CC BY
23
УДК 617.7-007.681-07
Ю.А. БАРБОС12, Н.Л. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, С.М. КАРПОВ1
Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310 Ставропольская краевая клиническая больница, 355030, г. Ставрополь, ул. Семашко, д. 1
Комплексный подход в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (клинический случай)
Барбос Юлиана Александровна — заочный аспирант кафедры офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования, врач офтальмологического отделения, тел. +7-918-862-97-20, e-mail: juliana_alex-na@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4130-6132
Чередниченко Нина Львовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования, тел. (8652) 56-66-89, e-mail: lev.35@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-3624-5881 Карпов Сергей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (8652) 22-59-15, e-mail: karpov25@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-0163-8335
В статье представлены данные комплексной диагностики пациентки 60 лет, направленной на обследование с подозрением на глаукому в офтальмологический диспансер г. Ставрополя. На первичном осмотре у пациентки не выявлено других достоверных показателей, говорящих в пользу глаукомы, кроме изменений компонентов зрительных вызванных потенциалов на цветные стимулы и повышения уровня антител к общему белку миелина (ОБМ). Пациентке рекомендовано наблюдение в динамике, повторное обследование через 1-3 месяца. К сожалению, пациентка не наблюдалась у врача — офтальмолога в течение года. Через год обследование выявило у пациентки явные признаки прогрессирования глаукомного процесса. На примере описанного клинического случая нами доказано, что в ранней диагностике глаукомы необходимо применять комплексный, мультиинструментальный подход, в том числе с применением объективных нейрофизиологических методов (зрительные вызванные потенциалы).
Ключевые слова: глаукома, диагностика, зрительные вызванные потенциалы, цветной паттерн, общий белок миелина (ОБМ).
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-87-91
(Для цитирования: Барбос Ю.А., Чередниченко Н.Л., Карпов С.М. Комплексный подход в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (клинический случай). Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 87-91)
Yu.A. BARBOS12, N.L. CHEREDNICHENKO1, S.M. KARPOV1
1Stavropol State Medical University, 310 Mira St., Stavropol, Russian Federation, 355017 2Stavropol Regional Clinical Hospital, 1 Semashko St., Stavropol, Russian Federation, 355030
Complex approach in early diagnosis of primary open angle glaucoma (clinical case)
Barbos YuA — extramural postgraduate student of the Ophthalmology Department with a course of additional professional education, Doctor at the Ophthalmology Division, tel. +7-918-862-97-20, e-mail: juliana_alex-na@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4130-6132 Cherednichenko N.L. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department with a course of additional professional education, tel. (8652) 56-66-89, e-mail: lev.35@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-3624-5881
Karpov S.M. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (8652) 22-59-15, e-mail: karpov25@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-0163-8335
The article presents the data of the complex diagnosis of a patient, 60 y.o., directed to a survey suspected of glaucoma to the ophthalmologic dispensary in the city of Stavropol. During the initial examination, the patient did not have any other reliable indicators consistent with glaucoma, except for changes in the components of visually evoked potentials to color stimuli and
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
an increase in the level of antibodies to myelin basic protein (MPB). The patient was recommended a follow-up in dynamics and a repeated examination after 1-3 months. Unfortunately, the patient was not observed with the ophthalmologist throughout the year. A year later, the examination revealed in the patient clear signs of progression of the glaucoma process. Using the example of the described clinical case, we proved that in the early diagnosis of glaucoma it is necessary to use a complex, multiinstrumental approach, including using the objective neurophysiological methods (visual evoked potentials).
Key words: glaucoma, diagnosis, visually evoked potentials, color pattern, myelin basic protein (MPB).
(For citation: Barbos Yu.A., Cherednichenko N.L., Karpov S.M. Complex approach in early diagnosis of primary open angle glaucoma (clinical case). Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 87-91)
До настоящего времени глаукома остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ее ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий [1, 2]. Постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей вследствие незаметного начала, наличия длительного латентного периода, малой и скрытой симптоматики. Поэтому в самом начале патологического процесса необходимо выявлять микросимптомы патологии с использованием комплекса методик, который использован в описываемом нами клиническом случае.
Цель — показать эффективность комплексного подхода ранней диагностики первичной открыто-угольной глаукомы в отдельном клиническом случае.
Материал и методы
В офтальмологический диспансер ГБУЗ СК «СККБ» обратилась пациентка О., 60 лет с жалобами на снижение зрения, периодические боли и «тяжесть» в глазах во второй половине дня (вечером). До визита в офтальмологический диспансер пациентка находилась на лечении в стационаре по поводу гипертонической болезни, где на консультативном приеме офтальмологом выявлено повышение внутриглазного давления и дана рекомендация
Таблица 1.
Результаты суточной тонометрии по Маклакову пациентки О., 60 лет (в мм рт. ст.)
Дни тонометрии Первичное обследование Обследование через год
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
1 день (утро/вечер) 25/24 26/24 26/24 28/25
2 день (утро/вечер) 26/23 25/22 26/23 29/26
3 день (утро/вечер) 24/23 25/23 27/24 28/26
4 день (утро/вечер) 24/23 26/24 25/24 27/26
5 день (утро/вечер) 24/22 25/23 26/24 26/25
Таблица 2.
Динамика периметрических данных пациентки О., 60 лет
Методика исследования Первичное обследование Обследование через год
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
Поля зрения по Ферстеру по меридианам,0 nasalis 55 50 50 45
superior nasalis 50 50 50 45
superior 50 45 50 45
superior temporalis 60 60 50 50
temporalis 85 80 75 75
inferior temporalis 85 80 75 75
inferior 60 60 50 50
inferior nasalis 50 50 45 45
Сумма полей зрения,о 495 475 445 430
Статическая компьютерная периметрия MD, дБ 1,48 0,66 -0,52 -3,34
PSD, дБ 1,9 3,61 3,69 6,14
Таблица 3.
Тонографические данные пациентки О., 60 лет
Глаз и визит Ро, мм рт. ст. С, мм3/мин/мм рт. ст. F, мм3/мин коэф. Б
OD 1 визит 17,3 0,18 1,31 96
OS 1 визит 19,5 0,18 1,71 108
OD через год 19,5 0,14 1,33 139
OS через год 19,5 0,10 0,95 195
Примечание: Ро — истинное внутриглазное давление; С — коэффициент скорости оттока; F — минутный объем водянистой влаги; коэф. Б — коэффициент Беккера; OD — правый глаз; OS — левый глаз
Таблица 4.
Показатели зрительных вызванных потенциалов у пациентки О., 60 лет
Параметр ЗВП и стимул Первичное обследование Обследование через год
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
Латентный период Р100 на красно-желтый паттерн, мс 146 155,5 156 167
Амплитуда N75 - Р100 на красно-желтый паттерн, мкВ 5,31 5,3* 3,32 3,18
Латентный период Р100 на сине-черный паттерн, мс 145,5 168,5 158 172
Амплитуда N75 - Р100 на сине-черный паттерн, мкВ 3,35 2,65 2,73 1,74
Примечание: *ассиметрия — с носовой стороны 3,56 мкВ, с височной 7,06 мкВ
пройти обследование на глаукому. Кроме основных критерий постановки диагноза глаукомы, согласно Национальному руководству [2], применяли следующие параметры, описанные нами ранее [3-5]: площадь нейроретинального пояска по оптической когерентной томографии (ОКТ) < 1,19 мм2; объем экскавации по ОКТ > 0,2 мм3; периметрический индекс МЮ < -4,8; латентный период (ЛП) Р100 зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на красно-желтый стимул >139,83 мс; амплитуда N75 - Р100 ЗВП на красно-желтый стимул < 3,95 мкВ; ЛП Р100 ЗВП на сине-черный стимул >146,03 мс; амплитуда N75 - Р100 ЗВП на сине-черный стимул < 3,91 мкВ; 1д G к общему белку миелина (ОБМ) > 60 мкг/мл.
Результаты и обсуждение
При первичном обследовании пациентки получены следующие данные:
Острота зрения правого глаза (OD) 0,1 с коррекцией (-)3,0 диоптрии - 0,9. Острота зрения левого глаза 0,1 коррекцией (-)3,0 диоптрии - 1,0. Биомикроскопия: оба глаза — спокойные, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Структура, цвет и рисунок радужной оболочки не изменен. Зрачки 2 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. Помутнения в корковых слоях хрусталиков. Стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии извиты, напряжены, вены расширены. Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры широкий, слабая пигментация в задней части трабекулы. Данные суточной тонометрии, периметрии по Ферстреру, статической компьютерной периметрии, тонографии, и ЗВП для удобства сравнения с данными повторного обследования через год представлены в таблицах 1-4. Показа-
тели ЗВП сравнивали с нормой показателей согласно опубликованным нами ранее данным [3, 5]: на красно-желтый стимул ЛП Р100 = 110,4±8,63 мс и амплитуда N75 - Р100 = 7,92±1,30 мкВ; на сине-черный стимул ЛП Р100 = 112,9±9,11 мс и амплитуда N75 - Р100 = 8,01±1,63 мкВ. Исходные данные ОКТ диска зрительного нерва (ДЗН) представлены на рисунке 1: в пределах нормы. Так, площадь нейроретинального пояска OD =1,54 мм2 (> 1,19 мм2) и OS=1,2 мм2 (>1,19 мм2); объем экскавации OD=0,11 мм3 (<0,2 мм3) и OS=0,12 мм3 (<0,2 мм3). Титр антител к ОБМ в сыворотке крови составил 160 мкг/мл (норма 0-50 мкг/мл).
Из вышеописанных данных таблиц 1-4 и рисунка 1 следует, что явных и достоверных параметров глаукомного процесса у пациентки при первичном обследовании не выявлено, кроме изменений ЗВП и повышенного титра антител к ОБМ. Пациентке рекомендовано повторное обследование через 1-3 месяца. К сожалению, пациентка не появилась на осмотр ни через 1 месяц, ни через 3, ни через 6. Пришла она на прием спустя год, как пояснила «не могла ходить по врачам» по семейным обстоятельствам.
Через год ухудшились показатели: суточной тонометрии, тонографии, кинетической и статической периметрии, ОКТ (табл. 1-4, рис. 2). Суммарные поля зрения уменьшились на 50° (10,1%) на OD и 45° (9,5%) на OS. Данные тонографии, статическая компьютерная периметрия и оКт ДЗН: по OD соответствуют начальным изменениям по глаукоме, по OS — значительные изменения параметров ДЗН, в том числе параметры ОКТ ДЗН: площадь нейроретинального пояска OD=1,39 мм2 и OS=0,57 мм2; объем экскавации OD=0,17 мм3 и OS=0,26 мм3.
Ухудшились параметры ЗВП: более выраженные изменения (до 40%) претерпели амплитуды ответа, ЛП изменился меньше (2-9%). ЗВП на крас-
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
Рисунок 1.
Данные ОКТ при первичном обследовании пациентки (Цветная иллюстрация на стр. 199)
Рисунок 2.
Данные ОКТ пациентки через год (Цветная иллюстрация на стр. 199)
но-желтый стимул: OD — ЛП увеличился на 10 мс (6,8%) и снизилась на 1,99 мкВ (37,5%) амплитуда; OS — увеличился ЛП на 11,5 мс (7,4%), амплитуда снизилась на 2,12 мкВ (40%). ЗВП на сине-черный паттерн: OD — ЛП увеличился на 13 мс (8,9%) и снизилась на 0,62 мкВ (18,5%) амплитуда; OS — увеличился ЛП на 3,5 мс (2%), амплитуда снизилась на 0,91 мкВ (34,3%). Пациентке выставлен диагноз глаукомы, назначена гипотензивная и нейропротекторная терапия. В настоящее время процесс стабилизирован, врача посещает регулярно, рекомендации по терапии выполняет.
Заключение
Таким образом, примененный нами комплексный, мультиинструментальный подход, с применением объективных нейрофизиологических методов исследования, таких как зрительные вызванные потенциалы, позволил выявить микросимптоматику глаукомного процесса на стадии латентного перио-
да, и может использоваться в ранней диагностике ПОУГ в практическом здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фокин В.П., Балалин С.В. Современные организационные и медицинские технологии в диагностике и лечении первичной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2011. — 2. — С. 43-49.
2. Егоров Е.А. Национальное руководство. — М.: ГЕОТАР-Ме-диа, 2013. — 824 с.
3. Чередниченко Н.Л., Карпов С.М., Барбос Ю.А. Значение нейрофизиологических методов в комплексной оценке зрительного анализатора у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Медицинский вестник Башкортостана. — 2017. — Т. 12, №2. — С. 102-105.
4. Чередниченко Н.Л., Карпов С.М., Батурин В.А., Барбос Ю.А. Антитела к основному белку миелина как диагностический маркер первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмологические ведомости. — 2018. — Т. 11, №1. — С. 28-33. doi: 10.17816/ ОТ11128-33
5. Патент РФ на изобретение №2603326/ 27.11.16. Бюл. №33. Барбос Ю.А., Чередниченко Н.Л., Карпов С.М. Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы. Ссылка активна на 29.06.2018. http://www.findpatent.ru/patent/260/2603326.html
