CC BY
17
Композиты 3D - перекрытие диастемы с биомиметическим эффектом
Ульф Крюгер-Янсон
Франкфурт-на-Майне, Германия
Ульф Крюгер-Янсонс (Ulf Krueger-Janson)
является вице-президентом Германского Общества Реставрационной и Регенеративной Стоматологии (German Society Of Restorative And Regenerative Dentistry). Также Ульф Крюгер-Янсон является сертифицированным членом Европейского Сообщества Косметической Стоматологии (ESCD), членом "Neue Gruppe " и других экспертных групп, таких как Германская Ассоциация Эстетической Стоматологии (DGAEZ) и Германская Ассоциация Консервативной Стоматологии (DGZ). Имеет более 15 лет опыта работы с цельнокерамическими системами и выполнения композитных реставраций. В настоящий момент в фокусе его стоматологической методологии находится применение инновационных цифровых технологий для поиска решений и планирования лечения. Является автором множества публикаций, в том числе в международных изданиях, а также ведет обучающую деятельность, как на родине, так и за рубежом. Магистр естественных наук, доцент. В 2010 году была издана его книга «Композиты 3D -естественные формы и оттенки» (3D Composites - Natural Shading and Shaping).
Адгезивные реставрации - это зачастую самый простой способ исправить эстетически непривлекательное положение зубов. Данная процедура подразумевает простую и быструю методику работы, что позволяет создать реставрации, обладающие гармоничными пропорциями. Лечение, по сути, является аддитивным, и весьма положительно воспринимается пациентами, поскольку его результатом становятся быстрые и эстетически привлекательные изменения имеющейся ситуации.
Ниже приводится пошаговое описание создания естественного десневого профиля реставрации. Основными инструментами при работе являются силиконовый ключ и прозрачная матрица.
Выполнение пробного моделирования для визуализации конечного результата и изготовление силиконового ключа
Чтобы добиться естественного вида реставрации и правильных ее пропорций, необходимо предварительно выполнить пробное моделирование. Это делается следующим образом: реставрационный композит опакового дентинного оттенка наносится на неподготовленную (без протравливания и нанесения бондинга) поверхность зуба (рис. 2). После фотополимеризации композита становится понятно, правильно ли был выбран оттенок и подойдет ли он для выполнения окончательной реставрации.
Поскольку мы стремимся создать реставрацию, максимально имитирующую естественные зубы, при пробном моделировании следует воспроизвести правильные соотношения длины и ширины зуба. Можно скопировать пропорции парного зуба, а затем при необходимости и скорректировать их. Наконец, выполняется слепок пробного моделирования с язычной/небной стороны (рис. 3), и таким образом мы получаем инструмент для
v¡ 1 1 Г<
V V.I
Рис. 1. Первоначальный вид клинической ситуации: диастема между зубами 1.2 и 1.3
i \% Г!
Рис. 2. Композит дентинного оттенка АО3 используется для выполнения пробного моделирования. Назначение пробного моделирования -визуализировать будущий результат работы, а также создать силиконовый ключ,
который в дальнейшем сыграет роль инструмента конструирования реставрации
Рис. 3. Используя силиконовый слепочный материал, снимается оттиск с небной области и области режущего края зубов. При выполнении слепка в области жевательных зубов пациента следует разместить два ватных валика
Рис. 4. На силиконовом ключе отчетливо видны детали интерпроксимальных областей и небной поверхности рабочей области
дальнейшего моделирования, известным как силиконовый ключ (рис. 4). Силиконовый ключ воспроизводит небные области пробного моделирования, поэтому важно убедиться, что небные, и в особенности межзубные области пробного моделирования выполнены в полном соответствии с анатомическими критериями, несмотря на то, что данный этап моделирования является подготовительным. Чтобы добиться наилучшего прилегания слепоч-ного материала, а в дальнейшем - успешной повторной установки силиконового ключа на основном этапе лечения, при выполнении слепка в области жевательных зубов пациента следует разместить два ватных валика. Для более точной повторной установки силиконового ключа можно также попросить пациента накусить слепочный материал с оборотной стороны, т.е. оставить слепок зубов-антагонистов (рис. 5).
Особое внимание при пробном моделировании следует уделить межзубному пространству, поскольку эти области будут играть ключевую роль в последующем создании десневого профиля реставрации. При проверке силиконового ключа на прилегание после удаления слоя пробного моделирования (рис. 6) можно произвести повторную оценку этих анатомических особенностей. Осевая линия и линии контуров должны быть отчетливо видны.
Неинвазивное перекрытие диастемы с применением композита - процедура
На подготовительном этапе вестибулярные и интерпроксимальные поверхности зубов, подлежащих лечению, обрабатываются с помощью осциллирующей насадки EVA; это позволит увеличить прочность адгезии между поверхностью и композитом, а также удалить загрязнения и деминерализованные слои эмали с рабочей поверхности (рис. 7). Можно также загрубить небольшую часть поддесневой области, используя тонкий бор с алмазным напылением с одной стороны. При этом, однако, следует избегать раздражения и травмирования десны. Далее производится ретракция десны; чтобы и на этом этапе не возникло раздражения, рекомендуется использовать ретракционную нить размера 0. Следующий шаг - установка прозрачной матрицы
Рис. 5. Оттиск зубов-антагонистов на оборотной стороне силиконового ключа
в дальнейшем поможет правильно поместить ключ в рабочей области
* \
Рис. 6. Проверка силиконового ключа на прилегание после удаления слоя пробного
моделирования. Отчетливо видны детали
интерпроксимальных областей (линии контуров, осевая линия)
Рис. 7. Эмаль обрабатывается с помощью осциллирующей насадки EVA
trIM
'V \
Рис. 8. Прозрачная матрица устанавливается
в десневую бороздку, огибая реставрируемый зуб с небной стороны. Чтобы силиконовый ключ занял нужное положение в рабочей области, попросите пациента накусить ключ, ориентируясь
на уже имеющийся с оборотной стороны оттиск зубов-антагонистов
к 1 IB
'W 4 f
Рис. 9. При накусывании силиконовый ключ занимает нужное положение и поддерживает матрицу. Свободное пространство создается с помощью шпателя Heidemann
Рис. 10. Наносим жидкотекучий композит, затем пинцетом тянем
матрицу в нужном направлении. В области режущего края зубов композит моделируем с помощью зонда
Vit
Рис. 11. Нанесение последнего слоя реставрации, используется оттенок JE (Junior Enamel, Молодая эмаль)
Vit
Рис. 12. Оконтуривание реставрации с использованием инструментов EVA
вокруг реставрируемого зуба (рис. 8). Полоска матрицы вдавливается в десневую бороздку и отодвигается от неба предварительно изготовленным силиконовым ключом. Перед помещением силиконового ключа в полость рта мы также адаптировали его в области оттиска резцов, чтобы в дальнейшем избежать деформации матрицы. Дистальный десневой сосочек зуба 12 отодвигается, оказывая умеренное давление (рис. 9). При этом создается свободное пространство для формирования нового, более широкого десневого профиля реставрации.
Протравливание рабочей поверхности производится в соответствии с инструкциями производителя. Протравливающий гель наносится на узкие области вокруг матричной полоски с помощью кисточки, чтобы обеспечить оптимальное протравливание всех поверхностей. Та же процедура повторяется на этапе нанесения бондинга. После кондиционирования поверхности полоску матрицы устанавливаем в нужное положение с помощью шпателя Heidemann, затем наносим первый слой жид-котекучего композита, выбрав при этом опаковый дентинный оттенок (G-aenial Universal Flo AO3). Манипулируя кончиком стоматологического зонда, материал наносится сначала на небную поверхность, а затем в интерпроксимальных областях. Важно контролировать объем наносимого материала - его не должно быть слишком много, так как предстоит нанести еще слой композита. Поскольку полоска матрицы поддерживается силиконовым ключом, ее можно сдвинуть в необходимое положение, аккуратно потянув пинцетом. Форму композита в области режущего края зуба можно скорректировать с помощью зонда. Как показано на Рис. 10, материал можно также адаптировать и в поддесневой области.
На этом предварительное моделирование десневого профиля реставрации завершено. Следующий материал, наносимый на реставрацию - слой композита пастообразного типа дентинного опакового оттенка АО3 (G-aenial Anterior, GC), который завершает дистальную часть реставрации.
Последний слой моделирования - полупрозрачный композит, в нашем случае оттенок JE Junior Enamel (G-aenial Anterior, GC). Этот
Vit
Рис. 13. Формирование структур режущего края
Рис. 14. Зуб был увеличен в размерах
1
ЛШ
Рис. 15. Естественные пропорции с покатым дистальным отрезком режущего края зуба. Таким
образом мы визуально уменьшаем ширину резца
Рис. 16. Фиксирование матричной полоски
Рис. 17. Открытие интерпроксимальной области
Рис. 19. Вид реставрации
после окончательной обработки и полировки. Область интерпроксимального контакта полностью восстановлена
Рис. 21.
Фото сделано спустя 6 недель после лечения. Наблюдается полное перекрытие диастемы с сохранением анатомической формы межзубного десневого сосочка. В процессе реставрации режущий край был модифицирован с учетом функциональных движений. Что касается эстетических качеств реставрации, она полностью адаптирована по цвету к прилегающим тканям зубов и выглядит абсолютно естественно
полупрозрачный слой имитирует беловатую светопроницаемую область, располагающуюся на проксимальных областях натуральных зубов (рис. 11). С помощью EVA насадки производится окончательное оконтуривание реставрации, а затем полировка (рис. 12 и 13). Данная процедура вызывает атравматическое изменение межзубных десневых сосочков. Даже после полировки не наблюдается раздражения прилегающих мягких тканей (рис. 14 и 15).
Расширение зуба 13 производится схожим образом. Вокруг зуба снова оборачивается полоска прозрачной матрицы (рис. 16 и 17), которая прижимается силиконовым ключом. Затем в мезиальной области так же наносится жидкотекучий композит, и так же формуется с помощью матричной полоски (рис. 18).
После полировки можно оценить оттенок выполненной реставрации. Поскольку в процессе работы происходит дегидратация зуба, по завершении лечения структуры естественной части зуба будут выглядеть светлее, чем обычно. Вид окончательного результата спустя 6 недель (при нормальной гидратации) демонстрирует отличную цветовую адаптацию реставрации к прилегающим тканям.
Рис. 20. Более широкий угол съемки демонстрирует гармоничную интеграцию выполненной композитной реставрации
Заключение
При выполнении реставрации режущих кромок обоих зубов были тщательно соблюдены идеальные пропорции, близкие к естественным. Произведенное перекрытие диастемы прошло успешно, и реставрация совершенно неотличима от окружающих натуральных зубов. Благодаря использованию при работе комбинации жидкотекучего и пастообразного композита, а также благодаря выбранной технике работы, вся процедура реставрации становится быстрой и весьма практичной. Использование матричных полосок позволяет создавать естественно выглядящий десневой профиль реставрации, поскольку именно матрица обеспечивает улучшенную адаптацию композита в поддесневой области. Данная прямая и неинвазивная методика работы (т.н. "tape technique", один из методов прямой эстетической реставрации) позволяет быстро добиться оптимального результата, демонстрируя при этом великолепную эстетическую интеграцию выполненной реставрации.
Published in GC Get Connected4 IDS 2015. With courtesy of Dr. Ulf Krueger-Janson.
Oфициальный импортер и дистрибьютор продукции Джи Си в России: Стоматологический центр Крафтвэй
krarftway
Р Н A R М А^
Новый номер: 8-800-100-100-9 (бесплатные звонки из любого региона) Москва, 3-я Мытищинская ул., 16. www.kraftwaydental.ru (495) 232-69-33
V fj i Г ft
^ Иг N.
Рис. 18. Нанесение жидкотекучего композита, оттенок АО3
