лонного сочленения, параметры томографии — минимальная коллимация, толщина слоя от 1 до 2 мм.
Протокол сканирования при внутривенном контрастировании: bolus trigerring, ROI брюшная аорта (как можно ближе к чревному стволу), threshold 100 HU, скорость введения 4,3—4,5 мл/с.
Постконтрастное сканирование: артериальная фаза — время введения контраста равно времени сканирования +8с trigger, портальная фаза 50—60с с момента введения контрастного вещества. Пероральное рентгенпозитивное контрастирование полых органов не применяется!
Обработка данных — выполнение мультипланар-ных, трехмерных реконструкций, реконструкций максимальной интенсивности, анализ изображения в легочном окне (для лучшей оценки наличия воздуха в системе воротной вены, стенке кишки).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Обозначены основные десять диагностических признаков — МСКТ-диагностический ключ:
1. Тромб или сужение просвета верхней брыжеечной артерии (ВБА) или верхней брыжеечной вены (ВБВ). Остаются трудности в визуали-
Рис. 1. 3D-реконструкция МСКТ-ангиограммы — окклюзия чревного ствола (стрелка), сужение просвета верхней брыжеечной артерии.
зации эмболов в дистальных ветвях брыжеечных артерий — они настолько малы, что могут находиться за пределами разрешающей способности МСКТ (рис. 1).
2. Уменьшение объема кровотока в системе воротной вены — сопровождается уменьшением калибра воротной вены и ее притоков.
3. Расширение просвета кишки, наличие уровней жидкости. Является наиболее частой находкой при инфаркте кишки, связано с нарушением нормальной перистальтики.
4. Изменение толщины стенки кишки. Утолщение более 3 мм (8—20 мм) — наиболее характерный признак при тромбозе мезентериальных вен. Истончение (paper thin wall) при трансму-ральном инфаркте вследствие разрушения мышечного слоя и иннервации стенки.
5. Изменение показателей плотности стенки кишки. Снижение показателей плотности за счет отека подслизистой основы. Повышение плотности стенки вследствие интрамуральных кровоизлияний — чаще наблюдается при венозном, чем при артериальном тромбозе.
6. Патологическое контрастирование стенки кишки характеризовалось основными двумя признаками: а) симптом мишени — накопление
контрастного вещества слизистой оболочкой кишки, отек подслизистой основы и б) трансму-ральным накоплением контрастного вещества. Гиперинтенсивность стенки свидетельствовала о ее жизнеспособности, что было расценено как позитивный прогностический признак. В свою очередь отсутствие контрастирования стенки являлось признаком трансмурального инфаркта.
7. Пневматоз стенки кишки «bubble-like». Встречается в 6—28% случаев. Признак трансму-ральной ишемии, некроза стенки, проникновение анаэробной флоры в комбинации с продуктами некроза в кишечную стенку, кровоток.
8. Газ в брыжеечной и воротной венах. Встречается в 3—14% случаев. Отличительным признаком в дифференциальной диагностике наличия воздуха в протоковой системе является периферическая локализация пузырьков воздуха, в краевых отделах печени.
9. Инфильтрация, отек брыжеечного края кишки — «мутная брыжейка» — чаще наблюдаются при венозном, чем при артериальном тромбозе.
10. Асцит — неспецифичный признак, зависит от длительности и тяжести течения процесса.
Все симптомы можно разделить на неспецифические, такие как визуализация газа в брыжеечных сосудах (системе воротной вены, ее притоков и ветвей) и стенке кишки, гиперден-сные включения в стенке кишки, отек стенки кишки, отек и гиперваскуляризация брыжеечного края кишки, пневматоз просвета кишки, наличие уровня жидкости в просвете расширенных петель. К косвенным симптомам относятся — наличие жидкости в брюшной полости, атеросклероз стенки аорты и ее висцеральных ветвей. Неспецифические симптомы наиболее достоверно указывают на нарушение кровообращения в бассейне брыжеечных артерий, присоединение к ним косвенных симптомов еще больше усиливают подозрение на развивающийся мезентери-альный тромбоз и некроз кишечной стенки. Основной признак можно установить только при выполнении КТ-АГ — окклюзия или наличие тромба в брыжеечных сосудах, отсутствие контрастного усиления от стенки кишки во все фазы исследования (как признак некроза — нежизнеспособности стенки).
Чем больше признаков поражения неспецифических и косвенных при выполнении МСКТ, тем больше данных за некроз кишечной стенки, и соответственно наиболее скудная КТ-симптома-тика наблюдается при ишемии кишечной стенки.
Сочетание различных КТ-признаков в совокупности с данными клиники и лабораторных методов исследования в большинстве случаев помогает диагностировать мезентериальную ишемию на дооперационном этапе.
Приводим клиническое наблюдение, наглядно демонстрирующее большинство КТ-признаков острой мезентериальной ишемии.
Пациент К., 67 лет, жалобы на нарушение опоро-способности левой ноги, ее укорочение, боль в левом тазобедренном суставе при попытке движения в нем. Из анамнеза выяснено: травму получил в быту 4 мес. назад при падении, тогда же была диагностирована атриовентрикулярная блокада III степени (был имплантирован электрокардиостимулятор), выраженная анемия и азотемия. Пациент обследовался и лечился в течение 4 мес в нефрологическом отделении по поводу подагрического нефрита. В дальнейшем направлен на оперативное лечение в отделение травматологии и ортопедии ГБУЗ МО МОНИКИ, где и был прооперирован по поводу застарелого несросшегося базального перелома шейки левой бедренной кости с высоким смещением бедра. В послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, и пациент был переведен для дальнейшего лечения в отделение реанимации и гемокоррекции. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечной недостаточности и эндотоксикоза, проводился программный гемодиализ. В связи с появлением боли в брюшной полости, по экстренным показаниям, с подозрением на панкреонекроз было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Отмечено увеличение размеров печени, контуры ее были ровные и четкие, эхогенность диффузно неоднородная, без объемных и очаговых образований, в печеночных протоках обеих долей отмечено наличие воздуха. Желчный пузырь крупный, с перегибом ближе к шейке, стенка пузыря не утолщена, просвет анэхогенный. Поджелудочная железа не визуализировалась из-за выраженного пневматоза кишечника. Селезенка не увеличена, паренхима средней эхогенности и однородной структуры. Почки размерами: справа 101 х 44 мм, слева 109 х 64 мм, с неровными и нечеткими контурами, паренхима была повышенной эхогенности, неоднородной структуры, отмечался симптом «выделяющихся пирамидок», дифференциация не смазана, толщина паренхимы в средних отделах почек: справа до 15 мм, слева — до 23 мм. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен, конкрементов не выявлено. В синусах почек с обеих сторон визуализировались единичные кисты до 14—17 мм диаметром. Вокруг печени и в правом латеральном канале визуализировалось небольшое количество свободной жидкости. Заключение: гепатомегалия, аэробилия. Диффузные изменения паренхимы почек. Жидкость в брюшной полости.
Рис. 2. МСКТ с болюсным контрастным усилением, коронарная реконструкция МшПР — уменьшение калибра воротной вены и ее притоков (стрелка). Воздух в ветвях воротной вены.
Рис. 3. МСКТ с болюсным контрастным усилением, артериальная фаза, аксиальная проекция — стеноз проксимальных отделов верхней брыжеечной артерии за счет наличия атеросклеротической бляшки (стрелка).
На следующем этапе обследования с подозрением на мезентериальный тромбоз выполнено МСКТ: печень умеренно увеличена, без очаговых образований. Внутрипеченочные протоки расширены до 4 мм, вне-печеночные — не расширены. Воротная вена и ее притоки — уменьшенного калибра, в их ветвях определялся газ (рис. 2). Селезенка не увеличена, однородной структуры и плотности. Поджелудочная железа не увеличена, плотность ее диффузно снижена, вирсунгов проток визуализировался на всем протяжении железы до 3 мм диаметром.
Аорта не расширена, стенка аорты и ее висцеральных ветвей фрагментарно обызвествлены. При КТ-АГ — просвет верхней брыжеечной артерии (ВБА) в проксимальных отделах был сужен за счет наличия атеросклеротической бляшки (рис. 3). Про-
Рис. 4. МСКТ с болюсным контрастным усилением, артериальная фаза, аксиальная проекция — отмечается расширение просвета желудка и кишки (стрелка ), истончение и пневматоз стенки тощей кишки (головка стрелки). Наличие жидкости в брюшной полости.
свет дистальных ветвей ВБА, нижняя брыжеечная артерия, чревный ствол и их ветви контрастирова-лись гомогенно.
Петли тонкой кишки (преимущественно тощей) растянуты, с наличием содержимого с горизонтальными уровнями жидкости. Толщина стенки кишки и показатели плотности были выражены неравномерно. Стенка отдельных, наиболее растянутых сегментов тощей кишки истончена, с пузырьками воздуха. Отмечалось обеднение сосудистого рисунка брыжеечного края кишки с признаками отека. В брюшной полости определялась жидкость (рис. 4).
Заключение КТ: острый мезентериальный инфаркт, некроз стенки тонкой кишки.
По витальным показаниям выполнено оперативное вмешательство. Диагностирован полисегментарный мезентериальный тромбоз. При ревизии петель кишки: выявлены множественные участки тонкой кишки черного цвета различной протяженности, чередующиеся с участками неизмененной серозной оболочки, с полисегментарным поражением всей тонкой кишки до иле-оцекального угла. По ходу операции отмечалась выраженная нестабильность гемодинамики. Операция завершена санацией и дренированием брюшной полости. На 2-е сутки после операции от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности — летальный исход.
Данный пример демонстрирует, что наибольшее количество КТ-симптомов наблюдается у пациентов с уже развившимся некрозом кишечника.
ВЫВОДЫ
Выявлены и структурированы характерные КТ-признаки мезентериальной ишемии, которые можно разделить на неспецифические и косвенные, визуализируются при нативной МСКТ, и достоверные — при КТ-АГ.
МСКТ — метод ранней и первоочередной диагностики острой мезентериальной ишемии, неинвазивный, с высокой разрешающей способностью, возможностью динамического контрастного усиления, энтерографии, построения 3D реконструкций, позволяет в кратчайшие сроки установить причину и приступить к немедленному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атаян А.А. Острая интестинальная ишемия // Московский хирургический журнал. 2012. № 5. С. 39-49.
2. Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. // Причина и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения // Хирургия. 2005. № 4. С. 57-63.
3. Климова Н.В., Дарвин В.В., Лобанов Д.С., Илька-нич А.Я. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения // Радиология и практика. 2013. № 4. С. 32-37.
4. Харитонов Б.С., Слесаренко С.С., Лагун М.А. Прогнозирование исходов мезентериальных тромбозов // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дон, 2005. С. 384.
5. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и соавторы. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 10. С. 56-59.
6. Acosta S., Alhadad A., Svensson P., Ekberg O. Epidemiology, risk and prognostic factors in mesenteric venous thrombosis // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95. P. 1245-1251.
7. Bowel Imaging. Clinics Review Articles. Radiologic clinics of North America. Editor Perry J. Pickhardt. January 2013. Volume 51. Number 1.
8. Diagnostic imaging: Emergency / R. Brooke Jeffrey... [etal.] — 1st ed.h.; cm. 2007.
9. Freeman A., Graham J. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischemia // Aust. NZ J. Surg. 2005. Vol. 75. P. 308-317.
10. Horton K., Fishman E. Multidetector row and 3D CT of the mesenteric vasculature: Normal anatomy and pathology // Semin Ultrasound CT MR. 2003. Vol. 240. P. 353-363.
11. Lee R., Tung H., Tung, P.H.M. et al: CT in acute mesenteric ischemia // Clin Radiol. 2002. Vol. 58. P. 279-287.
12. Textbook of gastrointestinal radiology / [edited by] Richard M. Gore, Marc S. Levine. — 3 ed. p.; cm. Copyright 2008.
13. Wiesner W., Khurana B., Hoon J., Ros P. // CT of acute bowel ischemia. Radiology. 2003. Vol. 226. P. 635-650.
Поступила 30.03.2015
