CC BY
154
КОМПРЕССИОННЫЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Х.Х. РУЗИЕВ1, О.Н. ДРЕВАЛЬ1, А.В. БАСКОВ1' 2
1 Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 2Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
Освещены современные подходы к выбору тактики хирургического лечения компрессионных переломов тел позвонков с акцентом на спорные моменты. Большинство компрессионных переломов позвоночника имеют вторичное прохождение вследствие заболевания» поэтому при выборе метода лечения необходимо учитывать первоначальную причину перелома. Так, для дальнейшей реабилитации и предупреждения повторных переломов позвоночника на фоне остеопороза возникает необходимость участия в лечении, помимо нейрохирургов, других специалистов (неврологов, эндокринологов и ревматологов). При наличии переломов на фоне гемангиом рекомендуется уточнить многофокусный характер поражения и провести профилактическое лечение активных очагов. При подозрении на метастатический генез повреждения позвонков рекомендована онкодиагностика, включая сцинтиграфию для выявления основного источника. Подробно описаны преимущества и вероятные осложнения современных методов хирургического лечения компрессионных неосложненных переломов позвоночника - вертебропластики и баллонной кифопласти-ки, а также применения имплантов из полиэфиркетона (PEEK).
Ключевые слова: компрессионные неосложненные переломы позвоночника, хирургическое лечение, верте-бропластика, баллонная кифопластика, импланты из полиэфиркетона (PEEK).
MODERN ASPECTS OF MANAGEMENT OF UNCOMPLICATED COMPRESSION FRACTURES OF SPINE
KH.KH. RUZIEV1, O.N. DREVAL1, A.V. BASKOV1 2
1 Russian Medical Academy of Continuous Postgraduate Education, 2Scientific Clinical Center of Russian Railways
Modern strategies of surgical treatment of compression fractures of vertebral body was review with the emphasis on controversial points. Majority of compression fractures of spine have a secondary origin and upon treatment such cases the primary etiology of fractures should be considered. Rehabilitation and prevention of future spinal fractures as a result of osteoporosis in these patients will require involvement of neurosurgeons and other specialists (neurologists, endocrinologists and rehabilitation therapists). In cases when spinal fractures occurred as a result of hemangiomas, determining the extent of damage and treatment of active foci are recommended. Upon suspicion of metastatic origin of the compression spine fractures, oncological diagnosis including scintigraphy should be used to identify the primary source. Detailed description, advantages and limitations of modern surgical treatment methods (vertebroplasty balloon kyphoplasty and polyetheretherketone implants) of uncomplicated compression fractures are discussed.
Keywords: uncomplicated compressive fractures of spine, surgical treatment, vertebroplasty, balloon kyphoplasty, polyetheretherketone implants (PEEK).
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК:616.711-001.5-08
Хирургическое лечение компрессионных переломов тел позвонков остается одной из актуальных проблем современной нейрохирургии. До сих пор отсутствует единый алгоритм выбора тактики оптимального лечения данной категории пациентов [3]. Известны многочисленные варианты как хирургического, так и консервативного лечения.
Большая часть переломов, сопровождающихся осте-опорозом, приходится на позвоночник [35]. Геманги-омы, грыжи Шморля или метастазы - частые причины переломов позвоночника. Следовательно, можно заключить, что большинство компрессионных переломов позвоночника имеют вторичное происхождение и обусловлены различными заболеваниями [1]. Поэтому при выборе метода лечения важно учитывать первоначальную причину перелома. В лечении пациентов с переломами, помимо нейрохирургов, должны принимать уча-
стие и другие специалисты: неврологи, эндокринологи, ревматологи. При наличии переломов на фоне гемангиом рекомендуется уточнить многофокусный характер поражения и провести профилактическое лечение активных очагов. При подозрении на метастатический генез повреждения позвонков рекомендована онкоди-агностика, включая сцинтиграфию для выявления основного источника.
Тактика лечения компрессионных переломов позвоночника ориентируется на степень повреждения тела позвонка, целостность замыкательной пластинки, а также на наличие осколков. Показанием к вертебро-пластике являются повреждение позвоночника тип А по Magerl, повреждение только первого опорного столба по Denis и A1 по классификации AO [1].
Консервативное лечение. Основной целью консервативного лечения пациентов с компрессионными
неосложненными переломами позвонков является купирование болевого синдрома. В первую очередь, это медикаментозное обезболивание с иммобилизацией поврежденного сегмента ортопедическими ортезами, при возможности лечебная физкультура [21,36]. Медикаментозная терапия в большинстве случаев состоит из применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Часто применяются также бисфосфанаты и препараты кальция, редко миорелаксанты и антидепрессанты [2]. Сохраняющееся уменьшение высоты тела позвонка и деформация позвоночника, которые впоследствии могут приводить к возникновению кифозов, а в дальнейшем - к формированию хронического болевого синдрома, является показанием к хирургическому вмешательству, несмотря на купирование болей при консервативном лечении [19].
Другими недостатками консервативного лечения являются неизбежные побочные действия при длительном применении препаратов. Так, крупное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что более трети повторных госпитализаций в течение 6 месяцев после лечения были связаны с осложнениями терапии нестероидных противовоспалительных средств [34]. Существуют сообщения о негативном влиянии на костную плотность длительной терапии антидепрессантами и, как следствие, рисках переломов [10]. Д.Б. и
соавт. [31] считают, что возникновение атипичных (под-вертельных) переломов бедра было связано с долговременным приемом бисфосфонатов. Тем не менее, консервативная терапия остается неотъемлемой частью эффективного лечения неосложненных переломов тел позвонков [2].
Хирургическое лечение. К современным хирургическим методам лечения компрессионных неосложнен-ных переломов позвоночника относятся вертебропла-стика и баллонная кифопластика. Оба метода являются перкутанным и малотравматичным, способствуют редукции болевого синдрома и стабилизации позвоночника [15, 29]. Следует отметить, что в настоящее время показания к их применению расширены. Так, имеются рекомендации по использованию данных методов для профилактики перелома [25].
Вертебропластика - метод укрепления позвонка в месте перелома с применением костного цемента, вводимого через транспедикулярно установленную канюлю. Впервые методика была применена ЗаШЬег1 и ОегатопС для лечения перелома позвонка на фоне агрессивной гемангиомы. Вертебропластика укрепляет структуру позвонка, восстанавливая его опорность, а в остром периоде повреждения частично и высоту тела сломанного позвонка [14]. Однако в последнее время у специалистов возникли сомнения в эффективности такого лечения. Так, в некоторых исследованиях при сравнении результатов вертебропластики с консервативной терапией в период наблюдения до двух лет статистически значимых различий не наблюдалось [11, 24, 27]. Более того, некоторые авторы отмечают повышение риска переломов тел смежных позвонков у пациентов с остеопорозом в течение года после вертебропластики [7]. Именно поэтому вертебропластика не рекомендует-
ся для лечения переломов позвоночника на фоне остео-пороза согласно AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) [16]. Тем не менее, Australian Medical Services Advisory Committee [30] и английский National Institute for Health and Care Excellence [33] рекомендуют вер-тебропластику при неэффективности консервативной терапии. В рекомендации Ассоциации нейрохирургов России [4] вертебропластика входит как метод лечения неосложненных компрессионных переломов, особенно у лиц с остеопорозом. Другие авторы высказываются в поддержку вертебропластики, описывая более эффективное купирование болевого синдрома в сравнении с конвервативной терапией в раннем или отдаленном периодах [7]. Основной проблемой и самым частым осложнением введения костного цемента в тело позвонка является его выход за пределы зоны перелома с заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала. Эти осложнения связаны в основном со слишком ранним введением цемента и низкой его вязкостью [12, 38]. Другое возможное осложнение вертебропластики - нарушение целостности замыкательных пластинок, что ведет к развитию дискогенного болевого синдрома, а в дальнейшем может приводить к развитию сегментарной нестабильности на данном уровне [2].
Балонная кифопластика является разновидностью вертебропластики, при которой в тело сломанного позвонка вводят и расширяют дилатационный катетер, восстанавливая, таким образом, его сниженную высоту и формируя полость для дальнейшего введения костного цемента. Сообщают о восстановлении высоты поврежденного позвонка до 42% [6]. Формирование полости с помощью баллона позволяет ввести цемент со значительно более низкой вязкостью, чем при вертебропластике, без рисков его миграции [20, 39]. J. Steinmann и соавт. [37] при сравнении одностороннего и двустороннего введения цемента через ножку позвонка значимых различий не наблюдали. При этом риски осложнений, продолжительность операции, количество рентгенологической нагрузки и соответственно стоимость были ниже при одностороннем доступе [23], что позволяет рекомендовать его для более широкого применения. При сравнении с консервативным лечением кифопластика показывает статистически значимо лучшие результаты по снижению уровня боли и повышению активности пациентов [37,40].
При сравнении с вертебропластикой оба типа вмешательства демонстрируют выраженное снижение уровня болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов. Однако преимущество кифопластики в том, что она позволяет исправить деформацию тел позвонков, восстанавливая их высоту [41], а также не вызывает переломов смежных позвонков при последующем наблюдении [28]. К недостаткам метода можно отнести относительно низкую степень интеграции цемента в окружающую его костную ткань из-за барьера, сформированного баллоном, что может являться потенциальным механизмом повторных переломов в отсроченном периоде [8].
Радиочастотная кифопластика. В последнее время получили развитие другие методы кифопластики,
Компрессионные неосложненные переломы позвоночника: современные аспекты лечения
пытающиеся решить проблему миграции цемента. Одним из таких активно развивающихся методик является радиочастотная кифопластика [5, 13, 22]. При данном вмешательстве дилатационный баллон заменяют управляемым подвижным остеотомом, формирующим в кости каналы, которые заполняются с помощью автоматической гидравлической системы цементом, разогреваемым радиочастотным прибором непосредственно перед введением в канюлю. Таким образом, костный цемент со временем экспозиции в 40 минут непосредственно при введении имеет высокую вязкость, снижая риски его миграции почти в два раза [13]. В сравнении с баллонной кифопластикой радиочастотная кифопластика показывает также лучшие результаты при двухлетнем наблюдении [17]. Дальнейшие исследования покажут возможности данного метода, но первые сообщения выглядят перспективно.
Импланты из полиэфиркетона (PEEK). Другое направление решения проблемы миграции костного цемента заключается в использовании имплантов из полиэфиркетона для более управляемого введения цемента [9, 18]. При данном методе в тело сломанного позвонка через ножку вводят канюлю, по которой постепенно проводят спираль-направитель, играющую роль баллона при традиционной кифопластике. После этого по на-правителю вводят непосредственно имплант, направи-тель удаляют, а система наполняется цементом. Полый имплант имеет перфорации с внутренней стороны, что позволяет более направленно заполнять полость в теле позвонка. Долгосрочных исследований, посвященных данному направлению, немного, однако имеющиеся показывают хорошие результаты [18,26,32].
Таким образом, анализ современной литературы показал, что поиск оптимального лечения компрессионных неосложненных переломов позвоночника продолжается, для улучшения тактики лечения таких пациентов необходимы дальнейшие исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Басков А.В., Борщенко И.А. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Практ. руководство. М ГЭО-ТАР-Медиа 2007: 136.
2. Гринберг М.С. Нейрохирургия. Пер. с англ. М МЕД-пресс-информ 2010: 1008.
3. Древаль О.Н. Нейрохирургия. Лекции, семинары, клинические разборы. Руководство для врачей. В 2 т. Под ред. О.Н. Древаля. 2-е изд., перераб. и доп. Т. 2. М Литтерра 2015: 864.
4. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А. и др. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. М 2013: 36.
5. Achatz G., Riesner H.J., Friemert B. et al. Biomechani-cal in vitro comparison of radiofrequency kyphoplas-ty and balloon kyphoplasty. Еигор Spine J 2017; 26 (12): 3225-34.
6. Baroud G., Crookshank M., Bohner M. High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty: an experimental model and
study on cement leakage. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31 (22): 2562-8.
7. Blasco J., Martinez-Ferrer A., Macho J. et al. Effect of vertebroplasty on pain relief, quality of life, and the incidence of new vertebral fractures: a 12-month randomized follow-up, controlled trial. J Bone Miner Res 2012; 27 (5): 1159-66.
8. Boonen S., Van Meirhaeghe J., Bastian L. et al. Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures: 2-year results from a randomized trial. J Bone Miner Res 2011; 26 (7): 1627-37.
9. Bornemann R., Jansen T.R., Kabir K. et al. Comparison of radiofrequency-targeted vertebral augmentation with balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: 2-year results. J Spin Dis Tech 2013; 15.
10. Bruyère O., Reginster J.Y. Osteoporosis in patients taking selective serotonin reuptake inhibitors: a focus on fracture outcome. Endocrine 2015; 48 (1): 658.
11. Buchbinder R., Osborne R.H., Ebeling P.R. et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteopo-rotic vertebral fractures. New Engl J Med 2009; 361 (6): 557-68.
12. Burton A.W., Rhines L.D., Mendel E. Vertebroplasty and kyphoplasty: a comprehensive review. Neuro-surg Focus 2005; 18 (3).
13. Dabirrahmani D., Becker S., Hogg M. et al.. Mechanical variables affecting balloon kyphoplasty outcome--a finite element study. Comput Methods Biomech Biomed Engin 2012; 15 (3): 211-20.
14. Dublin A.B., Hartman J., Latchaw R.E. et al. The vertebral body fracture in osteoporosis: restoration of height using percutaneous vertebroplasty. Amer J Neuroradiol 2005; 26 (3): 489-92.
15. Ensrud K.E., Schousboe J.T. Clinical practice. Vertebral fractures. New Engl J Med 2011; 364 (17):1634-42.
16. Esses S.I., McGuire R., Jenkins J. et al. The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Amer Acad Orthop Surg 2011; 19 (3): 176-82.
17. Feng L., Shen J.M., Feng C. et al. Comparison of radio-frequency kyphoplasty (RFK) and balloon kypho-plasty (BKP) in the treatment of vertebral compression fractures: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017; 96 (25): e7150.
18. Ferguson S.J., Visser J.M., Polikeit A. The long-term mechanical integrity of non-reinforced PEEK-OPTIMA polymer for demanding spinal applications: experimental and finite-element analysis. Europ Spine J 2006; 15 (2): 149-56.
19. Francis R.M., Aspray T.J., Hide G. et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2008; 19 (7): 895-903.
20. Garfin S.R., Yuan H.A., Reiley M.A. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26 (14): 1511-5.
21. Genev I.K., Tobin M.K., Zaidi S.P. et al. Spinal Compression Fracture Management: A Review of Current
Treatment Strategies and Possible Future Avenues. Global Spine J 2017; 7 (1): 71-82.
22. Georgy B.A. Comparison between radiofrequency targeted vertebral augmentation and balloon ky-phoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: addressing factors that affect cement extravasation and distribution. Pain Physic 2013; 16 (5): E513-E8.
23. Hulme P.A., Krebs J., Ferguson S.J., Berlemann U. Ver-tebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31 (17): 1983-2001.
24. Kallmes D.F., Comstock B.A., Heagerty P.J. et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. New Engl J Med 2009; 361 (6): 569-79.
25. Kobayashi N., Numaguchi Y., Fuwa S. et al. Prophylactic vertebroplasty: cement injection into non-fractured vertebral bodies during percutaneous verte-broplasty. Acad Radiol 2009; 16 (2): 136-43.
26. Korovessis P., Vardakastanis K., Repantis T., Vitsas V. Balloon kyphoplasty versus KIVA vertebral augmentation—comparison of 2 techniques for osteoporotic vertebral body fractures: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (4): 292-9.
27. Kroon F., Staples M., Ebeling P.R et al. Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res 2014; 29 (6): 1346-55.
28. Lemke D.M. Vertebroplasty and kyphoplasty for treatment of painful osteoporotic compression fractures. J Amer Acad Nurse Pract 2005; 17 (7): 268-76.
29. McConnell C.T., Wippold F.J. Ray C.E. et al. ACR appropriateness criteria management of vertebral compression fractures. J Amer Coll Radiol 2014; 11 (8): 757-63.
30. Montagu A., Speirs A., Baldock J. et al. A review of vertebroplasty for osteoporotic and malignant vertebral compression fractures. Age Ageing. 2012; 41 (4): 450-5.
31. Neviaser A.S., Lane J.M., Lenart B.A. et al. Low-energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. J Orthop Trauma 2008; 22 (5): 346-50.
32. Otten L.A., Bornemnn R., Jansen T.R. et al. Comparison of balloon kyphoplasty with the new Kiva® VCF system for the treatment of vertebral compression fractures. Pain Physic 2013; 16 (5): E505-E12^
33. Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures. NICE The National Institute for Health and Care Excelence. 2013: 3.
34. Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Brit Med J 2004; 329 (7456): 15-9.
35. Riggs B.L., Melton L.J. III The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17 (5, Suppl): 505S-11S.
36. Stadhouder A., Buskens E., Vergroesen D.A. et al. Nonoperative treatment of thoracic and lumbar spine fractures: a prospective randomized study of different treatment options. J Orthop Trauma 2009; 23 (8): 588-94.
37. Steinmann J., Tingey C.T., Cruz G., Dai Q. Biomechani-cal comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30 (2): 201-5.
38. Thillainadesan J., Schlaphoff G., Gibson K.A. et al. Long-term outcomes of vertebroplasty for osteopo-rotic compression fractures. J Med Imaging Radiat Oncol 2010; 54 (4): 307-14.
39. Tolba R., Bolash R.B., Shroll J. et al. Kyphoplasty increases vertebral height, decreases both pain score and opiate requirements while improving functional status. Pain Pract 2014;14 (3): E91-E7.
40. Wang G.Y., Zhang C.C., Ren K. et al. Treatment of vertebral body compression fractures using percutaneous kyphoplasty guided by a combination of computed tomography and C-arm fluoroscopy with finger-touch guidance to determine the needle entry point. Genet Mol Res 2015; 14 (1): 1546-56.
41. Zarate B., Gutierrez J., Wakhloo A.K. et al.. Clinical evaluation of a new kyphoplasty technique with directed cement flow. J Spin Dis Tech 2012; 25 (3): E61E6.
УМУРТК|АЛАРНИНГ АСОРАТЛАНМАГАН КОМПРЕССИОН СИНИШЛАРИ: ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ ЖАБ^АЛАРИ
Х.Х. Рузиев1, О.Н. Древаль1, А.В. Басков1,2
1 Россия дипломдан сунг узлуксиз таълим тиббиёт академияси.
2 «Россия темир йуллари» ОАЖнинг Илмий клиник маркази.
Умурткалар танасининг компрессион синишларини хирургик даволаш тактикасини танлашга замонавий ёндашувлар мунозарали томонларига ypFy берган холда ёритилган. Умуртка компрессион синишларининг купчилиги турли касаллик-лар натижасида иккиламчи келиб чиккан булиб, даволаш усулини танлашда синишнинг бирламчи сабабини инобатга олиш зарур. Жумладан, умурткаларнинг остеопороз негизида кайта синишининг олдини олишда ва реабилитациясида даволаш жараёнига нейрохирургдан ташкари бошка мутахассислар (невролог, эндокринолог ва ревматолог)ни жалб килиш зарурияти TyFnnaflH. Гемангиомалар негизида юзага келган синишларда эса бирламчи касалликнинг купфокуслилигини аниклаш ва фаол учокларни профилактик даволаш тавсия килинади. Умурткаларнинг метастатик генезли синишлари шубха килинганда усимтанинг бирламчи y40FHHH аниклаш учун онкодиагностика, жумладан сцинтиграфия зарурияти TyFnnaflH. Умурткаларнинг асоратланмаган компрессион синишларини хирургик даволашнинг замонавий усуллари, жумладан вертебропластика ва баллонли кифопластика хамда полиэфиркетонли имплантлар (РЕЕК)ни куллашнинг афзал-ликлари ва э^тимолий асоратлари батафсил келтирилган.
Калит сузлар: умурткаларнинг асоратланмаган компрессион синишларини, хирургик даволаш, вертебропластика, баллонли кифопластика, полиэфиркетонли имплантлар (РЕЕК).
