CC BY
84
ю о о
OJ
СV
J
го
тернальныи локус контроля в отношении здоровья или болезни, легкая и субдепрессивная формы де-прессивности, наличие пассивных стратегии преодоления боли.
Триггерным механизмом, запускающим процесс соматизации в данноИ нозологическоИ группе, служит детскиИ травмирующиИ опыт. Негативные эмоции, связанные с психотравмирующими событиями прошлого и настоящего, вытесняются испытуемыми студентами в область живота, что способствует развитию депрессивных состоянии. Неадекватная самооценка у студентов, страдающих болями в животе, является дополнительным фактором риска развития депрессивных состоянии, повышает уровень тревожности. Испытуемые данноИ группы предъявляют высокиИ уровень болевых ощущениИ. Наличие показателеИ высокоИ личностноИ тревожности в экспериментальноИ группе усиливает субъективное ощущение боли.
Процесс соматизации у студентов данноИ нозологическоИ группы характеризуется проявлением большого количества, высокоИ интенсивности и частоты предъявлениИ симптомов, соматических ощущениИ, а также фиксации на определенных симптомах и ощущениях. ВыявленныИ экс-тернальныИ локус контроля в отношении здоровья и болезни, а также неадекватная самооценка собственного здоровья в совокупности с пассивными методами совладания с болью являются дополнительными факторами хронизации психосоматических состояниИ ЖКТ. Согласно данным литературы, психосоматическиИ генез гастроэнтерологических болезнеИ прослеживается в тоИ или иноИ степени у 40-50 % больных.
Проведенные исследования состояния психического и соматического здоровья подростков демон-
стрируют ухудшение их соматического самочувствия с началом учебного процесса в ВуЗе. Причем, по-видимому, равноценный вклад вносят как грубые нарушения режима питания и диеты, так и сама нарушенная адаптация этих подростков к изменившимся условиям окружающей среды.
Если на процессы социальной адаптации повлиять достаточно сложно, а сам процесс работы психолога с пациентом медленный и трудоемкий, то организация питания находится в руках самих подростов (при их желании), а в идеале - и администрации ВуЗа.
Очевидно, что сохраняющиеся абдоминалгии у тревожных подростков неминуемо приведут к хронизации дисфункциональных нарушений, формированию органической патологии ЖКТ.
Литература
1. ApleyJ., HaleB.: Children with abdominal pain: how do they grow up? Br. Med. J., 3 (1973). 7-9.
2. McGrath P.J., Mathews J., Pigeon H.: Assessment of pain in children. In: M.R. Bond, J.E. Charlton, C.J. Woolf (Eds.), Pain Research and Clinical Management. Vol. 4, Proc. Of the V1 World Congress of Pain, Elsevier, Amsterdam, 1990, pp. 509-526.
3. Apley J., Naish N.: Children with recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch. Dis. Child., 33 (1978). 165-170.
4. Green J W. and Walker L S. Psychosomatic problems and stress in adolescence/ Pediatric clinics of North America, 1997, vol. 44, n. 6.
5. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М.: Изд-во Института психотерапии, Изд-во НМГА, 2000. 320 с.
6. Психосоматические проблемы и качество жизни: методическое пособие по организации медико-психолого-педагогического сопровождения студентов со сниженным качеством жизни для специалистов центров содействия укреплению здоровья обучающихся в высших учебных заведениях. М.: МГИУ 2005. 56 с.
Компрессионный стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей в животе у детей
И.А. Комиссаров, А.М. Игнашов, К.М. Комаров, А.С. Новикова Кафедра хирургии детского возраста СПбГПМА, Кафедра госпитальной хирургии СПбГМУ, ДГБ № 22, Санкт-Петербург
Синдром хронических болей в животе характерен для многих заболеваний в детском возрасте. По литературным данным, от 10 до 15 % детей и подростков страдают хроническими абдоминальными болями [7, 8]. Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной как для педиатров, так и для детских хирургов. В настоящее время известно, что одной из причин хронических болей в животе может быть компресси-
онный стеноз чревного ствола (КСЧС). Он возникает в результате сдавления его срединноИ дуго-образноИ связкоИ диафрагмы и её внутренними ножками, а также неИрофиброзноИ тканью чревного сплетения и является наиболее частоИ при-чиноИ хроническоИ ишемии органов пищеварения, которая клинически может проявляться рецидивирующим абдоминальным синдромом [1, 2, 5, 6]. Необходимо отметить, что работ, посвященных этому заболеванию в детском возрасте, краИ-не мало. До конца не определена тактика лечения и показание к операции декомпрессии чревного ствола. Все это явилось основанием для данного исследования.
Целью нашеИ работы было изучение особеннос-теИ клинических проявлениИ КСЧС, оптимизация методов диагностики и лечения.
В клиниках кафедры хирургии детского возраста СПГМПА, госпитальноИ хирургии СПбГМУ, на хирургическом отделении ДГБ № 22 с 1983 по 2005 г. наблюдались 538 детеИ в возрасте от 5 до 18 лет с болями в животе. В 287случаях абдоми-нальныИ синдром был хроническиИ и носил при-ступообразныИ характер. В большинстве случаев боли локализовались в эпигастральноИ области и были связанны с приемом пищи или физическоИ
Таблица. Распределение пациентов в зависимости от возраста
Возраст пациентов, лет Количество, чел./%
5-10 13/11,9
11-14 26/23,8
15-18 70/64,3
Всего 109/100
Рис. 1. Допплерограмма ЧС и ВБА в норме:
1 - ЧС; 2 - ВБА; 3 - аорта
нагрузкой. Кроме болевого синдрома наблюдали и нейровегетативные расстройства в виде астении, головной боли, головокружения и парестезии верхних конечностей. При аускультации у части больных выявили систолический шум в области чревного ствола (по средней линии между мечевидным отростком и пупком).
До поступления в клиники все пациенты были ранее обследованы. Им было выполнено ультразвуковое исследование органов живота, фиброгас-троскопия и общеклинические анализы. Долгое время дети наблюдались у гастроэнтерологов и педиатров с диагнозами хронического гастродуоде-нита, дискинезии желчевыводящих путей и т. п. В 24 случаях больным была выполнена аппендек-томия, но приступы болей сохранялись.
В клинике всем детям было проведено комплексное обследование. Оно включало в себя ирри-гографию, колодинамическое исследование и эн-доректальную ультрасонографию для исключения патологии со стороны толстой кишки и анорек-тальной зоны. Кроме этого выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование непарных висцеральных артерий. Объектом исследования был чревный ствол (ЧС) и верхняя брыжеечная артерия (ВБА). Исследование проводили на диагностических системах «Магк-600» и «НШ-3000» фирмы «АТЬ» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного датчика с углом сканирования в секторе 90°, с частотой ультразвука 3 МГц и электронного с частотой 2-4 МГц. Применяли двухмерный (в реальном масштабе времени) и доплеровский режимы работы прибо-
Рис. 2. Допплерограмма компрессионного стеноза ЧС: 1 - ЧС с постстенотическим расширением; 2 - аорта (стрелкой показана зона стеноза)
ра. Синхронно с двухмерной эхографией осуществляли регистрацию доплеровской импульсной спектрограммы кровотока, полученной из переменного анализируемого объема крови. Размер его меняли в зависимости от диаметра сканируемого сосуда от 3 до 9 мм. Проводили цветное до-плеровское и энергетическое картирование внут-рисосудистого кровотока, которое позволяло наиболее точно определять диаметр сосуда за счет лучшей визуализации его просвета и подчеркивало контуры стенки, особенно в области стенози-рования.
Спектрограммы кровотока обрабатывали на полуавтоматическом компьютерном видеоанализаторе фирмы «Micro-Sonics» (США), вводя видеосигнал непосредственно с ультразвукового сканера (в режиме in line). При использовании сканера «HDI-3000» спектрограммы кровотока анализировались автоматически по программе «High Q».
Обследование пациента проводили натощак, после кратковременного отдыха в положении лежа на спине с приподнятой под углом 30° головной частью кровати при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе при задержке дыхания. Секторный датчик располагали в эпигаст-ральной области по средней линии живота, добиваясь наилучшей визуализации брюшной части аорты, ЧС и ВБА. ЧС лоцировался в виде отходящего под углом от передней поверхности аорты сосуда. На 1-2 см ниже ЧС четко определяли отходящую от аорты верхнюю брыжеечную артерию. Учитывали эксцентричный характер сужения ЧС и анатомические варианты его отхожде-ния от аорты, добивались визуализации просвета сосуда в области наиболее выраженного стеноза. По секторным эхограммам оценивали диаметр сосуда на различных уровнях, характер контура и структуру стенки. Аналогичным образом изучали ВБА начиная от ее устья на протяжении не менее 4 см. По спектрограммам рассчитывали линейную пиковую (максимальную) систолическую скорость кровотока в стенозированном участке сосуда, а также градиент артериального давления (в мм рт. ст.) по следующей формуле:
AP = 4v2,
где АР - градиент артериального давления, v -пиковая систолическая скорость кровотока. При расчете скорости вводили коррекцию на угол между направлением ультразвукового луча и потоком крови. По характеру спектра частот оценивали характер кровотока: ламинарный и турбулентный, типичный для стенозированного сосуда.
Рис. 3. Схема операции декомпрессии ЧС: 1 - ЧС;
2 - полулунная связка (после рассечения)
"vf -
Jf
к V""
Нормальными считали скорость кровотока по чревному стволу до 1 м/с, диаметр сосуда - до 5 мм. На рис. 1 показана допплерограмма ЧС ВБА в норме.
В результате комплексного исследования у 109 детей был выявлен только КСЧС. В этой группе больных большинство составляли девочки: 65 человек (59,7 %), мальчиков было 44 (40,3 %). Распределение пациентов в зависимости от возраста представлено в таблице,из которой видно, что большинство составили подростки в возрасте от 15 до 18 лет - 70 человек (64,3 %).
Ультразвуковое дуплексное сканирование позволило определить экстравазальную компрессию ЧС, не прибегая к такому инвазивному методу исследования, как абдоминальная аортография. Это особенно важно в детской практике [3, 4]. На рис. 2 представлена допплерограмма компрессионного стеноза ЧС.
Признаками КСЧС были видимая зона стеноза (уменьшение диаметра сосуда на 50 % и более) и постстенотическое расширение, а также изменение скорости и характера кровотока. Выявляли его турбулентность и увеличение скорости свыше 1 м/с. Следует отметить, что у пяти больных КСЧС был компенсирован. Компрессионный стеноз ЧС считали компенсированным, если скорость кровотока незначительно превышала норму (1 м/с), диметр сосуда был сужен до 4 мм и отсутствовало постстенотическое расширение или когда стеноз был позиционный, т. е. явления стено-зирования наблюдали только в положении стоя. При этом гемодинамические изменения были незначительны.
Выбор тактики лечения зависел от выраженности стеноза ЧС. В случаях, когда КСЧС был компенсирован, назначали анальгетики и спазмолитики. Контрольную допплерографию проводили один раз в год.
Показанием к хирургическому лечению были упорный болевой синдром, ухудшающий качество жизни больного, и гемодинамически значимый КСЧС. Операцию декомпрессии ЧС выполняли под эндотрахиальным наркозом в положении больного лежа на спине. При проведении верхнесрединной лапаротомии ориентиром для нахождения чревного ствола служила левая желудочная артерия (ar.gastrica sinistra). Декомпрессию проводили путем пересечения, а у части больных - иссечения сдавливающих структур: срединной дугообразной связки диафрагмы, внутренних ее ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения. Интраоперационно оценивали кровоток в ЧС по степени восстановления наружного диаметра со-
суда в месте его сдавления. Во время операции выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости. Оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения КСЧС проводили по совокупности клинических данных и результатов ультразвукового дуплексного (три-мплексного) сканирования. Схема операции показана на рис. 3.
На рис. 5 видно, что стеноза нет, но сохраняется незначительное постстенотическое расширение сосуда (1).
Всего было оперировано 104 ребенка в возрасте от 5 до 18 лет. В 94 случаях констатировано полное выздоровление. У других пациентов боли сохранялись, хотя интенсивность их значительно уменьшилась.
Таким образом, одной из причин хронического абдоминального синдрома у детей может быть компрессионный стеноз ЧС. Для выявления этого заболевания в детском возрасте предпочтение должно отдаваться ультразвуковому дуплексному сканированию непарных висцеральных артерий, поскольку данный метод диагностики является неинвазивным и менее дорогостоящим. Хирургическое лечение снимает болевой синдром и ней-ровегетативные расстройства, улучшает качество жизни детей.
Литература
1. Гавриленко А.В., СинявинГ.В. Хроническая абдоминальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. № 2. C. 4-9.
2. Игнашов А.М. Клиника и морфология при экстравазальном стенозе чревного ствола // Архив патологии. 1980. № 6. С. 41-46.
3. Карпенко А.К., Савелло А.В. Дуплексное сканирование магистральных артерий с контрастным усилением у детей // Медицинская визуализация. 1999. № 3. С. 21-23.
4. Новикова А.С. Клиника, ультразвуковая диагностика и хирургическое лечение компрессионного стеноза чревного ствола у детей и подростков / Автореф. дисс. канд. мед. наук. СбП., 2003.
5. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л., 1985. С. 159-184.
6. Bittorf.B., Girish M., Lang N. Rare case of chronic mesenteric ischemia after occlusion of the celiac trunk in a 15-years old boy. Klin. Path. 1999. Sept. Okt. 211(5). P. 427-429.
7. Magni G., Pierri M. and Donzelli F.. Recurrent abdominal pain in children: a long term follow up. Eur J. Pediatr. 1987. 146:72-74. Springer-Verlag, 1987.
8. Maleka-Tendera E., Koehler B., Dobrowolska-Wiciak B. Przewlekle bole brzucha u dzitei jako problem diagnostyczny I terapeutyczny. Polski Tygodnik Lekarski. 1994-Jun 6-13. 49(23-24). P. 516-518.
11. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. М.: Гэотар-МВД, 2001, с. 399.
12. Advers events associated with childhood vaccine. Institute of medicine / National Academy Press.Washington, DC, 1994. p. 465.
