CC BY
33
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в мониторинге послеоперационных осложнений после трансплантации органов
Ф.А.-К. Шарифуллин, Т.Г. Бармина, O.A. Забавская
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Контакты: Валерий Борисович Хватов, e-mail: [email protected]
Представлен ретроспективный анализ результатов применения спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии у 102 пациентов, которым в НИИ СП им. Н.В. С к. шфосовс ки< о была выполнена трансплантация органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показана . ть методов
для раннего выявления осложнений с целью их своевременной коррекции.
Ключевые слова: спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная темегр=. трансплантация органов, послеоперационные осложнения.
Computer and magnetic resonance tomography in monitoring of postoperative complications after organ transplantation
F.A.-K. Sharifullin, T.G. Barmina, O.A. Zabavskaya
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine. Moscov.
The basis of this work is the retrospective analysis of results of application of spiral computer and magnetic resonance tomography for 102 patients undergone to transplantation of abdominal and retroperitoneaI o rgans : n _Y.V. Sklifosovsky Institute. Possibility of early exposure of complications with the purpose of their timely corre::: on is demonstrated.
Key words: spiral computer tomography, magnetic resonance tomography, transplanta:: : r_ e: : r gans. postoperative complications.
Введение
На сегодняшний день пересадка органов является методом выбора в лечении терминальных стадий заболеваний почек, печени, поджелудочной железы, легких и других органов. В мире выполняются тысячи трансплантаций различных органов. Исход операции зависит от многих причин, в том числе от полноценного и качественного обследования реципиента и донора как в до- , так и в послеоперационном периодах [1, 2].
К настоящему времени годичная выживаемость трансплантатов после пересадки различных органов благодаря успешной профилактике, диагностике и лечению ранних послеоперационных осложнений составляет примерно 90 % [3, 4].
Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением (КУ) исполь-
зуются как для обследовании доноров и реципиентов в дооперационном периоде, так и для динамического наблюдения за пациентами с трансплантированными органами как в остром, отсроченном, так и отдаленном послеоперационных периодах с целью раннего выявления и, следовательно, своевременной коррекции осложнений [3, 5 ~ 7].
Современные методы лучевой диагностики - рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и МРТ позволяют получить прижизненные послойные изображения внутренних органов и тканей. Метод РКТ основан на измерении разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями, МРТ - на измерении электромагнитного отклика атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле [8, 9].
ДИАГНОСТИКА
Преимуществом РКТ является высокая разрешающая способность и скорость сканирования, одк :-временная визуализация органов и структур в изучаемом срезе в поперечной плоскости с их количественной обработкой по плотности, линейным размерам и объему различных областей [8].
СКТ дает возможность одномоментно исследовать несколько анатомических областей без перемены положения пациента с одновременным проведением реанимационных пособий (ИВЛ). Дополнительным достоинством данного метода является возможность в ходе единой процедуры сразу перейти к исследованию сосудов любой анатомической области - КТ-ангиографии, ограничением ее применения является непереносимость йодосодержащих веществ, поскольку при этом используется болюсное введение йодсодержащих контрастных препаратов [5, 8].
МРТ позволяет получить изображения сразу в трех плоскостях, визуализировать сосуды и желчные протоки без дополнительного контрастирования, но более продолжительна по времени, необходима синхронизация с дыханием, что ограничивает использование этого метода у больных в тяжелом состоянии. Помимо этого, существует ряд общих противопоказаний к его применению
- наличие кардиостимулятора, гемостатических или иных клипсов в центральной нервной системе и других органах, кава-фильтров. металлических осколков или иных инородных металлических предметов в организме пациента [9 - 11].
Материалы и методы
В период с 2009 по 2011 гг. с подозрением на осложнения различного характера было обследовано 102 пациента после пересадки органов; из них 79 пациентов - после пересадки печени, 12 -после пересадки почки и 11 - после совместной пересадки почки и поджелудочной железы.
Пациентам выполнено 149 исследований: 87 СКТ-исследований живота с внутривенным божосным контрастным усилением, в том числе
- в динамике, 26 - СКТ груди, 3 - МРТ головного мозга. 29 - МРТ гепатопанкреато-дуоденаль-ко: : з: нь: с МР-холангиографией, 4 - МРТ почек. По: "-едозания проводились в различные сроки с мс ме:-гта герации - от 3-х суток до 8 мес.
С:.Т-исследования были выполнены на спи-ральных :-:: мпьютерных томографах СТЕ (GE) :: ZXZ C-Z Расстройства дыхания, требующие : IIBJI. не являлись противопоказанием :-: лр . СКТ. При экстренном исследовании
живота подготовку кишечника не проводили, при плановом исследовании выполнялась стандартная подготовка, включавшая пероральный прием раствора контрастного вещества. Исследования начинали с томограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования в зависимости от области интереса.
Исследования живота и груди проводили с задержкой дыхания (в среднем 20 с), коллимация слоя и интервал реконструкции составляли 2-10 мм, шаг спирали 1,7 — 2,0 мм.
После нативных томограмм проводили СКТ с болюсным КУ. Для ее выполнения использовали автоматический инжектор, который подсоединяли к катетеру диаметром 18 и 20 G, установленному в локтевую вену. Вводился контрастный препарат визипак с концентрацией йода 320 мг/мл в объеме 100 мл со скоростью 2-3 мл/с. Поскольку осмо-лярность визипака равна осмолярности крови, влияние его на органы и ткани, с точки зрения гипер-тоничности, можно сравнивать с влиянием физраствора, в связи с чем препарат обладает низкой хемо- и осмотоксичностью. В отличие от высокоос-молярных препаратов, которые вызывают повреждение эритроцитов и увеличивают объем плазмы, визипак не оказывает повреждающего влияния на клетки крови и не изменяет соотношение жидкости в клетке и в сосудистом русле. Кроме этого, визипак - единственное неионное контрастное средство, дополненное важнейшими электролитами - натрием и кальцием. Все это приводит к уменьшению вызываемых контрастными средствами побочных влияний на сердечно-сосудистую систему и почки, что являлось фактором выбора именно этого препарата для исследования пациентов после трансплантации органов. Задержка сканирования составляла в среднем 25 с для артериальной фазы, 60 с для венозной фазы и 180 с для паренхиматозной фазы.
МРТ-исследования были выполнены на томографе Signa MR/I GE с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. МРТ живота проводили в корональ-ной и аксиальной проекциях с использованием различных последовательностей: COR Т2 SSFSE ВН, АХ Т1 FS PSR dual echo, АХ Т2 FRFSE ВН, АХ Т2 FRFSE ВН FAT SAT (с подавлением жира) и бесконтрастную холангио-панкреатографию (МРХПГ). Исследование выполняли с толщиной среза 6-8 мм, с расстоянием между срезами 1 - 2 мм, с полем изображения 340 - 400 мм. Поскольку артефакты от дыхательных движений снижали качество полученных изображений, исследование выполняли при задержке дыхания на выдохе.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов исследования пациентов после трансплантации печени свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу (рис. 1) была выявлена у 15 больных, после пересадки почки - у троих и после совместной пересадки почки и поджелудочной железы - у пятерых, в виде содержимого со значениями плотности жидкости в поддиафрагмальном пространстве, под-печеночно, по ходу латеральных каналов, межпе-тельно в малом тазу и Дугласовом пространстве. Объем жидкости составлял от 23 до 780 см3.
У 21 пациента были выявлены отграниченные скопления жидкости в виде зон со значениями плотности жидкости, неправильной формы, с четкими неровными контурами (рис. 2 а). При внутривенном контрастном усилении отмечалось отсутствие накопления контрастного вещества в патологической зоне. Скопления жидкости локализовались у троих больных в левом поддиафрагмальном пространстве, у двоих — в правом поддиафрагмальном пространстве, у пятерых - подпеченочно, у троих — в ложе удаленного желчного пузыря, у шестерых - по задней и верхней поверхностям трансплантата почки, у двоих - в области хвоста поджелудочной железы. Объем жидкости варьировал от 16 до 360 см3. У одного пациента в правом поддиафрагмальном пространстве была выявлена гематома в виде зоны со значениями плотности жидкой крови (30 - 40 ед Н), линзовидной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры за счет высокоплотных участков (60 едН) - сгустков крови (рис. 3 а).
Рис. 2. Отграниченное скопление жидкости парадуод? нально (а) и по задней поверхности трансплантата почи (б). СКТ органов живота и малого таза соответственн:
Общий объем гематомы составлял 190 см3, на них объем сгустков - 67 см3.
В трех случаях была выявлена подкапсуль-ная гематома печени, которая визуализировЬ' лась по диафрагмальной ее поверхности в вид) зоны со значениями плотности жидкой кровз (30 - 42 едН) серповидной формы, с четким} контурами, объемом от 100 до 573 см3 (рис. 3 б), серповидной формы, с четкими контурами
У троих пациентов были диагностирован; ишемические изменения паренхимы печени виде зон пониженной плотности, неправиль ной формы, с нечеткими контурами (рис. 4 а При введении контрастного вещества плотное? паренхимы в патологической зоне изменялац весьма незначительно (градиент накоплен;: 5-7 едН) и на фоне повышенной плотноса неизмененной паренхимы эта зона станов;] лась видна особенно отчетливо, что позволял достоверно определить распространенность объем изменений. При развитии некротиче: ких изменений печени (рис. 4 б), что отмечало:
Рис. 3. СКТ органов живота. Гематома в правом поддиафрагмальном пространстве (а) и подкапсульная гематома трансплантата печени (6)
Рис. 4. СКТ органов живота. Ишемические (а) и некротические (б) изменения трансплантата печени
у одного больного, плотность патологических участков снижалась практически до значений жидкости, контуры их становились более четкими. При внутривенном усилении отмечалось отсутствие накопления контрастного вещества в зоне некроза. Краевые некрозы трансплантата почки с аналогичной семиотической картиной были выявлены у двоих пациентов (рис. 5).
Абсцесс печени был выявлен в одном случае в виде образования со значениями плотности жидкости, неправильно-округлой формы, с достаточно четкими контурами (рис. 6 а). После внутривенного контрастирования было выявлено накопление контрастного препарата по периферии образования в зоне грануляционной капсулы (гиперинтенсивный ободок). Локализовался абсцесс в 6-м сегменте печени, объем его составлял 9 см3.
Спленомегалия определялась у 42 пациентов. В трех наблюдениях на ее фоне был выявлен инфаркт селезенки в виде зоны пониженной плот-
Рис. 5. СКТ органов малого таза. Краевые некрозы трансплантата почки
ности треугольной формы с достаточно четкими контурами (рис. 6 б).
В 16 наблюдениях была выявлена портальная гипертензия в виде расширения воротной вены (рис. 6 в); у троих пациентов определялся тромбоз воротной вены - при внутривенном болюсном
!
усилении отсутствовало ее контрастирование (рис. 6 г).
У пятерых пациентов был диагностирован воспалительный инфильтрат, который визуализировался как зона со значениями плотности мягких тканей неправильной формы с нечеткими контурами. Инфильтраты локализовались: у одного - в ложе удаленной селезенки (рис. 6 д), у другого пациента - вокруг головки трансплантата поджелудочной железы и в зоне энтеро-энтероанастомоза, у двоих - в мягких
Рис. 6. Абсцесс трансплантата печени (а), сплен< лия, инфаркт селезенки (б), признаки портальной тензии: расширение воротной вены, спленомегал тромбоз воротной вены (г) и инфильтрат в лож ленной селезенки (д). СКТ органов живота
тканях передней брюшной стенки, еще у о, — в клетчатке левой подвздошной области повторных исследованиях у четверых г ентов отмечалась положительная динам! виде уменьшения размеров и распрострг ности инфильтрата, у одного - в области { имевшегося инфильтрата книзу и медиал нижнего полюса пересаженной почки сфо ровалась зона неправильной формы, плотнс 25 едН, объемом около 5 смЗ, накапливав контрастное вещество в виде ободка по г
ДИАГНОСТИКА
Рис. 7. Абсцесс клетчатки левой подвздошной области (а), отечный панкреатит трансплантата (б), мелкоочаговый (в) и крупноочаговый панкреонекроз трансплантата (г). СКТ органов малого таза
ферии - абсцесс клетчатки левой подвздошной области (рис. 7 а).
У пятерых пациентов после пересадки почки и поджелудочной железы был выявлен отечный панкреатит - определялось увеличение размеров поджелудочной железы и диффузное снижение плотности ее паренхимы (рис. 7 б). У троих пациентов отмечалась неоднородность структуры паренхимы пересаженной поджелудочной железы за счет наличия множественных очагов пониженной плотности, с нечеткими контурами, размерами до 10 мм (зоны некроза) - мелкоочаговый панкреонекроз (рис. 7 в).
У одной пациентки при исследовании через месяц после операции был выявлен крупноочаговый панкреонекроз трансплантата - пересаженная железа была значительно увеличена в размерах, с нечеткими, неровными контурами, структура паренхимы была неоднородна за счёт наличия в проекции хвоста зоны пониженной плотности с нечёткими неровными контурами размером до 11x12x12 мм при КУ не накапли-
Рис. 8. МР-холангиограмма. Стеноз холедохо-холедо-хоанастомоза
вавшей контраст (рис. 7 г). Трансплантат железы был удален, при проведении исследования в динамике пересаженная почка - без патологических изменений.
В пяти случаях после трансплантации печени при МР-холангиографии был выявлен стеноз холедохо-холедохоанастомоза в виде отстутствия МР-сигнала в его проекции с супрастенотическим расширением внутри- и внепеченочных протоков (рис. 8).
При СКТ-исследовании груди у пациентов после пересадки органов брюшной полости и забрюшинного пространства в 26 случаях был выявлен гидроторакс (из них у 14 пациентов -двусторонний; у 10 — правосторонний, у двоих - левосторонний). Гидроперикард был диагностирован у четверых пациентов в виде зоны со значениями плотности жидкости, серповидной формы, с четкими контурами. Инфильтративно-воспалительные изменения легких определялись у трех пациентов в виде зон неоднородного повышения плотности легочной ткани, на фоне чего прослеживался просвет бронхов.
У двоих пациентов после пересадки печени при МРТ-исследовании головного мозга были выявлены ишемические изменения в виде зоны
пониженной плотности неправильной форт нечеткими контурами на фоне множествен сосудистых очагов (дисциркуляторной энц( лопатии).
Заключ!
Таким образом, применение КТ и МРТ можно и целесообразно для проведения после рационного мониторинга у пациентов после тр плантации органов. Вопрос выбора метода вс обсуждается индивидуально, однако, можно в лить общие показания для проведения СК MP-исследований для решения этих задач.
Ранними осложнениями со стороны пе^ поджелудочной железы и почек являлись i мия и некроз. Для их диагностики предпо тельнее применять СКТ с внутривенным бо, ным КУ с учетом тяжести состояния пацие: В более поздние сроки, в том числе для выя ния гнойных осложнений, возможно ncnoj вание как СКТ, так и МРТ, в том числе с в ривенным контрастированием. Для определ осложнений со стороны желчевыводящих п наиболее информативно использование М МР-холангиографией.
1. Данович, Г.М. Руководство по трансплантации почки / Г.М. Данович, пер. с англ., под ред. Я.Г. Мойсюка. - Триада, 2004. - 472 с.
2. Шумаков, В.И. Трансплантологии : рук-во для врачей / В.И Шумаков.- 2-е изд. - МИА, 2006. - 544 с.
3. Хубутия, М.Ш. Послеоперационные осложнения у реципиентов при трансплантации печени: современные представления о патогенезе и основных направлениях профилактики и лечения / М.Ш. Хубутия, A.B. Чжао, К.Б. Шадрин // Вест, трансплантологии и искусственных органов. _ 2009. —
т. IX, № 2. - С. 60-66.
4. Gupta, R. Pseudothrombosis of the iliac vein in patients following combined
Литература
kidney and pancreas transplantation / R. Gupta, G. Rottenberg, J. Taylor // Br. J. Radiol. - 2002. - Vol. 75. -P. 692-694.
5. Bankier, Alexander A. (Ed.) Imaging in Transplantation / Alexander A Bankier. - [S. i.] : Springer, 2007. - 258 p.
6. Detection of biliary complications after orthotopic liver transplantation with MR cholangiography / P. Boraschi [et al.] // Magn. Reson Imaging. - 2001. - Vol. 19. -P. 1097 -1105.
7. Diagnostic imaging after liver transplantation [in German] /
K. Turetschek [et al.] // Radiologe. -1997. - Vol. 37. - P. 197 -204
8. Прокоп, M. Спиральная и многослойная компьютерная томография : в 2 т. /
М. Прокоп. - М. : Медпресс. 2006. -
9. Хорнак, Д.П. Основы МРТ. / Д.П. Хорнак. пер. с англ. И.Н. Гипп доступно на http://www.cis.rit.edu htbooks/mri/inside-r.htm
10. Труфанов. Г-Е. Лучевая диагнос заболеваний печени (МРТ, KT, УЗ ОФЭКТ и ПЭТ) / Труфанов Г.Е. -ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 264 с.
11. Bridges. M.D. Diagnosing Biliary Complications of Orthotopic Liver Transplantation with Mangafodipir Trisodium-Enhanced MR Cholangiography: Comparison with Conventional MR Cholangiography M.D. Bridges, G.R. May, D.M. Harnc Am. Roentgen Ray Society AJR 20( Vol. 182. - P. 1497-1504.
